Código: HSE.RE.049 Código: HSE.RE.

049
Version: 01 Version: 01
Papeleta disciplinaria Papeleta disciplinaria
Fecha: 28 Dic 21 Fecha: 28 Dic 21
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Ubicación Ubicación
Fecha Hora Fecha Hora

Datos del Notificado Datos del Notificado

Nombres y apellidos : Nombres y apellidos :

DNI : DNI :
Area de trabajo : Area de trabajo :
Categoria : Categoria :
Jefe inmediato : Jefe inmediato :
Infraccion Marcar X Infraccion Marcar X

Falta de respeto a sus compañeros y/o a sus superiores Falta de respeto a sus compañeros y/o a sus superiores
No ordenó o limpió el área de trabajo despues de la jonada laboral No ordenó o limpió el área de trabajo despues de la jonada laboral
No señalizó su área de trabajo No señalizó su área de trabajo
No usó EPP en el área de trabajo No usó EPP en el área de trabajo

No comunicar a la autoridad competente el inicio su jornada laboral No comunicar a la autoridad competente el inicio su jornada laboral

No llenar los formatos de seguridad No llenar los formatos de seguridad

No participar en la capacitaciones, induccion, entrenamiento o simulacro No participar en la capacitaciones, induccion, entrenamiento o simulacro

No comunicar a la autoridad competente sobre algun accidente o incidente peligroso No comunicar a la autoridad competente sobre algun accidente o incidente peligroso

Usar equipos , herramientas en mal estado o hechizo (Decomiso) Usar equipos , herramientas en mal estado o hechizo (Decomiso)

Descripcion Descargo del Notificado Descripcion Descargo del Notificado

Firma del notificado Nombre y firma del encargado de Nombre y firma del Ing. Residente Firma del notificado Nombre y firma del encargado de Nombre y forma del Ing. Residente
seguridad seguridad