FORMATO SSO - F - 01

Version: 02
Análisis de Trabajo Seguro/ Permiso de Trabajo Seguro/ Fecha: 18-07-2019
Revisa: CSIG
Charla de 5 minutos Aprueba: GG
Area:
Descripción de la actividad: Fecha y Hora:
………………………..

Lugar (dirección): Orden de Trabajo:

………………………….

Identificación de Peligros, riesgos asociados y medidas de control

Marcar con X
T Peligros Riesgos Medidas de control
Uso de Herramientas Lesiones
Uso correcto de EPP´s, inspección de herramientas, concentración constante y estado de alerta
punzocortantes punzocortantes
Caída al mismo nivel,
Trabajos en el mismo nivel Inspección del área de trabajo, concentración constante y estado de alerta
tropiezos
Inspección del área y carga. Mantener postura correcta. Concentración en la actividad. Trabajo en
Manejo manual de cargas Lesiones musculares
Equipo. Uso de Equipos de carga si aplica. Uso de EPP's
Golpes/ Atrapamientos en
Lesiones Concentración constante y estado de alerta. Trabajo en equipo.
manos y partes del cuerpo
Posturas de trabajo forzadas/ Mantener postura correcta, no realizar movimientos bruscos. Hacer pausas activas (ejercicios,
Lesiones musculares
disergonómicas estiramientos, etc.)
Clima Adverso: tormentas, lluvias,
granizo, huaycos, etc.
Lesiones No exponerse a los peligros del clima adverso. Seguir las indicaciones de la autoridad pertinente.

Uso de productos químicos

(contacto/inhalación/ingesta)
Trabajo en altura
Trabajo con electricidad
Lesión/ Intoxicación No tener contacto con el producto químico, ventilar el área. Usar EPP's
ESTAR CAPACITADO. Uso correcto de EPP's (atención: arnés y líneas dorsales; línea de
Caída de altura
posicionamiento, etc.). Señalización del área.
Electrocución / ESTAR CAPACITADO. Autorización del cliente. Bloqueo eléctrico (si aplica). Uso correcto
quemadura de EPP's (atención: guantes dieléctricos BT y/o MT)

ESTAR CAPACITADO. Uso correcto de EPP´s, concentración y estado de alerta Verificar que la
Trabajo con Izajes Caída de carga
trayectoria de pluma y carga debe estar libre. Verificar todos los equipos de izaje y eslingas.

Trabajo en Espacio Confinado Lesión/ Intoxicación Inspección del lugar. Ventilar el lugar. Contar con iluminación. Uso de EPP's

Uso de Herramientas y
Caída de objetos Uso correcto de EPP´s, concentración y estado de alerta. Señalización del área de trabajo
materiales en altura

Trabajos en turno noche Deficiente visibilidad Contar con iluminación necesaria. Inspección del área. Señalización. Uso de EPP's.

Sólo personal autorizado maneja. Inspección del área. Concentración constante y estado
Choque de vehículos /
Transito vehicular atropello de alerta. Señalización del área. Vigías (si aplica)
Otros:
Charla de 5 minutos e inspección del personal: (relacionada con la actividad a realizar)
Tema:

Nº Nombres y Apellidos (*) Cargo D.N.I. Firma Observaciones

1 MARTIN TORRES MAMANI J.U.O.

2 YONATAN DE LA CRUZ GOMEZ TEC.

3 HUVARD VARGAS ALAVAREZ TEC.

4 ALBERTO GALINDO RIVERA TEC.

6
(*) Todos los participantes reconocen los peligros, riesgos asociados y medidas de control requeridos para la actividad
Inspección del lugar de trabajo:
Señalización Orden y limpieza
Escalera adecuada y bien instalada Usa detector de tensión
Verificación de la unidad
Botiquin completo y actualizado Extintor operativo
Verificación de SCTR vigente Nº de SCTR 77013409
Observaciones:

Supervisor del área

Nombre: Nombre: RANDY CORNEJO VALENCIA
DNI: DNI: 41656752
En caso de accidente:
! Brindar primeros auxilios y llamar al 116 (Central de emergencias de los Bomberos). . Comunicar de inmediato al supervisor y a la jefe de seguridad
 O PÀSDFGHJKLÑ´Ç-.,MNBVCXZ<asdqwertyuiop`+ç´ñlkjhg
Marcar X ó P
Xó
RT

(A) (B) (C ) (D) (E) (F) (G) (H)

sdqwertyuiop`+ç´ñlkjhgfdd

(G) (H)