SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Código: RE-SSST - 004

FORMATO Estado: Vigente Versión: 05
Fecha: 02/07/2021
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
Página: 1 de 1

LUGAR: MALL PLAZA

PROYECTO: TRUJILLO FECHA: 03 DE DICIEMBRE 2022 PERMISO DE TRABAJO Nº: COTDAM – 005 - 4460

TRABAJO A REALIZAR: Servicio de instalación de llaves diferenciales en tablero

Apellido Apellido Apellido Apellido

Nº Nombre Firma Nº Nombre Firma
EJECUTANTE

Paterno Materno Paterno Materno

PERSONAL

01 Oscar Ramírez Ramirez Dios 05

02 Erick Leonardo Orta Ustaris 06
03 07
04 08

Criticidad
Pasos del trabajo Peligros Riesgos P S (Indicar: Acciones preventivas / Control del peligro
T, M o C)
Traslado de Materiales y
Herramientas y equipos Caída a nivel. M SLD T Caminar por vía libre, Uso adecuado de EPPS.
Herramientas.
Verificación de
señalización de área de Herramientas y equipos Golpe, Chancones, Cortes. M SLD T Uso adecuado de equipo protección personal.
trabajo.
Ubicación de zona de
Herramientas y equipos Caída a nivel. M SLD T Uso adecuado de equipo protección personal.
trabajo
Instalación de conexiones Herramientas y equipos Golpe, Chancones, Cortes. B SL T Uso adecuado de equipo protección personal.
Instalación de llaves. Herramientas y equipos Raspones, Cortes. B SL T Uso adecuado de equipo protección personal.
Guardado de
Herramientas y equipos Caída a nivel. M SLD T Caminar por vía libre, Uso adecuado de EPPS.
herramientas.

Severidad (S)
LESIÓN LESIÓN
SIN LESIONES
Identificación Sup. Ejecutante Sup. Autorizante SIN LESIONES
DISCAPACITANTES
DISCAPACITANTE DISCAPACITANTE FATAL
(SL) TEMPORAL PERMANENTE (F)
Probabilidad (P)

(SLD)
Apellidos y Nombre  Oscar R. D.  Fiorella Miñano (LDT) (LDP)

Firma     BAJA
T T M M C
(B)

MEDIA
T T M C C
(M)

ALTA
T M M C C
(A)