Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: características clínicas,
evaluación y diagnóstico
Autores:
Irl B. Hirsch, MD
Dr. Michael Emmett
Redactor de sección:
David M. Nathan, MD
Redactor adjunto:
Jean E. Mulder, MD
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de
nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .
Revisión de la literatura actual hasta:  enero de 2022. | Última
actualización de este tema:  29 de marzo de 2020.
INTRODUCCIÓN La cetoacidosis diabética (CAD) y el
estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, también conocido
como estado hiperglucémico hiperosmótico no cetósico
[HHNK]) son dos de las complicaciones agudas más graves de
la diabetes. La CAD se caracteriza por cetoacidosis e
hiperglucemia, mientras que el SHH suele tener una
hiperglucemia más grave pero no cetoacidosis.tabla 1). Cada
uno representa un extremo en el espectro de la hiperglucemia.
Aquí se revisarán los factores desencadenantes, las
características clínicas, la evaluación y el diagnóstico de la
CAD y el HHS en adultos. La epidemiología, la patogenia y el
tratamiento de estos trastornos se analizan por separado. La
CAD en niños también se revisa por separado.
●(Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología
y patogenia" .)
●(Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Tratamiento" .)
●(Consulte "Cetoacidosis diabética en niños:
características clínicas y diagnóstico" .)
●(Consulte "Cetoacidosis diabética en niños:
tratamiento y complicaciones" .)
FACTORES PRECIPITANTES Por lo general, se
puede identificar un evento desencadenante en pacientes con
cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperglucémico
hiperosmolar (HHS) (Tabla 2) [ 1-3 ]. Los eventos más
comunes son infección (a menudo neumonía o infección del
tracto urinario) y la interrupción o insuficiencia de la terapia con
insulina. La ingesta de agua comprometida debido a
condiciones médicas subyacentes, particularmente en
pacientes mayores, puede promover el desarrollo de
deshidratación severa y HHS [ 3-5 ].
Otras condiciones y factores asociados con la CAD y el HHS
incluyen:
●Enfermedades graves agudas como infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, sepsis o
pancreatitis.
●Diabetes tipo 1 de inicio reciente, en la que la CAD es
una presentación común.
●En la diabetes tipo 1 establecida, omisión de insulina
en caso de gastroenteritis cuando el paciente
suspende por error la insulina debido a una ingesta oral
reducida.
●Medicamentos que afectan el metabolismo de los
carbohidratos, incluidos los glucocorticoides, los
diuréticos tiazídicos en dosis más altas, los agentes
simpaticomiméticos (p. ej., dobutamina y terbutalina )
[ 6 ] y los agentes antipsicóticos "atípicos" de segunda
generación [ 7 ].
●Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
(SGLT2), que se usan principalmente en la diabetes
tipo 2, pero también se usan de forma no autorizada en
la diabetes tipo 1. Hay una fisiología compleja que ha
dado lugar a informes de CAD en ambos tipos de
diabetes [ 8 ].
●Consumo de cocaína, que se ha asociado con la CAD
recurrente [ 9,10 ].
●Problemas psicológicos asociados con los trastornos
alimentarios y la omisión intencional de insulina,
particularmente en pacientes jóvenes con diabetes tipo
1 [ 11 ]. Los factores que pueden conducir a la omisión
de insulina en pacientes más jóvenes incluyen el miedo
al aumento de peso, el miedo a la hipoglucemia, la
rebelión frente a la autoridad y el estrés de las
enfermedades crónicas.
●Cumplimiento deficiente del régimen de insulina.
●Mal funcionamiento de los dispositivos de infusión
subcutánea continua de insulina (CSII), que se informó
inicialmente a principios de la década de 1980 [ 12 ]. El
mal funcionamiento de la bomba ahora es poco común,
pero la falla del sistema debido a un bloqueo o una
fuga en la jeringa o en el equipo de infusión o en los
conectores, lo que provoca una interrupción del flujo de
infusión, puede provocar una CAD. Sin embargo, la
frecuencia de la CAD con la terapia con bomba no
parece ser diferente de la que se presenta con
múltiples inyecciones diarias de insulina [ 13 ]. El
aspart de acción rápida no está aprobado para el uso
de CSII en los Estados Unidos, sin embargo, algunos
pacientes lo usan (está aprobado para el uso con
bomba en Europa). No hay datos para saber si esta
insulina más rápida da como resultado una CAD más
frecuente o grave en caso de que haya una
interrupción del flujo de insulina.
PRESENTACIÓN CLÍNICA La cetoacidosis diabética
(CAD) suele evolucionar rápidamente, en un período de 24
horas. Por el contrario, los síntomas del estado hiperglucémico
hiperosmolar (HHS, por sus siglas en inglés) se desarrollan de
manera más insidiosa con poliuria, polidipsia y pérdida de
peso, que a menudo persisten durante varios días antes de la
hospitalización.
Los primeros síntomas de hiperglucemia marcada son poliuria,
polidipsia y pérdida de peso. A medida que progresa el grado
o la duración de la hiperglucemia, pueden desarrollarse
síntomas neurológicos, incluidos letargo, signos focales y
obnubilación. Esto puede progresar al coma en etapas
posteriores. Los síntomas neurológicos son más comunes en
HHS, mientras que la hiperventilación y el dolor abdominal se
limitan principalmente a pacientes con DKA.
Síntomas neurológicos  :  el deterioro neurológico ocurre
principalmente en pacientes con una osmolalidad plasmática
efectiva (Posm) superior a 320 a 330 mosmol/kg [ 1,14-16 ]
(consulte "Osmolalidad plasmática" a continuación). La
obnubilación mental y el coma son más frecuentes en el HHS
que en la CAD debido al mayor grado de hiperosmolaridad en
el HHS.tabla 1) [ 17 ]. Además, algunos pacientes con HHS
tienen signos neurológicos focales (hemiparesia o
hemianopsia) y/o convulsiones [ 17-21 ]. La obnubilación
mental puede ocurrir en pacientes con CAD, que tienen
menores grados de hiperosmolalidad, cuando existe una
acidosis grave [ 22 ]. Sin embargo, el estupor o el coma en
pacientes diabéticos con una Posm efectiva inferior a 320
mosmol/kg exige la consideración inmediata de otras causas
del cambio del estado mental.
Dolor abdominal en la CAD  :  los pacientes con cetoacidosis
diabética (CAD) pueden presentar náuseas, vómitos y dolor
abdominal; aunque son más comunes en niños, estos
síntomas pueden verse en adultos [ 23 ]. El dolor abdominal es
inusual en HHS. En una revisión de 189 episodios
consecutivos de CAD y 11 episodios de SHH, se notificó dolor
abdominal en el 46 % de los pacientes con CAD en
comparación con ninguno de los pacientes con SHH [ 24 ]. El
dolor abdominal se asoció con la severidad de la acidosis
metabólica (ocurriendo en el 86 por ciento de aquellos con
bicarbonato sérico ≤5 mEq/L pero solo en el 13 por ciento de
aquellos con bicarbonato sérico ≥15 mEq/L) pero no se
correlacionó con la severidad de hiperglucemia o
deshidratación.
Las posibles causas de dolor abdominal incluyen retraso en el
vaciamiento gástrico e íleo inducido por la acidosis metabólica
y las anomalías electrolíticas asociadas [ 1 ]. Deben buscarse
otras causas de dolor abdominal, como pancreatitis, cuando
ocurren en ausencia de acidosis metabólica grave y cuando
persisten después de la resolución de la cetoacidosis.
Examen físico  :  los signos de depleción de volumen son
comunes tanto en la CAD como en el HHS e incluyen
disminución de la turgencia de la piel, axilas secas y mucosa
oral, presión venosa yugular baja, taquicardia y, si es grave,
hipotensión. También se pueden observar hallazgos
neurológicos, mencionados anteriormente, en particular en
pacientes con HHS. (Consulte "Síntomas neurológicos" más
arriba y "Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
depleción de volumen en adultos" .)
Los pacientes con CAD pueden tener un olor afrutado (debido
a la acetona exhalada; esto es similar al olor del quitaesmalte
de uñas) y respiraciones profundas que reflejan la
hiperventilación compensatoria (llamadas respiraciones de
Kussmaul).
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Tanto la cetoacidosis
diabética (CAD) como el estado hiperglucémico hiperosmolar
(HHS) son emergencias médicas que requieren un
reconocimiento y manejo inmediatos.Tabla 3).
Evaluación inicial  :  la evaluación inicial de los pacientes con
crisis hiperglucémicas debe incluir la evaluación del estado
cardiorrespiratorio, el estado del volumen y el estado
mental. La historia inicial y el examen físico rápido pero
cuidadoso deben centrarse en:
●Estado de las vías respiratorias, la respiración y la
circulación (ABC)
●Estado mental
●Posibles eventos precipitantes (p. ej., fuente de
infección, infarto de miocardio)
●Estado del volumen
La evaluación de laboratorio inicial de un paciente con
sospecha de CAD o HHS debe incluir la determinación de:
●Glucosa sérica
●Electrolitos séricos (con cálculo de la brecha
aniónica), nitrógeno ureico en sangre (BUN) y
creatinina plasmática
●Conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial
●Análisis de orina y cetonas en orina por tira reactiva
●Osmolalidad plasmática (Posm)
●Cetonas en suero (si hay cetonas en orina)
●Gasometría arterial si el bicarbonato sérico está
sustancialmente reducido o se sospecha hipoxia
●Electrocardiograma
Se deben realizar pruebas adicionales, como cultivos de orina,
esputo y sangre, lipasa y amilasa séricas, y radiografía de
tórax, caso por caso. La infección (más comúnmente
neumonía e infección del tracto urinario) es un evento
desencadenante común. Por lo tanto, se deben obtener
cultivos si hay hallazgos clínicos sugestivos. Reconocer que la
infección puede existir en ausencia de fiebre en estos
pacientes [ 25-27 ].
La medición de la hemoglobina glucosilada (A1C) puede ser
útil para determinar si el episodio agudo es la culminación de
un proceso evolutivo en una diabetes previamente no
diagnosticada o mal controlada o un episodio verdaderamente
agudo en un paciente bien controlado.
Hallazgos de laboratorio  :  la hiperglucemia y la
hiperosmolalidad son los dos principales hallazgos de
laboratorio en pacientes con CAD o HHS; Los pacientes con
CAD también tienen una acidosis metabólica con brecha
aniónica alta (tabla 1).
Una variedad de otras pruebas de laboratorio pueden verse
afectadas. El impacto de la hiperglucemia, la deficiencia de
insulina, la diuresis osmótica y la ingesta de líquidos en cada
paciente individual conduce a hallazgos de laboratorio
variables, según la importancia relativa de estos factores.
Glucosa sérica  : la concentración de  glucosa sérica supera
con frecuencia los 1000 mg/dL (56 mmol/L) en HHS [ 14,28 ],
pero generalmente es inferior a 800 mg/dL (44 mmol/L) y, a
menudo, entre 350 y 500 rango de mg/dL (19,4 a 27,8 mmol/L)
en la CAD [ 15,28 ]. Se ha descrito CAD euglucémica, en la
que la glucosa sérica es normal o casi normal, especialmente
en pacientes con mala ingesta oral, tratamiento con insulina
antes de la llegada a urgencias, en mujeres embarazadas y
con cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) inhibidores
[ 8,29-32 ].
Cuando los inhibidores de SGLT2 bloquean el cotransportador
de sodio-glucosa 2, la glucosuria resultante puede minimizar o
prevenir el desarrollo de hiperglucemia, a pesar de
niveles/actividad de insulina muy bajos y el desarrollo de
cetoacidosis. Los inhibidores de SGLT2 y sus efectos
adversos se revisan en detalle en otra
parte. (Consulte "Inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en la
diabetes mellitus tipo 2", sección "Cetoacidosis diabética" .)
Los pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica
generalmente requieren insulina y glucosa para revertir la
cetoacidosis. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Tratamiento", sección
sobre "Reemplazo de líquidos" y "Cetoacidosis diabética y
estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Tratamiento",
sección sobre "Insulina" .)
El mecanismo subyacente a la hiperglucemia en DKA y HHS
se revisa en detalle por separado. (Consulte "Cetoacidosis
diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
epidemiología y patogenia", sección sobre 'Hiperglucemia' ).
Cetonas séricas  :  se producen y acumulan tres cuerpos
cetónicos en la CAD: ácido acetoacético, que es el único que
es un verdadero cetoácido; ácido beta-hidroxibutírico (un
hidroxiácido formado por la reducción del ácido
acetoacético); y acetona, que se deriva de la descarboxilación
del ácido acetoacético. La acetona es una verdadera cetona,
no un ácido. La prueba de cetonas en suero generalmente se
realiza si la prueba de orina es positiva. Los cuerpos cetónicos
en orina se detectan con pruebas de nitroprusiato , mientras
que las cetonas séricas se pueden detectar con una prueba de
nitroprusiato o mediante un análisis directo de los niveles de
beta-hidroxibutirato. Se prefiere el ensayo directo de los
niveles de beta-hidroxibutirato, particularmente para
monitorear la respuesta a la terapia. (Ver "Cetoacidosis
diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Tratamiento", apartado de 'Seguimiento' .)
Prueba de nitroprusiato  :  esta sustancia química desarrolla
un color púrpura en presencia de ácido acetoacético (y en un
grado mucho menor, acetona). Prueba de orina con tira
reactiva con nitroprusiatoLas tabletas (Acetest) o las barras
reactivas (Ketostix) se utilizan ampliamente y los resultados
están disponibles en minutos. Las pruebas séricas son
necesarias para determinar si los niveles séricos de cetonas
pueden explicar la acidosis con alto desequilibrio
aniónico. Una reacción de 4+ con suero diluido 1:1 es
altamente sugestiva de cetoacidosis. Una reacción de 4+ en
suero más diluido (es decir, 1:4, 1:8, etc.) proporciona
evidencia de concentraciones aún más altas de ácido
acetoacético. Aunque no se puede extrapolar directamente el
resultado del nitroprusiato a la gravedad de la acidosis o la
magnitud del anión gap, esta es una prueba semicuantitativa
útil para la evaluación de una posible cetoacidosis. Aunque la
reacción del nitroprusiato todavía se usa ampliamente para
detectar cuerpos cetónicos en la orina, su uso para las
pruebas en suero se ha vuelto poco común. Se deben
considerar tanto los resultados falsos negativos como los
falsos positivos.
●Prueba de nitroprusiato falso negativo : el hecho de
que el nitroprusiato reaccione con el acetoacetato y, en
menor grado, con la acetona (que no es un ácido), pero
no con el beta-hidroxibutirato, puede causar confusión
en el diagnóstico. Esto es importante porque el beta-
hidroxibutirato puede convertirse en la cetona
predominante, en particular en la CAD grave. La
proporción de beta-hidroxibutirato a acetoacetato, que
es de aproximadamente 1:1 en sujetos normales,
puede aumentar hasta 10:1 en la CAD [ 33 ]. Esta
relación también aumenta cuando la acidosis láctica
coexiste con la cetoacidosis. Por lo tanto, es posible,
aunque inusual, tener una reacción negativa al
nitroprusiato sérico en presencia de cetosis severa.
●Pruebas de nitroprusiato falsas positivas : los
medicamentos que contienen grupos sulfhidrilo libres
que reaccionan con el nitroprusiato pueden generar
resultados falsos positivos de cetonas en orina de
nitroprusiato. Captopril , penicilamina y mesna son
varios fármacos con esta propiedad.
Medición directa de beta-hidroxibutirato en suero  :  por
varias razones, incluidos los problemas descritos
anteriormente, la prueba de nitroprusiato en suero para
cuerpos cetónicos ha sido reemplazada en gran medida por
ensayos directos para beta-hidroxibutirato [ 34 ]. Varios
instrumentos de ensayo de beta-hidroxibutirato están
disponibles comercialmente [ 33,35-37 ]. Los ensayos directos
de beta-hidroxibutirato sérico eliminarán los problemas
asociados con las pruebas de nitroprusiato. Una limitación de
algunos de estos ensayos es que el beta-hidroxibutirato no se
cuantifica por encima de un nivel de 6 mEq/L. Un ensayo ideal
para "cetoácidos" mediría las concentraciones tanto de
acetoacetato como de beta-hidroxibutirato.
Los analizadores de cabecera en el punto de atención para
medir el beta-hidroxibutirato en sangre capilar están cada vez
más disponibles [ 38,39 ].
Acidosis metabólica con brecha aniónica  :  la brecha
aniónica sérica se calcula de la siguiente manera:
Anión gap sérico = Sodio sérico - (cloruro sérico + bicarbonato)
Por convención, es la concentración de sodio en plasma
medida real y no la concentración de sodio corregida para la
concentración de glucosa simultánea que se utiliza para este
cálculo.
La concentración de bicarbonato sérico en la CAD suele estar
moderada o marcadamente reducida. Por el contrario, la
concentración de bicarbonato sérico es normal o solo
ligeramente reducida en HHS (tabla 1). Los pacientes con
CAD suelen presentar un desequilibrio aniónico sérico superior
a 20 mEq/L (rango de referencia de aproximadamente 3 a 10
mEq/L). En pacientes con CAD, la acidosis metabólica con
brecha aniónica elevada es causada por la acumulación de
ácidos beta-hidroxibutírico y acetoacético. Sin embargo, el
aumento de la brecha aniónica es variable y está determinado
por varios factores: la tasa y la duración de la producción de
cetoácidos, la tasa de metabolismo de los cetoácidos y su
pérdida en la orina, y el volumen de distribución de los aniones
de cetoácidos. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y
patogenia", sección "Acidosis metabólica con brecha
aniónica" .)
La hiperventilación compensatoria reduce la presión parcial de
dióxido de carbono (CO 2 ) y mitiga la caída del pH arterial. Sin
embargo, la cetoacidosis severa puede reducir el pH por
debajo de 7, especialmente si la hiperventilación está
comprometida.
 Osmolalidad plasmática :  la osmolalidad plasmática (Posm)
siempre está elevada en pacientes con SHH, pero menos con
CAD (tabla 1). Los déficits corporales totales típicos de agua y
electrolitos en DKA y HHS se comparan en una tabla (mesa
4). En pacientes con SHH, la Posm efectiva suele ser >320
mosmol/kg (rango de referencia de aproximadamente 275 a
295 mosmol/kg).
La posm efectiva (en mosmol/kg) es la parte de la osmolalidad
total que generan las sales de sodio y la glucosa (y, si están
presentes, el manitol o la sacarosa). Los osmoles efectivos no
penetran en la mayoría de las membranas celulares y pueden
provocar el movimiento del agua a través de las membranas
para lograr el equilibrio osmolal. Posm efectivo no incluye
osmoles "ineficaces", como la urea, porque la urea es
rápidamente permeable a través de la mayoría de las
membranas celulares y su acumulación no induce cambios
importantes de agua entre los espacios intracelulares (incluido
el cerebro) y el espacio de agua extracelular [ 40 ].
La osmolalidad efectiva se puede estimar con cualquiera de
las siguientes ecuaciones, según las unidades de sodio (Na) y
glucosa:
Posm efectivo = [2 x Na (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) ÷
18]
Posm efectivo = [2 x Na (mmol/L)] + glucosa (mmol/L)
La concentración de Na en estas ecuaciones es la
concentración de Na en plasma medida real y no la
concentración de Na corregida. El Na se multiplica por dos
para tener en cuenta la contribución osmótica de los aniones
que acompañan al sodio (principalmente cloruro y
bicarbonato). Dieciocho es un factor para convertir unidades
de glucosa de mg/dL a mmol/L.
Si se mide la Posm, utilizando un osmómetro de reducción del
punto de congelación, el resultado es la osmolalidad
total. Debido a que la osmolalidad efectiva excluye los osmoles
de urea (BUN), se puede estimar como:
Posm efectivo = Posm medido - [BUN (mg/dL) ÷ 2,8]
Posm efectivo = Posm medido - BUN (mmol/L)
2.8 es un factor para convertir la concentración de urea de
unidades de mg/dL a mmol/L.
Sodio sérico  :  la mayoría de los pacientes con CAD y HHS
tienen hiponatremia leve [ 41 ]. Sin embargo, los pacientes con
HHS que tienen una diuresis osmótica marcada pueden
presentar una concentración sérica de Na normal o incluso
elevada, a pesar de una concentración sérica de glucosa
marcadamente elevada que puede exceder los 1000 mg/dL
(56 mmol/L) [ 42 ]. Estos pacientes tienen una Posm efectiva
marcadamente elevada y, a menudo, tienen síntomas
neurológicos que pueden incluir convulsiones y coma
(ver 'Síntomas neurológicos' más arriba). La ingesta
inadecuada de agua contribuye a la hiperosmolalidad y es un
problema particular en climas cálidos y en personas mayores
que pueden tener un mecanismo de sed alterado [ 43 ].
La concentración sérica de Na medida en la diabetes mellitus
no controlada es variable debido a la interacción de múltiples
factores, algunos que disminuyen la concentración de Na y
otros que la elevan. El aumento de Posm creado por la
hiperglucemia extrae agua de las células y esto reduce la
concentración plasmática de Na. Los cálculos fisiológicos
sugieren que, en ausencia de pérdidas de orina, la
concentración sérica de Na debería disminuir en
aproximadamente 1,6 mEq/L por cada aumento de 100
mg/100 mL (5,5 mmol/L) en la concentración de glucosa, pero
estudios posteriores en sujetos experimentales y pacientes
encontró una relación más alta. Usamos la siguiente
proporción: la concentración de Na disminuirá en
aproximadamente 2 mEq/L por cada aumento de 100 mg/100
mL (5,5 mmol/L) en la concentración de glucosa. El
"corregido"calculadora 1 ). (Consulte "Cetoacidosis diabética y
estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Epidemiología
y patogenia", sección sobre "Osmolalidad plasmática y
sodio" y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: Tratamiento", sección sobre
"Reemplazo de líquidos" .)
Pseudohiponatremia/pseudohipercloremia  :  algunos
pacientes con diabetes no controlada desarrollan
hiperlipidemia marcada y tienen suero lactescente. Esto puede
crear artefactos electrolíticos cuando se utilizan ciertos
analizadores. La hiperlipidemia desplazará el agua y, por lo
tanto, reducirá la fracción de fase acuosa del plasma por
debajo de su 93 por ciento normal. Si algún paso del análisis
requiere un volumen exacto de plasma (o suero), se analizará
una cantidad reducida de agua (y electrolito). Esto puede
resultar en "pseudohiponatremia". Este artefacto ocurre con
cualquier análisis fotométrico de llama y con la mayoría de los
métodos de electrodos selectivos de iones o potenciométricos
indirectos. Sin embargo, los métodos analíticos de
potenciometría directa generalmente no son susceptibles a
este artefacto [ 44-46 ]. (Ver "Evaluación diagnóstica de
adultos con hiponatremia" .)
Sin embargo, la hiperlipidemia también puede tener un efecto
artificial opuesto sobre la concentración de cloruro cuando se
emplean determinados analizadores de cloruro, generando
una marcada seudohipercloremia [ 47 ]. (Consulte "Brecha
aniónica sérica en condiciones distintas de la acidosis
metabólica", sección "Brecha aniónica sérica negativa" .)
Potasio sérico  :  los pacientes que presentan CAD o HHS
tienen un déficit de potasio de 300 a 600 mEq en promedio
(mesa 4) [ 41,48,49 ]. Varios factores contribuyen a este
déficit, en particular el aumento de las pérdidas urinarias
debido tanto a la diuresis osmótica de la glucosa como a la
excreción de sales de anión de cetoácido de potasio. A pesar
de estos déficits de potasio corporal total, la hipopotasemia se
observa solo en aproximadamente el 5 por ciento de los casos
[ 50,51 ]. La concentración sérica de potasio suele ser normal
o, en un tercio de los pacientes, elevada al ingreso
[ 28,41,52 ]. Esto se debe a un cambio de potasio del líquido
intracelular al líquido extracelular (LEC) causado por la
hiperosmolalidad y la deficiencia de insulina
[ 6,40,41 ]. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y
patogénesis", sección sobre "Potasio" .)
La terapia con insulina desplaza el potasio hacia las células y
reduce la concentración de potasio. Esto puede causar
hipopotasemia severa, particularmente en pacientes que
presentan una concentración sérica de potasio normal o baja
[ 49 ]. El control cuidadoso y la administración oportuna de
suplementos de potasio son
esenciales. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Tratamiento", sección
"Reemplazo de potasio" .)
Fosfato sérico  :  los pacientes con hiperglucemia no
controlada generalmente tienen un balance de fosfato negativo
debido a la disminución de la ingesta de fosfato, un cambio de
fosfato relacionado con la acidosis en el ECF cuando existe
acidosis metabólica y fosfaturia causada por la diuresis
osmótica. A pesar de la depleción de fosfato, la concentración
sérica de fosfato en el momento de la presentación suele ser
normal o incluso alta porque tanto la deficiencia de insulina
como la acidosis metabólica provocan un desplazamiento del
fosfato fuera de las células como resultado de la contracción
del volumen del LEC [ 53,54 ].
Este cambio transcelular se invierte y el verdadero estado del
equilibrio de fosfato se desenmascara después del tratamiento
con insulina y expansión de volumen. En una revisión de 69
episodios de CAD, la concentración sérica media de fosfato
cayó de 9,2 mg/dl (3 mmol/l) en el momento de la presentación
a 2,8 mg/dl (0,9 mmol/l) a las 12 horas y, en algunos
pacientes, a niveles tan bajo como 1 mg/dL (0,32 mmol/L)
[ 53 ]. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Tratamiento", sección
sobre "Depleción de fosfatos" .)
Creatinina sérica  :  la mayoría de los pacientes con
hiperglucemia no controlada tienen elevaciones agudas en el
BUN y la concentración de creatinina sérica, que reflejan la
reducción en la tasa de filtración glomerular inducida por la
hipovolemia. Los niveles altos de acetoacetato también
pueden aumentar artificialmente los niveles de creatinina
sérica cuando se utilizan ciertos ensayos colorimétricos
[ 55 ]. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios ahora
utilizan ensayos enzimáticos, que no se ven afectados por este
artefacto [ 56 ].
Amilasa y lipasa séricas  :  la pancreatitis aguda puede
precipitar o complicar la CAD. La amilasa y la lipasa séricas se
utilizan generalmente para diagnosticar la pancreatitis aguda,
pero cada una de estas enzimas suele estar elevada en
pacientes con CAD que no tienen ninguna otra evidencia
clínica o radiológica de pancreatitis [ 57-61 ]. Por lo tanto, el
diagnóstico de pancreatitis en pacientes con CAD debe
basarse principalmente en hallazgos clínicos e
imágenes. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
de la pancreatitis aguda", sección "Imágenes" .)
Los mecanismos de la hiperamilasemia y la hiperlipasemia no
asociadas a pancreatitis en la CAD no se comprenden bien,
pero se han hecho las siguientes observaciones:
●En una revisión de 134 episodios consecutivos de
CAD en pacientes sin evidencia de pancreatitis aguda
en la tomografía computarizada (TC), se observaron
elevaciones de la amilasa y la lipasa séricas (tres
veces o más en algunos pacientes) en el 17 y el 24 por
ciento, respectivamente [ 57 ] . El dolor abdominal
estuvo presente en el 19 por ciento de los pacientes de
esta serie.
●La fuente de estas elevaciones de amilasa
inespecíficas suele ser la saliva, aunque algunas
también pueden ser de origen pancreático
[ 58,59,61 ]. Se desconoce el origen de las elevaciones
de lipasa inespecíficas.
●El aumento de la amilasa se correlaciona con el pH y
la Posm, mientras que el aumento de la lipasa se
correlaciona solo con la Posm [ 57 ]. Los valores
alcanzan su punto máximo dentro de las 24 horas
posteriores a la presentación [ 61 ].
●En 100 casos consecutivos de CAD, 11 tenían
pancreatitis aguda confirmada por tomografía
computarizada. Las causas más frecuentes de
pancreatitis en estos pacientes fueron la
hipertrigliceridemia y la ingesta crónica de alcohol
 [ 62 ]. Dos de los 10 pacientes evaluables (uno estaba
comatoso) no tenían dolor abdominal.
Leucocitosis  :  la mayoría de los pacientes con emergencias
hiperglucémicas presentan leucocitosis, que es proporcional al
grado de cetonemia [ 6,63 ]. La leucocitosis no relacionada con
la infección puede ocurrir como resultado de la
hipercortisolemia y el aumento de la secreción de
catecolaminas [ 64 ]. Sin embargo, un recuento de glóbulos
blancos superior a 25 000/microL o más del 10 % de las
bandas aumenta la sospecha de infección y debe evaluarse
[ 65 ].
Lípidos  :  los pacientes con DKA o HHS pueden presentar
hiperlipidemia marcada y suero lactescente. En un estudio de
13 pacientes con CAD, los niveles medios de triglicéridos y
colesterol en plasma al ingreso fueron de 574 mg/dl (6,5
mmol/l) y 212 mg/dl (5,5 mmol/l), respectivamente [ 66 ]. Los
triglicéridos cayeron por debajo de 150 mg/dL (1,7 mmol/L) en
24 horas con la terapia con insulina.
La lipólisis en la CAD, y en menor grado en el HHS, se debe a
la deficiencia de insulina, combinada con niveles elevados de
hormonas lipolíticas (catecolaminas, hormona del crecimiento,
corticotropina [ACTH] y glucagón). La lipólisis libera glicerol y
ácidos grasos libres a la circulación. Los altos niveles de
ácidos grasos séricos causan resistencia a la insulina tanto a
nivel periférico como hepático, y sirven como sustrato para la
generación de cetoácidos en las mitocondrias de los
hepatocitos. La insulina es la hormona antilipolítica más
potente.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO La cetoacidosis
diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar
(HHS) se distinguen por la ausencia de cetoacidosis y, por lo
general, un mayor grado de hiperglucemia en el HHS
[ 25,28,67 ]. En la tabla (tabla 1).
●La CAD se caracteriza por la tríada de hiperglucemia,
acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y
cetonemia. La acidosis metabólica es a menudo el
principal hallazgo. La concentración de glucosa sérica
suele ser inferior a 800 mg/dl (44 mmol/l) y suele estar
entre 350 y 500 mg/dl (19,4 a 27,8 mmol/l)
[ 15,28 ]. Sin embargo, las concentraciones de glucosa
sérica pueden exceder los 900 mg/dL (50 mmol/L) en
pacientes con CAD que están en coma [ 68 ]. En
ciertos entornos, como la inanición, el embarazo, el
tratamiento con insulina antes de llegar al
departamento de emergencias o el uso de inhibidores
del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), el
nivel de glucosa puede estar levemente elevado o
incluso normal.
●En el HHS, hay poca o ninguna acumulación de
cetoácidos, la concentración de glucosa sérica con
frecuencia supera los 1000 mg/dL (56 mmol/L), la
osmolaridad plasmática (Posm) puede llegar a 380
mosmol/kg y con frecuencia se presentan anomalías
neurológicas (incluido el coma). en 25 a 50 por ciento
de los casos) [ 14,25,28 ]. La mayoría de los pacientes
con HHS tienen un pH de ingreso >7.30, un
bicarbonato sérico >20 mEq/L, una glucosa sérica
>600 mg/dL (33.3 mmol/L) y prueba negativa para
cetonas en suero y orina, aunque puede ser una
cetonemia leve. presente.
Los factores que contribuyen al menor grado de hiperglucemia
en la CAD, en comparación con el HHS, se analizan en otra
parte. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y
patogenia", sección sobre 'Hiperglucemia' ).
Se ha informado una superposición significativa entre la CAD y
el HHS en más de un tercio de los pacientes [ 1,4,16,69 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico
diferencial de las crisis hiperglucémicas incluye otras causas
de cetosis, acidosis, hiperosmolalidad y/o coma.mesa 5).
Cetoacidosis alcohólica y en ayunas  :  la cetoacidosis
alcohólica (AKA) y la cetosis por inanición son otras causas de
cetoacidosis. Las dietas bajas en carbohidratos también
pueden precipitar la cetoacidosis [ 70 ]. La acidosis metabólica
puede ser relativamente grave en pacientes con AKA. Sin
embargo, cuando la cetoacidosis se desarrolla como resultado
de la inanición, suele ser relativamente leve. Los niveles de
cetoácidos con un ayuno prolongado rara vez superan los 8 a
10 mEq/L, y la concentración de bicarbonato sérico suele ser
superior a 17 mEq/L [ 71 ]. Se puede desarrollar una
cetoacidosis más grave con el ayuno prolongado en niños y
mujeres embarazadas [ 72,73 ]. (Consulte "Cetosis en ayunas
y cetoacidosis alcohólica" .)
La cetoacidosis sin hiperglucemia en un paciente con
alcoholismo crónico es prácticamente diagnóstica de AKA. Las
elevaciones modestas de la glucosa sérica en pacientes con
cetoacidosis alcohólica pueden reflejar una diabetes
subyacente no reconocida o una respuesta de estrés mediada
por catecolaminas [ 74 ]. La medición de la hemoglobina
glucosilada (A1C) puede confirmar la hiperglucemia crónica.
Acidosis con brecha aniónica  :  la cetoacidosis diabética
(CAD) debe distinguirse de otras causas de acidosis
metabólica con brecha aniónica alta, incluida la acidosis láctica
(que rara vez se puede asociar o generar con metformina ,
particularmente en pacientes con insuficiencia renal); toxicidad
por aspirina o paracetamol y envenenamiento por metanol,
etilenglicol y propilenglicol; acidosis D-láctica; y enfermedad
renal crónica avanzada (mesa 6). Aunque ninguno de estos
trastornos causa cetoacidosis (mesa 5), pueden coexistir
varios tipos diferentes de acidosis, especialmente ácido láctico
y cetoacidosis. (Ver "Abordaje del adulto con acidosis
metabólica" .)
Encefalopatía metabólica  :  la encefalopatía metabólica
tóxica suele ser consecuencia de una enfermedad sistémica y
sus causas son diversas. En pacientes con diabetes, tanto la
hipoglucemia grave como la hiperglucemia grave pueden
provocar coma. La medición de la glucosa plasmática o por
punción digital (capilar) puede ser diagnóstica (mesa
5). (Consulte "Encefalopatía aguda tóxico-metabólica en
adultos" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el
gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo
se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Emergencias hiperglucémicas" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate
ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo
básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos para la
educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo,
con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener
sobre una determinada afección. Estos artículos son mejores
para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores
para los pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son
relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede encontrar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
●Temas básicos (consulte "Educación del paciente:
Cetoacidosis diabética (Conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: Coma
hiperosmolar no cetósico (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado
hiperglucémico hiperosmolar (HHS) difieren
principalmente según la presencia de cetoacidosis y el
grado de hiperglucemia. Sin embargo, los resultados
bioquímicos de muchos pacientes caen dentro de un
espectro entre estos extremos. (tabla
1). (Ver 'Introducción' arriba.)
●Por lo general, se puede identificar un evento
desencadenante en pacientes con CAD o HHS. Las
más comunes son la infección (más a menudo
neumonía o infección del tracto urinario) y la
interrupción o la insuficiencia de la terapia con insulina
(Tabla 2). (Consulte 'Factores precipitantes' más
arriba).
●Los síntomas neurológicos, que pueden incluir
hallazgos focales, se observan con mayor frecuencia
en el HHS y ocurren principalmente cuando la
osmolaridad plasmática efectiva (Posm) es mayor de
320 a 330 mosmol/kg. La presencia de estupor o coma
en pacientes diabéticos con una Posm efectiva por
debajo de 320 mosmol/kg exige la consideración
inmediata de otras causas del cambio del estado
mental. El dolor abdominal es común en la CAD, pero
no en el HHS, y requiere evaluación si no se resuelve
con el tratamiento de la acidosis. La infección puede
ocurrir sin fiebre. (Ver 'Presentación clínica' arriba.)
●La evaluación inicial de los pacientes con crisis
hiperglucémicas debe incluir la evaluación del estado
cardiorrespiratorio, el estado del volumen y el estado
mental.Tabla 3). La evaluación de laboratorio inicial de
un paciente con sospecha de CAD o HHS debe incluir
la determinación de la glucosa sérica; electrolitos (con
cálculo del desequilibrio aniónico), nitrógeno ureico en
sangre (BUN) y creatinina plasmática; conteo
sanguíneo completo (CBC) con diferencial; análisis de
orina y cetonas en orina por tira
reactiva; Posm; cetonas séricas; gases en sangre
arterial (si el bicarbonato sérico está sustancialmente
reducido o se sospecha hipoxia); y
electrocardiograma. (Consulte 'Evaluación de
diagnóstico' más arriba).
●En la CAD se producen tres cuerpos cetónicos: un
cetoácido (ácido acetoacético), un hidroxiácido (ácido
beta-hidroxibutírico) y una cetona neutra (acetona). Los
cuerpos cetónicos en orina se detectan mediante una
tira reactiva con pruebas de nitroprusiato , mientras
que las cetonas séricas se pueden detectar con una
prueba de nitroprusiato o mediante un análisis directo
de los niveles de beta-hidroxibutirato. Se prefiere el
ensayo directo de los niveles de beta-
hidroxibutirato. (Ver 'cetonas séricas' más arriba).
●Los pacientes con CAD suelen presentar un
desequilibrio aniónico sérico superior a 20 mEq/L. Sin
embargo, el aumento de la brecha aniónica es variable
y está determinado por varios factores: la tasa y la
duración de la producción de cetoácidos, la tasa de
metabolismo de los cetoácidos y su pérdida en la orina,
y el volumen de distribución de los aniones de
cetoácidos. (Consulte 'Acidosis metabólica con brecha
aniónica' más arriba y "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología
y patogenia", sección sobre 'Acidosis metabólica con
brecha aniónica' ).
●La mayoría de los pacientes con DKA y HHS tienen
hiponatremia leve, pero los pacientes que tienen una
diuresis osmótica marcada pueden tener una
concentración sérica de sodio (Na) normal o incluso
elevada. La concentración sérica de Na en DKA y HHS
refleja el equilibrio entre el efecto dilucional del agua
que sale de las células en respuesta al aumento de la
osmolalidad sérica inducido por la hiperglucemia y el
aumento en la excreción de agua libre de electrolitos
debido a la diuresis osmótica inducida por la
glucosuria.mesa 4). (Consulte "Sodio sérico" más
arriba y "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología
y patogénesis", sección sobre "Osmolalidad plasmática
y sodio" .)
●Los pacientes con DKA o HHS tienen un déficit de
potasio que promedia 300 a 600 mEq. A pesar de este
déficit, la concentración sérica de potasio suele estar
elevada en el momento de la presentación, ya que
tanto la deficiencia de insulina como la
hiperosmolalidad provocan el movimiento del potasio
fuera de las células hacia el líquido extracelular
(ECF). La terapia con insulina reduce la concentración
de potasio y puede causar hipopotasemia severa,
particularmente en pacientes con una concentración
sérica de potasio normal o baja al momento de la
presentación. Por lo tanto, el control cuidadoso y la
administración oportuna de suplementos de potasio
son esenciales. (Ver 'Potasio sérico' más arriba).
●Los niveles séricos de amilasa y lipasa están
elevados en 15 a 25 por ciento de los pacientes con
CAD y, en la mayoría de los casos, no reflejan
pancreatitis aguda. El diagnóstico de pancreatitis debe
basarse en los hallazgos clínicos y confirmarse
mediante imágenes. (Consulte 'Amilasa y lipasa
séricas' más arriba).
●La CAD se diagnostica cuando está presente la tríada
de hiperglucemia, acidosis metabólica con desequilibrio
aniónico y cetonemia. La acidosis metabólica es a
menudo el principal hallazgo. La concentración de
glucosa sérica suele ser inferior a 800 mg/dL (44
mmol/L) y generalmente entre 350 y 500 mg/dL (19,4 a
27,8 mmol/L). En HHS, hay poca o ninguna
acumulación de cetoácidos, la concentración de
glucosa sérica con frecuencia supera los 1000 mg/dL
(56 mmol/L), la Posm efectiva es >320 mosmol/kg y
con frecuencia se presentan anomalías neurológicas
(incluido el coma en 25 a 50 por ciento de los casos)
(tabla 1). (Consulte 'Criterios de diagnóstico' más
arriba).
●La cetoacidosis también puede ser causada por el
abuso de alcohol o el ayuno. Otras causas de acidosis
con brecha aniónica incluyen acidosis láctica, ingestión
de medicamentos como aspirina , metanol y
 etilenglicol, y enfermedad renal crónica
avanzada. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más
arriba).
RECONOCIMIENTO El equipo editorial de UpToDate
reconoce a Abbas Kitabchi, PhD, MD, FACP, MACE, ahora
fallecido, quien contribuyó a una versión anterior de esta
revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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