Revisión de la descompensación diabética aguda en adultos | 23 JUN 19

Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar hiperglucémico

La cetoacidosis diabética (CAD y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que
amenazan la vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2
Autor: Esra Karslioglu Francés, Amy C Donihi, Mary T Korytkowski  BMJ 2019;365:l1114
Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que amenazan la
vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.

La cetoacidosis diabética (CAD) se define por la siguiente triada:

1. hiperglucemia (diagnóstico de diabetes)

2. acidosis metabólica
3. cetonemia

El síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) se define como un síndrome hiperglucémico con elevada osmolalidad
sérica y deshidratación.

Estas emergencias diabéticas suelen presentarse en forma superpuesta .

El diagnóstico temprano y el manejo siguiendo las recomendaciones preventivas son esenciales para mejorar la evolución
de los pacientes. Esto es particularmente importante para aquellos que presentan CAD “ euglucémica ”, un término
utilizado para describir la CAD acompañada de una glucemia inferior a la prevista.

epidemiología

Durante la última década, la frecuencia de la CAD, y por fin, de las hospitalizaciones, ha advertido, como lo muestra un
análisis reciente del Reino Unido, tato para los pacientes con diabetes tipo 1 como con diabetes tipo 2.

El SHH es menos común y explica menos del 1% de todas las admisiones relacionadas con la diabetes.

El aumento observado en los ingresos hospitalarios por emergencias diabéticas tiene varias posibilidades, como la
creciente prevalencia de la diabetes y de los factores psicosociales, culturales y económicos que suelen limitar el acceso a
la insulina y la atención médica ambulatoria. Los gastos médicos por la CAD son elevadísimos.

La CAD era una enfermedad mortal antes del descubrimiento de la insulina en 1921. Casi 100 años después, la
mortalidad relacionada con la CAD en la población adulta ha disminuido progresivamente a menos del 1% . Ciertos
grupos de pacientes tienen tasas de mortalidad de hasta el 5%, incluidos los que tienen condiciones comórbidas
importantes y los de edad avanzada.

El SHH, que ocurre más comúnmente en adultos mayores con comorbilidades subyacentes, tiene una tasa de mortalidad
del 10-20% .

Actualmente hay mayor interés en la CAD euglucémica (glucemias <300 mg/dl). La CAD euglucémica puede llevar a cabo
al diagnóstico y tratamiento tardío, así como a posibles consecuencias metabólicas adversas.

Desde la reciente introducción de los inhibidores del transportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), se han publicado casos
y series que describen la CAD euglucémica.

Esta entidad no se limita a los pacientes que utilizan inhibidores del SGLT2, sino que también ha sido descrita en el
contexto de los trastornos por consumo de alcohol, embarazo y hepatopatía crónica.

fisiopatología

Tanto la CAD como el SHH resulta de la deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con el aumento de las
concentraciones de hormonas contrarreguladoras circulantes.

> Fisiopatología de la CAD

En la situación clínica habitual, un aumento de la regulación de las hormonas contribuye al aumento de la

gluconeogénesis y al deterioro de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, provocando la CAD.

La principal hormona contrarreguladora es el glucagón , responsable del desarrollo de la CAD, ya que el aumento de las
hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) no se observa no obstante. Sin
embargo, incluso el glucagón no es absolutamente esencial, ya que la CAD también ha sido descrita en pacientes tras la
pancreatectomía
pancreatectomía.
Referencias bibliograficas
En el hígado, las enzimas gluconeogénicas fructosa, bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa (PEPCK), glucosa-6-
fosfatasa y piruvato carboxilasa son estimuladas por el aumento del glucagón en proporción a la insulina y por el
aumento de las concentraciones de cortisol circulante.

El mecanismo principal de la hiperglucemia en la cetoacidosis es la gluconeogénesis hepática, pero la gluconeogénesis

renal también interviene. En el tejido adiposo, la combinación de deficiencia grave de insulina y concentraciones elevadas
de hormona contrarreguladora activa la lipasa sensible a hormonas provocando un aumento de los ácidos grasos libres
circulantes.

El exceso de estos ácidos es oxidado a acetoacetato y β-hidroxibutirato en las mitocondrias

hepáticas, dando lugar a cetonemia y acidosis.

El glucagón acelera la generación de cetonemia e hiperglucemia en el estado de deficiencia de insulina, pero como se
mencionó antes, no es esencial para el desarrollo de la CAD. Además de la hipercetonemia, en la CAD también disminuye
la depuración de los cuerpos cetónicos.

La hiperglucemia y las concentraciones elevadas de cuerpos cetónicos circulantes provocan una diuresis osmótica , que
conduce a la hipovolemia y la posterior disminución del índice del filtrado glomerular. La diuresis osmótica favorece la
pérdida neta de sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro y fosfato, contribuyendo aún más a las anomalías electrolíticas
que se asocian a la CAD.

La hipovolemia progresiva lleva a la disminución del índice de filtrado glomerular, con nuevas disminuciones de la
depuración de la glucosa y de los cuerpos cetónicos, lo que contribuye a la hiperglucemia, a la hiperosmolalidad y la
acidosis metabólica.

>  Fisiopatología del SHH

La patogenia del SHH difiere de la de la CAD en que el grado de deshidratación es más grave, secundaria a la diuresis
osmótica y, la ausencia de cetosis/cetonemia significativa. Una concentración más elevada de insulina en los pacientes
con SHH hepática circulante podría explicar en parte la ausencia de cetosis significativa.

Los pacientes con SHH tienen concentraciones menores de ácidos grasos libres, cortisol, hormona de crecimiento y
glucagón. que los que presentan CAD. Los pacientes con SHH pueden tener acidosis metabólica leve debido a la
insuficiencia renal y la deshidratación.

Causas precipitantes

Los factores precipitantes más frecuentes de la CAD y del SHH son:

insulinoterapia inadecuada
Infección seguida de diabetes de nuevo inicio
Oros estresantes metabólicos
Ciertos medicamentos, incluidos los glucocorticoides, diuréticos en exceso, antipsicóticos atípicos y otros, pueden
predisponer a la hiperglucemia severa, la CAD y el SHH.

>  Causas precipitantes de la CAD.

Uno de los factores reconocidos como precipitante de la CAD es la infección (45% en un estudio del Reino Unido),
seguido de la omisión de insulina (20%); Otras causas son la diabetes recién diagnosticada y los trastornos relacionados
con el alcohol o las drogas.

La omisión de la insulina se puede observar en pacientes de todas las edades, y más frecuentemente en aquellos con
trastornos de la alimentación o psicológicos, miedo a la hipoglucemia y miedo al aumento de peso.

Otros factores que se asocian con la omisión de la insulina son la incapacidad para comprarla, la idea de que la insulina
debe ser suspendida cuando la enfermedad interfiere con la alimentación, la omisión inadvertida de una dosis de insulina
y, rara vez, el mal funcionamiento de la bomba.

No solo los pacientes suspenden su tratamiento con insulina. Una encuesta del Reino Unido mostró que >7% de los casos
de CAD ocurridos en pacientes hospitalizados. Los autores (y los pacientes que revisaron este manuscrito) han
    1 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Cuidado
observado situaciones en las que la terapia con insulina es suspendida incorrectamente cuando un paciente con diabetes
de la Diabetes 2009;32:1335-43. 10.2337/dc09-9032 a mediados de: 19564476.
tipo 1 es hospitalizado, o permanece en ayunas para procedimientos quirúrgicos u otros.
    2 Grupo conjunto de atención hospitalaria de las sociedades británicas de diabetes. El manejo de la cetoacidosis
Algunos prestadores
diabética en adultos. 2ª
deedición.
salud también
2013. http://www.
hacen suposiciones
diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_DKA_Adults_Revised.pdf. 
erróneas , por ejemplo, que los pacientes >50 años con
  diabetes
 3 Pasqueltipo
FJ,2Umpierrez
pueden tolerar
GE. Estado
períodos
hiperglucémico
de omisión dehiperosmolar:
insulina mientras
una están
revisión
hospitalizados
histórica de enfermedades
la presentaciónpor clínica,
agudas
el o
para procedimientos
diagnóstico y el tratamiento.
quirúrgicosCuidado
(observaciones
de la Diabetesy experiencias
2014;37:3124-31.
personales).
10.2337/dc14-0984 a mediados de: 25342831. 
    4 Scott AR. Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Grupo de directrices sobre hiperglucemia
Por otra parte, la insulinoterapia se puede suspender por error en pacientes hospitalizados que portan una bomba de
hiperosmolar de la JBDS. Manejo del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos con diabetes. Diabetes Med
insulina, debido a la falta de familiaridad del personal del hospital con estos dispositivos.
2015;32:714-24. 10.1111/dme.12757 pmid:25980647. 
  En 5varios
Handelsman Y, Henry RR,
casos reportados deBloomgarden
CAD euglucémica, ZT, etlos
al. Declaración de posición
agentes causales de la Asociación
identificados Estadounidense
han sido los inhibidores delde SGLT2 .
Endocrinólogos
Los Clínicos
factores de riesgo deyCAD
el Colegio Estadounidense
euglucémica de Endocrinología
por inhibidores sobre lalaasociación
del SGLT2 incluyen de inhibidores
diabetes autoinmune de SGLT-2
latente y
de la edad
cetoacidosis diabética. Endocr Pract 2016;22:753-62. 10.4158/EP161292. PD pmid: 27082665.
adulta, cirugía, dietas hipohidrocarbonadas, suspensión de la insulina o reducción de la dosis y, enfermedad médica
  aguda.
 6 Asociación Americana de Diabetes. 15. Atención de la diabetes en el hospital: estándares de atención médica en
diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suplemento 1):S173-81. 10.2337/dc19-S015 a mediados de: 30559241.
Otros contextos
    7 Umpierrez G,clínicos asociados
Korytkowski a la CAD euglucémica
M. Emergencias diabéticas:incluyen:
cetoacidosis, estado hiperosmolar hiperglucémico e
hipoglucemia.
el embarazo Nat Rev Endocrinol 2016;12:222-32. 10.1038/ nrendo.2016.15 pmid:26893262.
    8 Wachtel
la ingestaTJ,hipocalórica
Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, Ellis SE, O'Sullivan PS. Hiperosmolaridad y acidosis en la diabetes
mellitus: una experiencia
el consumo excesivo dede tres años en Rhode Island. J Gen Intern Med 1991;6:495-502. 10.1007/BF02598216 a
alcohol
mediados de: 1765864.
la enfermedad hepatica cronica
    9 Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ. Cetoacidosis diabética euglucémica. Br Med J 1973;2:578-80.
Para evitar soslayar el diagnóstico de CAD y retrasar el tratamiento es importante tener presente la existencia de estos
10.1136/bmj.2.5866.578pmid:4197425. 
factores.
    10 Dhatariya KK, Umpierrez GE. Directrices para el tratamiento de la cetoacidosis diabética: ¿es hora de revisar?
Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:321-3. 10.1016/S2213-8587(17)30093-1 pm a mediados de:28372975. 
>  Causas precipitantes del SHH
    11 Troy PJ, Clark RP, Kakarala SG, Burns J, Silverman IE, Shore E. Edema cerebral durante el tratamiento de la
El SHH ocurre
cetoacidosis diabética
más frecuentemente,
en un adulto con aunque
diabetes
no en
deforma
inicioexclusiva,
reciente. Neurocrit
en las personas
Care 2005;2:55-8.
mayores con diabetes tipo 2 y
comorbilidades.
10.1385/NCC:2:1:055pmid:16174971. 
    12 Benoit SR, Zhang Y, Geiss LS, Gregg EW, Albright A. Tendencias en hospitalizaciones por cetoacidosis diabética y
Los factores precipitantes incluyen:
mortalidad hospitalaria - Estados Unidos, 2000-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:362-5.
10.15585/mmwr.mm6712a3
neumonía (40–60%) pmid:29596400. 
    13 infecciones
Zhong VW, Juhaeri J, Mayer-Davis
del tracto urinario (5–16%) EJ. Tendencias en el ingreso hospitalario por cetoacidosis diabética en adultos
con diabetes tipo 1 y tipo
otras infecciones 2 en Inglaterra, 1998-2013: un estudio de cohorte retrospectivo. Cuidado de la Diabetes
agudas
2018;41:1870-7. 10.2337/dc17-1583 a mediados de: 29386248. 
enfermedad cerebrovascular
    14 infarto
Javor KA,de miocardioJG, McDonald RC, Baron AD, Kesterson JG, Tierney WM. Cargos por cetoacidosis diabética en
Kotsanos
relación con los cargos médicos de pacientes adultos con diabetes tipo I. Diabetes Care 1997;20:349-54. 10.2337/
trauma
diacare.20.3.349 pmid:9051386. 
El riesgo
    15 de SHH
Centros paraaumenta
el Controlcuando la ingesta de
y la Prevención delíquidos es inadecuada
Enfermedades. Informedebido a lade
Nacional observación dede
Estadísticas la sed, como2017.
Diabetes. sucede en
los ancianos o, la imposibilidad de acceder a líquidos.
https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/statistics-report.html. 
  Presentación
 16 Vellanki P,clínica
Umpierrez GE. Cetoacidosis diabética: un debut común de la diabetes entre los afroamericanos con
y diagnóstico
diabetes tipo 2. Endocr Pract 2017;23:971-8. 10.4158/EP161679.RA pmid:28534682. 
  Criterios
 17 Cefalu diagnósticos
WT, Dawespara DE, Gavlak
la CADG, enetadultos
al. Grupo de Trabajo de Acceso y Asequibilidad de la Insulina: Conclusiones y
Recomendaciones.CriteriosCuidado de la Diabetes ADA 2018;41:1299-311. 10.2337/dci18-0019
Reino Unido pmid:29739814.  AACE/ACE
  Año
 18 de
Dhatariya KK,
publicación Skedgel C, Fordham R. El costo
2019 del tratamiento de la cetoacidosis
2013 diabética en el Reino
2016Unido: una
encuesta nacional sobre el uso de recursos hospitalarios. Diabetes Med 2017;34:1361-6.
>11 (>200 mg/dl) o diabetes10.1111/dme.13427
Glucemia (mg/dl)
pmid:28727175.  250 mg/dl* N/A
conocida
    19 Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.
Nivel: ,25-7,30; moderado:
pH
Endocrinol <7,3 (tumba: <7,0)
Metab Clin North Am 2000;29:683-705, V. 10.1016/S0889-8529(05)70159-6 pmid:11149157.  <7,3
7,00-,.24grave: <,.00
    20 Fadini GP, de Kreutzenberg SV, Rigato M, et al. Características y resultados del síndrome hiperglucémico
Nivel: 15-18; moderada: 10-
hiperosmolar no cetósico en una cohorte de 51 casos consecutivos en
Bicarbonato mEq/l/. <15un(tumba:
solo centro.
<5) Diabetes Res Clin N Pract
/A
14,9; tumba: <10
2011;94:172-9. 10.1016/j.diabres.2011.06.018 pmid:21752485. 
Brecha aniónica Na + (Cl - + Nivel: >10; moderado: >12;
    21 Peters AL, Buschur EO, ​Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Cetoacidosis NA (tumba: >16) diabética euglucémica: una >10
HCO 3 - ) tumba: >12
complicación potencial del tratamiento con inhibición del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. Cuidado de la
acetoacetato
Diabetes urinario
2015;38:1687-93. positivo
10.2337/dc15-0843 a mediadospositivo
de: 26078479.  positivo
  β-hidroxibutírato
 22 Meyer EJ, Gabb sérico
G, Jesudason¥D. SGLT2 Cetoacidosis diabética euglucémica asociada al inhibidor: una serie de casos
NA ≥3 (31 mg/dL) (grave: >6) ≥3,8 (40mg/dl)
( l/l)
 (mmol/l)de Australia del Sur y notificaciones de eventos adversos espontáneos de Australia. Diabetes Care 2018;41:e47-
clínicos
9. 10.2337/dc17-1721 a mediados Nivel: alerta;
de: moderado:
29440112. 
¥
  estado mental
 23 Ueda alerta
P, Svanström H, Melbye M,oet
soñoliento; tumba:
al. Inhibidores del cotransportador NAde Somnolencia,
sodio y glucosa estupor
2 y riesgo de o coma
eventos
estupor
adversos graves: estudio de cohorte o coma
basado en registros a nivel nacional. BMJ 2018;363:k4365. 10.1136/bmj.k4365
pmid:30429124. 
AACE/AACE: Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos/Colegio Estadounidense de Endocrinología;
  ADA=Asociación
 24 Modi A, Agrawal A, Morgan
Americana F. Cetoacidosis
de Diabetes; NA=nodiabética
incluido euglucémica:
en la guia. una revisión. Curr Diabetes Rev 2017;13:315-
21. 10.2174/1573399812666160421121307 a mediados de: 27097605.
     51 Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Factores predisponentes para el estado hiperosmolar diabético. Arch Intern
Med 1988; 148:747. 10.1001/ archinte.1988.00380030253040 pmid:3341875.
Criterios diagnósticos para el estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos
    52 Arieff AI, Carroll HJ. Edema cerebral y depresión del sensorio en el coma hiperosmolar no cetósico. Diabetes
Criterios ADA Reino Unido
1974;23:525-31. 10.2337/ diab.23.6.525 pmid:4834291.
Año de publicación 2009 2018
    53 Hara JS, Rahbar AJ, Jeffres MN, Izuora KE. Impacto de un protocolo de crisis hiperglucémicas. Endocr Pract
Glucemia (mg/dl) 10.4158/EP13077. O pmid:23807521.
2013;19:953-62. >33,3 ≥ 30
  pH
 54 Bull SV, Douglas IS, Foster M, Albert RK. El protocolo >7,30 >7,30 de pacientes adultos con
obligatorio para el tratamiento
Bicarbonato diabética
cetoacidosis (mmol/lo reduce
mEq/l/. la duración de la estancia >8 en la unidad de cuidados 15 intensivos y en el hospital: resultados
+ - -
de un ensayo
Brecha no aleatorizado.
de anina: Na (Cl + HCO Crit3Care ) Med 2007;35:41-6.
N/A 10.1097/01.CCM.0000249825.18677.
N/A D2 pmid:17095944.
  acetoacetato
 55 Thuzar M,urinario
Malabu UH, Tisdell B, Sangla KS.Negativo El uso de ounpositivo
protocolo estandarizado
débil N/A de manejo de la cetoacidosis
diabética mejoró los
β-hidroxibutírato resultados
sérico (mmol/l) clínicos. Diabetes N Res
/ A Clin Pract 2014;104:e8-11.<310.1016/j. diabres.2014.01.016
pmid:24507867.
Osmolalidad (mmol/kg >320 ≥
    56 Ullal J, Aloi JA, Reyes-Umpierrez D, et al. Comparación de regímenes de infusión de insulina guiada por
Presentación estupor o coma Deshidratación grave, malestar
computadora versus estándar en pacientes con cetoacidosis diabética. J Diabetes Sci Technol 2018;12:39-46.
10.1177/1932296817750899 a mediados de: 29291648.
    57
La Laliberte B,puede
cetoacidosis Yeungincluir
SYA, Gonzales
una elevaciónJP. Impacto del manejourinario
del acetoacetato de la cetoacidosis diabética en la
o del β-hidroxibutirato unidad
sérico. Lade cuidados
medición de los
intensivos médicos después de la implementación del conjunto de órdenes. Int J Pharm Pract 2017;25:238-43.
cuerpos cetónicos en el punto de atención y las tiras reactivas para la medición del β-hidroxibutirato son costosas y no
10.1111/ijpp.12346
siempre pmid:28338247.
están disponibles en muchas instituciones, pero es probable que en el futuro se conviertan en los estándares de
    58 Martin
atención, ya C,
que McKinney
también se ZJ,obtuvo
Hoodyinformación
D, Fish L. Cetoacidosis
precisa para diabética
guiar el implementación
tratamiento. de la ruta de atención crítica: la
incorporación a la emr reduce significativamente la duración de la estadía. Endocr Pract 2016;22:673-8.
Los pacientes con CAD pueden presentarse con algunos o todos los siguientes síntomas:
10.4158/EP151073. O pmid:27176140.
    59 poliuria
Devalia B. Cumplimiento del protocolo durante el tratamiento agudo de la cetoacidosis diabética: ¿la participación
de unpolidipsia
especialista conduciría a mejores resultados? Int J Clin Pract 2010;64:1580-2. 10.1111/j.1742-
1241.2010.02348.x
náuseas pmid:20846206.
    60 vómitos
Tran TTT, Pease A, Wood AJ, et al. Revisión de la evidencia de los protocolos de manejo de la cetoacidosis diabética
en adultos.
doloresFront Endocrinol (Lausana) 2017;8:106. 10.3389/fendo.2017.00106 pmid:28659865.
abdominales
    61 trastornos
Patiño AM,visuales
Marsh RH, Nilles EJ, Baugh CW, Rouhani SA, Kayden S. Frente a la escasez de líquidos intravenosos: una
estrategia
letargode rehidratación oral basada en el hospital. N Engl J Med 2018;378:1475-7. 10.1056/NEJMp1801772
pmid:29561701.
transmisión sensorial
    62 taquicardia
Misra S, Oliver NS. Utilidad de la medición de cetonas en la prevención, diagnóstico y manejo de la cetoacidosis
diabética. Diabetes Med 2015;32:14-23.
taquipnerrespiración de Kussmaul, con 10.1111/dme.12604 pmid:25307274.
olor frutado en el aliento.
    63 En
Dhatariya
general,KK,
los Vellanki
pacientes P. presentan
Tratamiento demarcada
una la cetoacidosis diabética
hipovolemia, con(CAD)/estado hiperosmolar hiperglucémico
hipotensión ortostática.
(HHS): nuevos avances en el manejo de las crisis hiperglucémicas (Reino Unido versus EE. UU.). Curr Diab Rep
Los pacientes10.1007/s11892-017-0857-4
2017;17:33. con CAD euglucémica secundaria pm a al tratamiento
mediados con un inhibidores del SGLT2 pueden tener menos
de: 28364357.
poliuria
    64 Ginde AA, Pelletier AJ, Camargo CA Jr. Estudio nacional deen
y polidipsia debido al grado más leve de hiperglucemia; cambio,
visitas pueden presentarse
al departamento con malestar,
de emergencias anorexia,
de EE. UU. con
taquicardia o taquipnea, con o sin fiebre.
cetoacidosis diabética, 1993-2003. Cuidado de la Diabetes 2006;29:2117-9. 10.2337/dc06-0627 a mediados de:
16936163.
Los pacientes con SHH suelen presentar un nivel de conciencia alterado, lo que puede enmascarar los síntomas
    65 Sampson M, Jones C. Sociedades conjuntas británicas de diabetes (JBDS) para atención hospitalaria. Sociedades
habituales de la hiperglucemia.
británicas conjuntas de diabetes para la atención hospitalaria: directrices clínicas y mejora de la atención hospitalaria de
Endiabetes.
la los pacientes con una
Diabetes Medglucemia >600 mg/dl
2018;35:988-91. y concentraciones insignificantes
10.1111/dme.13672 pmid:30152584. de cetonas existe una relación directa
entre la hiperosmolalidad y la depresión sensorial.
    66 Krentz AJ, Hale PJ, Singh BM, Nattrass M. El efecto de la infusión de glucosa e insulina en la caída de los cuerpos
cetónicos durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Diabetes Med 1989;6:31-6. 10.1111/j.1464-5491.1989.
Los pacientes con CAD, CAD euglucémica y SHH necesitan ser derivados inmediatamente para
tb01135.x pmid:2522371.
una
    67 evaluación
Karajgikar y tratamiento
ND, Manroa deetemergencia.
P, Acharya R, al. Abordar las trampas en el manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) con
un protocolo estandarizado. Endocr Pract 2019. 10.4158/EP-2018-0398 pmid:30657360.
  manejo
 68 Haas NL, Gianchandani RY, Gunnerson KJ, et al. El método de dos bolsas para el tratamiento de la cetoacidosis
agudo
diabética en adultos. J Emerg Med 2018;54:593-9. 10.1016/j.jemermed.2018.01.004 pmid:29628184.
El manejo de la CAD y del SHH incluye líquidos (generalmente administrados por vía intravenosa) electrolitos e insulina
El manejo de la CAD y del SHH incluye líquidos (generalmente administrados por vía intravenosa), electrolitos e insulina
    69 Munir I, Fargo R, Garrison R, et al. Comparación de un "sistema de dos bolsas" versus un protocolo de tratamiento
.
convencional ("sistema de una bolsa") en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. BMJ Open Diabetes Res Care
2017;5:e000395.
Es muy importante10.1136/bmjdrc-2017-000395 pmid:28878933.
identificar la causa de la descompensación aguda de la diabetes, lo cual no debería retrasar el
  tratamiento.
 70 Mazer-Amirshahi M, Fox ER. Escasez de solución salina: muchas causas, no hay una solución simple. N Engl J Med
2018;378:1472-4. 10.1056/NEJMp1800347 pmid:29561694.
Los
    71pacientes (y suMurphy
Kitabchi AE, familia),MB,
especialmente aquellos
Spencer J, Matteri R,que se J.
Karas presentan con síntomas
¿Es necesaria una dosisde CADde
inicial o SHH másen
insulina graves, a menudo
un protocolo de
describen
insulina deansiedad
dosis bajacomo
paraparte de su presentación
el tratamiento aguda. Una
de la cetoacidosis explicación
diabética? de lo Care
Diabetes que está sucediendo y de
2008;31:2081-5. cómo seguirá
10.2337/dc08-
el
0509 tratamiento, además de las discusiones abiertas sobre la prevención en el futuro, pueden aliviar algunos de estos
pmid:18694978.
problemas.
    72 Cardoso L, Vicente N, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Controversias en el manejo de emergencias
hiperglucémicas en adultos con diabetes. Metabolismo 2017;68:43-54. 10.1016/j. metabol.2016.11.010
Se ha demostrado que la aplicación de trabajos estandarizados, pautas informatizadas y protocolos para el manejo de la
pmid:28183452.
CAD acorta el tiempo hasta el cierre de la brecha aniónica, reduce la duración de la hospitalización y minimiza las
    73 Loh TP, Sierra S, Sethi SK. Monitoreo de cabecera de la cetona en sangre para el manejo de la cetoacidosis diabética:
complicaciones durante el tratamiento. Sin embargo, incluso cuando se dispone de protocolos y los prestadores de salud
proceda con cuidado. Diabetes Med 2012;29:827-8. 10.1111/j.1464- 5491.2011.03490.x pmid:21999575.
son conscientes de ello, la adherencia suele ser escasa.
    74 Hsia E, Seggelke S, Gibbs J, et al. La administración subcutánea de glargina a pacientes diabéticos que reciben
El diseñode
infusión deinsulina
los protocolos
previenedebe ofrecer un tratamiento
la hiperglucemia de rebote.flexible y fácil de usar
J Clin Endocrinol por2012;97:3132-7.
Metab los médicos, enfermeras
10.1210/y otros
jc.2012-
prestadores
1244 de salud, ya que el manejo de la CAD y del SHH es complicado, requiriendo una estrecha vigilancia y
pmid:22685233. 
modificación de la duración
75 Doshi P, Potter AJ, De Losdel tratamiento.
Santos Es especialmente
D, Bañuelos R, Darger BF, importante
Chathampally reconocer
Y. Ensayoque las guías y aleatorizado
prospectivo las órdenes que
de se
escribenglargina
insulina o insertan
en en un registro
el manejo agudodede
salud electrónico no
la cetoacidosis sustituyen
diabética en elaldepartamento
buen criterio clínico.
de emergencias: un estudio piloto.
Acad Emerg Med 2015;22:657-62. 10.1111/ acem.12673 pmid:26013711. 
Manejo de la cetoacidosis diabética
76 Andrade-Castellanos CA, Colunga-Lozano LE, Delgado-Figueroa N, Gonzalez-Padilla DA. Análogos subcutáneos de
insulina de acción rápida
Los objetivos para la cetoacidosis
del manejo de la CADdiabética. Cochraneel
son: restaurar Database
volumen Systintravascular,
Rev 2016;(1):CD011281.pm
prevenir y/o
id:26798030. 
corregir las anomalías electrolíticas y, corregir la acidosis y la hiperglucemia.
77 Ersöz HO, Ukinc K, Köse M, et al. Los tratamientos con lispro subcutáneo e insulina regular intravenosa son
igualmente efectivos y seguros para el tratamiento de la cetoacidosis diabética leve y moderada en pacientes adultos. Int
Los pacientes con CAD leve que se hallan en estado de vigilia y son capaces de tolerar los líquidos por vía oral pueden
J Clin Pract 2006;60:429-33. 10.1111/j.1368- 5031.2006.00786.x pmid:16620355. 
recibir tratamiento en urgencias, probablemente con líquidos orales e insulina subcutánea, sin necesidad de
78 Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Tratamiento de la cetoacidosis diabética con
hospitalización.
insulina aspart subcutánea. Cuidado de la Diabetes 2004;27:1873-8. 10.2337/diacare.27.8.1873 pmid:15277410. 
79
LosUmpierrez GE, se
pacientes que Latif K, Stoever
presentan conJ,un
et al. Eficaciametabólico
trastorno de la insulina
máslispro
gravesubcutánea
deben ser versus insulina
admitidos en unaregular
unidad intravenosa
hospitalaria
continua para el tratamiento de pacientes con cetoacidosis diabética. Am J Med 2004;117:291-6. 10.1016/j.
con personal capacitado y recursos para el control intensivo y la administración de líquidos intravenosos, potasio e
amjmed.2004.05.010
insulina. pmid:15336577. 
80 Karoli R, Fatima J, Salman T, Sandhu S, Shankar R. Manejo de la cetoacidosis diabética en el entorno de la unidad de
Las diferencias
cuidados que presentan
no intensivos: papel delaslos
guías terapéuticas
análogos de diferentes
de insulina. entidades médicas
Indian J Pharmacol se deben principalmente
2011;43:398-401. 10.4103/0253-a la falta
de evidencia publicada
7613.83109 que oriente el tratamiento en muchas áreas. A pesar de esto, la guía de la ADA es la más aceptada
pmid:21844993. 
y
81utilizada
Chua HR, mientras queA,
Schneider la Bellomo
guía del Reino Unido halló
R. Bicarbonato en ha sido adoptada
la cetoacidosis por más una
diabética: del 90% de los
revisión equipos clínicos
sistemática. Ann Cuidados
encuestados.
Intensivos 2011;1:23. 10.1186/2110-5820-1-23 pm a mediados de: 21906367. 
82 Frontino G, Bonfanti R, Rigamonti A, et al. Manejo del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos con diabetes.
Principios para el manejo de la CAD en pacientes adultos
Diabetes Med 2016;33:552. 10.1111/dme.12866 pmid:26206227. 
> Líquidos
83 Magaji intravenosos
V, Nayak S, Donihi AC, et al. Comparación de protocolos de infusión de insulina dirigidos a 110-140 mg/dL en
pacientes después de una cirugía cardíaca. Diabetes Technol Ther 2012;14:1013-7. 10.1089/dia.2012.0114
La administracion de liquidos es la primera linea de tratamiento. La administración apropiada de líquidos no solo restaura
pmid:23046399. 
el volumen intravascular sino que también reduce la glucemia, aumenta la presión arterial, asegura la perfusión de los
84 George S, Dale J, Stanisstreet D. Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care JBDS Medical VRIII
tejidos periféricos y facilita la resolución de la acidosis metabólica.
Writing Group. Una guía para el uso de la infusión intravenosa de insulina de velocidad variable en pacientes médicos
hospitalizados. Diabetes Med 2015;32:706-13. 10.1111/dme.12756 pmid:25980646. 
Líquidos intravenosos
85 Mays JA, Jackson KL, Derby TA, et al. Una evaluación de la cetoacidosis diabética recurrente, la fragmentación de la
1.  Usar una
atención y lasolución de cloruro
mortalidad de sodio
en Chicago, al 0,9%
Illinois. (solución
Cuidado de la salina normal)
Diabetes para la reposición
2016;39:1671-6. inicial de líquidos.
10.2337/dc16-0668 a mediados
de: 27422579. 
 ADA: 1000-1500 ml de solucion salina normal durante la primera hora
86 Donihi AC. Recomendaciones prácticas para la transición de pacientes con diabetes tipo 2 del hospital al hogar. Curr
 Reino Unido: 1.000 ml de solución salina normal durante la primera hora.
Diab Rep 2017;17:52. 10.1007/ s11892-017-0876-1 pm a mediados de: 28573408. 
2. Después
87 deUmpierrez
Vellanki P, la primera GE.hora, la tasa de
Aumento defluidos intravenosos debe
las hospitalizaciones ajustarse según
por cetoacidosis el estado
diabética: unahemodinámico y
necesidad de programas
electrolítico
de prevención.delCuidado
pacientedey la
mantenerlos generalmente entre
Diabetes 2018;41:1839-41. 250 y 500 ml/hora.pmid:30135197. 
10.2337/dci18-0004
88 Kimmel B, Sullivan MM, Rushakoff RJ. Encuesta sobre la transición de pacientes hospitalizados a ambulatorios para
ADA: En los pacientes con una concentración de sodio normal o alta corregida, se cambiará a cloruro de sodio al
pacientes con insulina: ¿qué sucede realmente en casa? Endocr Pract 2010;16:785-91. 10.4158/EP10013.OR
0,45% después de la primera hora de reemplazo de líquidos.
pmid:20350914. 
 
89 Krall JS, Donihi AC, Hatam M, Koshinsky J, Siminerio L. El modelo de transición y educación de enfermería (NEAT):
Reino Unido: se debe continuar con la solución salina normal durante todo el tratamiento de la CAD.
 Reino Unido: se debe continuar con la solución salina normal durante todo el tratamiento de la CAD.
educando al paciente hospitalizado con diabetes. Clin Diabetes Endocrinol 2016;2:1. 10.1186/s40842-016-0020-1 pm a
 
mediados de: 28702237. 
Existe evidencia insuficiente para apoyar la hipótesis de que las soluciones electrolíticas equilibradas acortan el
90 Evans NR, Richardson LS, Dhatariya KK, Sampson MJ. Telemedicina de enfermería especialista en diabetes: evitación
tiempo hasta la resolución de la CAD o que previenen grandes eventos renales perjudiciales en esta población.
de ingresos, costos y casemix. Eur Diabetes Nurs 2012;9:17-2110.1002/edn.198. 
91Nota Berg
: ElEG.
usoReglas para los
continuado días de enfermedad:
de solución salina normal qué hacer cuando
después se siente mal.
de la reanimación Pronóstico
inicial de diabetes
puede resultar 2013;66:32-
en hipercloremia,
3.pmid:24224354. 
acidosis metabólica e incapacidad de uso del bicarbonato plasmático como marcador de la resolución de la CAD.
92 Auchterlonie A, Okosieme OE. Prevención de la cetoacidosis diabética: ¿se adhieren los pacientes a las reglas de los
3.  Agregar dextrosa al líquido intravenoso cuando la glucemia se aproxima a lo normal, para permitir la infusión de
días de enfermedad? Clin Med (Lond) 2013;13:120. 10.7861/ clinmedicine.13-1-120 pmid:23472520. 
insulina continua a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando la hipoglucemia.
93 Scheen AJ. Características farmacocinéticas y eficacia clínica de un inhibidor de SGLT2 más un tratamiento
combinado con inhibidor
ADA: Añadir dextrosa dealDPP-4 en la diabetes
5% cuando la glucemiatipollega
2. Clin Pharmacokinet
a <200 mg/dl. 2017;56:703-18. 10.1007/s40262-016-
0498-9 p. m.: 28039605. 
Reino Unido: Añadir dextrosa 10% cuando la glucemia llega a <250 mg/dl).
94 Rosenbloom
Un pequeño AL. Crisisaleatorizado
ensayo intracerebrales durante eldiferencias
no encontró tratamiento de la
entre elcetoacidosis
5 % y el 10 %diabética. Diabetes
de dextrosa Care
en los resultados de la
1990;13:22-33. 10.2337/diacare.13.1.22pmid:2105195. 
CAD, pero el 10 % de dextrosa provocó más hiperglucemia
95 Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, et al. Grupo de estudio PECARN DKA FLUID. Ensayo clínico de tasas de infusión
de líquidos para la cetoacidosis diabética pediátrica. N Engl J Med 2018;378:2275-87.
 
10.1056/NEJMoa1716816pmid:29897851. 
> Reemplazo de potasio
96 Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. Pautas de consenso de práctica clínica ISPAD 2018: cetoacidosis diabética y el
Los pacientes
estado hiperosmolar
con CAD hiperglucémico.
tienen un déficitPediatr
de potasio
Diabetes
corporal
2018;19(Suplemento
total a pesar de la27):155-77.
potasemia, 10.1111/pedi.12701
que puede ser normal o incluso
elevado en la presentación.
pmid:29900641. 
97 Mårtensson J, Bailey M, Venkatesh B, et al. Intensidad de la corrección temprana de la hiperglucemia y resultado de
Electrolitos
pacientes críticamente enfermos con cetoacidosis diabética. Crit Care Resusc 2017;19:266-73.pmid:28866977. 
98 Dhatariya
 1. Los pacientes KK.con
Cetoacidosis
CAD tienen diabética.
un déficitBMJ 2007;334:1284-5.
de potasio corporal total10.1136/bmj.39237.661111.80pm
que debe ser obtenido después dea la mediados
valoración
de:17585123. 
adecuada de la función renal (diuresis).
99 Van Zyl DG, Rheeder P, Delport E. Manejo de fluidos en la acidosis diabética: lactato de Ringer versus solución salina
normal: un ADA: 20-30
ensayo mEq de potasio/litro
controlado aleatorio. QJM de 2012;105:337-43.
líquido de infusión 10.1093/qjmed/hcr226
cuando la potasemia es <5,2 mEq/l).
pmid:22109683. 
100 Mahler   SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. La reanimación con solución electrolítica equilibrada previene la acidosis
metabólica Reino Unido: 40 mEq/litro
hiperclorémica de solución
en pacientes salina normal
con cetoacidosis cuando
diabética. AmlaJpotasemia
Emerg Med es2011;29:670-4.
<5,5 mEq/l).
 
10.1016/j.ajem.2010.02.004 pmid:20825879. 
    101 IssaLas M, tasas de reemplazo
Alqahtani de potasio
F, Ziada KM, no fuerony válidas
et al. Incidencia resultadosparadel
determinar
infarto delas tasas óptimas
miocardio de reemplazo
sin elevación de potasio
del segmento ST
en pacientes con CAD. Falta evidencia para apoyar cualquier
en pacientes hospitalizados con diabetes descompensada. Am J Cardiol 2018;122:1297-302. recomendación sobre otra.
10.1016/j.amjcard.2018.07.004
Nota : Debido a que la terapia pmid:30131108.
con insulina promueve el cambio intracelular de potasio, se recomienda no comenzar
    102laChen YL, Weng SF, Yang CY,
insulina si el potasio sérico es Wang JJ, Tienpara
<3 mEq/l), KJ. Riesgo
evitar ela empeoramiento
largo plazo de accidente cerebrovascular en pacientes con
de la hipopotasemia.
diabetes tipo 2 y cetoacidosis diabética: un estudio de seguimiento longitudinal basado en la población, emparejado por
 2 . No sede
puntaje recomienda
propensión. elDiabetes
reemplazo sistemático
Metab del fosfato
2017;43:223-8. o del bicarbonato
10.1016/j. diabetes.2016.11.003 pmid:28129999.
    103 Azevedo LC, Choi H, Simmonds K, Davidow J, Bagshaw SM. Incidencia y resultados a largo plazo de pacientes
 adultos en estado crítico con cetoacidosis diabética de moderada a grave: estudio retrospectivo de cohortes
emparejadas.
>  J Crit Care 2014;29:971-7. 10.1016/j. jcrc.2014.07.034 pmid:25220529.
Insulina intravenosa
 El objetivo principal de la insulina en el manejo de la CAD es detener la lipólisis y la cetogénesis. Para la infusión
intravenosa de insulina no se deben utilizar los protocolos de valoración pues no están diseñados para el manejo de la
CAD.

El uso de protocolos que apuntan a objetivos preespecificados, como los rangos de glucemia de 110 a 140 mg/dl o, 140 a
180 mg/dl para los pacientes en entornos de cuidados críticos puede llevar a niveles inadecuadosmente bajos de la dosis
o incluso la interrupción prematura de la insulina por vía intravenosa, los que retrasan la resolución de la CAD.

Incluso los pacientes con CAD euglucémica necesitan un tratamiento adecuado de insulina para resolver la cetonemia,
aunque con la reducción temprana de líquidos que contengan se previenen la hipoglucemia.

Insulina intravenosa

 1. La insulina intravenosa no debe iniciarse hasta después del inicio de la

reanimación con líquidos y de la corrección de cualquier hipopotasemia.

ADA: administrar insulina intravenosa a una dosis fija dosis basada en

el peso ,0,14 U/kg/hora o en una dosis basada en el peso fijo de 0,1
U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.
  
Reino Unido: Administrar insulina regular intravenosa a una dosis fija
basada en el peso, de 0,1 U/kg/hora. La recomendación de ADA es
avalada por un pequeño ensayo controlado aleatorizado.

 2. El ajuste de la tasa de insulina inyectada es necesario para garantizar la

resolución de la CAD.

ADA: si la glucemia no disminuye 50-75 mg/dl desde el valor inicial en

la primera hora, la infusión de insulina debe incrementarse cada hora
hasta lograr una disminución constante de la glucosa. Cuando la
glucosa en sangre es <200 mg/dl, ajuste la velocidad de la dextrosa o
la insulina inyectada para mantener la glucemia entre 150 y 200
mg/dl, hasta que la resolución de la CAD.
 
Reino Unido: aumentar la tasa de insulina inyectada cada hora
utilizando la medición directa del β-hidroxibutirato y aumentando la
velocidad de la insulina en 1 U/hora, hasta alcanzar la reducción de la
cetona en sangre de al menos 5,2 mg/dl /hora); si no se puede medir el
β-hidroxibutirato en sangre, aumentar la infusión de la en 1 U/hora
para lograr aumentar las concentraciones de bicarbonato, a una
velocidad de >3 mEq/l/hora o, la disminución de la glucemia en > 50
mg/dl/hora.
 
Falta evidencia para apoyar cualquier recomendación sobre otra. 
Nota: las concentraciones de bicarbonato no pueden ser confiables
después de las primeras 6 horas debido a la hipercloremia resultante
del uso continuado de solución salina normal.

 3. Las pautas del Reino Unido recomiendan continuar la dosis basal de insulina
habitual de los pacientes o la insulina basal basada en el peso, durante el
manejo de la fase aguda de la CAD. En pacientes no tratados previamente con
insulina, comience la insulina basal a una dosis de 0,25-0,3 U/kg.

 
Opcion para el manejo de la CAD

Uso de insulina de acción rápida subcutánea *

 > Los posibles candidatos para el manejo con insulina subcutánea son aquellos que cumplen con los siguientes criterios:

• El paciente esta alerta

• El paciente es capaz de tolerar la ingesta de líquidos por vía oral (sin náuseas/vómitos)

• PH >7,0

•Bicarbonato ≥10 mEq/l.

 > Dosis de insulina de acción rápida (por ej., lispro, aspártica, glulisina)

• Bolo inicial: 0,3 U/kg.

• Mantenimiento: 0,2 U/kg C /2 horas

• Cuando la glucemia es <250 mg/dl: administrar 0,05-0,1 U/kg, C /2 horas hasta la resolución de la CAD.

> Las estrategias de reemplazo de líquidos intravenosos y potasio son idénticas a las utilizadas con la insulina regular
intravenosa.

I li b l t
Insulina basal concurrente
> Continuar el régimen de insulina basal que el paciente usaba en su domicilio. Si el paciente no ha recibido una dosis de
insulina dentro de las 24 horas previas se, debe dar una dosis de insulina (ya sea la dosis basal habitual una dosis basal
inicial basada en el peso, de 0,2 U/kg) en el Momento de la presentación de la CAD.

> Si la brecha aniónica no se cierra en 12 horas, utilizando este protocolo, el paciente debe ser cambiado a la Infusión
intravenosa de insulina.

 
>  Uso de insulina de acción rápida subcutánea.

Una alternativa a la insulinoterapia intravenosa para el tratamiento de la CAD leve a moderado es el uso de insulina de
acción rápida subcutánea . Los posibles candidatos son aquellos que están alertas y no requieren el ingreso a un área de
cuidados críticos por otros motivos, tienen un pH >7,0 y bicarbonato de ≥10 mEq/l. Con sistemas de insulina subcutánea,
la administración de líquidos y electrolitos intravenosos, así como el monitoreo, son idénticos a lo recomendado para la
insulinoterapia intravenosa.

Los factores que pueden afectar la eficacia de los sistemas de insulina subcutánea incluyen los posibles problemas de
absorción en pacientes gravemente deshidratados, la posibilidad de omitir las dosis de insulina y la evolución de la
farmacocinética de la insulina subcutánea comparada con la de la insulina intravenosa.

>  Reemplazo de fosfato

Los pacientes con CAD también tienen déficit de fosfato corporal total , pero no hay estudios prospectivos que hayan
demostrado que su reemplazo mejore el resultado. La terapia con insulina disminuirá el fosfato, pero la corrección
exagerada con fosfato puede causar hipocalcemia .

La guía del Reino Unido recomienda no hacer el reemplazo de fosfato en forma rutinaria pero sí, revisar y reemplazar el
fosfato solo si el paciente tiene síntomas de debilidad de los músculos esqueléticos respiratorios.

La ADA recomienda iniciar el tratamiento con 20-30 mmol de fosfato en los pacientes con disfunción cardíaca, anemia,
depresión respiratoria o una fosfatemia <1 mg/dl).

>  Uso de bicarbonato de sodio

No hay evidencia de que avale la sustitución de bicarbonato en los pacientes adultos con CAD y pH ≥6,9 pero hay
evidencia retrospectiva de empeoramiento paradójico transitorio de la cetosis y mayor necesidad de suplemento de
potasio en los pacientes que reciben bicarbonato.

Debido al posible daño y la falta de beneficios sostenidos, la guía del Reino Unido no recomienda el uso de bicarbonato
en ningún paciente con CAD.

Por otro lado, como su uso no ha sido estudiado prospectivamente en pacientes con un pH <6,9 y estos pacientes tienen
un riesgo muy elevado de malos resultados, la guía de la ADA recomienda la administración lenta de 100 mEq de NaHCO
3 durante 2 horas, cuando el pH es <6,9.

Manejo del SHH

Los objetivos terapéuticos para el SHH son la corrección de la hipovolemia junto con la
reducción y normalización de la hiperosmolalidad plasmática, lo que corregirá la
hiperglucemia.

Los pacientes con SHH siempre deben ser hospitalizados, no solo para lograr la estabilidad metabólica, que a menudo
requieren más de 24 horas de tratamiento, sino también para identificar y tratar las causas precipitantes.

La ADA no ha publicado una guía especial para el manejo del SHH e incluye tanto recomendaciones para la CAD como
para el SHH en el mismo documento. La falta de publicaciones sobre el tratamiento específico del SHH explica las
diferencias en las guías.

>  Líquidos intravenosos

 q

Los líquidos intravenosos son la primera línea de tratamiento del SHH para normalizar la osmolalidad, restaurar el
volumen intravascular y disminuir la glucemia. Las guías de la ADA y el Reino Unido recomiendan al menos 1 litro de
solución salina normal durante la primera hora, seguido del ajuste de la velocidad de perfusión en función de la
hemodinámica del paciente, el estado electrolítico y el logro de un equilibrio hídrico positivo .

>  Reemplazo de potasio y fosfato

Ningún estudio ha investigado el enfoque óptimo para el tratamiento de la hipopotasemia o hipofosfatemia en el SHH.
Sin embargo, los pacientes con SHH normalmente tienen un agotamiento total del cuerpo más intenso que los pacientes
con CAD, y se recomienda una vigilancia estrecha.

Cuando el potasio sérico es <5,2 mEq/l, la ADA recomienda añadir 20-30 mEq de potasio/1 litro de líquido de infusión.
Por el contrario, la guía del Reino Unido recomienda 40 mEq/, l en cada litro de solución salina normal, cuando el potasio
sérico es <5,5 mEq/l, y el paciente mantiene la diuresis.

Debido a la terapia con insulina promueve un cambio intracelular del potasio, se recomienda no iniciar la insulina si el
potasio sérico es <3 mEq/l, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia. La guía del Reino Unido recomienda
reemplazar el fosfato en caso de que la hipofosfatemia persista más allá de la fase aguda del tratamiento del SHH.

>  insulina

Aún no se ha estudiado formalmente cuál es el momento para iniciar la insulinoterapia en el SHH.

Principios del manejo del SHH en adultos

 Líquidos intravenosos (iv.)

1. Usar 1.000 ml de solución de ClNa al 0,9% (solución salina normal) durante 1 hora para el reemplazo de líquidos inicial.

2. Después de la primera hora, la velocidad de los líquidos iv. debe ajustarse al estado hemodinámico y electrolítico del
paciente y generalmente mantenido entre 250-500 ml/hora.

ADA: los pacientes con un nivel normal o alto de Na pueden cambiarse a ClNa al 0,45% después de la primera hora
de reposición de líquidos.
 
Reino Unido: ajustar la infusión horaria de solución salina normal para lograr una disminución de la glucemia 70-
100 mg/dl/hora y la osmolalidad plasmática 3-8 mOsmol/kg/hora, cambiando la solución salina normal a ClNa al
0,45 %, si la caída de la osmolalidad plasmática y las mesetas de la glucemia en el contexto de un balance positivo de
líquidos son adecuados.

3.  Agregar dextrosa al líquido iv. cuando la glucemia se acerca a lo normal, para permitir continuar con la infusión de
insulina a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando al mismo tiempo la hipoglucemia.

ADA: agregar dextrosa al 5% cuando la glucemia sea <300 mg/dl.

 
Reino Unido: agregar dextrosa al 5% o al 10% si la glucemia es <250 mg/dl.

 Electrolitos
1. Los pacientes con SHH tienen déficits totales de K en el cuerpo, el que debe reemplazarse después de valora la función
renal (diuresis).

ADA: 20-30 mEq de K por cada litro de líquido cuando el K sérico es <5,2 mEq/l.
 
Reino Unido: 40 mEq por cada litro de solución salina normal cuando el K sérico es <5,5 mEq/ly el paciente
mantiene la diuresis.
 
Falta evidencia para preferir entre ambas recomendaciones.

Nota : debido a que la terapia con insulina promueve el cambio intracelular de K, se recomienda que no usarla (si fuera
necesario) cuando K sérico es <3 mEq/l, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia.
2. No se recomienda el reemplazo rutinario de fosfato.

 insulina

1. El momento óptimo para iniciar la insulina iv. en el tratamiento del SHH no ha sido determinado.

ADA: iniciar la insulina iv. después del inicio de la reanimación con líquidos y la eliminación de cualquier
hipopotasemia.
 
Reino Unido: iniciar la administración de insulina iv. si el paciente tiene concentraciones de 3-β-hidroxibutirato
>10,4-15,6 mg/dl. Por otro lado, la insulina iv. Puede iniciarse cuando la glucemia a caído a <90 mg/dl/hora en el
contexto de un adecuado balance positivo de líquidos.

2. La dosis de inicio óptima de insulina iv. en el tratamiento del HHS no ha sido aún determinado.

ADA: iniciar la insulina iv. en una dosis basada en peso fijo de 0,14 U/kg/hora. O una dosis basada en peso fijo de 0,1
U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.
 
Reino Unido: iniciar una dosis baja de insulina iv. (0,05 U/kg/hora).

3. La infusión de insulina iv. debe ajustarse para alcanzar una caída de plasma de la glucemia.

ADA: si la glucemia no disminuye en 50-75 mg/dl/hora, desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de
insulina debe aumentarse cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucemia. Cuando la glucosa en
sangre sea <300 mg/dl, ajuste la infusión de insulina o dextrosa o iv. para mantener las concentraciones en el rango
de 250-300 mg/dl, hasta que el SHH se haya resuelto.
 
Reino Unido: ajustar la velocidad de infusión de insulina cada hora, en 1 U/hora, para mantener el descenso de la
glucemia en <90 mg/dl/hora, observando que la glucemia no sea <180-270 mg/dl durante las primeras 24 horas de
tratamiento.

 Transición desde el manejo agudo

Después de la resolución de la CAD y del SHH, todos los pacientes deben cambiar la insulina iv.
a la subcutánea.

Esto incluye a los pacientes con CAD euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidor del SGLT2 ya aquellos con
diabetes propensa a la cetosis que se presentan con CAD.

Para prevenir la CAD de rebote o la hiperglucemia, es necesario administrar una insulina basal de acción prolongada (si
ya no se ha hecho en las 24 horas previas) con o sin insulina de acción corta o rápida, al menos 2 horas antes de suspender
la administración iv. Esta superposición es necesaria, principalmente debido a la vida media corta de la insulina iv. (unos
10 minutos).

Cuando se decide hacer esta transición antes de una comida, la administración de una dosis de insulina de acción corta o
rápida prandial, junto con la insulina basal, permite la interrupción de la insulina iv. en una hora. Las pautas de la ADA y
del Reino Unido recomiendan que los pacientes previamente tratados con insulina subcutánea pueden reiniciar la dosis
de insulina que usaban antes de la internación.

Por otra parte, se puede comenzar un régimen de insulina subcutánea basado en el peso, calculando una dosis total de
0,5-0,7 U/kg/día, administrando el 50% de la dosis total como Insulina basal, 1 vez/ día, y dividiendo el 50% restante por
igual: insulina de acción rápida antes del desayuno, almuerzo y cena.

Los pacientes que cumplen los criterios metabólicos de resolución de la crisis diabética pero que mejoran críticamente
enfermos e incapaces de tolerar la ingesta oral deben seguir tratados con líquidos e insulina iv. En estos casos, la dosis de
insulina surgio de los objetivos glucémicos para la enfermedad critica.
 Prevención de la CAD y el SHH

En muchos casos, los episodios recurrentes de CAD y SHH pueden prevenirse. La causa de cada episodio de CAD o SHH
debe quedar determinada para brindar educación e intervención personalizada, y así prevenir la recurrencia.

Para prevenir la readmisión hospitalaria y las visitas al servicio de urgencias, antes del alta se debe proporcionar
educación (al paciente y su familia) teniendo en cuenta las necesidades del paciente. Esta educación, se suele denominar
"habilidades de supervivencia", y puede incluir una revisión de las causas, signos y síntomas de la CAD inminente, así
como qué hacer ya quién y cuándo recurrir cuando aparezcan los síntomas.

Los medicamentos para la diabetes durante los períodos de enfermedad aguda pueden reducir la descompensación
metabólica que puede producirse con las reducciones inapropiadas u omisiones de las dosis de insulina. Por otra parte, es
necesario asegurarse de que los pacientes tengan acceso a sus medicamentos para la diabetes, incluida su capacidad para
comprar estos medicamentos.

Todos los pacientes con diabetes deben recibir educación continua en el entorno comunitario, ya que pueden ayudar a
prevenir las admisiones (y readmisiones) relacionadas con la diabetes. Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 deben
hacer automonitoreos en el hogar, de las glucemias y las cetonas, al menos cada 4 horas durante la enfermedad.

Para minimizar el riesgo de CAD euglucémica con los inhibidores de SGLT2, los pacientes pueden recibir información
para suspender estos medicamentos durante al menos 24 horas y hasta 5 días, los procedimientos quirúrgicos
planificados o durante los periodos de enfermedad aguda.

La vida media de esta clase de agentes es de aproximadamente 13 horas, pero el efecto clínico puede durar varios días
después de la interrupción. Los pacientes requieren ser educados sobre situaciones que predisponen al desarrollo de
CAD euglucémica, incluida la deshidratación o ingestión de cantidades excesivas de alcohol.

Los pacientes que toman inhibidores del SGLT2 deben ser instruidos para verificar si hay cetonas en el momento de la
enfermedad y el estrés metabólico.

Cuando se detecta una cetonemia elevada, la estrategia propuesta para prevenir la progresión a la CAD es suspender el
inhibidor del SGLT2., inyectar un bolo de insulina, consumir 30 g de carbohidratos, hidratar con agua, y seguir
monitoreando las cetonas cada 3-4 horas. Los pacientes deben ser educados par detectar tempranamente el inicio de la
CAD y solicitar atención si aparecen síntomas, independientemente de la cifra de la glucemia.

 Complicaciones relacionadas con el manejo de la CAD y el SHH

Varias complicaciones pueden estar asociadas con las crisis de los diabéticos y su tratamiento

>  Edema cerebral

Entre las complicaciones, el edema cerebral es la más grave. Es más frecuente en niños pequeños y adolescentes con
CAD como manifestación inicial de la diabetes tipo 1 de aparición reciente, pero también se ha descrito en adultos
jóvenes hasta la edad de 28 años.

Casos raros de edema cerebral ocurren en adultos mayores pero las recomendaciones actuales mantienen la glucemia
<250-300 mg/dl, como un método potencial parra evitar esta complicación devastadora.

El reconocimiento precoz de un deterioro neurológico potencial buscar como un nuevo comienzo o una cefalea de
reciente comienzo o intensificada, disminución en nivel de conciencia, vómitos recurrentes, incontinencia, irritabilidad,
anomalías respiratorias, aumento retardado del sodio sérico con el tratamiento o, evidencia de disfunción de un nervio
craneano, proporciona evidencia sugestiva de la aparición de edema cerebral.

La administración inmediata de manitol en dosis única de 0,5-1 g/ kg durante 20 minutos puede ayudar a abortar un
deterioro neurológico mayor.

No se recomienda retrasar un tratamiento que salva la vida por esperar los resultados de la
tomografía computarizada.

Se ha sugerido modificar previamente la velocidad de administración de los líquidos por vía IV como un método potencial
para mejorar este riesgo.

>  Anomalías electrolíticas

Las complicaciones mas comunes observadas en los adultos son:  

hipopotasemia
hiperpotasemia
hipoglucemia
acidosis metabólica hiperclorémica no aniónica

La hipopotasemia es más frecuente que la hiperpotasemia y generalmente resulta del retraso o la administración
insuficiente de K.

La hiperpotasemia puede derivar del reemplazo de K demasiado agresivo, especialmente en presencia de disfunción
renal.

La hipoglucemia puede resultar de un exceso de infusión de insulina, monitoreo de la glucemia infrecuente o, falta del
agregado de dextrosa iv. cuando las glucemias se aproximan a los 250 mg/dl.

Los tratados con protocolos estandarizados recomiendan monitorear los electrolitos y la glucemia cada 2 horas, mientras
se continúa la infusión de insulina iv. Aunque muchas instituciones están trabajando para disminuir estas complicaciones,
modificando los protocolos existentes, la formación del personal, el monitoreo continuo y la adherencia al protocolo
pueden reducir este riesgo.

El desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica con brecha no aniónica a menudo sigue a la fase aguda del
tratamiento de la CAD. Esto ha sido atribuido a la administración de grandes volúmenes de líquido iv. conteniendo
solución salina normal, así como una pérdida urinaria de ceto-aniones que son necesarios para la regeneración de
bicarbonato.

Esto no se considera una complicación grave y por lo general se resuelve espontáneamente, en unos pocos días. No hay
evidencia de que respalde el uso de soluciones coloides, soluciones electrolíticas equilibradas o lactato de Ringer en
lugar de la solución de ClNa al 0,9% en el manejo de la CAD.

 Complicaciones cardiacas, respiratorias y musculares

Estas complicaciones ocurren con menor frecuencia pero es importante mencionar al infarto de miocardio, el edema
pulmonar potencial en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y la rabdomiólisis, en los pacientes
que presentan grados más severos de deshidratación.

Así, cada vez se tiene más en cuenta que las complicaciones de la CAD pueden aparecer más allá de la hospitalización en
el momento agudo. Estos pacientes requieren mayor grado de vigilancia, con la correspondiente intervención, necesaria
para compensar el riesgo de mortalidad.

 Cetoacidosis diabética recurrente

Los pacientes hospitalizados con CAD representan un grupo con alto riesgo de mortalidad
global y readmisiones hospitalarias, incluyendo la CAD recurrente.

Las personas con antecedentes psiquiátricos o abuso de alcohol o sustancias tienen un riesgo de lectura aún más
elevado, que expresa el riesgo de muerte a largo plazo. Las novedades para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la
diabetes de parte del paciente ayudan a reducir el riesgo de CAD recurrente.

 Resumen de recomendaciones

Las recomendaciones más recientes para la práctica clínica de la ADA, 2019, destinadas al tratamiento de la CAD,
incluyen varias actualizaciones de la declaración de consenso de 2009.

Las guías del Reino Unido para el tratamiento de la CAD y el SHHS de años anteriores (último en 2016) también fueron
revisadas. El presente manuscrito proporciona comparaciones directas de las recomendaciones de ambas entidades.
Las diferencias entre ambas guías ponen en evidencia la necesidad de más investigaciones, especialmente en las
siguientes áreas: a continuación del tratamiento con insulina durante el domicilio la CAD, el uso de cuerpos cetónicos
para la insulinoterapia en la CAD y, si la insulina está indicada en el tratamiento del SHH puro, sin presencia de cetonas. A
esto se agrega el tratamiento del SHH puro sin cetonemia y el uso de inhibidores de STLG2.

  
Criterios para la resolución de la CAD y el SHH
criterio ADA Reino Unido
Glucemia <200 mg/dl MAS pH >7m3 Y cetonemia <6,2 mg/dl. Bicarbonato recomendado debido
Resolucion de
bicarbonato >15 o, pH >7,3 y a la acidosis hiperclorémica asociada a grandes volúmenes de
la CAD
brecha aniónica ≤2. solución salina al 0,9%.
La insulina iv. (si es administrada) puede suspenderse una vez que el
Resolucion del Osmolalidad normal y recuperación
paciente venga y bebe pero los líquidos iv. Pueden seguir más tiempo
SHH del estado mental normal.
si la ingesta es inadecuada.

 
 Tratamientos emergentes

Varios estudios están investigando el tratamiento óptimo con insulina y líquidos iv., así como tratamientos alternativos y
resultados adversos previamente inexplorados en adultos con diabetes descompensada. Algunos de estos ensayos son:

• Clinicaltrials.gov NCT02930044- El propósito de este estudio es determinar si en los pacientes adultos con CAD que
acuden al servicio de urgencias y son tratados con insulina glargina (0,3 U/kg, con una dosis máxima de 30U) dentro de
las 2 horas de iniciada la infusión de insulina iv., la duración de la infusión de insulina iv. más corta para resolver la CAD,
en comparación con la atención estándar (insulina glargina administrada 2-3 horas, antes de suspender la insulina iv.).

• Clinicaltrials.gov NCT03717896 -El propósito de este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, es
determinar si la administración de tiamina iv. (200 mg en solución salina normal, 2-3veces/día durante 2 días) resolverá
más rápido la acidosis en pacientes con CAD e investigará si la tiamina mejora el consumo de oxígeno celular, acorta los
días de internación, o disminuye el uso de recursos .

• Clinicaltrials.gov NCT02172092 -El propósito de este estudio consiste en evaluar los cambios en la concentración de
sodio urinario y sérico, el cloruro y la hemoglobina durante la reanimación con líquidos del paciente con CAD.

• Clinicaltrials.gov NCT02864914- Este estudio tiene como objetivo evaluar el riesgo de lesión hepática o renal aguda,
infecciones del tracto urinario o genital y la CAD en pacientes tratados con empagliflozina (un inhibidor de SGLT2) o un
inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4.

Clinicaltrials.gov NCT02443415- El propósito de este estudio, que se completó en 2017 pero aún no fue publicado, fue
evaluar los cambios en la función cerebral cerebro y la memoria mediante pruebas cognitivas e Imágenes de resonancia
magnética en pacientes con diabetes sin antecedentes de CAD o que tuvieron ≥3 episodios de CAD.

 Conclusiones

La CAD diabética y el SHH son emergencias metabólicas graves que tienen resultados muy perjudiciales cuando no son
diagnosticados y tratados rápidamente. En las últimas dos décadas hubo un aumento preocupante en la incidencia de
admisiones por CAD, siendo la omisión de la insulina y la infección las 2 causas precipitantes que predominaron.

La introducción de los inhibidores del SGLT2 ha advertido la conciencia de la CAD euglucémica, que puede ocurrir con el
uso de estos agentes, así como en otras situaciones clínicas. Es importante educar a los pacientes para que realicen el
automonitoreo de las cetonas en sangre u orina cuando aparezcan síntomas como náuseas, vómitos y/o fatiga, incluso si
la glucemia es <200 mg/dl, ya que estos síntomas pueden representar una alerta temprana de CAD.

A pesar de las pautas desarrolladas y escritas para el tratamiento de la CAD y el SHH, no siempre se cumplen. Esto puede
resultar en hiperglucemia de rebote, hipoglucemia, anomalías electrolíticas y CAD recurrente. Por otra parte, las fallas
comunes en el tratamiento incluyen la terminación prematura de la insulina por vía iv. y la mala consonancia de la
dosificación subcutánea antes de suspender la insulina IV.

Se reconoce que un gran porcentaje de pacientes ingresados ​con CAD pertenece a un grupo de alto riesgo de otros
eventos que amenazan la vida, mortalidad y reingreso hospitalario. Las estrategias para prevenir el reingreso
hospitalario así como la morbilidad a largo plazo y la mortalidad incluyen el compromiso con educadores en diabetes.

¿Quién puede educar a los pacientes en las estrategias para su cuidado durante un período de enfermedad e instruir a los
pacientes sobre su médico de atención médica para obtener información adicional? Se necesita un enfoque para educar a
los médicos, los pacientes y sus familias sobre el reconocimiento temprano, causas y estrategias para la prevención de la
diabetes descompensada aguda.

Resumen y comentario: Dra. Marta Papponetti