Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar:

revisión de la diabetes aguda descompensada en pacientes adultos

BMJ 2019 ; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1114 (Publicado el 29 de mayo de
2019)Citar esto como: BMJ 2019; 365: l1114
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 Contenido relacionado
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 Respuestas
1. Esra Karslioglu French , profesora asistente clínica de medicina 1 ,
2. Amy C Donihi , profesora asociada de farmacia y terapéutica 2 ,
3. Mary T Korytkowski , profesora de medicina 1
Afiliaciones de autor
1. Correspondencia a: M Korytkowski mtk7@pitt.edu

Abstracto
La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son
complicaciones potencialmente mortales que ocurren en pacientes con diabetes. Además de la
identificación oportuna de la causa desencadenante, el primer paso en el tratamiento agudo de
estos trastornos incluye la administración agresiva de líquidos intravenosos con la sustitución
adecuada de electrolitos (principalmente potasio). En pacientes con cetoacidosis diabética,
esto siempre va seguido de la administración de insulina, generalmente a través de una
infusión de insulina intravenosa que se continúa hasta la resolución de la cetoacidosis, pero
potencialmente por vía subcutánea en casos leves. Es necesario un control cuidadoso por
parte de médicos experimentados durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el
HHS. Los errores comunes en el manejo incluyen la terminación prematura de la terapia con
insulina intravenosa y el momento o la dosificación insuficientes de la insulina subcutánea
antes de la interrupción de la insulina intravenosa. Esta revisión cubre las recomendaciones
para el tratamiento agudo de la cetoacidosis diabética y el SHH, las complicaciones asociadas
con estos trastornos y los métodos para prevenir la recurrencia. También analiza por qué
muchos pacientes que presentan estos trastornos tienen un alto riesgo de reingresos
hospitalarios, morbilidad temprana y mortalidad mucho más allá de la presentación aguda.

Introducción
La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son emergencias
potencialmente mortales que ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo
2. 1 2 3 4 La cetoacidosis diabética se define por una tríada de hiperglucemia (o un diagnóstico
de diabetes), acidosis metabólica y cetonemia ( tabla 1 ). 1 2 5 6 7 El HHS se define por
hiperglucemia severa, alta osmolalidad sérica y deshidratación ( tabla 2 ). 4 8 La
presentación de cada una de estas emergencias diabéticas a menudo se superpone. 3 8El
diagnóstico y el tratamiento tempranos con atención a las estrategias de prevención son
esenciales para mejorar los resultados de los pacientes. 1 2 Esto es particularmente importante
para los pacientes que presentan cetoacidosis diabética “euglucémica”, que es un término
utilizado para describir la cetoacidosis diabética acompañada de glucosa en sangre más baja
de lo esperado. 1 5 7 9 10
tabla 1
Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética en adultos
 Ver ventana emergente
  Ver en línea

Tabla 2
Criterios diagnósticos del estado hiperosmolar hiperglucémico en adultos
 Ver ventana emergente
 Ver en línea

El público objetivo de esta revisión son los endocrinólogos, los médicos hospitalarios y otros
médicos o proveedores de atención médica involucrados en la atención de pacientes adultos
con cetoacidosis diabética o HHS o en riesgo de padecerla. Presentamos la epidemiología,
fisiopatología, causas precipitantes, presentación clínica, manejo agudo, complicaciones y
prevención de estos trastornos. Además, revisamos algunas de las controversias y escollos
observados en el manejo de estos pacientes.

Fuentes y criterios de sección

Se realizaron búsquedas en PubMed desde mayo de 1975 hasta enero de 2019 para identificar
artículos en inglés publicados en revistas revisadas por pares mediante el uso de los
siguientes términos de búsqueda: cetoacidosis diabética, cetoacidosis diabética euglucémica,
síndrome hiperglucémico hiperosmolar, crisis hiperglucémica, inhibidores del
cotransportador de glucosa sódica 2 (SGLT2), protocolos , edema cerebral y acidosis
metabólica hiperclorémica. También identificamos referencias de artículos de revisión
relevantes, así como de la sección de artículos similares de PubMed. Examinamos y
revisamos más de 200 artículos en la preparación de este manuscrito. Solo revisamos
artículos que incluían humanos. Se consideró importante la inclusión de estudios con un
número menor de participantes, ya que estos constituyen la mayoría de los estudios
prospectivos tanto para la cetoacidosis diabética como para el SHH.11Se excluyeron los
artículos publicados en revistas no revisadas por pares o aquellos que no estaban disponibles
en PubMed. Priorizamos las publicaciones de la última década que cubren la epidemiología y
el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el SHH en pacientes adultos. También
priorizamos la inclusión de manuscritos que proporcionaban exámenes elegantes de la
fisiopatología de la cetoacidosis diabética y el HHS que se publicaron entre 1980 y 1987, ya
que es poco probable que estos estudios se repitan. Se incluyeron ensayos controlados
aleatorios (ECA) y artículos originales publicados en los últimos 40 años, así como
declaraciones de consenso, directrices y revisiones sistemáticas publicadas en los últimos 10
años. Se encuentra disponible una tabla complementaria que resume los objetivos y hallazgos
clave de varios estudios de epidemiología, estrategias de tratamiento y resultados.
Epidemiología
La frecuencia de la cetoacidosis diabética ha aumentado durante la última década, con más de
160000 ingresos hospitalarios en 2017 en EE. UU. 12 13 Un análisis reciente encontró que los
ingresos hospitalarios por cetoacidosis diabética habían aumentado en el Reino Unido para
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. 14 El HHS es menos común y representa menos del 1%
de todas las admisiones relacionadas con la diabetes. 15
El aumento observado en los ingresos hospitalarios por emergencias diabéticas tiene varias
explicaciones potenciales. Estos incluyen la creciente prevalencia de diabetes, así como
factores psicosociales, culturales y económicos que a menudo limitan el acceso a la insulina y
la atención médica ambulatoria. 13 16 17 La cetoacidosis diabética causa un gasto médico
estimado de $ 2.4 mil millones (£ 1.9 mil millones; € 2.1 mil millones) por año en los EE.
UU. 10 En el Reino Unido, se estima que el costo promedio de un episodio de cetoacidosis
diabética es de £ 2064 ($ 2682; € 2384) por paciente. 18
La cetoacidosis diabética era una enfermedad mortal antes del descubrimiento de la insulina
en 1921. Cerca de los 100 años de disponibilidad de insulina, la mortalidad relacionada con la
cetoacidosis diabética en la población adulta ha disminuido progresivamente a menos del
1%. 13 Ciertos grupos de pacientes tienen tasas de mortalidad de hasta el 5%, incluidos los
pacientes con enfermedades comórbidas importantes y los de edad avanzada. 19 El HHS, que
ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores con comorbilidades subyacentes, tiene una
tasa de mortalidad del 10-20%. 8 20
Se ha renovado el interés en la cetoacidosis diabética euglémica, que se describió por primera
vez como una serie de casos de 37 pacientes que presentaban glucosa en sangre por debajo de
300 mg / dl. 9 La cetoacidosis diabética euglucémica puede provocar un retraso en el
diagnóstico y el tratamiento, así como posibles consecuencias metabólicas adversas. 17 Desde
la reciente introducción de los inhibidores de SGLT2, se han publicado varios informes de
casos y series que describen cetoacidosis diabética euglucémica en pacientes tratados con
estos agentes. 21 22 23 Sin embargo, la entidad de la cetoacidosis diabética euglucémica no se
limita a los pacientes que utilizan inhibidores de SGLT2, ya que también se ha descrito en el
contexto de trastornos por consumo de alcohol, embarazo y enfermedad hepática crónica. 924
Fisiopatología
Tanto la cetoacidosis diabética como el HHS son el resultado de una deficiencia relativa o
absoluta de insulina junto con un aumento de las concentraciones circulantes de hormonas
contrarreguladoras ( fig. 1 ). 1 25

Figura 1
Patogenia de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar. FFA = ácidos grasos
libres
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Fisiopatología de la cetoacidosis diabética
En la situación clínica habitual, un aumento de las hormonas contrarreguladoras contribuye a
acelerar la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la utilización deficiente de la glucosa por los
tejidos periféricos y conduce a la cetoacidosis diabética. 25 El glucagón es la principal
hormona contrarreguladora responsable del desarrollo de la cetoacidosis diabética, ya que no
se observan necesariamente aumentos en otras hormonas contrarreguladoras (catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento). 1 Sin embargo, el glucagón incluso no es absolutamente
esencial, como cetoacidosis diabética también se ha descrito en pacientes después de la
pancreatectomía. 25 26
En el hígado, las enzimas gluconeogénicas fructosa 1,6 bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato
carboxiquinasa (PEPCK), glucosa-6-fosfatasa y piruvato carboxilasa son estimuladas por un
aumento en la proporción glucagón / insulina y por un aumento en las concentraciones de
cortisol circulante. 27 28 La gluconeogénesis hepática es el principal mecanismo de
hiperglucemia en la cetoacidosis, pero también contribuye la gluconeogénesis renal. 29 30 31
En el tejido adiposo, la combinación de una deficiencia grave de insulina con concentraciones
elevadas de hormonas contrarreguladoras activa la lipasa sensible a las hormonas, lo que
conduce a un aumento de los ácidos grasos libres circulantes. 31 32 33 34 El exceso de ácidos
grasos libres se oxida a acetoacetato y β-hidroxibutirato en las mitocondrias hepáticas, lo que
resulta en cetonemia y acidosis. 35 El glucagón acelera la generación de cetonemia e
hiperglucemia en el estado deficiente de insulina, pero como se mencionó anteriormente no
es esencial para el desarrollo de cetoacidosis diabética. Además de la sobreproducción de
cuerpos cetónicos, el aclaramiento también disminuye en la cetoacidosis diabética. 25 36
Tanto la hiperglucemia como las concentraciones circulantes elevadas de cuerpos cetónicos
dan como resultado una diuresis osmótica, que conduce a hipovolemia y la consiguiente
disminución de la tasa de filtración glomerular. La diuresis osmótica promueve la pérdida
neta de sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro y fosfato, lo que contribuye aún más a las
anomalías electrolíticas asociadas con la cetoacidosis diabética. 25 progresivos cables
depleción de volumen a la disminución de la tasa de filtración glomerular, con disminuciones
adicionales en el aclaramiento de glucosa y cuerpos cetónicos que contribuye aún más a la
hiperglucemia, hiperosmolaridad y acidosis metabólica. 25
Fisiopatología del HHS
La patogenia del HHS difiere de la de la cetoacidosis diabética en que existe un grado más
severo de deshidratación debido a la diuresis osmótica y la ausencia de cetosis / cetonemia
significativa. 1 3 4 7 Una mayor concentración de insulina hepática circulante podría explicar en
parte la ausencia de cetosis significativa en pacientes con HHS. 3 Los pacientes que presentan
HHS tienen concentraciones más bajas de ácidos grasos libres, cortisol, hormona del
crecimiento y glucagón que los que presentan cetoacidosis diabética. Los pacientes con HHS
pueden tener acidosis metabólica leve debido a insuficiencia renal y deshidratación. 20
Causas precipitantes
Los factores desencadenantes más comunes en la cetoacidosis diabética y el HHS son la
insuficiencia de la insulina y la infección, seguidas de una nueva aparición de diabetes y otros
factores de estrés metabólico. 37 38 39 Ciertos fármacos, incluidos los glucocorticoides, el
exceso de diuréticos, los antipsicóticos atípicos y otros, pueden predisponer a la
hiperglucemia grave, la cetoacidosis diabética y el SHH. 20 40
Causas precipitantes de cetoacidosis diabética
En una gran encuesta de 283 pacientes ingresados en uno de los 72 hospitales del Reino
Unido, la infección se identificó como el factor desencadenante más común de cetoacidosis
diabética (45%), seguida de la omisión de insulina (20%); otras causas incluyeron diabetes
recién diagnosticada y problemas relacionados con el alcohol o las drogas. 41 42 La omisión de
insulina se puede observar en pacientes de todas las edades y se observa más comúnmente en
aquellos con trastornos alimentarios, angustia psicológica, miedo a la hipoglucemia y miedo
al aumento de peso. 39 Otros factores que están asociados con la omisión de insulina incluyen
la imposibilidad de pagar la insulina, la idea de que la insulina debe retenerse cuando la
enfermedad interfiere con la alimentación, la omisión inadvertida de una dosis de insulina y,
en raras ocasiones, el mal funcionamiento de la bomba. 17 38 39
No son solo los pacientes los que interrumpen la terapia con insulina. En la encuesta del
Reino Unido descrita anteriormente, más del 7% de los casos de cetoacidosis diabética
ocurrieron en una población de pacientes hospitalizados. 41Nosotros (y los pacientes que
revisaron este manuscrito) hemos observado situaciones en las que la terapia con insulina se
suspende por error en pacientes ingresados en el hospital con diabetes tipo 1 que son
colocados en ayunas para procedimientos quirúrgicos u otros. Algunos proveedores de
atención médica también hacen suposiciones erróneas de que los pacientes mayores de 50
años tienen diabetes tipo 2 y pueden tolerar períodos de omisión de insulina cuando son
ingresados en el hospital por una enfermedad aguda o procedimientos quirúrgicos (basados
en observaciones y experiencias personales). Además, la terapia con insulina se puede
suspender o suspender por error en pacientes ingresados en el hospital con un dispositivo de
bomba de insulina debido a la falta de familiaridad con estos dispositivos por parte del
personal del hospital. 43 44 45
Los inhibidores de SGLT2 se han identificado como agentes causales en varios casos
notificados de cetoacidosis diabética euglucémica. 23 46 Una discusión sobre cómo estos
agentes contribuyen a la cetoacidosis diabética está más allá del alcance de este manuscrito, y
se remite a los lectores a varias publicaciones en las que se analiza este tema. 47 48 49 Los
factores de riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica con inhibidores de SGLT2 incluyen
diabetes autoinmune latente de la edad adulta, cirugía, dietas bajas en carbohidratos,
abstinencia o reducción de dosis de insulina y enfermedad médica aguda.
Otros escenarios clínicos asociados con la cetoacidosis diabética euglucémica incluyen
embarazo, disminución de la ingesta calórica, consumo excesivo de alcohol y enfermedad
hepática crónica. 21 50 Es importante conocer estos factores para evitar perder el diagnóstico
de cetoacidosis diabética y retrasar el tratamiento. 50
Causas precipitantes de HHS
El SHH ocurre con mayor frecuencia, pero no exclusivamente, en personas mayores con
diabetes tipo 2 y las comorbilidades que la acompañan. Los factores precipitantes incluyen
neumonía (40 a 60%) e infecciones del tracto urinario (5 a 16%) u otras afecciones agudas
como enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio o traumatismo. 3 20 51 El riesgo de
HHS aumenta en entornos de ingesta inadecuada de líquidos debido a mecanismos alterados
de la sed con el envejecimiento o la imposibilidad de acceder a los líquidos. 51
Presentación clínica y diagnóstico
La Tabla 1 y la Tabla 2 describen los criterios de diagnóstico para la cetoacidosis diabética
y el HHS según lo recomendado por la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), las
Sociedades Conjuntas Británicas de Diabetes para la Atención Hospitalaria y la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. Los criterios de diagnóstico para la cetoacidosis
diabética pueden incluir una elevación de acetoacetato en orina o β-hidroxibutirato en
sangre. Los medidores de cetonas en sangre y las tiras reactivas en el lugar de atención para
medir el β-hidroxibutirato son costosos y no están fácilmente disponibles en muchas
instituciones, pero es probable que se conviertan en un estándar de atención con el tiempo, ya
que también brindan información precisa para orientar el tratamiento (consulte la sección de
manejo a continuación). ). 36
Los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar algunos o todos los síntomas
siguientes: poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones visuales,
letargo, alteración del sensorio, taquicardia, taquipnea y respiraciones de Kussmaul, con un
olor afrutado en el aliento. Los pacientes suelen presentar una depleción de volumen grave
con hipotensión ortostática. Los pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica secundaria
al tratamiento con un inhibidor de SGLT2 pueden tener menos poliuria y polidipsia debido al
grado más leve de hiperglucemia y, en cambio, pueden presentar malestar general, anorexia,
taquicardia o taquipnea con o sin fiebre. 24Los pacientes con HHS a menudo se presentan con
un nivel de conciencia alterado, que puede enmascarar los síntomas habituales de
hiperglucemia. Existe una relación directa entre la hiperosmolalidad y la depresión del
sensorio en pacientes que presentan glucosa en sangre por encima de 33,3 mmol / L (600
mg / dL) y concentraciones insignificantes de cetonas. 20 52 Los pacientes que presentan
cetoacidosis diabética, incluida la cetoacidosis diabética euglucémica, y el HHS necesitan
una derivación inmediata para evaluación y tratamiento de emergencia.
Manejo agudo
El tratamiento de la cetoacidosis diabética y el HHS incluye líquidos (generalmente
administrados por vía intravenosa), electrolitos e insulina. Es importante identificar la causa
de la diabetes aguda descompensada, pero esto no debería causar ningún retraso en el
tratamiento. Los pacientes (y sus familiares), especialmente aquellos que presentan síntomas
más graves de cetoacidosis diabética o HHS, a menudo describen la ansiedad como parte de
su presentación aguda. Una explicación de lo que está sucediendo y el curso anticipado de
manejo puede aliviar algunas de estas preocupaciones y abrir debates sobre cómo se puede
prevenir esto en el futuro (ver la sección de prevención a continuación).

Se ha demostrado que el uso de pautas y protocolos estandarizados en papel y

computarizados para el manejo de la cetoacidosis diabética disminuye el tiempo hasta el
cierre del gap aniónico, reduce la duración de la estadía en el hospital y minimiza las
complicaciones durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. 53 54 55 56 57 Sin embargo,
incluso cuando los protocolos están disponibles y los proveedores de atención médica los
conocen, el cumplimiento suele ser deficiente. 41 42 58Los protocolos de tratamiento deben
diseñarse para que los médicos, las enfermeras y otros proveedores de atención médica los
utilicen de manera flexible y sencilla, ya que el manejo de la cetoacidosis diabética y el HHS
es complicado y requiere una supervisión y modificación estrictas durante la duración del
tratamiento. Es especialmente importante reconocer que las pautas y los conjuntos de órdenes
que están escritos o incrustados en una historia clínica electrónica no sustituyen el juicio
clínico sólido. 59
Manejo de la cetoacidosis diabética
Los objetivos del tratamiento de la cetoacidosis diabética incluyen la restauración del
volumen intravascular, la prevención y / o corrección de las anomalías electrolíticas, la
corrección de la acidosis y la corrección de la hiperglucemia (si está presente) ( recuadro
1 ). 1 7 63 Los pacientes que se presentan con cetoacidosis diabética leve que están alertas y son
capaces de tolerar los líquidos orales pueden recibir tratamiento en el departamento de
emergencias, potencialmente con líquidos orales e insulina subcutánea, y sin necesidad de
ingreso hospitalario. 64Los pacientes que presentan grados más graves de trastornos
metabólicos deben ser ingresados en una unidad hospitalaria con personal capacitado y
recursos para la monitorización intensiva y la administración de líquidos intravenosos,
potasio e insulina. La ADA y la Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care han
publicado pautas para el manejo de la cetoacidosis diabética, pero estas pautas tienen varias
diferencias. Estas diferencias se deben principalmente a la falta de evidencia publicada para
guiar el tratamiento en muchas áreas. 63 A pesar de esto, la guía de la ADA se ha distribuido
ampliamente, se utiliza internacionalmente y se ha citado más de 600 veces. 63 Además, una
encuesta de 118 equipos clínicos de diabetes del Reino Unido encontró que la guía del Reino
Unido ha sido adoptada por más del 90% de los encuestados.10 65
Caja 1
Principios del manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes adultos
Líquidos intravenosos
1. Utilice una solución de cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal) para la
reposición inicial de líquidos.

 ADA: 1000-1500 mL de solución salina normal durante la primera hora

 Reino Unido: 1000 ml de solución salina normal durante la primera hora

2. Después de la primera hora, la velocidad de administración de líquidos por vía

intravenosa debe ajustarse en función del estado hemodinámico y electrolítico del
paciente y, por lo general, debe mantenerse entre 250 y 500 ml / h.

 ADA: los pacientes con una concentración de sodio corregida normal o

alta pueden cambiar a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera
hora de reposición de líquidos

 Reino Unido: la solución salina normal debe continuarse durante todo el

tratamiento de la CAD

 Existe evidencia insuficiente para apoyar la hipótesis de que las soluciones

balanceadas de electrolitos mejoran el tiempo hasta la resolución de la
CAD o previenen eventos renales adversos importantes en esta población.

 Nota: El uso continuado de solución salina normal después de la

reanimación inicial puede resultar en acidosis metabólica hiperclorémica y
la incapacidad de usar bicarbonato plasmático como marcador para la
resolución de la CAD.

3. Agregue dextrosa al líquido intravenoso si / cuando la glucosa en sangre se acerca a

lo normal para permitir la infusión continua de insulina a una velocidad suficiente
para resolver la CAD y evitar la hipoglucemia.

 ADA: agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre descienda por

debajo de 11 mmol / L (200 mg / dL)

 Reino Unido: agregue dextrosa al 10% cuando la glucosa en sangre

descienda por debajo de 14 mmol / L (250 mg / dL)

 Un pequeño ensayo aleatorizado no encontró diferencias entre el 5% y el

10% de dextrosa en los resultados de CAD, pero el 10% de dextrosa causó
más hiperglucemia 66
Electrolitos
 1. Los pacientes con CAD tienen déficit de potasio corporal total que deben reponerse
después de evaluar la función renal adecuada (diuresis).

 ADA: 20-30 mmol (20-30 mEq) de potasio en cada litro de líquido de

infusión cuando el potasio sérico es <5,2 mmol / L (<5,2 mEq / L)

 Reino Unido: 40 mmol (40 mEq) en cada litro de solución salina normal
cuando el potasio sérico es <5,5 mmol / L (<5,5 mEq / L)

 Falta evidencia para respaldar una de las recomendaciones sobre la otra.

 Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve un desplazamiento

intracelular de potasio, se recomienda que no se inicie insulina si el
potasio sérico es <3 mmol / L (<3 mEq / L) para evitar el empeoramiento
de la hipopotasemia.

2. No se recomienda el reemplazo de rutina de fosfato o bicarbonato (consulte el texto

para obtener más detalles)

Insulina*
1. La insulina intravenosa no debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación
con líquidos y la corrección de cualquier hipopotasemia.

 ADA: Administre insulina intravenosa en una dosis fija basada en el peso

de 0,14 unidades / kg / ho en una dosis fija basada en el peso de 0,1
unidades / kg / h después de un bolo de 0,1 unidades / kg.

 Reino Unido: Administre insulina regular por vía intravenosa a una dosis
fija basada en el peso de 0,1 unidades / kg / h

 La recomendación de la ADA está respaldada por un pequeño ensayo

controlado aleatorio 71
2. Es necesario ajustar la tasa de insulina intravenosa para asegurar la resolución de la
CAD.

 ADA: Si la glucosa plasmática no disminuye en 3-4 mmol / L / h (50-75

mg / dL) desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina
debe aumentarse cada hora hasta que se logre una disminución constante
de la glucosa. Cuando la glucosa en sangre es <11 mmol / L (<200 mg /
dL), ajuste la tasa de dextrosa o insulina intravenosa para mantener la
glucosa en sangre en el rango de 8-11 mmol / L (150-200 mg / dL) hasta
que la CAD se haya resuelto

 Reino Unido: aumentar la tasa de insulina intravenosa cada hora mediante

la medición directa de β-hidroxibutirato y aumentar la tasa de insulina en
incrementos de 1 unidad / h para lograr una reducción de cetonas en
sangre de al menos 0,5 mmol / l / h (5,2 mg / dl / h); Si no se puede medir
el β-hidroxibutirato en sangre, aumente la velocidad de infusión de
insulina en 1 unidad / h para lograr aumentos de las concentraciones de
 bicarbonato a una velocidad de ≥3,0 mmol / L / h (> 3 mEq / L / h) o
disminuya la glucosa en sangre en ≥3 mmol / L / h (> 50 mg / dL / h)

 Se carece de evidencia para respaldar una de las recomendaciones sobre la

otra. Nota: las concentraciones de bicarbonato pueden no ser confiables
después de las primeras 6 horas debido a la hipercloremia resultante del
uso continuo de solución salina normal.

3. Las pautas del Reino Unido recomiendan continuar con la dosis de insulina basal
habitual de los pacientes o comenzar con insulina basal basada en el peso durante el
tratamiento de la CAD aguda. En pacientes no tratados previamente con insulina,
comience con insulina basal a una dosis de 0,25-0,3 unidades / kg 74 75
Identificar / tratar el motivo de la CAD y prevenir la recurrencia
Ver recuadro 4
 ADA = recomendaciones en la guía 1 de la Asociación Americana de Diabetes ; Reino
Unido = recomendación de la guía 2 de la Joint British Diabetes Societies for Inpatient
Care
 * Consulte el recuadro 2 para obtener información sobre el uso de insulina
subcutánea de acción rápida en lugar de insulina intravenosa en pacientes
seleccionados con CAD.
VOLVER AL TEXTO
Líquidos intravenosos
La administración de líquidos es la primera línea de tratamiento. La administración adecuada
de líquidos no solo restaura el volumen intravascular, sino que también reduce la glucosa en
sangre, aumenta la presión arterial, asegura la perfusión de los tejidos periféricos y facilita la
resolución de la acidosis metabólica. Las directrices actuales de la ADA y del Reino Unido
para el tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos recomiendan una solución de
cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal) para la reposición inicial de
líquidos. 1 2Específicamente, la ADA recomienda 1000-1500 ml y la guía del Reino Unido
recomienda 1000 ml de solución salina normal durante la primera hora. Aunque la solución
salina normal contiene una concentración suprafisiológica de cloruro que potencialmente
conduce a la acidosis metabólica hiperclorémica, como se discutió en la sección de
complicaciones de esta revisión, no existe evidencia suficiente para apoyar la hipótesis de que
las soluciones de electrolitos balanceadas mejoran el tiempo para la resolución de la
cetoacidosis diabética o previenen eventos renales adversos mayores en esta población. 60 La
directriz del Reino Unido reconoce esto e incluye una declaración de que se pueden usar
soluciones de electrolitos balanceadas, pero como no están disponibles comercialmente con
cloruro de potasio premezclado, deben usarse junto con un reemplazo de potasio adicional. 2
Después de la hora inicial, la velocidad de administración de líquidos intravenosos debe
ajustarse en función del estado hemodinámico y electrolítico del paciente y, en general,
mantenerse entre 250 y 500 ml / h en pacientes adultos sin compromiso cardíaco o renal,
enfermedad hepática avanzada u otros estados de sobrecarga de fluidos. No se dispone de
ECA para orientar la tasa adecuada de líquidos intravenosos. La guía de la ADA recomienda
que los pacientes con una concentración de sodio corregida normal o alta puedan cambiarse a
cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reposición de líquidos. 1 Sin
embargo, la guía del Reino Unido recomienda la continuación de la solución salina normal
durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. 2Ningún estudio publicado respalda o
refuta un cambio a cloruro de sodio al 0,45%; sin embargo, el uso continuado de solución
salina normal después de la reanimación inicial puede resultar en acidosis metabólica
hiperclorémica y la incapacidad de usar bicarbonato plasmático como marcador para la
resolución de la cetoacidosis diabética.
A medida que la glucosa se normaliza con el tratamiento, se debe agregar dextrosa al líquido
intravenoso para permitir la infusión continua de insulina a una velocidad suficiente para
resolver la cetonemia y evitar la hipoglucemia. La guía del Reino Unido recomienda agregar
dextrosa al 10% cuando la glucosa en sangre cae por debajo de 13,9 mmol / L (250 mg /
dL). 2 La ADA recomienda agregar dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre cae por
debajo de 11 mmol / L (200 mg / dL). 1 Un pequeño ensayo aleatorizado de 17 pacientes no
encontró diferencias en el pH de la sangre capilar o la concentración de bicarbonato cuando
se comparó dextrosa al 5% y al 10%, aunque la dextrosa al 10% causó más hiperglucemia,
con una glucosa en sangre media de 15,7 mmol / L a las seis horas en comparación con 11,5
mmol / L en el grupo que recibió dextrosa al 5% a pesar del uso simultáneo de más insulina
(P <0,05). 66Un ejemplo de protocolo de cetoacidosis diabética instruye a las enfermeras a
agregar dextrosa al 5% a la misma velocidad usando las mismas concentraciones de cloruro
de sodio y potasio cuando la glucosa en sangre cae por debajo de 13,9 mmol / L (250 mg /
dL). 67 Por ejemplo, el cloruro de sodio al 0,45% con 20 mEq de cloruro de potasio (KCl) en
cada litro cambiaría a dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0,45% y 20 mEq de KCl / L a la
misma velocidad de infusión.
Otra estrategia que ha surgido recientemente es el uso de un "método de dos bolsas" para el
reemplazo de líquidos. 68 69 Este método consta de dos bolsas de cloruro de sodio al 0,45%,
una con y otra sin dextrosa al 10%, que se ajustan sobre la base del control de glucosa en
sangre cada hora para mantener una tasa de fluidos intravenosos de 250 ml / h. Dos estudios
retrospectivos en los que participaron más de 500 pacientes encontraron que el método de dos
bolsas se asoció con una corrección más temprana de la acidosis y una duración más corta de
la insulina intravenosa en comparación con la administración convencional de líquidos
intravenosos. 68 69 Cuando se utiliza en el servicio de urgencias, este método puede reducir la
necesidad de ingreso hospitalario y puede estar asociado con menos hipoglucemia en
comparación con el tratamiento convencional.
Es de destacar que las vulnerabilidades en el suministro de líquidos por vía intravenosa en los
EE. UU. Han existido durante varios años, lo que ha llevado a algunos hospitales a
desarrollar protocolos para la rehidratación oral en pacientes con deshidratación. 61 70 Aunque
estos protocolos no se han probado específicamente en pacientes con cetoacidosis diabética,
esta estrategia se puede considerar en pacientes seleccionados con cetoacidosis diabética
leve-moderada cuando se acompaña de una monitorización adecuada de la eficacia
terapéutica. 61
Reemplazo de potasio
Los pacientes con cetoacidosis diabética tienen déficit de potasio corporal total a pesar de las
concentraciones séricas de potasio medidas que pueden ser normales o incluso altas en el
momento de la presentación. La ADA recomienda agregar 20-30 mEq de potasio en cada
litro de líquido de infusión cuando el potasio sérico es inferior a 5,2 mEq / L. 1 Por el
contrario, la guía del Reino Unido recomienda 40 mmol / L en cada litro de solución salina
normal cuando el potasio sérico es inferior a 5,5 mmol / L y el paciente está orinando. 2 Dado
que los ensayos publicados existentes que evalúan las tasas de reemplazo de potasio no se
diseñaron para determinar las tasas óptimas de reemplazo de potasio en pacientes con
cetoacidosis diabética, faltan pruebas que respalden una de las recomendaciones sobre la
otra. 60 Debido a que la terapia con insulina promueve un desplazamiento intracelular de
potasio, se recomienda que no se inicie insulina si el potasio sérico es inferior a 3 mmol / L
para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia.
Insulina intravenosa
El propósito principal de la insulina en el manejo de la cetoacidosis diabética es detener la
lipólisis y la cetogénesis. No se deben utilizar protocolos de titulación para la infusión de
insulina intravenosa que no estén diseñados para el manejo de la cetoacidosis diabética. El
uso de protocolos que se dirijan a los rangos de glucosa en sangre objetivo preespecificados,
como 6.1-7.8 mmol / L (110-140 mg / dL) o 7.8-10 mmol / L (140-180 mg / dL) para
pacientes en entornos de cuidados intensivos, puede dar lugar a dosis inadecuadamente bajas
o incluso a la interrupción prematura de la insulina intravenosa, lo que retrasa la resolución
de la cetoacidosis diabética. 67 Incluso los pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica
necesitan una terapia adecuada con insulina para resolver la cetonemia, aunque con la adición
temprana de líquidos que contengan dextrosa para prevenir la hipoglucemia. 24
La insulina no debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y la
corrección de cualquier hipopotasemia para evitar el empeoramiento del volumen o los
déficits de potasio con el desplazamiento de potasio, glucosa y agua del compartimento de
líquidos extracelular al intracelular. La directriz del Reino Unido recomienda comenzar con
insulina regular intravenosa a una dosis fija basada en el peso de 0,1 unidades / kg / h. 2 La
guía de la ADA recomienda comenzar con insulina regular intravenosa a una dosis fija
basada en el peso de 0,14 unidades / kg / ho una dosis fija basada en el peso de 0,1 unidades /
kg / h después de un bolo de 0,1 unidades / kg de insulina intravenosa. 1La recomendación de
la ADA se basa en un pequeño ECA de 37 pacientes aleatorizados para recibir una dosis de
carga de 0,07 unidades / kg de insulina regular seguida de 0,07 unidades / kg / h, insulina
regular 0,07 unidades / kg / h sin una dosis de carga o regular insulina 0,14 unidades / kg / h
sin dosis de carga. 71 La mayoría de los pacientes en el grupo de 0,07 unidades / kg / h sin la
dosis de carga necesitaron dosis suplementarias de insulina para obtener los cambios
deseados en la glucosa; con estas dosis suplementarias, no se observaron diferencias en el
tiempo hasta la resolución de la cetoacidosis diabética entre los tres grupos. 71 Aunque una
tasa de 0,1 unidades / kg / h puede no ser suficiente para suprimir la producción de glucosa
hepática y estimular la captación de glucosa periférica, es probable que sea suficiente para
suprimir la lipólisis y la cetogénesis. 72
La directriz de la ADA establece que es posible reducir las velocidades de infusión de
insulina a 0,02-0,05 unidades / kg / h al mismo tiempo que se añade dextrosa al 5% a los
líquidos intravenosos cuando la glucosa en sangre desciende por debajo de 11 mmol / L (200
mg / dL ). 1 Sin embargo, no se ha demostrado que esta tasa sea suficiente para suprimir la
lipólisis y la cetosis. 72 Se necesitan estudios adicionales para evaluar si los beneficios
potenciales de la reducción de la tasa de insulina (hipoglucemia e hipopotasemia reducidas)
justifican el posible retraso en la resolución de la cetoacidosis diabética. La directriz del
Reino Unido no recomienda ningún ajuste en la tasa de insulina cuando se agrega dextrosa al
10% después de que la glucosa en sangre cae por debajo de 14 mmol / L (252 mg / dL). 2 65
Una vez que se ha iniciado la administración de insulina, la ADA recomienda aumentar las
velocidades de infusión de insulina por hora para reducir la glucosa en sangre a una velocidad
de 3-4 mmol / L / h (50-75 mg / dL / h) hasta concentraciones de 8-11 mmol / L ( 150-200
mg / dL). 1 Por otro lado, la guía más reciente del Reino Unido recomienda usar la medición
directa de β-hidroxibutirato (un hidroxiácido) y aumentar la tasa de insulina en incrementos
de 1 unidad / h para lograr una reducción de cetonas en sangre de al menos 0,5 mmol / L / h
( 5,2 mg / dL / h). 2 La tasa de disminución de la glucosa no se correlaciona directamente con
el grado de supresión de la cetonemia y la reversión de la acidosis; sin embargo, los
medidores de cetonas en sangre en los puntos de atención no están disponibles en todos los
hospitales, y en aquellos hospitales que los tienen, a menudo no están disponibles las 24
horas del día. 41Además, las cetonas en sangre por encima de 3 mmol / L (> 31 mg / dL) no se
pueden medir de manera confiable con los dispositivos disponibles actualmente, y las
mediciones de disminuciones de 0.5 mmol / L / h (5.2 mg / dL / h) pueden estar más allá del
coeficiente de variación de medidores existentes. 62 73 Teniendo esto en cuenta, la directriz del
Reino Unido ofrece alternativas para situaciones en las que no es posible la medición de
cetonas junto a la cama. Específicamente, la directriz del Reino Unido recomienda aumentar
las tasas de infusión de insulina en 1 unidad / hora para lograr aumentos de las
concentraciones de bicarbonato a una tasa de al menos 3 mmol / L / h (> 3 mEq / L / h) o
disminuciones en la glucosa en sangre en al menos 3 mmol / L / h (> 50 mg / dL / h). 2 Es de
destacar que las concentraciones de bicarbonato pueden no ser confiables después de las
primeras seis horas debido a la hipercloremia resultante del uso continuo de solución salina
normal.
Insulina basal concurrente
La guía del Reino Unido recomienda continuar con la dosis de insulina basal habitual del
paciente o comenzar con insulina basal basada en el peso durante el tratamiento de la
cetoacidosis diabética aguda. 2 En pacientes no tratados previamente con insulina, la guía del
Reino Unido recomienda comenzar con insulina basal a una dosis de 0,25 unidades /
kg. 2 Este enfoque está respaldado por un pequeño ECA que comparó 31 pacientes tratados
con insulina intravenosa y 30 pacientes tratados con insulina intravenosa más 0,25 unidades /
kg de insulina glargina administrada dentro de las 12 horas posteriores al inicio de la insulina
intravenosa. 74Los pacientes que recibieron insulina basal tuvieron menos hiperglucemia de
rebote sin aumento de hipoglucemia en las 12 horas posteriores a la interrupción de la
insulina intravenosa. Otro estudio piloto controlado aleatorio encontró tendencias hacia una
reducción en el tiempo hasta el cierre de la brecha aniónica y la duración de la estadía en el
hospital con insulina glargina concurrente. 75
Uso de insulina subcutánea de acción rápida
Una alternativa a la terapia con insulina intravenosa para el tratamiento agudo de la
cetoacidosis diabética leve-moderada es el uso de insulina subcutánea de acción rápida
( recuadro 2 ). 76 Los pacientes candidatos potenciales incluyen aquellos que están alerta y
no necesitan ingreso en un área de cuidados intensivos, tienen un pH superior a 7.0 y
bicarbonato de al menos 10 mmol / L (≥10 mEq / L). 77 Cuatro estudios prospectivos
aleatorizados en pacientes adultos con cetoacidosis diabética compararon insulina subcutánea
de acción rápida (bolo inicial de 0.3 unidades / kg seguido de 0.1-0.2 unidades / kg cada 1-2
horas) con el tratamiento convencional de cetoacidosis diabética y no encontraron diferencias
en los resultados de los pacientes . 77 78 79 80Con los regímenes de insulina subcutánea, la
administración de líquidos y electrolitos por vía intravenosa, así como la monitorización, es
idéntica a la recomendada con la terapia con insulina intravenosa. Los factores que pueden
afectar la eficacia de los regímenes de insulina subcutánea incluyen posibles problemas de
absorción en pacientes que están gravemente deshidratados, la posibilidad de que se omitan
dosis de insulina y la farmacocinética alterada de la insulina subcutánea en comparación con
la insulina intravenosa.
Recuadro 2
Opción para el manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) con insulina
subcutánea de acción rápida *
 Los candidatos potenciales para el manejo de la CAD con terapia con insulina
subcutánea son aquellos que cumplen con los siguientes criterios:

 El paciente está alerta

 El paciente puede tolerar la ingesta de líquidos por vía oral (sin náuseas /
vómitos)
  pH> 7.0

 Bicarbonato ≥10 mmol / L (≥10 mEq / L)

 Dosis de insulina de acción rápida (p. Ej., Lispro, aspart, glulisina):

 Bolo inicial: bolo de 0,3 unidades / kg

 Mantenimiento: 0,2 unidades / kg cada 2 horas

 Cuando la glucosa en sangre es <13,9 mmol / L (250 mg / dL): administrar

0,05-0,1 unidades / kg cada 2 horas hasta la resolución de la CAD (ver
los criterios en la tabla 3 )
 El tratamiento con líquidos intravenosos y las estrategias de reemplazo de potasio son
idénticos a los que se usan con insulina regular intravenosa.

 Continúe con el régimen de insulina basal en el hogar del paciente. Administre una
dosis (ya sea la dosis de insulina basal domiciliaria del paciente o una dosis basada
en el peso de 0,2 unidades / kg) en el momento de la presentación con CAD, si el
paciente no ha recibido una dosis en las 24 horas anteriores o si se debe administrar
una dosis.

Si la brecha aniónica no se cierra dentro de las 12 horas siguientes con este protocolo,

se debe cambiar al paciente a una infusión de insulina intravenosa (ver cuadro 1 ).
 * Adaptado de Ersoz et al, Umpierrez et al (× 2) y Karoli et al 77 78 79 80
VOLVER AL TEXTO
Reemplazo de fosfato
Los pacientes con cetoacidosis diabética también tienen déficit de fosfato corporal total, pero
ningún estudio prospectivo ha demostrado que el reemplazo de fosfato mejore el
resultado. La terapia con insulina disminuirá el fosfato, pero la corrección excesiva con
fosfato puede causar hipocalcemia. La directriz del Reino Unido no recomienda el reemplazo
rutinario de fosfato; la comprobación y sustitución del fosfato sólo debe realizarse si el
paciente presenta síntomas de debilidad respiratoria y de los músculos esqueléticos. 2 La
ADA recomienda que se puedan indicar 20-30 mmol de fosfato en pacientes con disfunción
cardíaca, anemia, depresión respiratoria o una concentración de fosfato por debajo de 0,32
mmol / L (<1 mg / dL). 1
Uso de bicarbonato de sodio
Una revisión sistemática encontró que la evidencia disponible, que incluye tres ECA, no
respalda el reemplazo de bicarbonato en pacientes adultos con cetoacidosis diabética con un
pH de 6,9 o más. 81 La revisión también encontró evidencia retrospectiva de un
empeoramiento paradójico transitorio de la cetosis y una mayor necesidad de suplementos de
potasio en pacientes que recibieron bicarbonato. 81 Debido al posible daño y la falta de
beneficios sostenidos, la guía del Reino Unido no recomienda el uso de bicarbonato en
ningún paciente con cetoacidosis diabética. 2Por otro lado, como el uso de bicarbonato no se
ha estudiado de forma prospectiva en pacientes con un pH por debajo de 6,9, y estos
pacientes tienen un riesgo muy alto de mala evolución, la guía de la ADA recomienda que la
administración lenta de 100 mmol (100 mEq) de NaHCO 3 más de dos horas cuando el pH
sea inferior a 6,9. 1
Manejo de HHS
Los objetivos del tratamiento del HHS incluyen la corrección de los déficits de volumen
mientras se reduce y normaliza la hiperosmolalidad plasmática, lo que corregirá la
hiperglucemia ( recuadro 3 ). Los pacientes con HHS siempre deben ser ingresados en el
hospital, no solo para lograr la estabilidad metabólica, que a menudo requiere más de 24
horas de tratamiento, sino también para identificar y tratar la causa desencadenante. La ADA
no ha publicado una guía separada para el manejo del HHS e incluye recomendaciones tanto
para la cetoacidosis diabética como para el HHS en el mismo documento. 1 Las Sociedades
Conjuntas Británicas de Diabetes para la Atención de Pacientes Internos tienen un documento
específico para el manejo del HHS. 4Es de destacar que prácticamente no existen estudios
publicados para orientar el tratamiento óptimo del HHS, lo que ha dado lugar a diferencias en
las pautas de la ADA y del Reino Unido. 63
Recuadro 3
Principios del manejo del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) en
pacientes adultos
Líquidos intravenosos
1. Utilice 1000 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal)
durante 1 hora para la reposición inicial de líquidos.

2. Después de la primera hora, la velocidad de administración de líquidos por vía

intravenosa debe ajustarse en función del estado hemodinámico y electrolítico del
paciente y, por lo general, debe mantenerse entre 250 y 500 ml / h.

 ADA: los pacientes con un sodio corregido normal o alto pueden cambiar
a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reposición de
líquidos

 Reino Unido: ajuste la tasa horaria de solución salina normal para lograr
una disminución de la glucosa en sangre de 4-6 mmol / L / h (70-100 mg /
dL / h) y una osmolalidad plasmática de 3-8 mOsmol / kg / h. Cambiar de
solución salina normal a solución de cloruro de sodio al 0,45% solo
cuando la caída de la osmolalidad plasmática y la glucosa plasmática se
estabilicen en el marco de un balance hídrico positivo adecuado

3. Agregue dextrosa al líquido intravenoso si / cuando la glucosa en sangre se acerca a

lo normal para permitir la infusión continua de insulina a una velocidad suficiente
para resolver la cetoacidosis diabética y evitar la hipoglucemia.

 ADA: agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre descienda por

debajo de 16.7 mmol / L (300 mg / dL)

 Reino Unido: agregue dextrosa al 5% o dextrosa al 10% cuando la glucosa

en sangre descienda por debajo de 14 mmol / L (250 mg / dL)

Electrolitos
1. Los pacientes con HHS tienen déficit de potasio corporal total que deben reponerse
después de evaluar la función renal adecuada (diuresis)
  ADA: 20-30 mmol (20-30 mEq) de potasio en cada litro de líquido de
infusión cuando el potasio sérico es <5,2 mmol / L (<5,2 mEq / L)

 Reino Unido: 40 mmol / L (40 mEq) en cada litro de solución salina

normal cuando el potasio sérico es <5,5 mmol / L (<5,5 mEq / L) y el
paciente está orinando

 Falta evidencia para respaldar una de las recomendaciones sobre la otra.

 Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve un desplazamiento

intracelular de potasio, se recomienda que no se inicie insulina (si se usa)
si el potasio sérico es <3 mmol / L (<3 mEq / L) para evitar el
empeoramiento de la hipopotasemia.

2. No se recomienda el reemplazo de rutina de fosfato

Insulina
1. No se ha determinado el momento óptimo para iniciar la administración de insulina
intravenosa en el tratamiento del HHS.

 ADA: iniciar insulina intravenosa después de iniciar la reanimación con

líquidos y corregir cualquier hipopotasemia

 Reino Unido: Iniciar insulina intravenosa si el paciente tiene

concentraciones de 3-β-hidroxibutirato> 1,0 mmol / L (> 10,4 mg / dL)
(o> 1,5 mmol / L (> 15,6 mg / dL) 82 ). De lo contrario, se puede iniciar la
administración de insulina intravenosa una vez que la glucosa en sangre
descienda por debajo de 5 mmol / L / h (<90 mg / dL / h) en el contexto de
un balance hídrico positivo adecuado.
2. No se ha determinado la dosis inicial óptima de insulina intravenosa en el
tratamiento del HHS.

 ADA: Inicie la insulina intravenosa con una dosis fija basada en el peso de
0,14 unidades / kg / ho en una dosis fija basada en el peso de 0,1
unidades / kg / h después de un bolo de 0,1 unidades / kg.

 Reino Unido: Iniciar insulina intravenosa de dosis baja (0,05 unidades / kg

/ h)

3. La tasa de insulina intravenosa debe ajustarse para lograr un descenso adecuado de

la glucosa en sangre.

 ADA: Si la glucosa plasmática no disminuye en 3-4 mmol / L / h (50-75

mg / dL / h) desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de
insulina debe aumentarse cada hora hasta que se produzca una
disminución constante de glucosa. logrado. Cuando la glucosa en sangre
esté por debajo de 16 mmol / L (<300 mg / dL), ajuste la tasa de dextrosa
o insulina intravenosa para mantener las concentraciones en el rango de
14-16 mmol / L (250-300 mg / dL) hasta que se haya resuelto el HHS
  Reino Unido: Ajuste la velocidad de infusión de insulina por hora en 1
unidad / h para mantener la disminución de la glucosa en sangre de <5
mmol / L / h (<90 mg / dL / h), teniendo en cuenta que la glucosa en
sangre no debe caer por debajo de 10-15 mmol / L ( 180-270 mg / dL)
durante las primeras 24 horas de manejo

Identificar / tratar el motivo del HHS y prevenir la recurrencia

Ver recuadro 4
 ADA = recomendaciones en la guía 1 de la Asociación Americana de Diabetes ; Reino
Unido = recomendación de la guía 4 de la Joint British Diabetes Societies for Inpatient
Care
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Líquidos intravenosos
Los líquidos intravenosos son la primera línea de tratamiento en el HHS para normalizar la
osmolalidad, restaurar el volumen intravascular y disminuir la glucosa en sangre. Las pautas
de la ADA y del Reino Unido para el manejo del HHS recomiendan al menos 1 L de solución
salina normal durante la primera hora, seguido de un ajuste de la velocidad de infusión en
función del estado hemodinámico y electrolítico del paciente y el logro de un balance de
líquidos positivo.

La ADA generalmente recomienda 250-500 ml / h (después de la primera hora) en pacientes

adultos sin compromiso cardíaco o renal, enfermedad hepática avanzada y otros estados de
sobrecarga de líquidos. La ADA recomienda un cambio a cloruro de sodio al 0.45% si las
concentraciones de sodio son altas y la adición de dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre
alcanza los 16.7 mmol / L (300 mg / dL). 1 La guía del Reino Unido recomienda ajustar la
tasa horaria de solución salina normal para lograr una disminución de la glucosa en sangre de
4-6 mmol / L / h (70-100 mg / dL / h) y una osmolalidad plasmática de 3-8 mOsmol / kg /
h. . 4La directriz del Reino Unido recomienda cambiar de solución salina normal a solución
de cloruro de sodio al 0,45% solo cuando la caída de la osmolalidad plasmática y la glucosa
plasmática se estabilicen en el marco de un balance hídrico positivo adecuado. La guía del
Reino Unido recomienda agregar dextrosa al 5-10% a los líquidos intravenosos cuando la
glucosa en sangre cae por debajo de 13,9 mmol / L (250 mg / dL). 4
Reemplazo de potasio y fosfato
Ningún estudio ha investigado el enfoque óptimo para el tratamiento de la hipopotasemia o
hipofosfatemia en pacientes con HHS; sin embargo, los pacientes con HHS suelen tener una
depleción corporal total más grave que los pacientes con cetoacidosis diabética, y se
recomienda una estrecha vigilancia. La ADA recomienda agregar 20-30 mmol (20-30 mEq)
de potasio en cada litro de líquido de infusión cuando el potasio sérico es inferior a 5,2
mmol / L (5,2 mEq / L). 1 Por el contrario, la guía del Reino Unido recomienda 40 mmol / L
(40 mEq / L) en cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico es inferior a 5,5
mmol / L (5,5 mEq / L) y el paciente está orinando. 4Debido a que la terapia con insulina
promueve un desplazamiento intracelular del potasio, se recomienda que no se inicie la
administración de insulina si el potasio sérico es inferior a 3 mmol / L (3 mEq / L) para evitar
el empeoramiento de la hipopotasemia. La guía del Reino Unido recomienda reemplazar el
fosfato si la hipofosfatemia persiste más allá de la fase aguda del tratamiento del HHS. 4
Insulina
La cuestión de cuándo iniciar la administración de insulina en el tratamiento del SHH no se
ha estudiado formalmente. La guía de la ADA recomienda comenzar con insulina regular
intravenosa de la misma manera que durante el manejo de la cetoacidosis diabética. Es decir,
comenzar con insulina regular intravenosa a una dosis fija basada en el peso de 0,14 unidades
/ kg / ho en una dosis fija basada en el peso de 0,1 unidades / kg / h seguida de un bolo de 0,1
unidades / kg de insulina intravenosa después del inicio de la administración de líquidos.
reanimación y corrección de cualquier hipopotasemia. 1 La ADA recomienda reducir las tasas
de infusión de insulina a 0.02-0.05 unidades / kg / h al mismo tiempo que se agrega dextrosa
al 5% a los líquidos intravenosos cuando la glucosa en sangre desciende por debajo de 16.7
mmol / L (300 mg / dL) en pacientes con HHS. 1
Por otro lado, la guía del Reino Unido recomienda retrasar la terapia con insulina intravenosa
a menos que el paciente tenga concentraciones de 3-β-hidroxibutirato superiores a 1,0 mmol /
L (10,4 mg / dL) o superiores a 1,5 mmol / L (15,6 mg / dL). 4 82 El fundamento de esta
recomendación es que el inicio temprano de insulina en el contexto de una reposición
inadecuada de líquidos puede agravar la hipoperfusión con un aumento del riesgo de
compromiso circulatorio y trombosis, y el líquido intravenoso solo reducirá la
hiperglucemia. 4La disminución ideal de la glucosa en sangre es menos de 5 mmol / L / h
(<90 mg / dL / h) y las concentraciones no deben caer por debajo de 10-15 mmol / L (180-
270 mg / dL) durante las primeras 24 horas. de gestión. Si la glucosa en sangre no disminuye
a pesar de los líquidos adecuados, entonces la tasa fija recomendada de insulina intravenosa
es menor (0,05 unidades / kg) que la recomendada para la cetoacidosis diabética. 4
Transición del manejo agudo
Después de la resolución de la cetoacidosis diabética y el HHS ( tabla 3 ), todos los pacientes
deben pasar de la insulina intravenosa a la subcutánea. 1 67 Esto incluye pacientes con
cetoacidosis diabética euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidor de SGLT2 y
aquellos con diabetes propensa a cetosis que presentan cetoacidosis diabética. Para prevenir
la cetoacidosis de rebote o la hiperglucemia, se necesita la administración de una insulina
basal de acción prolongada (si no se ha administrado en las 24 horas anteriores) con o sin una
insulina de acción rápida o corta al menos dos horas antes de detener la infusión de insulina
intravenosa. . 67 74 75Esta superposición es necesaria principalmente debido a la corta vida
media de la insulina intravenosa (aproximadamente 10 minutos). 7 Cuando esta transición se
programa antes de una comida, la administración de una dosis prandial de insulina de acción
rápida o corta junto con la insulina basal puede permitir la interrupción de la insulina
intravenosa en una hora. 82 Las directrices de la ADA y del Reino Unido recomiendan que los
pacientes tratados previamente con insulina subcutánea puedan reiniciar sus dosis de insulina
antes de la admisión si se determina que son apropiadas. 1 2De lo contrario, se puede iniciar
un régimen de insulina subcutánea basado en el peso calculando una dosis total de 0.5-0.7
unidades / kg / dy administrando el 50% de la dosis total como insulina basal una vez al día y
dividiendo el otro 50% en partes iguales entre antes del desayuno, dosis de insulina de acción
rápida antes del almuerzo y antes de la cena. 1 2 7
Tabla 3
Criterios para la resolución de la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico
(HHS)
 Ver ventana emergente
 Ver en línea

Los pacientes que cumplan los criterios metabólicos para la resolución de la crisis diabética
( tabla 3 ), pero que permanezcan gravemente enfermos e incapaces de tolerar la ingesta oral,
necesitarán un tratamiento continuo con líquidos intravenosos e insulina, esta última titulada
mediante un protocolo de infusión de insulina con objetivos glucémicos para enfermedades
graves. 83 84
Prevención de la cetoacidosis diabética y HHS
Los episodios recurrentes de cetoacidosis diabética y HHS se pueden prevenir en muchos
casos. 85 Debe determinarse la causa de cada episodio de cetoacidosis diabética y SHH de
modo que se pueda proporcionar al paciente una educación e intervención adaptadas para
prevenir la recurrencia ( recuadro 4 ). 85 86 Para evitar la readmisión en el hospital y las
visitas al servicio de urgencias, se debe brindar educación basada en las necesidades de cada
paciente antes del alta. 86Esta educación, a veces llamada educación sobre “habilidades de
supervivencia”, puede incluir una revisión de las causas, signos y síntomas de la cetoacidosis
diabética inminente, así como qué hacer, a quién y cuándo llamar cuando se presenten los
síntomas. Brindar a los pacientes y sus familiares información sobre cómo manejar sus
medicamentos para la diabetes durante períodos de enfermedad aguda puede reducir la
descompensación metabólica que puede ocurrir con reducciones u omisiones inapropiadas de
las dosis de insulina. 87 Además, garantizar que los pacientes tengan acceso a sus
medicamentos para la diabetes, incluida la capacidad de pagar por estos medicamentos, es
importante para prevenir reingresos. 88 89
Recuadro 4
Identificación y tratamiento de las causas subyacentes y prevención de la
recurrencia de la cetoacidosis diabética o el síndrome hiperglucémico
hiperosmolar.
1. Evaluar y gestionar las razones de la falta de adherencia a la insulina (si
corresponde)

 Considere regímenes alternativos de insulina (humana) y / o consulta de

trabajo social si el paciente no puede pagar la insulina recetada.

 Facilitar el tratamiento o los servicios sociales para pacientes con

trastornos psiquiátricos no tratados o mal controlados.

 Derivar a los pacientes con trastornos por consumo de sustancias o alcohol

a programas de tratamiento.

2. Proporcionar educación sobre el manejo apropiado de los días de enfermedad (si

corresponde) y derivar al paciente a un programa formal de educación sobre
diabetes después del alta hospitalaria.

3. Tratar causas precipitantes tratables como infecciones, accidentes

cerebrovasculares, infarto de miocardio o traumatismos

VOLVER AL TEXTO
Todos los pacientes con diabetes deben recibir educación inicial y continua sobre la diabetes
en el entorno comunitario, ya que esto puede ayudar a prevenir los ingresos hospitalarios (y
reingresos) relacionados con la diabetes. Esta educación es mejor proporcionada o dirigida
por un educador en diabetes capacitado. 86 89 90 Las instrucciones específicas para el paciente
para el manejo de los días de enfermedad, que incluyen recordatorios de que nunca se debe
suspender la insulina de acción intermedia o prolongada y cuándo llamar para pedir ayuda,
pueden ayudar a prevenir futuros episodios de cetoacidosis diabética. 91 92 Todos los pacientes
con diabetes tipo 1 y muchos pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina deben tener
un medio para medir las cetonas en casa y recibir instrucciones para controlar tanto la glucosa
como las cetonas al menos cada cuatro horas durante la enfermedad.
Para minimizar el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica con inhibidores de SGLT2, se
puede educar a los pacientes para que dejen de tomar estos medicamentos durante al menos
24 horas y hasta cinco días antes de los procedimientos quirúrgicos planificados o durante
períodos de enfermedad aguda. 5 47 50 La vida media de esta clase de agentes es de
aproximadamente 13 horas, pero el efecto clínico puede durar varios días después de la
interrupción. 47 50 93 Los pacientes deben ser educados sobre situaciones que los predisponen a
desarrollar cetoacidosis diabética euglucémica, incluida la deshidratación o la ingestión de
cantidades excesivas de alcohol. 5 47 50Se debe indicar a los pacientes que toman inhibidores
de SGLT2 que controlen la presencia de cetonas en momentos de enfermedad y estrés
metabólico. Cuando se detectan concentraciones elevadas de cetonas, una estrategia
propuesta para prevenir la progresión a cetoacidosis diabética es detener el inhibidor de
SGLT2, inyectar insulina en bolo, consumir 30 g de carbohidratos, hidratarse con agua y
continuar monitoreando las cetonas cada tres o cuatro horas. 50 Se debe educar a los pacientes
sobre los síntomas potenciales que presagian el inicio de la cetoacidosis diabética y se les
debe indicar que busquen atención si desarrollan estos síntomas, independientemente de su
concentración de glucosa en sangre.
Complicaciones relacionadas con el manejo de la
cetoacidosis diabética y HHS
Varias complicaciones pueden estar asociadas con las crisis diabéticas y su manejo.

Edema cerebral
De estas complicaciones, el desarrollo de edema cerebral es la más grave. 11 94 Esto se ha
descrito con mayor frecuencia en niños pequeños y adolescentes que presentan cetoacidosis
diabética como manifestación inicial de diabetes tipo 1 de nueva aparición, pero también se
ha descrito en adultos jóvenes hasta los 28 años. 94 95
Se producen casos raros de edema cerebral en adultos mayores de 28 años, pero las
recomendaciones actuales sugieren mantener la concentración de glucosa en sangre no por
debajo de 13,9-16,6 mmol / L (250-300 mg / dL) durante varias horas durante el curso del
tratamiento para pacientes con diabetes cetoacidosis o HHS como un método potencial para
evitar esta devastadora complicación. 1 2 7
El reconocimiento temprano de un posible deterioro neurológico, como un nuevo inicio o un
dolor de cabeza que se intensifica, una disminución del nivel de conciencia, vómitos
recurrentes, incontinencia, irritabilidad, respiraciones anormales, un aumento tardío del sodio
sérico con el tratamiento o evidencia de disfunción de los pares craneales, proporcionan
evidencia sugestiva de aparición de edema cerebral. La pronta administración de la terapia
con manitol administrada a una dosis de 0.5-1 g / kg durante 20 minutos puede ayudar a
abortar un mayor deterioro neurológico. 96 No se recomienda retrasar el tratamiento que
podría salvar vidas mientras se esperan los resultados de la tomografía computarizada.
La modificación de la velocidad de administración de líquidos por vía intravenosa se ha
sugerido previamente como un método potencial para mejorar este riesgo. Un ensayo
multicéntrico reciente que incluyó a 1255 niños con cetoacidosis diabética asignados al azar a
uno de los cuatro grupos de tratamiento que recibieron cloruro de sodio al 0,45% o 0,9% que
contenía líquidos intravenosos administrados a una velocidad lenta o rápida no mostró
diferencias en los resultados neurológicos. 95
Anomalías electrolíticas
Las complicaciones observadas con mayor frecuencia en adultos incluyen hipopotasemia e
hiperpotasemia, hipoglucemia y acidosis metabólica hiperclorémica sin desequilibrio
aniónico. 41 56 67 La hipopotasemia se informa con más frecuencia que la hiperpotasemia y
generalmente es el resultado de retrasos en la administración o de una suplementación
insuficiente que contiene potasio. La hiperpotasemia puede resultar de un reemplazo de
potasio demasiado agresivo, particularmente en pacientes con disfunción renal
subyacente. 55 67 La hipoglucemia puede ser el resultado de infusiones de insulina demasiado
agresivas, una frecuencia insuficiente de control de la glucosa en sangre o la falta de adición
de dextrosa a los líquidos intravenosos cuando las concentraciones de glucosa en sangre se
acercan a 13,9 mmol / L (250 mg / dL). 55 56
En una revisión retrospectiva que comparó 8550 pacientes adultos con cetoacidosis diabética
ingresados en una unidad de cuidados intensivos donde la glucosa en sangre se corrigió a 10
mmol / L (180 mg / dL) o menos o por encima de 10 mmol / L (180 mg / dL) en 24 horas, los
del último grupo tenían menos hipoglucemia, hipopotasemia e hipoosmolalidad, con menor
mortalidad. 97 Sin embargo, el hecho de que estas complicaciones aún ocurrieran en
aproximadamente el 25% de los pacientes tratados con protocolos estandarizados sugiere la
necesidad de monitorear los electrolitos y las concentraciones de glucosa en sangre con una
frecuencia no menor a cada dos horas mientras se continúan las infusiones de insulina
intravenosa. En una encuesta nacional del Reino Unido, la adherencia subóptima a los
protocolos hospitalarios y las directrices nacionales se identificó como uno de los principales
factores que contribuyen a estas complicaciones observadas con frecuencia.41 42 Aunque en
algunas instituciones se están realizando esfuerzos para mitigar estas complicaciones
mediante la modificación de los protocolos existentes, la atención a la educación del personal
y el seguimiento continuo o el cumplimiento del protocolo también pueden ayudar a reducir
estos riesgos. 67
El desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica sin brecha aniónica a menudo sigue a la
fase aguda del tratamiento de la cetoacidosis diabética. 1 34 98 Esto se ha atribuido a la
administración de grandes volúmenes de líquidos intravenosos que contienen solución salina
normal durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética aguda, así como a las pérdidas
urinarias de cetoaniones que son necesarios para la regeneración de bicarbonato. No se
considera una complicación grave y suele resolverse espontáneamente en unos días. 1 98 No
hay evidencia que apoye el uso de soluciones coloides, soluciones balanceadas de electrolitos
(como Plasma-Lyte) o lactato de Ringer en lugar de una solución de cloruro de sodio al 0,9%
en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. 60En un ECA realizado en dos instituciones, 57
pacientes ingresados con cetoacidosis diabética fueron asignados al azar para recibir
reanimación con líquidos con cloruro de sodio al 0,9% o lactato de Ringer. No encontró
diferencia en el tiempo hasta la resolución de la cetoacidosis diabética, con un retraso en el
logro de concentraciones de glucosa en sangre por debajo de 14 mmol / L (252 mg / dL) en el
grupo que recibió lactato de Ringer. 99En otro ECA, 45 pacientes adultos con diabetes tipo 1
ingresados con cetoacidosis diabética fueron asignados aleatoriamente a reanimación
estandarizada con solución salina normal o una solución electrolítica balanceada con
medición de cloruro y bicarbonato séricos cada dos horas durante 12 horas. Aquellos que
recibieron la solución balanceada de electrolitos tuvieron concentraciones más bajas de
cloruro y bicarbonato, aunque la importancia clínica aún no se ha determinado. 100
Complicaciones cardíacas, respiratorias y musculares
Otras complicaciones que ocurren con menos frecuencia pero para las que la monitorización
es importante incluyen infarto de miocardio, potencial de edema pulmonar en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y rabdomiólisis en pacientes que presentan
grados más graves de deshidratación. 101 También está aumentando la conciencia de que las
complicaciones de la cetoacidosis diabética pueden continuar más allá del ingreso
hospitalario agudo. En un estudio reciente de 3572 pacientes con diabetes tipo 2 y 7144
controles emparejados por edad, sexo y complicaciones y comorbilidades diabéticas basales,
los pacientes con cetoacidosis diabética tenían 1,55 veces más probabilidades de sufrir un
accidente cerebrovascular en seis meses que aquellos sin cetoacidosis diabética. 102En otro
estudio que examinó los resultados a largo plazo en pacientes ingresados en una unidad de
cuidados intensivos con cetoacidosis diabética, uno de cada 10 pacientes murió dentro de un
año del alta hospitalaria. 103 La edad promedio de los pacientes en este informe fue de 38
años, lo que sugiere que estos pacientes representan un grupo para el que se necesita un
mayor grado de vigilancia con intervenciones asociadas para compensar el riesgo de
mortalidad.
Cetoacidosis diabética recurrente
Los pacientes ingresados en el hospital con cetoacidosis diabética representan un grupo de
alto riesgo de mortalidad por todas las causas y reingresos hospitalarios, incluida la
cetoacidosis diabética recurrente. 13 103 104 105 Aquellos con antecedentes de enfermedad
psiquiátrica o abuso de alcohol o sustancias tienen un riesgo aún mayor de readmisión, lo que
contribuye al riesgo de muerte a largo plazo. 106 107 Las intervenciones diseñadas para mejorar
el cumplimiento del paciente con el tratamiento de la diabetes y ayudar a reducir el riesgo de
cetoacidosis diabética recurrente, como las descritas en la sección de prevención de este
documento, son esenciales.
Resumen de pautas
La ADA publicó una declaración de consenso que guía el tratamiento para pacientes adultos
con crisis hiperglucémicas en 2009 1.Aunque no se designó específicamente como una guía,
se ha utilizado para este propósito con varias revisiones y comentarios más recientes que
describen tanto las fortalezas como las debilidades de este informe ampliamente seguido, así
como las áreas que necesitan revisión o estudio futuro. 7 10 60 63 Las recomendaciones de
práctica clínica más recientes de la ADA de 2019 para el tratamiento de la cetoacidosis
diabética incluyen varias actualizaciones de la declaración de consenso de 2009, como se
indica en la tabla 1 y la tabla 2 . 6Las pautas del Reino Unido para el tratamiento de la
cetoacidosis diabética y el HHS, redactadas por el Joint British Diabetes Societies Inpatient
Care Group y actualizadas más recientemente en 2013 y 2016, respectivamente, también han
sido objeto de un escrutinio similar al de la ADA. 2 4
Las secciones sobre el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el HHS incluidas en este
manuscrito proporcionan comparaciones directas de las recomendaciones de la ADA y las
pautas del Reino Unido para la reanimación con líquidos, la reposición de electrolitos, la
terapia con insulina y la transición de los pacientes a un régimen domiciliario de control
glucémico cuando sea apropiado. Ningún estudio ha comparado las estrategias recomendadas
por la ADA y el Reino Unido, y creemos que este tipo de estudio no es necesario ya que es
poco probable que las diferencias sutiles en la velocidad de administración de líquidos por vía
intravenosa, el reemplazo de electrolitos o la dosificación de insulina intravenosa den lugar a
diferencias importantes. en los resultados. Una diferencia en las pautas para la cetoacidosis
diabética que puede necesitar investigación adicional es la continuación del régimen de
insulina domiciliaria durante el tratamiento agudo de la cetoacidosis diabética. La guía del
Reino Unido recomienda la continuación de la insulina basal; sin embargo, la administración
de insulina basal sigue siendo un área de investigación en los EE. UU., ya que puede estar
asociada con mayores tasas de hipoglucemia cuando se usa al mismo tiempo que las tasas
recomendadas de insulina intravenosa. Un área adicional que necesita más investigación es el
uso de cetonas en sangre para ajustar la tasa de insulina intravenosa en el tratamiento de la
cetoacidosis diabética, como se recomienda en las pautas del Reino Unido, pero no se ha
adoptado ampliamente en los EE. UU. Debido a las limitaciones y la disponibilidad de puntos
de atención. medidores de cetonas en sangre. Una tercera área que necesita más investigación
es cuando la insulina intravenosa está indicada en el tratamiento agudo del HHS puro sin
ninguna evidencia de cetonas elevadas. Las pautas del Reino Unido no recomiendan el uso
rutinario de insulina intravenosa en el tratamiento inicial del HHS.

La debilidad de cualquier directriz está en la implementación. La evidencia sugiere que las

pautas para la cetoacidosis diabética y el HHS no son seguidas de manera consistente por
muchas instituciones en los EE. UU. Y el Reino Unido. Los esfuerzos para mejorar la
adherencia a estas pautas pueden resultar en mejores resultados para los pacientes y
reducciones en los costos de la atención. 41 67
También se incluye en este manuscrito una discusión de la cetoacidosis diabética
euglucémica con el uso de la clase de fármacos inhibidores de SGLT2. La única declaración
publicada para la cetoacidosis diabética euglucémica con esta clase de medicamentos fue
publicada como declaración de posición en 2016 por la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos. 5Para este trastorno, la educación de los pacientes y los proveedores
de atención médica sobre el reconocimiento de que esto puede estar ocurriendo es importante
para evitar una morbilidad significativa del paciente.
Tratamientos emergentes
Varios estudios están investigando estrategias de tratamiento óptimas con insulina y líquidos
intravenosos, así como estrategias de tratamiento alternativas y resultados adversos
previamente inexplorados en pacientes adultos que presentan diabetes
descompensada. Algunos de estos ensayos se enumeran a continuación.

Clinicaltrials.gov NCT02930044: el propósito de este estudio es determinar si los pacientes

adultos con cetoacidosis diabética que se presentan al departamento de emergencias y son
tratados con insulina glargina (0.3 unidades / kg con una dosis máxima de 30 unidades)
dentro de las dos horas posteriores al inicio del tratamiento La infusión de insulina
intravenosa necesita una duración más corta de la administración de insulina intravenosa para
resolver la cetoacidosis diabética en comparación con la atención estándar (insulina glargina
administrada dos o tres horas antes de suspender la insulina intravenosa). Este estudio
proporcionará información adicional sobre el uso de preparaciones de insulina de acción
prolongada al inicio del tratamiento de la cetoacidosis diabética. 74 75 Está prevista su
finalización en noviembre de 2019.
Clinicaltrials.gov NCT03717896: los objetivos de este ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo son determinar si la administración de tiamina intravenosa (200 mg
en solución salina normal dos veces al día durante dos días) conducirá a una resolución más
rápida de la acidosis en pacientes con cetoacidosis diabética y para investigar si la tiamina
mejora el consumo de oxígeno celular, acorta la duración de la estancia en el hospital o
reduce el uso de recursos. Este nuevo estudio se basa en estudios preliminares de los
investigadores que muestran que las concentraciones de tiamina, que son deficientes en hasta
el 37% de los pacientes con cetoacidosis diabética, están inversamente asociadas con la
gravedad de la acidosis. Está previsto que se complete en 2023.
Clinicaltrials.gov NCT02172092: el propósito de este estudio es evaluar los cambios en las
concentraciones de sodio, cloruro y hemoglobina en sangre y orina durante la reanimación
con líquidos en pacientes con cetoacidosis diabética. Está previsto que se complete en
diciembre de 2019.
Clinicaltrials.gov NCT02864914 este estudio tiene como objetivo evaluar el riesgo de lesión
hepática o renal aguda, infecciones del tracto urinario o genitales y cetoacidosis diabética en
pacientes tratados con empagliflozina (un inhibidor de SGLT2) o un inhibidor de la dipeptidil
peptidasa 4. Está previsto que se complete en 2020.
Clinicaltrials.gov NCT02443415 propósito de este estudio, que se completó (2017) pero aún
no se publicó, fue evaluar los cambios en la función del cerebro y la memoria mediante
pruebas cognitivas y resonancia magnética en pacientes con diabetes que no tienen
antecedentes de cetoacidosis diabética. o que tienen un episodio o más de tres episodios de
cetoacidosis diabética. También se estudiaron pacientes sanos sin diabetes.
Conclusiones
La cetoacidosis diabética y el HHS son emergencias metabólicas graves que tienen el
potencial de producir resultados adversos cuando no se reconocen y tratan con prontitud. En
las últimas dos décadas se ha producido un aumento preocupante en la incidencia de ingresos
por cetoacidosis diabética, siendo la omisión de insulina y la infección las dos causas
precipitantes predominantes. 12 13 15 La introducción de los inhibidores de SGLT2 ha
aumentado el conocimiento de la cetoacidosis diabética euglucémica, que puede ocurrir con
el uso de estos agentes, así como en otras situaciones clínicas. 24 Educar a los pacientes para
que controlen las cetonas en orina o sangre en presencia de síntomas como náuseas, vómitos
y / o fatiga, incluso si las concentraciones de glucosa en sangre están por debajo de 11,1
mmol / L (200 mg / dL), es importante ya que estos síntomas pueden representar señales de
advertencia tempranas de cetoacidosis diabética. 50
A pesar de las pautas bien escritas y publicadas para el tratamiento de la cetoacidosis
diabética y el HHS, estas pautas no siempre se siguen. 41 42 67 Esto puede resultar en
hiperglucemia de rebote, hipoglucemia, anomalías electrolíticas y recurrencia de cetoacidosis
diabética. 67 Además, los errores comunes en el manejo incluyen la terminación prematura de
la terapia con insulina intravenosa y el momento o la dosificación insuficientes de la insulina
subcutánea antes de la interrupción de la insulina intravenosa.
Cada vez se reconoce más que un gran porcentaje de pacientes que ingresan con cetoacidosis
diabética son un grupo de alto riesgo de sufrir otros eventos potencialmente mortales,
mortalidad y reingreso hospitalario. 103 107 Las estrategias para prevenir reingresos
hospitalarios, así como la morbilidad y la mortalidad a largo plazo, incluyen el compromiso
con los educadores de diabetes que puede educar a los pacientes sobre las estrategias para la
gestión de las concentraciones de glucosa en sangre durante períodos de pacientes de
enfermedad y dar instrucciones sobre cuándo llamar a su médico o proveedor de atención de
la diabetes para informacion adicional. 86 Se necesita un mayor enfoque para educar a los
médicos, los pacientes y sus familias sobre el reconocimiento temprano, las causas y las
estrategias para la prevención de la diabetes aguda descompensada.
Preguntas para futuras investigaciones
1. ¿Se pueden identificar los pacientes con riesgo de cetoacidosis diabética
euglucémica con el uso de inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio
antes de administrar estos medicamentos?

2. ¿Cuáles son los métodos óptimos para la continuación de la terapia con insulina
intravenosa que minimizan el riesgo de hipoglucemia?

3. ¿Qué tipo de estrategias de reposición de líquidos permitirían corregir la

deshidratación sin la resultante acidosis metabólica hiperclorémica?

4. ¿Existe un enfoque terapéutico que minimice aún más el riesgo de edema cerebral
como complicación de la cetoacidosis diabética en adultos jóvenes?

5. ¿Qué intervenciones reducen eficazmente el riesgo de cetoacidosis diabética

recurrente en pacientes que tienen reingresos hospitalarios frecuentes?