Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
El contenido de las directivas anticipadas psiquiátricas: una
revisión sistemática
Anne-Sophie Gaillard, BA, Esther Braun, MD, MA, Jochen Vollmann, MD, Ph.D., Jakov Gather, MD, MA, Matthé
Scholten, Ph.D.
Objetivo:Las directivas anticipadas psiquiátricas (PAD) permiten a los usuarios de
los servicios de salud mental expresar sus preferencias de tratamiento para
futuras crisis de salud mental. Las tasas de finalización del PAD siguen siendo
bajas a pesar de las altas tasas de interés entre los usuarios del servicio y los
beneficios empíricamente confirmados de su uso. Una revisión sistemática de las
preferencias de los usuarios de servicios con respecto al contenido de los PAD
podría ser un recurso valioso para los médicos y los responsables de la
formulación de políticas y podría ayudar a reducir las barreras para la
implementación de PAD.
Métodos:Se realizó una revisión sistemática acorde con las guías
PRISMA. Se realizaron búsquedas en las bases de datos CINAHL,
Cochrane, EMBASE, PsycINFO, MEDLINE, PubMed, SCOPUS y Web of
Science hasta el 2 de julio de 2021. Los artículos incluidos contenían
datos empíricos originales sobre las preferencias de los usuarios del
servicio con respecto al contenido de los PAD o un análisis de
documentos de los PAD. Los estudios se analizaron temáticamente y
se realizó una síntesis narrativa. Los métodos mixtos
Las directivas anticipadas psiquiátricas (PAD) son documentos que
permiten a los usuarios de los servicios de salud mental expresar sus
preferencias de tratamiento para futuras crisis de salud mental.
Pueden ser creados por el usuario del servicio solo o con el apoyo de
al menos otra persona. Estos últimos a menudo se denominan PAD
facilitados. Los subtipos específicos de PAD incluyen tarjetas de
crisis, que contienen solo información básica de gestión de crisis, y
contratos Ulysses (también denominados directivas autovinculantes),
que contienen instrucciones anticipadas para anular las
denegaciones de tratamiento de los usuarios del servicio durante
crisis de salud mental (1).
El estado legal de los PAD varía según los países. Existen
disposiciones legales explícitas en muchos países occidentales, como
Australia, Bélgica, Canadá, Alemania, Irlanda, los Países Bajos,
Escocia y varios estados de los Estados Unidos (2). Muy pocos países
asiáticos tienen disposiciones legales para los PAD, siendo India una
notable excepción (3). La fuerza legal de los PAD varía incluso entre
jurisdicciones con disposiciones legales para los PAD. En muchas
jurisdicciones, incluidos los estados de EE. UU. y las jurisdicciones
dentro de Australia, los profesionales de la salud mental pueden
anular o ignorar los PAD cuando hacerlo estaría en contra.
PD por adelantado
RESEÑAS Y RESEÑAS
Se utilizó la herramienta de evaluación para evaluar la calidad metodológica y el
riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Resultados:La búsqueda arrojó 4047 artículos, 42 de los cuales
fueron elegibles para su inclusión. Surgieron seis temas (la mayoría
de los cuales incluían subtemas): signos de crisis, enfoque general
del tratamiento, preferencias con respecto al entorno de tratamiento,
preferencias de tratamiento, coerción e instrucciones sociales.
Conclusiones:No se confirmó la preocupación de que los PAD pueden
ser poco claros o incompatibles con los estándares de la práctica. Los
usuarios del servicio generalmente incluían información clara,
comprensible y clínicamente relevante en sus PAD, a menudo
brindando razones subyacentes para sus preferencias. Estos motivos
estaban relacionados con efectos adversos previos de la medicación
y experiencias personales con los ingresos hospitalarios.
Servicios Psiquiátricos por Adelantado (doi: 10.1176/appi.ps.202200002)
el mejor interés médico del usuario del servicio (4, 5). En otros países,
como Alemania, los profesionales de la salud mental tienen la obligación
legal de cumplir con las denegaciones de tratamiento específicas
expresadas en PAD válidos, incluso si hacerlo no es lo mejor para el
interés médico del usuario del servicio (6).
Los usuarios del servicio informan que los PAD contribuyen a
la promoción de la autonomía (7–10) y el bienestar (11–13), la
prevención del daño (7, 8, 10, 14) y la mejora de la relación
terapéutica (14–16) . Una revisión sistemática y
REFLEJOS
• Los usuarios de los servicios de salud mental generalmente incluyeron
preferencias de tratamiento claras, comprensibles y clínicamente
relevantes en sus directivas anticipadas psiquiátricas (PAD).
• Solo una minoría muy pequeña de usuarios de servicios usaba o usaría
PAD para rechazar toda medicación psiquiátrica por adelantado.
• El contenido de los PAD era generalmente compatible con los
estándares de la práctica profesional.
ps.psychiatryonline.org1
CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS PSIQUIÁTRICAS
un metanálisis de ensayos controlados aleatorios encontró que, de
todas las intervenciones incluidas, solo los PAD redujeron
significativamente los ingresos hospitalarios involuntarios (17).
Varios organismos de las Naciones Unidas han reconocido los PAD
como una forma de toma de decisiones con apoyo y han enfatizado
que la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad requiere una mayor implementación de
este instrumento (2, 18).
Aunque los estudios han encontrado consistentemente un alto
interés en los PAD entre los usuarios del servicio (10, 19–21) y altas
tasas de respaldo entre los profesionales (22, 23), la implementación
de los PAD ha progresado lentamente. Además, la aceptación de
PAD sigue siendo baja (19, 24) debido a varias barreras para
completar PAD (25).
Varias barreras se relacionan con el contenido de los PAD. Los
usuarios del servicio indican que es demasiado difícil completar el PAD
(11) y que no saben qué escribir en sus PAD (23, 26, 27). Los profesionales
de la salud mental pueden dudar en apoyar la implementación de los PAD
porque les preocupa que las instrucciones de los PAD sean poco claras
(28, 29) o incompatibles con los estándares de la práctica (23, 29, 30). Los
profesionales también han planteado la preocupación de que los usuarios
del servicio puedan utilizar los PAD para rechazar todo tratamiento
psiquiátrico (6, 31, 32).
La mayoría de estas barreras se pueden abordar. Los usuarios del
servicio, por ejemplo, han indicado que agradecerían recibir
orientación para completar los PAD en forma de materiales de
información y plantillas (16, 33, 34). Aparte de algunas iniciativas
prometedoras (p. ej., del Centro Nacional de Recursos sobre
Directivas Anticipadas Psiquiátricas en https://nrc-pad.org) (33, 35),
sin embargo, falta orientación sobre cómo completar el PAD.
El objetivo principal de esta revisión sistemática fue describir y
sistematizar lo que los usuarios de servicios de salud mental
escriben en sus PAD y piensan que debería incluirse en ellos. El
objetivo secundario era proporcionar un recurso para el desarrollo
de guías para completar el PAD, como materiales de información,
plantillas, manuales y módulos de capacitación.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la literatura de
acuerdo con las guías PRISMA (36). El protocolo para esta
revisión sistemática se desarrolló de acuerdo con estas
pautas, pero no se registró.
Criterio de elegibilidad
Incluimos artículos que contenían datos empíricos cuantitativos o
cualitativos originales sobre las preferencias de los usuarios de servicios
de salud mental con respecto al contenido de los PAD o análisis de
documentos de los PAD existentes.
Se excluyeron los artículos que incluían solo a personas con
demencia, personas con deterioro cognitivo leve o adultos mayores
sin trastorno mental; contenía solo datos sobre directivas
anticipadas en el contexto de la toma de decisiones al final de la vida
o condiciones de salud somáticas; no contenía un análisis de las
preferencias de los usuarios del servicio separado de otros grupos
de partes interesadas; o no estaban disponibles en inglés, alemán o
2ps.psychiatryonline.org
Holandés. Los datos sobre las opiniones de los usuarios de servicios sobre los
beneficios y desafíos de los PAD se analizaron en una revisión sistemática
complementaria (37).
Estrategia de búsqueda
Seleccionamos los términos de búsqueda sobre la base de
los criterios de inclusión establecidos a través de variaciones
comunes de los términos relevantes "directiva anticipada" y
"psiquiatría". Los términos de búsqueda se adaptaron de
una revisión sistemática anterior (38) y se establecieron
mediante acuerdo entre dos autores (MS y EB). La cadena de
búsqueda básica se adaptó a los requisitos de cada base de
datos para buscar título, resumen y palabras clave. Se
realizaron búsquedas en las bases de datos CINAHL,
Cochrane, EMBASE, PsycINFO, MEDLINE, PubMed, SCOPUS y
Web of Science. No se impusieron restricciones y se
permitieron todos los años y tipos de publicación accesibles.
La búsqueda se realizó el 15 de octubre de 2020 y se
actualizó el 2 de julio de 2021. Se examinaron las
bibliografías de todos los artículos incluidos en busca de
referencias adicionales, pero esta selección no produjo más
estudios.
Selección de Artículos
Los resultados de todas las búsquedas en la base de datos se agregaron a
una biblioteca End-Note. Eliminamos los duplicados usando EndNote X9 y
luego a través de búsquedas y eliminación manuales. Los títulos,
resúmenes y textos completos de los registros recuperados fueron
seleccionados por dos autores de forma independiente siguiendo los
criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente (EB y MS
para títulos y resúmenes y A.-SG y EB para artículos de texto completo). Se
logró una concordancia global del 93%. Los desacuerdos se discutieron
entre dos autores para títulos y resúmenes (EB y MS) y entre tres autores
(A.-SG, EB, MS) para artículos de texto completo, hasta que se llegó a un
consenso.
Extracción de datos y evaluación de la calidad
Tres autores (A.-SG, EB, MS) extrajeron y tabularon los datos
sobre las características de los estudios. Las características
incluyeron el país, los métodos, las características de la muestra,
el tipo de PAD e información sobre si tener un PAD era un
criterio de inclusión para el estudio.
Evaluamos la calidad de los estudios con la Herramienta de evaluación
de métodos mixtos (MMAT) (39), que proporciona criterios de calidad para
diseños de estudios cualitativos, cuantitativos y de métodos mixtos. Los
estudios contenidos en esta revisión incluyeron diseños cuantitativos,
cualitativos y de métodos mixtos. Preferimos el MMAT a las herramientas
de evaluación específicamente para la investigación cualitativa o el
análisis de contenido porque el MMAT nos permitió evaluar la calidad de
todos los estudios incluidos con la misma herramienta. A cada ítem se le
asignó una puntuación de 1 (se cumplió el criterio), 0 (no se cumplió el
criterio) o 0,5 (cumplimiento parcial), lo que resultó en una puntuación de
calidad que osciló entre 0 y 5 para cada método utilizado en los estudios.
A los estudios con una puntuación cualitativa o cuantitativa de #2 se les
dio menos peso en la presentación e interpretación de
PD por adelantado

los resultados. No se excluyeron los estudios sobre la base de la
evaluación de la calidad porque el objetivo de la revisión era describir y
sistematizar el espectro completo del contenido de la PAD, y era probable
que los datos de los estudios con menor calidad metodológica
enriquecieran el conjunto completo de datos para la revisión. Dos autores
(A.-SG, EB) calificaron de forma independiente una submuestra
heterogénea de ocho estudios, y se discutieron las discrepancias para
garantizar una confiabilidad adecuada entre evaluadores. Todos los
estudios restantes fueron calificados por A.-SG o EB
Síntesis de datos
Los datos empíricos sobre las preferencias de los usuarios de servicios
con respecto al contenido de los PAD se sintetizaron de manera narrativa
informada por el Programa de Métodos del Consejo de Investigación
Económica y Social "Orientación sobre la conducta de la síntesis narrativa
en revisiones sistemáticas" (40). Después de la familiarización con los
datos, tres autores (A.-SG, EB, MS) establecieron una lista inicial de
categorías temáticas. Estas categorías iniciales también fueron
informadas por nuestro conocimiento previo de la literatura sobre PAD.
Analizamos los datos relevantes temáticamente y codificamos los datos
utilizando MAXQDA 2020, comenzando con las categorías iniciales y
refinando el sistema de códigos de manera inductiva a través de códigos
emergentes. Dos autores (A.-SG, EB) codificaron de forma independiente
una submuestra de seis artículos. Las diferencias fueron comparadas y
discutidas entre tres autores (A.-SG, EB, MS ) para establecer un consenso
para un análisis más detallado. Todos los demás artículos fueron
analizados (por A.-SG, EB o MS). Los cambios en el sistema de codificación
fueron discutidos entre estos tres autores. Los códigos finales fueron
tabulados e integrados en una síntesis narrativa. Debido a que el objetivo
de esta revisión fue describir y sistematizar principalmente datos
cualitativos sobre el contenido de los PAD, no se consideró apropiado
realizar un metanálisis.
RESULTADOS
Selección y características del estudio
La búsqueda bibliográfica sistemática inicial arrojó 4047 registros
(consulte el diagrama de flujo PRISMA en el suplemento en línea). De
los artículos identificados, 39 fueron elegibles para su inclusión. La
búsqueda actualizada arrojó tres artículos adicionales, lo que resultó
en la inclusión de 42 artículos (7–9, 11, 13, 14, 16, 20, 26, 27, 30, 33,
34, 41–69). (Las características de los estudios de todos los artículos
incluidos se proporcionan en la tabla disponible en el suplemento en
línea; las características se refieren solo a partes de los estudios que
fueron relevantes para esta revisión). Los estudios incluidos se
publicaron entre 1999 y 2021 y se realizaron en 11 países. ,
principalmente el Reino Unido (N512, 29%), Estados Unidos (N511,
26%), Nueva Zelanda (N54, 10%) e India (N54, 10%). Dos estudios (45,
49) se publicaron en alemán y fueron analizados por hablantes
nativos de alemán (A.-SG y EB); todos los demás estudios se
publicaron en inglés. Diecinueve estudios se identificaron como
cualitativos, 13 como cuantitativos y 10 como estudios de métodos
mixtos. Los tamaños de muestra relevantes para nuestra pregunta
de investigación oscilaron entre 6 y 932 (total N54.633). Las unidades
de investigación fueron PAD
PD por adelantado
GAILLARD Y AL.
documentos o usuarios de servicios de salud mental que proporcionen
información sobre el contenido del PAD. Los criterios de inclusión más
comunes fueron un diagnóstico de esquizofrenia o trastornos
relacionados, trastorno bipolar, depresión o enfermedad mental grave en
general. Todos los participantes tenían una edad de $18 años.
Veintiséis (62%) de los 42 artículos contenían datos descriptivos
sobre el contenido de PAD. En 21 de los 26 estudios (7–9, 14, 42, 43,
45–47, 50, 52, 53, 55, 58–61, 64, 65, 68, 69), los PAD se crearon en el
contexto de la estudio o el proyecto de investigación más grande.
Los cinco estudios restantes (11, 49, 56, 57, 62) examinaron los PAD
que se crearon fuera de un entorno de investigación. Dieciséis (38 %)
de los 42 estudios (13, 16, 20, 26, 27, 30, 33, 34, 41, 44, 48, 51, 54, 63,
66, 67) contenían relatos "hipotéticos" del contenido de PAD , lo que
significa que se preguntó a los usuarios del servicio qué escribirían
ellos u otros en un PAD o qué información pensaban que debería
incluirse en los PAD. En consecuencia, tener un PAD no fue un
criterio de inclusión para estos estudios. Un estudio (11) contenía
datos tanto descriptivos como hipotéticos, pero se clasificó como
descriptivo. Los estudios descriptivos se diferenciaron aún más en
estudios que examinaron los PAD facilitados y estudios que
examinaron los PAD no facilitados. Los PAD se clasificaron como
facilitados si los crearon los usuarios del servicio en consulta con al
menos otra persona (p. ej., un investigador, un profesional de la
salud mental, un abogado o un compañero) o con el uso de plantillas
completamente desarrolladas con categorías de respuesta
predeterminadas. Todos los demás PAD, incluidos los basados en
plantillas sin respuestas predeterminadas, se clasificaron como no
facilitados. Diecinueve de los 26 estudios descriptivos (7, 11, 14, 42,
43, 45–47, 49, 50, 52, 56, 58, 60, 61, 64, 65, 68, 69) incluyeron PAD
facilitados, y siete de los estudios descriptivos (8, 9, 53, 55, 57, 59, 62)
incluyeron PAD no facilitados. Dos de los estudios descriptivos sobre
PAD facilitados (45, 58) examinaron tarjetas de crisis en particular, y
un estudio hipotético (67) centrado en las directivas autovinculantes.
En la mayoría de los estudios hipotéticos no se especificó el tipo de
EAP.
La tabla disponible en el suplemento en línea también enumera
los resultados de la evaluación de la calidad según el MMAT. Algunos
estudios (26, 27, 44, 49, 53) tenían baja calidad (puntuación MMAT
#2) y se les dio menos peso en la síntesis de los hallazgos. No se
excluyeron estudios sobre la base de criterios de calidad.
Hallazgos de síntesis: Contenido PAD
El contenido de los PAD se clasificó en seis temas, que se diferenciaron
aún más en dominios y subdominios (Tabla 1): "signos de crisis", informes
sobre signos de alerta temprana, desencadenantes y síntomas de crisis, y
estrategias para prevenir recaídas; “enfoque de trato general”, que incluía
las solicitudes de los usuarios de los servicios de ser tratados con empatía
y respeto; “preferencias con respecto al entorno de tratamiento”, que
abarca solicitudes con respecto a la hospitalización y alternativas, así
como la participación de personal de atención médica conocido;
“preferencias de tratamiento”, incluido el tratamiento de acuerdo con el
consejo de los profesionales, preferencias con respecto a la medicación,
preferencias con respecto a la terapia electroconvulsiva (TEC) o
ps.psychiatryonline.org3
CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS PSIQUIÁTRICAS

TABLA 1. Preferencias de los usuarios de los servicios de salud mental en cuanto al contenido de los PAD en los estudios incluidos en la revisión sistemáticaa

Estudios descriptivosb
Estudios con
hipotético PAD fue PAD no fue
Total PADC facilitado facilitado
Dominio norte (NORTE) norte (NORTE) (NORTE) Referencias

Todos los estudios 42 dieciséis 26 19 7

Tema 1: signos de crisis 21 4 17 13 4
Señales de alerta temprana, crisis 21 4 17 13 4 7, 8, 11, 16, 20, 33, 43, 45–47,
síntomas y crisis 52, 54–56, 58–62, 65, 69
disparadores

Estrategias para prevenir 4 0 4 4 0 46, 47, 58, 61

recaída
Tema 2: enfoque general— 9 1 8 5 3 7, 43, 46, 47, 51, 55, 59, 62, 65
empático, respetuoso y
conservador de la dignidad
tratamiento
Tema 3: preferencias de configuración 30 8 22 dieciséis 6
del tratamiento
Lugar de tratamiento 29 8 21 15 6
Solicitud general de y 11 2 9 8 1 11, 42, 47, 48, 55, 58, 60,
consentimiento para 64–66, 69
hospitalización
Solicitud de cierta 17 3 14 9 5 7–9, 14, 27, 41, 45, 46, 49, 50,
hospitales y salas 53, 55, 59, 60, 64, 65, 67
rechazo de ciertos 7 1 6 4 2 8, 47, 55, 58, 64, 65, 67
hospitales y salas
Solicitud de hospital 11 5 6 3 3 16, 20, 27, 47, 48, 53–55, 59,
alternativa (p. ej., tratamiento en el 60, 64
hogar, tratamiento ambulatorio)

tratamiento)
Rechazo general de 7 2 5 3 2 20, 43, 47, 50, 54, 55, 62
hospitalización
Participación de 8 0 8 5 3 9, 45–47, 52, 55, 59, 69
profesionales de la salud
(p. ej., psiquiatra tratante
habitual,
facultativo)
Razones de las preferencias 9 1 8 5 3 8, 41, 46, 47, 55, 58, 60, 62,
en cuanto a la configuración del 64
tratamiento

Tema 4: tratamiento 38 13 25 18 7
preferencias
Tratamiento según 4 2 2 2 0 13, 42, 48, 60
las recomendaciones de
el usuario del servicio
psiquiatra
Preferencias de medicamentos 33 9 24 18 6
Declaraciones generales (p. ej., 11 3 8 7 1 7, 13, 16, 45, 47, 49, 55, 56,
medicación actual) 60, 64, 67
Solicitud de 21 7 14 9 5 7, 9, 11, 13, 16, 20, 27, 33, 46,
medicamento 47, 52–55, 57, 60, 62, 64,
65, 67, 68
Negativa de 25 7 18 14 4 7, 8, 11, 13, 20, 27, 34, 42–44,
medicamento 46, 47, 50, 52, 54, 55, 57,
58, 60, 62, 64, 65, 67–69
Razones para la medicación 15 3 12 9 3 7, 8, 14, 16, 27, 34, 43, 46, 47,
preferencias 50, 55, 60, 62, 64, 69
Preferencias con respecto a la TEC 20 6 14 9 5
Solicitud o consentimiento de ECT 8 2 6 3 3 8, 9, 11, 13, 53, 60, 64, 66
Rechazo de ECT 17 5 12 9 3 7, 8, 11, 13, 16, 27, 41, 42, 46,
48, 50, 52, 55, 60, 62, 64,
65
continuado

4ps.psychiatryonline.org PD por adelantado

 GAILLARD Y AL.

TABLA 1,continuado

Estudios descriptivosb
Estudios con
hipotético PAD fue PAD no fue
Total PADC facilitado facilitado
Dominio norte (NORTE) norte (NORTE) (NORTE) Referencias

Razones para la TEC 6 1 5 2 3 7, 8, 41, 55, 60, 62

preferencias
Otro tratamiento 9 2 7 4 3
preferencias
Solicitud de otros 8 2 6 3 3 13, 47, 48, 53, 56, 59, 60, 62
tratamiento (por ejemplo,

psicoterapia)
rechazo de otros 3 0 3 2 1 47, 58, 62
tratamiento
Rechazo de todo tratamiento 14 3 11 10 1
psiquiátrico o medicación.
Sí 6 3 3 3 0 11, 13, 30, 47, 48, 50
No 8 0 8 7 1 7, 9, 42, 46, 60, 64, 65, 69
Instrucciones sobre 8 0 8 6 2 8, 45–47, 55, 64, 65, 69
salud somática
condiciones
Información adicional y 19 5 14 9 5 7–9, 16, 20, 27, 34, 42, 43,
factores de bienestar (p. ej., 45–47, 54–56, 59, 62, 64, 69
estar al aire libre, actividades
creativas, apoyo para tomar
medicamentos)

Tema 5: coacción 21 6 15 10 5
Estrategias para la desescalada 10 2 8 7 1 6, 9, 20, 43, 45–47, 54, 56,
y reducción de 64, 65
medidas coercitivas
Preferencias con respecto a 15 6 9 5 4
medidas coercitivas
Consentimiento y clasificación 8 3 5 4 1 8, 44, 46, 52, 54, 58, 64, 66
de coacción específica
medidas
Negativa de 6 4 2 1 1 7, 16, 20, 54, 55, 67
medidas coercitivas
Rechazo de todo coercitivo 3 0 3 0 3 55, 59, 62
medidas
Razones de las preferencias 2 0 2 1 1 55, 64
con respecto a coercitivo
medidas
Tema 6: instrucciones sociales 29 9 20 13 7
preferencias sociales 20 5 15 11 4
A quién notificar como 18 5 13 10 3 11, 16, 20, 27, 33, 45, 47, 49,
personas de contacto 52, 54–57, 59, 61, 64, 65,
69
a quien no avisar 12 3 9 5 4 9, 11, 16, 20, 47, 54, 55, 57,
59, 61, 64, 69
Apoyo (por ejemplo, apoyo 7 3 4 2 2 20, 27, 47, 54, 55, 58, 59
grupos, culturales
apoyo)
Asuntos personales (por ejemplo, 15 6 9 6 3 7, 11, 13, 16, 20, 34, 46, 47, 54,
finanzas, mascotas, 55, 57, 62–64, 69
dependientes)
Información sobre 8 4 4 1 3 8, 11, 16, 20, 44, 53–55
nominado
representante

aLas referencias se enumeran solo para subdominios; algunos subdominios pueden tener superposición en las referencias citadas. TEC, terapia electroconvulsiva; PADs, avance psiquiátrico
directivas.
bEstudios que contienen principalmente análisis de PAD existentes. Hindley et al. (11), que contiene ambos tipos de datos en proporciones similares, fue clasificado como descriptivo.
Los estudios descriptivos se dividieron en aquellos en los que la creación del PAD fue facilitada por otros (p. ej., psiquiatras y otros profesionales o compañeros) y aquellos en
los que no se facilitó la creación del PAD.
CEstudios que contengan principalmente datos sobre las respuestas de los usuarios del servicio a las preguntas sobre lo que debe incluirse en los PAD.

PD por adelantado ps.psychiatryonline.org5

CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS PSIQUIÁTRICAS
otro tratamiento, instrucciones sobre condiciones de salud
somáticas y factores de bienestar; “coerción”, que comprende
estrategias de desescalada y preferencias en cuanto a medidas
coercitivas; e “instrucciones sociales”, incluyendo información
sobre personas de contacto y apoyo, gestión de asuntos
privados e información sobre representantes legales.
La proporción de estudios que proporcionan datos hipotéticos o
descriptivos se indica para cada tema, dominio y subdominio (Tabla
1). Los estudios descriptivos tendieron a informar un contenido PAD
más extenso y detallado.
Tema 1: signos de crisis.En la mitad de los artículos (21 de 42) incluidos, los usuarios de los servicios incluyeron en
sus PAD señales de alerta temprana, síntomas de crisis y desencadenantes, así como estrategias para prevenir
recaídas (Tabla 1). Los primeros signos comunes de advertencia y recaída fueron pensamientos y emociones
negativas (45), irritabilidad (55), comportamiento agresivo ("golpear a mi familiar o mascotas") (60), así como
aislamiento y disminución de la comunicación ("Me deprimo, me pongo de mal humor , comer solo y aislarme de
los demás”) (58). Los síntomas de crisis incluyeron temblores y temblores empeorados (46) o pensamientos
suicidas (56). Los PAD incluían con frecuencia desencadenantes de crisis, que a menudo eran relacionales (8, 43,
56) (p. ej., “ver a amigos y familiares a quienes [los usuarios del servicio] no deseaban ver”) (43). Otros
desencadenantes de crisis fueron “ver violencia en la televisión y comportamientos o entornos impredecibles” (55)
y “sensibilidad extrema a cualquier forma de crítica” (7). En varios estudios (46, 47, 58, 61), los PAD, todos ellos
facilitados, analizaron enumeradas estrategias para evitar recaídas y factores protectores, como “la necesidad de
reducir el consumo de alcohol, centrarse en comer bien y dormir lo suficiente”. (47). En un estudio descriptivo de
participantes solo con trastornos por uso de sustancias, el contenido de los PAD facilitados consistía
principalmente en indicadores de recaída, como aislamiento social o sentimientos de desesperanza, e
instrucciones sobre lo que los usuarios y su red personal podían hacer en estas situaciones (61) . como “la
necesidad de reducir el consumo de alcohol, centrarse en comer bien y dormir lo suficiente” (47). En un estudio
descriptivo de participantes solo con trastornos por uso de sustancias, el contenido de los PAD facilitados consistía
principalmente en indicadores de recaída, como aislamiento social o sentimientos de desesperanza, e
instrucciones sobre lo que los usuarios y su red personal podían hacer en estas situaciones (61) . como “la
necesidad de reducir el consumo de alcohol, centrarse en comer bien y dormir lo suficiente” (47). En un estudio
descriptivo de participantes solo con trastornos por uso de sustancias, el contenido de los PAD facilitados consistía
principalmente en indicadores de recaída, como aislamiento social o sentimientos de desesperanza, e
instrucciones sobre lo que los usuarios y su red personal podían hacer en estas situaciones (61) .
Tema 2: enfoque general del tratamiento.Los usuarios del
servicio enfatizaron la importancia de mejorar las actitudes y
conducta de los profesionales hacia los usuarios del servicio en
sus PAD en nueve (21%) de los 42 estudios (Tabla 1). Tales
declaraciones se incluyeron en un tema separado porque
cubrían los principios fundamentales de la interacción humana y
podían entenderse como un requisito previo para preferencias
de tratamiento más específicas. Con excepción de una
declaración hipotética (51), los datos presentados en este tema
fueron descriptivos. Un aspecto emergente fue el deseo de ser
recibido con comprensión, empatía y positividad (p. ej., “la
importancia de que los médicos entiendan que [los usuarios del
servicio] estaban experimentando emociones difíciles”) (47). Los
usuarios del servicio también solicitaron en sus PAD una mejor
comunicación con el personal (p. ej., queriendo “ser entendidos y
escuchados,
Los usuarios del servicio en seis estudios (43, 46, 47, 55, 59, 65)
incluyeron en sus PAD la solicitud de trato respetuoso o de su propia
participación en su cuidado. Los ejemplos incluyeron usuarios de
servicios que informaron "deshonestidad, desdén [y]
6ps.psychiatryonline.org
trato “condescendiente” durante crisis anteriores y que expresaron
“un deseo de evitar interacciones similares en el futuro” (43);
además, estos usuarios del servicio solicitaron “comunicación abierta
sobre tratamientos y planes” (55). En dos estudios, los usuarios de
servicios enfatizaron la preservación de su dignidad, incluyendo la
privacidad y los derechos humanos: 25 (32%) de 79 usuarios de
servicios en un estudio (59) solicitaron “mejores derechos humanos”
en sus PAD, y en el otro estudio ( 55), tres usuarios del servicio
señalaron que no querían que su “privacidad violada” (es decir, que
la información privada no se compartiera ampliamente y que
personas específicas no se enteraran de los detalles de su
tratamiento).
Tema 3: preferencias en cuanto al ámbito de tratamiento.Los
usuarios del servicio en 30 (71%) de los estudios incluyeron en
sus PAD preferencias con respecto al entorno de tratamiento o
consideraron importante que los PAD contengan tales
preferencias (Tabla 1). Muchos usuarios del servicio solicitaron o
reconocieron la necesidad de hospitalización si fuera necesario,
y varios usuarios enumeraron las circunstancias en las que
querían ser admitidos en el hospital (p. ej., "Si digo que escucho
voces, entonces hay que encontrar una cama") ( 47). Caer por
debajo de un umbral de índice de masa corporal específico
tendía a ser motivo de hospitalización entre los usuarios del
servicio con anorexia nerviosa (58). En particular, la aceptación
de la hospitalización ocurrió más en los PAD facilitados que en
los no facilitados. Los usuarios de los servicios en todos los
estudios a menudo mencionaron hospitales o salas preferidas,
como por ejemplo, deseando estar en una instalación cerca de
su familia (46, 47). En cambio,
Muchos usuarios de servicios preferían alternativas a la
hospitalización, como tratamiento ambulatorio (solicitado por 32
[43%] de 75 usuarios de servicios [60] y 57 [57%] de 100 usuarios de
servicios [48] en dos estudios cuantitativos), tratamiento en el hogar
(47 ), o alternativas comunitarias (16, 59). En dos estudios hipotéticos
cuantitativos, la mayoría de los usuarios del servicio no estuvo de
acuerdo con la afirmación de que los PAD se utilizarían para rechazar
el ingreso hospitalario por adelantado (20, 54). Sin embargo, algunos
participantes expresaron una fuerte preferencia en contra de la
hospitalización en sus PAD, aunque la mayoría agregó advertencias
como “[Me niego] a que me hospitalicen. Sé que esto a veces es
necesario; sin embargo, me gustaría que este fuera el último
recurso” (50). En los 42 estudios, solo 13 (0,3 %) participantes
utilizaron su PAD para rechazar el ingreso hospitalario bajo cualquier
circunstancia (47, 50, 62). Excepto por un estudio (62),
Muchos usuarios del servicio manifestaron las razones de sus
preferencias, tales como “prefiero que me atiendan en casa porque
cuando estoy en el hospital me preocupo por mis hijos” (47) o “[yo]
prefiero tener mi propia habitación si es posible porque [Tengo]
miedo de los demás” (7). Una mujer quería ser admitida en una sala
de un solo sexo para evitar tener un comportamiento sexual
promiscuo (41). En varios estudios, las experiencias negativas
pasadas y los malos tratos se mencionaron como razones para evitar
hospitales específicos (8, 62, 64).
PD por adelantado
 GAILLARD Y AL.

Las preferencias con respecto al personal de atención de la salud eran TABLA 2. Motivos de las preferencias de medicamentos en las directivas anticipadas

comunes. Estas solicitudes incluían que se estableciera contacto con el psiquiátricas proporcionadas por los usuarios de los servicios de salud mental en los
estudios revisados
psiquiatra tratante de los usuarios del servicio, otros profesionales de la
salud mental o su médico general y que se los incluyera en su atención Razón Referencias

(55, 69). Algunos usuarios del servicio querían ser admitidos o tratados Para rechazos de medicamentos

por su equipo de tratamiento regular, enfatizando la importancia de la específicos

Lado negativo general 7, 8, 43, 46, 60, 62, 64, 69
continuidad del personal (47, 59).
efectos
Confusión, no poder 7, 8, 46, 64
Tema 4: preferencias de tratamiento.Los usuarios de servicios en 38 pensar con claridad, no ser
(90 %) de los estudios incluyeron preferencias de tratamiento en sus capaz de funcionar
PAD o consideraron importante que los PAD incluyeran preferencias Empeoramiento de la enfermedad 47, 55, 62, 64
Alergias, problemas relacionados 43, 46, 60, 64
de tratamiento, por lo general relacionadas con medicamentos o TEC
a condiciones comórbidas
(54, 67), y a menudo proporcionaron razones para estas preferencias
Somnolencia, sedación, 8, 60, 64
(9, 46 ) (Tabla 1). En cuatro estudios (13, 42, 48, 60), algunos usuarios “sentirse drogado”,
del servicio aceptaron de antemano ser tratados de acuerdo con las somnolencia
recomendaciones de su profesional de salud mental tratante, Inoperancia 7, 8, 64
Pensamientos suicidas 7, 8, 62
revelando una adherencia especialmente alta al consejo profesional
Aumento de peso 7, 8
en un estudio irlandés (13) y dos Estudios indios (48, 60). Estos cuatro
Inquietud motora, 7, 8
estudios incluyeron solamente PAD facilitados. temblores, temblores,
Preferencias de medicamentos: muchos usuarios de servicios escupir Asociación con miedo 8
enumeraron su medicación actual (45, 47), y algunos estipularon que no recuerdos de coacción
se realizarían cambios importantes (49, 55), a menudo proporcionando
Impotencia 8
Problemas para dormir (p. ej., 47
razones plausibles relacionadas con la eficacia de un medicamento o
pesadillas)
experiencias pasadas de efectos adversos (16 ). Otros afirmaron que Riesgo de adicción 46
estarían dispuestos a probar medicamentos que no figuran en su PAD si Evitar el dolor (p. ej., 62
eliminaran los efectos adversos (64). Las preferencias iban desde lo inyecciones)

general, como la preferencia por los medicamentos orales sobre las
inyecciones (53, 62), hasta lo específico, como la preferencia por los
medicamentos en particular valproato (68) o risperidona (47, 68). Un tema
emergente fue una preferencia dominante por los medicamentos
antipsicóticos de segunda generación sobre los de primera generación
(62, 64, 68). Las negativas también variaron desde preferencias generales,
como tratamiento sin medicación antipsicótica (67), al rechazo de
medicamentos específicos. El fármaco más rechazado fue el haloperidol,
seguido del litio y la clorpromazina. Los usuarios del servicio a menudo
proporcionaron razones detalladas de sus preferencias de medicamentos,
principalmente por rechazos de medicamentos y rara vez por solicitudes
de medicamentos. La Tabla 2 proporciona una descripción general de las
razones frecuentes y los estudios en los que se proporcionaron.
Preferencias respecto a la TEC: casi la mitad de los estudios (N520,
48%) incluyeron datos sobre las preferencias de los usuarios del servicio
respecto a la TEC (Tabla 1). En ocho de estos estudios (7, 8, 13, 42, 46, 48,
60, 64), la mayoría de los usuarios del servicio rechazaron la TEC en sus
PAD. En algunos casos de rechazo de la TEC, se agregó la advertencia
“solo como último recurso” (55) o para evitar la muerte (41). Las
perspectivas hipotéticas sobre la TEC fueron más positivas, por lo general
un mayor porcentaje de usuarios de servicios respaldaron la TEC en
principio (11, 13, 66). El consentimiento para la TEC en los PAD fue mucho
menos común. Solo seis estudios descriptivos contenían alguna
aprobación de la TEC (8, 9, 11, 53, 60, 64), y en todos estos estudios, solo
una minoría de usuarios del servicio estuvo de acuerdo con ella en su
PAD. Los usuarios del servicio a veces mencionaron circunstancias
específicas bajo las cuales se debe administrar la TEC (p. ej., “Cuando
tengo pensamientos suicidas”) (60). Algunos usuarios del servicio
ofrecieron razones para sus preferencias de ECT.
Para solicitudes de medicamentos
específicos
Eficacia 8, 62
las razones se basaron en experiencias previas positivas o
negativas (p. ej., “Ninguna TEC bajo ninguna circunstancia; [esta]
no siempre me ha ayudado, y me perjudicó hasta el punto de
que no podía trabajar correctamente”) (55), y a veces se basaban
en ansiedades difusas (p. ej., “[Mi médico] había mencionado la
TEC o algo así. Es como un monstruo de dos cabezas, no quieres
saber nada al respecto. . . . Me aterra la TEC” ) (7).
Otras preferencias de tratamiento: la solicitud de otro
tratamiento más frecuente fue el asesoramiento y la psicoterapia
(13, 48, 53, 59, 60, 62), seguida de la solicitud de autorregulación y
terapia ocupacional (48, 56, 62). Las negativas en este dominio se
referían a la terapia grupal (62), el tratamiento en el hogar (47) y las
restricciones rígidas (p. ej., "No quiero que mis actividades se
detengan y se conviertan en algo para ganar") (58).
Rechazo de todo tratamiento psiquiátrico: en todos los estudios
descriptivos, solo muy pocos participantes (N512, 0,3%) registraron
rechazo a toda medicación en sus PAD (11, 47, 50), y ninguno
manifestó explícitamente rechazo a todo tratamiento psiquiátrico.
Surgieron diferencias entre los relatos hipotéticos y descriptivos, con
declaraciones hipotéticas que indican una mayor preferencia o
expectativa de rechazo de todo tratamiento en los PAD (11, 13, 30)
que en los PAD reales (50, 65). Ocho estudios mencionaron
explícitamente que ninguno de los participantes utilizó el PAD para
rechazar toda medicación o tratamiento. En particular, ninguno de
los PAD no facilitados analizados en el

PD por adelantado ps.psychiatryonline.org7

CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS PSIQUIÁTRICAS
los estudios incluidos en esta revisión contenían un rechazo de todos los
medicamentos psiquiátricos.
Instrucciones sobre condiciones de salud somáticas: otros
componentes frecuentes de los PAD fueron instrucciones sobre
dispositivos de asistencia, como lentes de contacto o dentaduras postizas
(64), e información sobre condiciones de salud somáticas, como
antecedentes de coagulación sanguínea (55), diabetes (46), y alergias (47).
Información adicional y factores de bienestar: los PAD analizados
contenían información adicional y factores de bienestar en varios
estudios. Los usuarios de los servicios tendían a solicitar algún tipo
de activación (p. ej., “estímulo[a] para 'salir'”) (55), más a menudo en
forma de actividades sociales o creativas o estar al aire libre (8, 45,
64) . Otros usuarios del servicio mencionaron que querían que se les
permitiera retirarse y no comunicarse con los demás (43, 56), y
algunos solicitaron conexión espiritual en forma de meditación,
lectura de textos religiosos (16) o visitas del clero (7). Algunos
usuarios de servicios dieron instrucciones muy personalizadas, como
tener acceso al aire libre porque les había ayudado en el pasado
cuando experimentaban “visiones” (62). Otra petición incluida
ocasionalmente en los PAD fue la necesidad de apoyo para la toma
de medicación (59, 62). Algunos usuarios del servicio incluyeron el
deseo de comer bien (47) o preferencias dietéticas específicas (55).
Los estudios con relatos hipotéticos y los estudios con datos
descriptivos no difirieron significativamente en el contenido de este
dominio.
Tema 5: coerción.Los usuarios de servicios en 21 (50%) de los
estudios incluyeron en sus PAD información sobre estrategias de
reducción y afrontamiento para prevenir o reducir el uso de medidas
coercitivas, así como preferencias con respecto a las medidas
coercitivas en sí mismas, en caso de que fueran inevitables, o
respaldaron la inclusión de estas. preferencias hipotéticamente
(Tabla 1). En dos de los estudios hipotéticos, la inclusión de
estrategias de desescalada fue avalada por amplias mayorías: 22
(96%) de 23 usuarios del servicio en un estudio (54) y 91 (83%) de 110
usuarios del servicio en el otro (20). Estas estrategias incluyeron
acercarse y conectarse con otros (43, 56), involucrar a profesionales
de la salud mental (45), quedarse solo (9) y ayudar en el manejo de
las emociones (56, 64). En este contexto, un usuario del servicio
explicó, “No quiero amenazas de una inyección; Me gustaría que la
gente me hablara explicándome la necesidad de tomar
medicación” (47). Otros solicitaron cambios de medicación o
medicación adicional como estrategias de desescalada (64).
Las preferencias con respecto a las medidas coercitivas se documentaron
tanto en estudios descriptivos como hipotéticos. Unos pocos usuarios del
servicio utilizaron su PAD para dar su consentimiento a medidas coercitivas (46,
58). Algunos acordaron medidas coercitivas específicas de antemano, pero
limitaron su uso a situaciones específicas, como “negativas de tratamiento
asociadas con la violencia” (52). Los usuarios del servicio en dos estudios (8, 64)
proporcionaron una clasificación de la intervención coercitiva preferida a la
menos preferida (elegida de una lista específica en uno de los estudios [64]),
donde la medicación en forma de píldora fue la más preferida, y el aislamiento
más la restricción fue menos preferido. Estas preferencias a menudo estaban
respaldadas por razones plausibles (64). En un estudio de usuarios de servicios
con
8ps.psychiatryonline.org
anorexia nerviosa (58), seis (15%) de 41 usuarios del servicio utilizaron su
PAD para consentir previamente el uso de una sonda nasogástrica. Los
usuarios del servicio también rechazaron o solicitaron medidas coercitivas
específicas como la restricción física y el aislamiento debido a
experiencias negativas previas con estas u otras medidas (7, 55, 64). Los
datos sobre denegaciones de medidas coercitivas específicas se
encontraron principalmente en estudios hipotéticos. Algunos usuarios del
servicio (N548 de 3665, 1,3%) en todos los estudios descriptivos
rechazaron todas las medidas coercitivas (55, 59, 62); estos tres estudios
incluyeron sólo PAD no facilitados.
Tema 6: instrucciones sociales.Veintinueve (69%) de los estudios
contenían preferencias en cuanto a la inclusión de personas de
contacto u otras instrucciones sociales en los PAD (tabla 1). La
mayoría de los usuarios de los servicios eligieron a alguien de su
familia inmediata, como su pareja, padres o hermanos (56, 59, 61).
Los usuarios de servicios en estudios hipotéticos apoyaron
firmemente la inclusión de información sobre personas de contacto
en los PAD (11, 20).
La inclusión de personas que no deberían ser notificadas o a las que
no se les permitiría visitar en caso de hospitalización fue menos
frecuente, con como máximo un tercio de los usuarios del servicio
registrando tales instrucciones en sus PAD en tres estudios descriptivos
(55, 57, 64). Algunos explicaron sus preferencias, dando razones como
tener un pasado de explotación y desconfianza con los miembros de la
familia (16).
Aparte de las personas de contacto específicas, los usuarios de los
servicios en algunos estudios también solicitaron apoyo social en un
sentido más amplio, como la participación de la familia en general (58,
59), grupos de apoyo y apoyo espiritual por parte del clero o de
organizaciones no gubernamentales (55). Los usuarios de los servicios
solían incluir información sobre el cuidado y la gestión de sus asuntos
personales en sus PAD. Esta solicitud generalmente significaba nombrar a
personas específicas para cuidar y administrar las finanzas (7, 64) y el
alojamiento (46, 57) (p. ej., garantizar que su hogar estuviera seguro [62])
o, con menor frecuencia, para cuidar de los niños, otras personas
dependientes. parientes o mascotas (47, 64). Otros asuntos personales
incluían ponerse en contacto con su lugar de trabajo o cuidar su
automóvil (55).
Relativamente pocos estudios descriptivos informaron la inclusión de
información sobre los representantes legales en los PAD (es decir, la
persona que toma decisiones por los usuarios del servicio en caso de que
no tengan competencia para dar su consentimiento) (11, 55). Por el
contrario, las cuentas hipotéticas del PAD de cinco estudios (11, 16, 20, 44,
54) indicaron altas tasas de respaldo entre los usuarios del servicio para
incluir la opción de nombrar un representante legal en los PAD.
DISCUSIÓN
Los hallazgos de esta revisión sistemática indican que los usuarios de
servicios usan o usarían PAD para documentar una amplia gama de
preferencias para futuras crisis de salud mental en varios dominios.
Los estudios incluidos revelaron una gran variación de preferencias
entre los usuarios de los servicios, lo que indica que las preferencias
en los PAD son muy personales. El amplio alcance y la alta
PD por adelantado

la variación de las preferencias destaca la dificultad de brindar
atención personalizada en crisis y, por lo tanto, subraya la necesidad
de PAD.
Los PAD se establecieron principalmente para personas con
diagnóstico de esquizofrenia o trastorno bipolar, seguidos por personas
con depresión. También pueden ser utilizados por personas con
trastornos de la personalidad, anorexia nerviosa o trastornos por uso de
sustancias, pero la forma y el contenido de los PAD deben adaptarse a sus
necesidades específicas (43, 56, 58, 61).
Los usuarios del servicio generalmente expresaron preferencias de
tratamiento claras, detalladas y clínicamente relevantes en sus PAD. Con
frecuencia expusieron razones coherentes para sus preferencias, a menudo
basadas en experiencias personales previas con ingresos hospitalarios y
efectos adversos de la medicación. Solo una minoría muy pequeña de usuarios
de servicios en los estudios revisados informaron que usaron o usarían PAD
para rechazar todos los medicamentos psiquiátricos por adelantado. En
consecuencia, no se confirmaron las preocupaciones de los profesionales
psiquiátricos de que los PAD pueden no ser claros (30, 31), pueden ser
incompatibles con los estándares de la práctica (6, 23, 31) o pueden contener
rechazos de todo tratamiento de salud mental (16, 32, 34). . Por lo tanto, los
hallazgos de esta revisión pueden ayudar a mitigar las preocupaciones de los
profesionales con respecto a los PAD, que constituyen una barrera clave para la
implementación de PAD (25).
La mayoría de los PAD analizados en los estudios revisados se
crearon en el contexto de la investigación; además, los estudios a
menudo fueron facilitados por investigadores, profesionales, expertos
pares o facilitadores independientes. Sin embargo, los estudios que
analizaron los PAD creados fuera del ámbito de la investigación (11, 56–
58, 62) o los PAD no facilitados (55, 57) arrojaron resultados comparables.
Incluso en un estudio que analizó 55 PAD que habían sido presentados en
un tribunal (62), lo que indica un conflicto clínico previo, no se informó la
incompatibilidad con los estándares de la práctica; además, ningún PAD
contenía una negativa expresa a todo tratamiento.
Los PAD examinados mostraron una variación significativa en el
alcance y detalle de su contenido. Esta variación parecía estar asociada
con el nivel de estandarización y orientación para el proceso de redacción.
Cuantas más sugerencias de temas y usuarios de los servicios de apoyo
recibían en el proceso de redacción, más específicas y detalladas tendían
a ser las instrucciones (53, 55). Los PAD no facilitados tendían a contener
menos adherencia a las recomendaciones de los psiquiatras, menos
consentimiento explícito para la hospitalización, ningún rechazo de todos
los medicamentos psiquiátricos y más rechazos de todas las medidas
coercitivas (59, 62). La tendencia de los PAD no facilitados a limitar la
libertad de los profesionales en la toma de decisiones médicas puede
aumentar el riesgo de dilemas morales en futuras situaciones de crisis,
particularmente cuando los usuarios del servicio rechazan intervenciones
como hospitalización, tratamiento médico, o medidas coercitivas que los
prestadores de servicios consideren necesarias para evitar perjuicios al
usuario del servicio. Tales dilemas podrían evitarse ofreciendo apoyo y
orientación a los usuarios del servicio durante el proceso de redacción.
Aparte de las diferencias antes mencionadas, sin embargo, no se
encontraron diferencias notables entre los PAD facilitados y no facilitados.
El alcance y el nivel de detalle de los PAD no facilitados fueron en general
comparables a los de los PAD facilitados.
PD por adelantado
GAILLARD Y AL.
Además, dadas las preocupaciones de los profesionales con respecto a los PAD
no facilitados (22, 23), observamos que ninguno de los PAD no facilitados
analizados en los estudios revisados contenía un rechazo de todos los
medicamentos psiquiátricos (9).
Sin embargo, las plantillas PAD altamente estandarizadas también
pueden influir indebidamente en la toma de decisiones de los usuarios
del servicio. Esta influencia es especialmente relevante cuando las
plantillas contienen sugerencias de temas desequilibrados, información
sesgada o preguntas tentativas (60). El desafío en la creación de PAD con
plantillas es brindar orientación sin ejercer una influencia indebida. Los
resultados de esta revisión pueden servir como recurso para diseñar
plantillas PAD y guías temáticas para el proceso de facilitación.
Observamos que una solicitud de un enfoque de tratamiento
general basado en la comprensión, la empatía y el respeto
surgió como un tema destacado del análisis. Este hallazgo
sugiere que los usuarios del servicio ven los PAD no solo como
un medio para comunicar preferencias de tratamiento aisladas,
sino como una intervención compleja con un impacto en el
proceso de tratamiento en su conjunto. Este tema se alinea con
los hallazgos de una revisión anterior de los marcos
conceptuales subyacentes a los PAD (70). La importancia de este
tema también sugiere que muchos usuarios de servicios sienten
que no han sido tratados con comprensión, empatía y respeto
en el pasado.
Relatos hipotéticos de lo que los usuarios del servicio escribirían
en sus PAD o qué información creen que debería incluirse en los PAD
generalmente alineados con relatos descriptivos del contenido de los
PAD existentes. Sin embargo, observamos diferencias notables en
algunos dominios. Los rechazos de la TEC fueron menos
prominentes en los estudios de relatos hipotéticos que en los
estudios descriptivos, mientras que los rechazos de todos los
medicamentos y medidas coercitivas específicas fueron más
prominentes en los relatos hipotéticos que en los descriptivos. Una
posible explicación para esta observación es que las preferencias
cambian durante el proceso de redacción del PAD. Otra posible
explicación es un sesgo de selección de estudios en los que se
crearon PAD. Es difícil sacar conclusiones sólidas de estos hallazgos
debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos.
Otra diferencia entre las cuentas hipotéticas y descriptivas fue que una
gran mayoría de los usuarios de servicios en los estudios de cuentas hipotéticas
respaldaron la inclusión de una opción para que el usuario designara un
representante legalmente autorizado en los PAD, mientras que relativamente
pocos PAD en los estudios descriptivos contenían información sobre un
representante designado. Una explicación de este hallazgo puede ser que, en
muchas jurisdicciones, el representante legalmente autorizado está
determinado por criterios legales independientes y no puede ser designado
por los usuarios del servicio. El hecho de que los usuarios del servicio
respaldaran ampliamente la opción de nombrar un representante legalmente
autorizado en un PAD es de interés para los responsables de la formulación de
políticas.
Hasta donde sabemos, esta revisión sistemática es la primera en
proporcionar una descripción general de las preferencias de los usuarios
de servicios de salud mental con respecto al contenido de los PAD. La
comparabilidad de los datos estuvo limitada por la heterogeneidad de
ps.psychiatryonline.org9
CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS PSIQUIÁTRICAS
la metodología y la calidad de los estudios incluidos. Se limitó aún más por el hecho de que los estudios
se llevaron a cabo en 11 países diferentes con diferentes regulaciones de PAD, examinaron diferentes
tipos de PAD e incluyeron diferentes subgrupos de usuarios del servicio. Sin embargo, dado el objetivo
y el diseño de nuestra investigación, la heterogeneidad en la recopilación de datos y las fuentes no
supuso una limitación para nuestro estudio. Debido a que nuestro objetivo era describir el espectro
completo de contenidos PAD, la heterogeneidad de los datos fortalece nuestros hallazgos y
conclusiones. La generalización de nuestros hallazgos está limitada por el hecho de que la mayoría de
los PAD analizados en los estudios se completaron en el contexto de un proyecto de investigación, y
solo cinco estudios (11, 49, 56, 57, 62) analizaron PAD no creados en este contexto. Por lo tanto, es
posible que los hallazgos de nuestra revisión no reflejen completamente el contenido de los PAD que
se encuentran en la práctica clínica diaria. La posibilidad de generalización se ve limitada aún más por
el hecho de que los estudios incluidos en esta revisión se realizaron predominantemente en países
occidentales liberales, prósperos y anglosajones con leyes y sistemas de salud mental bien
establecidos. Hallazgos comparables en India sugieren tentativamente que los hallazgos de esta
revisión pueden extrapolarse a países con otras características. Se necesita más investigación sobre los
PAD en entornos no occidentales y de bajos recursos para sacar conclusiones más sólidas. y países
occidentales anglosajones con leyes de salud mental y sistemas de salud mental bien establecidos.
Hallazgos comparables en India sugieren tentativamente que los hallazgos de esta revisión pueden
extrapolarse a países con otras características. Se necesita más investigación sobre los PAD en
entornos no occidentales y de bajos recursos para sacar conclusiones más sólidas. y países
occidentales anglosajones con leyes de salud mental y sistemas de salud mental bien establecidos.
Hallazgos comparables en India sugieren tentativamente que los hallazgos de esta revisión pueden
extrapolarse a países con otras características. Se necesita más investigación sobre los PAD en
entornos no occidentales y de bajos recursos para sacar conclusiones más sólidas.
CONCLUSIONES
Los hallazgos de esta revisión indican que cuando los
usuarios de servicios de salud mental preparan un PAD,
documentan preferencias claras, integrales y clínicamente
relevantes con respecto a futuras crisis de salud mental. No
se confirmaron las preocupaciones de los profesionales
psiquiátricos de que los PAD contienen preferencias poco
claras o incompatibles con los estándares de la práctica.
Además, solo una minoría muy pequeña de PAD contenía
una denegación de todos los medicamentos psiquiátricos, y
ninguno contenía una denegación de todo tratamiento de
salud mental. La calidad del contenido del PAD varió según
el nivel de servicio de soporte que recibieron los usuarios
durante el proceso de finalización. La facilitación durante el
proceso de redacción puede disminuir la probabilidad de
dilemas éticos durante futuras situaciones de crisis.
INFORMACIÓN DEL AUTOR Y DEL ARTÍCULO
Instituto de Ética Médica e Historia de la Medicina (todos los autores) y
Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Medicina Preventiva,
Landschaftsverband Westfalen-Lippe University Hospital (Gather), Ruhr
University Bochum, Bochum, Alemania. Envíe la correspondencia a la Sra.
Gaillard ( anne-sophie.gaillard@rub.de ).
Esta investigación fue parte del proyecto SALUS (La ética de la coerción: lograr
un equilibrio entre la autonomía, el bienestar y la seguridad en la práctica
psiquiátrica) (2018-2024) y recibió el apoyo de la subvención 01-GP-1792 del
Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania. .
Los autores informan que no tienen relaciones financieras con interés comercial.
Recibido el 4 de enero de 2022; revisión recibida el 18 de marzo de 2022; aceptado el 6 de
mayo de 2022; publicado en línea el 30 de agosto de 2022.
10ps.psychiatryonline.org
REFERENCIAS
1. Henderson C, Swanson JW, Szmukler G, et al: Una tipología de declaraciones
avanzadas en el cuidado de la salud mental. Servicio de Psiquiatría 2008; 59: 63–
71
2. Scholten M, Gieselmann A, Gather J, et al: Instrucciones anticipadas
psiquiátricas bajo la Convención sobre los derechos de las personas con
discapacidad: por qué las instrucciones anticipadas deberían poder anular
las preferencias actuales. Frente Psiquiatría 2019; 10:631
3. Poremski D, Alexander M, Fang T, et al: Directivas anticipadas psiquiátricas
y su relevancia para mejorar la atención psiquiátrica en los países
asiáticos. Asia Pac Psiquiatría 2020; 12:e12374
4. Ouliaris C, Kealy-Bateman W: directivas anticipadas psiquiátricas en la
legislación australiana de salud mental. Australas Psiquiatría 2017; 25:
574–577
5. Información de estado por estado. Centro Nacional de Recursos sobre Directivas
Anticipadas Psiquiátricas, nd https://nrc-pad.org/states. Consultado el 30 de junio de
2022
6. Reunir J, Henking T, Juckel G, et al: Denegaciones anticipadas de
tratamiento en situaciones de peligro para uno mismo o para otros:
consideraciones éticas y legales sobre la implementación de
directivas anticipadas en psiquiatría; en la coerción beneficiosa en
psiquiatría? Fundamentos y Desafíos. Editado por Gather J, Henking
T, Nossek A, et al. Leiden, Países Bajos, Brill mentis, 2017
7. Ambrosini DL, Bemme D, Crocker AG, et al: Narrativas de
individuos sobre directivas anticipadas psiquiátricas: estudio
cualitativo. J Ética Ment Health 2011; 6:1–9
8. Ambrosini DL, Crocker AG, Latimer E: Preferencias por directivas
anticipadas instructivas o de representación en salud mental: un estudio
exploratorio de métodos mixtos. J Ética Ment Health 2011; 6:1–19
9. Amering M, Stastny P, Hopper K: directivas anticipadas psiquiátricas:
estudio cualitativo de deliberaciones informadas por usuarios de servicios
de salud mental. Br J Psiquiatría 2005; 186:247–252
10. Gergel T, Das P, Owen G, et al: Razones para respaldar o rechazar directivas
autovinculantes en el trastorno bipolar: un estudio cualitativo de respuestas a
encuestas de usuarios de servicios del Reino Unido. Lancet Psiquiatría 2021; 8:
599–609
11. Hindley G, Stephenson LA, Ruck Keene A, et al: "¿Por qué no me han dicho
sobre esto?": una encuesta de experiencias y actitudes para avanzar en la
toma de decisiones entre personas con trastorno bipolar. Bienvenido
Open Res 2019; 4:16
12. Hotzy F, Cattapan K, Orosz A, et al: Directivas anticipadas psiquiátricas en
Suiza: conocimiento y actitudes de los pacientes en comparación con los
profesionales y uso en la práctica clínica. Int J Law Psiquiatría 2020;
68:101514
13. Morrissey FE: La introducción de un marco legal para las directivas anticipadas en la era
de la CDPD de la ONU: las opiniones de los usuarios de servicios irlandeses y los
psiquiatras consultores. Ética Med Salud Pública 2015; 1: 325–338
14. Kim MM, Van Dorn RA, Scheyett AM, et al: Comprender la utilidad
personal y clínica de las directivas anticipadas psiquiátricas: una
perspectiva cualitativa. Psiquiatría 2007; 70:19–29
15. Farrelly S, Lester H, Rose D, et al: Mejora de las relaciones
terapéuticas: planificación conjunta de crisis para personas con
trastornos psicóticos. Cual Salud Res 2015; 25: 1637–1647
16. Thom K, Lenagh‐Glue J, O'Brien AJ, et al: Percepciones del usuario del servicio,
wh-anau y trabajadores de apoyo entre pares sobre las directivas anticipadas
para la salud mental. Int J Ment Health Nurs 2019; 28:1296–1305
17. de Jong MH, Kamperman AM, Oorschot M, et al: Intervenciones para
reducir las admisiones psiquiátricas obligatorias: una revisión
sistemática y metanálisis. JAMA Psiquiatría 2016; 73: 657–664
18. Weller P: El derecho a la salud: la Convención sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad. Ley Alterna J 2010; 35:66–71
19. Swanson J, Swartz M, Ferron J, et al: Directivas anticipadas psiquiátricas entre
consumidores de salud mental pública en cinco ciudades de EE. UU.: prevalencia,
demanda y correlatos. J Am Acad Ley de Psiquiatría de 2006; 34:43–57
20. Thom K, O'Brien AJ, Tellez JJ: usuarios de servicios y perspectivas
clínicas de las directivas anticipadas psiquiátricas en Nueva Zelanda.
Int J Ment Health Nurs 2015; 24: 554–560
PD por adelantado

21. Van Dorn RA, Swanson JW, Swartz MS, et al: Preferencias de directivas anticipadas
psiquiátricas entre los latinos: puntos de vista sobre la planificación anticipada
de atención para la salud mental. Servicio de Psiquiatría 2009; 60: 1383–1385
22. Gieselmann A, Simon A, Vollmann J, et al: Puntos de vista de los psiquiatras sobre
diferentes tipos de declaraciones anticipadas en el cuidado de la salud mental
en Alemania. Int J Soc Psiquiatría 2018; 64:737–744
23. Wilder CM, Swanson JW, Bonnie RJ, et al: Una encuesta sobre el conocimiento, la
experiencia y las opiniones de las partes interesadas sobre las directivas
anticipadas para la salud mental en Virginia. Adm Política Ment Health 2013; 40:
232–239
24. Radenbach K, Falkai P, Weber-Reich T, et al: planes conjuntos de crisis y
directivas anticipadas psiquiátricas en la práctica psiquiátrica alemana.
J Med Ética 2014; 40:343–345
25. Shields LS, Pathare S, van der Ham AJ, et al: Una revisión de las barreras
para el uso de directivas anticipadas psiquiátricas en la práctica clínica.
Adm Política Ment Health 2014; 41: 753–766
26. Swanson JW, Swartz MS, Hannon MJ, et al: Directivas anticipadas
psiquiátricas: una encuesta de personas con esquizofrenia,
familiares y proveedores de tratamiento. Int J Forensic Ment Health
2003; 2:73–86
27. Foy J, Macrae A, Thom A, et al: Declaraciones anticipadas: encuesta sobre
las opiniones y la comprensión de los pacientes. Psychiatr Bull 2007; 31:
339–341
28. Atkinson JM, Garner HC, Gilmour WH: Modelos de instrucciones anticipadas en el
cuidado de la salud mental: puntos de vista de las partes interesadas. Soc.
Psiquiatría Psiquiatría Epidemiol 2004; 39: 673–680
29. Van Dorn RA, Swartz MS, Elbogen EB, et al: Actitudes de los médicos con
respecto a las barreras para la implementación de directivas anticipadas
psiquiátricas. Adm Policy Ment Health 2006; 33:449–460
30. O'Connell MJ, Stein CH: Directivas anticipadas psiquiátricas: perspectivas de
las partes interesadas de la comunidad. Adm Policy Ment Health 2005;
32:241–265
31. Appelbaum PS: Directivas anticipadas psiquiátricas y el tratamiento de
pacientes comprometidos. Servicio de Psiquiatría 2004; 55:751–752, 763
32. Miller RD: Directivas anticipadas para el tratamiento psiquiátrico: una vista desde
las trincheras. Ley de Política Pública Psicológica de 1998; 4: 728–745
33. Stephenson LA, Gergel T, Ruck Keene A, et al: La plantilla de toma de
decisiones anticipada de PACT: preparación para las reformas de la Ley de
Salud Mental con coproducción, grupos focales y consulta. Int J Law
Psiquiatría 2020; 71:101563
34. Valentine L, Grace D, Pryor I, et al: "Cuando estoy pensando con claridad, puedo
poner las cosas en su lugar para cuando no lo estoy". Exploración del uso de
declaraciones anticipadas en el tratamiento del primer episodio de psicosis:
perspectivas de jóvenes, médicos y cuidadores. Salud Mental Comunitaria
J 2021; 57:18–28
35. Psychiatrische Patientenverfügung [Testamento vital psiquiátrico]. Zürich,
Pro Mente Sana, nd https://www.promentesana.ch/ selbstbestimmt-
genesen/klinikaufenthalt-und-selbstbestimmung/ psychiatrische-
patientenverfuegung. Consultado el 11 de noviembre de 2021
36. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al: La declaración PRISMA
2020: una guía actualizada para informar revisiones
sistemáticas. Rev Esp Cardiol (Ed. Eng.) 2021; 74: 790–799
37. Braun E, Gaillard AS, Vollman J, et al: Perspectivas de los usuarios de servicios de
salud mental sobre las directivas anticipadas psiquiátricas: una revisión
sistemática. Servicio de Psiquiatría en prensa
38. Stephenson LA, Gergel T, Gieselmann A, et al: Toma de decisiones
anticipada en bipolar: una revisión sistemática. Frente Psiquiatría 2020;
11: 538107
39. Hong QN, Fàbregues S, Bartlett G, et al: The Mixed Methods Appraisal
Tool (MMAT) versión 2018 para profesionales de la información e
investigadores. EducInf 2018; 34:1–7
40. Popay J, Roberts H, Sowden A, et al: Orientación sobre la realización de
síntesis narrativa en revisiones sistemáticas: un producto del programa de
métodos ESRC. Lancaster, Reino Unido, Universidad de Lancaster, 2006
PD por adelantado
GAILLARD Y AL.
41. Atkinson JM, Garner HC, Stuart S, et al: El desarrollo de modelos
potenciales de instrucciones anticipadas en el cuidado de la salud mental.
J. Ment Health 2003; 12:575–584
42. Backlar P, McFarland BH, Swanson JW, et al: Opiniones de consumidores,
proveedores y cuidadores informales sobre directivas anticipadas
psiquiátricas. Adm Policy Ment Health 2001; 28:427–441
43. Borschmann R, Trevillion K, Henderson RC, et al: declaraciones anticipadas
para el trastorno límite de la personalidad: un estudio cualitativo de
futuras preferencias de tratamiento de crisis. Servicio de Psiquiatría 2014;
65: 802–807
44. Buscemi BAH: La teoría del comportamiento planificado y el modelo de creencias
sobre la salud aplicado a las actitudes de los consumidores de salud mental
hacia las directivas anticipadas que se aplican a la atención psiquiátrica.
Publicación de disertaciones de Pro-Quest, 2002. https://www.proquest.com/
openview/cccf24951a4848c013f70f2fb6d06011/1?pq-origsite5 gscholar&cbl5
18750 y menos5y. Consultado el 30 de junio de 2022
45. Drack-Schoenenberger T, Bleiker M, Lengler S, et al: Tarjetas de crisis para la
prevención de la hospitalización obligatoria: signos de una crisis, demandas
específicas del tratamiento y estrategias de afrontamiento desde la perspectiva
de los pacientes. Psychiatr Prax 2016; 43:253–259
46. Elbogen EB, Van Dorn R, Swanson JW, et al: Implementación efectiva de
directivas anticipadas psiquiátricas para promover la autodeterminación
del tratamiento entre las personas con enfermedades mentales. Ley de
Política Pública Psicológica de 2007; 13:273–288
47. Farrelly S, Brown G, Rose D, et al: Lo que los usuarios de servicios con trastornos
psicóticos quieren en una crisis de salud mental o una recaída: análisis temático
de planes conjuntos de crisis. Soc. Psiquiatría Psiquiatría Epidemiol 2014; 49:
1609–1617
48. Gowda GS, Noorthoorn EO, Lepping P, et al: Factores que influyen en las
directivas anticipadas entre pacientes psiquiátricos hospitalizados en India. Int J
Law Psiquiatría 2018; 56:17–26
49. Graetz J, Brieger P: Implementación de planes conjuntos de crisis: un estudio de
usuarios y profesionales de la atención médica. Psychiatr Prax 2012; 39: 388–393
50. Henderson C, Farrelly S, Flach C, et al: Denegaciones informadas y anticipadas de
tratamiento por parte de personas con enfermedades mentales graves en un
ensayo controlado aleatorio de planes de crisis conjuntos: demanda, contenido
y correlatos. BMC Psiquiatría 2017; 17:376
51. Hiu S, Su A, Ong S, et al: Perspectiva de las partes interesadas sobre la barrera
para la implementación de la planificación anticipada de la atención en un
sistema de salud tradicionalmente paternalista. PLoS Uno 2020; 15:0242085
52. Khazaal Y, Richard C, Matthieu-Darekar S, et al: Directivas anticipadas
en el trastorno bipolar, una conceptualización cognitiva conductual.
Int J Law Psiquiatría 2008; 31:1–8
53. Ramesh Kumar TC, John S, Gopal S, et al: declaraciones anticipadas
psiquiátricas: una experiencia india. Int J Soc Psiquiatría 2013; 59:
531–534
54. Lenagh-Glue J, O'Brien A, Dawson J, et al: Un MAP para la salud mental: el
proceso de creación de un instrumento colaborativo de preferencias
avanzadas. NZ Med J 2018; 131:18–26
55. Lenagh-Glue J, Thom K, O'Brien A, et al: El contenido de las declaraciones de
preferencias anticipadas de salud mental (MAP): una evaluación de las directivas
anticipadas completas en una junta de salud de Nueva Zelanda.
Int J Law Psiquiatría 2020; 68:101537
56. Lequin P, Ferrari P, Suter C, et al: El plan conjunto de crisis: una herramienta
poderosa para promover la salud mental. Frente Psiquiatría 2021; 12:621436
57. Morriss R, Mudigonda M, Bartlett P, et al: Encuesta nacional y análisis de
las barreras para la utilización de la Ley de capacidad mental de 2005 por
personas con trastorno bipolar en Inglaterra y Gales. J Ment Health 2020;
29:131–138
58. Page LA, Sutherby K, Treasure JL: Una descripción preliminar del uso
de 'tarjetas de manejo de recaídas' en la anorexia nerviosa. Eur Eat
Disord Rev 2002; 10:281–291
59. Papageorgiou A, Janmohamed A, King M, et al: Directivas anticipadas para
pacientes ingresados obligatoriamente en el hospital con trastornos
mentales graves: contenido de directivas y comentarios de pacientes y
profesionales. J. Ment Health 2004; 13:379–388
ps.psychiatryonline.org11
CONTENIDO DE LAS DIRECTIVAS ANTICIPADAS PSIQUIÁTRICAS
60. Pathare S, Shields L, Nardodkar R, et al: ¿Qué quieren los usuarios del servicio? Un
análisis de contenido de lo que los usuarios pueden escribir en las directivas
anticipadas psiquiátricas en la India. Asian J Psychiatr 2015; 14:52–56
61. Penzenstadler L, Soares C, Machado A, et al: declaraciones anticipadas para
prevenir la desvinculación del tratamiento en trastornos por uso de sustancias.
Can J Adicto 2019; 10:10–18
62. Reilly J, Atkinson JM: El contenido de las directivas anticipadas de salud
mental: declaraciones anticipadas en Escocia. Int J Law Psiquiatría 2010;
33:116–121
63. Scheyett AM, Rooks A: Puntos de vista de los estudiantes universitarios sobre la utilidad
de las directivas anticipadas psiquiátricas. J Am Coll Salud 2012; 60:90–93
64. Srebnik DS, Rutherford LT, Peto T, et al: El contenido y la utilidad clínica de
las directivas anticipadas psiquiátricas. Servicio de Psiquiatría 2005; 56:
592–598
65. Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB, et al: Instrucciones anticipadas
psiquiátricas facilitadas: un ensayo aleatorizado de una intervención para
12ps.psychiatryonline.org
fomentar la planificación anticipada del tratamiento entre las personas con
enfermedades mentales graves. Soy J Psiquiatría 2006; 163: 1943–1951
66. Tekkalaki B, Patil VY, Patil S, et al: ¿Cómo responden nuestros pacientes al
concepto de directivas anticipadas psiquiátricas? Un estudio exploratorio
de la India. Indian J Psychol Med 2018; 40:305–309
67. Varekamp I: directivas de Ulysses en los Países Bajos: opiniones de
psiquiatras y clientes. Política de Salud 2004; 70:291–301
68. Wilder CM, Elbogen EB, Moser LL, et al: Preferencias de medicamentos y
adherencia entre personas con enfermedades mentales graves y directivas
anticipadas psiquiátricas. Servicio de Psiquiatría 2010; 61: 380–385
69. Sutherby K, Szmukler GI, Halpern A, et al: Un estudio de 'tarjetas de crisis'
en un servicio psiquiátrico comunitario. Acta Psychiatr Scand 1999; 100:
56–61
70. Nicaise P, Lorant V, Dubois V: Directivas anticipadas psiquiátricas como una
intervención compleja y de múltiples etapas: una revisión sistemática realista.
Comunidad de Atención Social de la Salud 2013; 21:1–14
PD por adelantado
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

Diagrama de flujo PRISMA de los estudios incluidos.

1
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

Cadena de búsqueda de PubMed.

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda para PubMed:

("directiva anticipada*"[Título/Resumen] O "acuerdo anticipado*"[Título/Resumen] O "plan de atención

anticipada*"[Título/Resumen] O "decisión anticipada*"[Título/Resumen] O "
declaración*"[Título/Resumen] OR "testamento psiquiátrico*"[Título/Resumen] OR "Contrato de Ulises*"[Título/
Resumen] OR "Acuerdo de Ulises*"[Título/Resumen] OR "Testamento de Mill*"[Título/ Resumen] O "contrato de
compromiso voluntario*"[Título/Resumen] O "nexum contract*"[Título/Resumen] O "plan de crisis*"[Título/Resumen] O
"autovinculante"[Título/Resumen]) Y ( "mental
mental*"[Título/Resumen] O "salud mental"[Título/Resumen] O "enfermedad mental"[Título/Resumen] O
"psiquiatría*"[Título/Resumen])

2
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

Tabla de características del artículo.

Estudiar Referencia País Métodos Usuarios de servicios participantes (n donde esté Tipo de inclusión de PAD Tipo de ALMOHADILLA Calidad
No. disponible) estudiar criterio a Clasificación

(h/d)* ¿estudiar?

1 Ambrosini et al. Canadá Cualitativo Total n=12 d No, pero PAD Facilitado por CAL 5
(2011a) (Quebec) entrevistas Esquizofrenia n=5 parte de creación abogado
bipolares n=3 de estudio
Depresión n=4
2 Ambrosini et al. Canadá Mezclado Adultos con enfermedad mental grave d No, pero PAD 90 % no CALIDAD 4
(2011b) (Quebec) métodos parte de creación facilitado, 10 CUANTO 5
Cuantitativo: Total n=59 de estudio % facilitado milímetro 5

Esquizofrenia n=19 por abogado

bipolares n=16
Depresión n=24

Cualitativo: Total n=12

Esquizofrenia n=5
bipolares n=3
Depresión n=4
3 Amering et al. EE. UU. (Nuevo Cualitativo Adultos con amplia experiencia en d No, pero PAD no facilitado CAL 5
(2005) York (estado)) entrevistas, servicios de salud mental e creado en el
grupos de enfoque intervenciones de crisis, incluidos contexto de
hospitalización estudiar

Total n=33
4 Atkinson et al. Reino Unido Cualitativo Total n=6 h No No especificado CALIDAD 3
(2003) (Escocia) entrevistas,
grupos de enfoque

5 Backlar et al. EE.UU Cualitativo Trastornos mentales graves y d No, pero PAD Facilitado por CALIDAD 2,5
(2001) (Oregón) entrevistas persistentes creación investigador
Total n=40 ofrecido como parte
Esquizofrenia n=28 de estudio
Otro n=12

3
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

6 Borschmann y Reino Unido Cualitativo Adultos con Trastorno Límite de la d Si, pero PAD Crisis Conjunta CAL 5
Alabama. (2014) (Inglaterra) documento Personalidad parte de creación Plan
análisis Total n=41 de estudio previo
7 Buscemi (2003) EE.UU Cuantitativo Adultos con enfermedad mental, en su h No No especificado CUANT 2
(Misuri) encuesta mayoría diagnósticos de bipolaridad,
depresión y esquizofrenia
Total n=137
8 Drack- Suiza Cualitativo Total n=108 d No, pero PAD tarjeta de crisis CAL 5
Schönenberger documento Esquizofrenia n=23 parte de creación facilitado por
et al. (2016) análisis Trastornos afectivos n=29 Trastornos por abuso de estudio investigador
de sustancias n=20 Trastornos neuróticos,
relacionados con el estrés, somatomorfos n=17

Trastornos de personalidad n=19

9 Elbogen et al. EE.UU. (Norte Mezclado Total n=125 d No, pero PAD Facilitado por CALIDAD 4,5
(2007) carolina) métodos Esquizofrenia o trastorno parte de creación investigador CUANTO 4,5
esquizoafectivo n=76 de estudio milímetro 1,5

Depresión bipolar o mayor n=49

10 Farrelly et al. Reino Unido Cualitativo Adultos con trastorno psicótico, ingreso d No, pero PAD Crisis Conjunta CAL 5
(2014) (Inglaterra) documento psiquiátrico en los últimos 2 años, parte de creación Planifica con
análisis actualmente en contacto con equipo de de estudio equipo de tratamiento

salud comunitario y externo

Total n=221 facilitador
Espectro de esquizofrenia n=164
Psicosis afectiva n=57
11 Foy et al. (2007) Reino Unido Cualitativo Adultos con enfermedad mental h No No especificado CALIDAD 2
(Escocia) encuesta grave y duradera
Total n=58
12 Gowda et al. India Cuantitativo Total n=182 h No, pero PAD No especificado CUANT 4
(2018) encuesta Esquizofrenia n=86 parte de creación
Trastornos afectivos n=80 de estudio
Otros n=16
13 Graetz et al. Alemania Mezclado Total n=36 d Sí Crisis Conjunta CALIDAD 2
(2012) métodos Esquizofrenia n=8 Plan CUANTO 3,5

4
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

Trastorno esquizoafectivo n=17 milímetro 1,5

Trastorno afectivo n=8

Trastorno neurótico o de ansiedad n=2
Trastorno de personalidad n=6
14 Henderson et al. Reino Unido Cuantitativo Adultos con trastorno psicótico, d No, pero PAD Crisis Conjunta CUANTO 5
(2017) (Inglaterra) documento ingreso psiquiátrico en los últimos 2 parte de creación Planifica con
análisis años de estudio equipo de tratamiento

Total n=99 y externo

facilitador
15 Hindley et al. Reino Unido Cuantitativo Bipolar dyh No facilitado CUANT 4
(2019) encuesta Total n=932
dieciséis Hola et al. (2020) Singapur Cualitativo Trastornos psicóticos h No No especificado CAL 5
entrevistas relacionados Total n=28
17 Khazaal et al. Suiza Cualitativo Total n=20 d No, pero PAD ALMOHADILLA con CALIDAD 3
(2008) documento bipolares n=17 parte de creación TCC
análisis Trastorno esquizoafectivo n=3 de estudio intervención en
la creación
proceso
18 Kim et al. EE.UU. (Norte Cualitativo enfermedad mental grave d No, pero PAD Facilitado por CAL 5
(2007) carolina) entrevistas Total n=28 parte de creación investigador
de estudio
19 Kumar et al. India Cualitativo Esquizofrenia o trastorno d No, pero PAD no facilitado CALIDAD 2
(2013) documento esquizoafectivo parte de creación
análisis Total n=122 de estudio
20 Lenagh-Glue y Nueva Zelanda Cuantitativo Total n=23 h No No especificado CUANT 3
Alabama. (2018) encuesta

21 Lenagh-Glue y Nueva Zelanda Cualitativo Total n=53 d No, pero PAD Creado por CAL 5
Alabama. (2020) documento parte de creación usuario del servicio

análisis de estudio solo, pero

presenciado
22 Lequín et al. Suiza Mezclado Documentos (cant. y cal.): d Sí Crisis Conjunta CAL 5
(2021) métodos Total n=184 Plan CUANT 3
Trastorno por consumo de sustancias mm 2,5
n=83 Psicosis n=66

5
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

Trastorno del estado de ánimo n=28

Otro n=7

Entrevistas (cual. y cuant.):

Total n=12
Trastornos del estado de ánimo n=4

Psicosis n=3
Otro n=4
23 Morris et al. Reino Unido (Inglaterra Mezclado Bipolar d Sí no facilitado CAL 5
(2020) y Gales) métodos Encuesta cuantitativa: Total n=544 CUANTO 3,5
Entrevistas cualitativas: Total n=18 mm 2,5

24 morrissey Irlanda Mezclado Total n=111 h No No especificado CALIDAD 3

(2015) métodos CUANTO 4,5
mm 4,5
25 O'Connell et al. Estados Unidos (Ohio) Mezclado Total n=32 h No No especificado CALIDAD 4,5
(2005) métodos CUANT 3
milímetro 2

26 Página et al. Reino Unido Cuantitativo Anorexia nerviosa d Sí tarjeta de crisis, CUANT 3
(2002) (Inglaterra) documento Total n=41 facilitado por
análisis enfermera o social
obrero
27 Papageorgiou y Reino Unido Cuantitativo Pacientes hospitalizados por alta de d No, pero PAD Mayormente creado CUANTO 5
Alabama. (2004) (Inglaterra) documento tratamiento involuntario parte de creación por usuario del servicio

análisis Documentos: de estudio solo, en parte

Total n=79 asistido por
investigador
Cuestionario:
Total n=59
28 Pathare et al. India Cuantitativo Enfermedad mental grave o crónica d No, pero PAD Facilitado por CUANTO 5
(2015) documento Total n=75 parte de creación trabajador de la salud

análisis de estudio

6
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

29 Penzenstadler et al. Suiza Cualitativo Trastornos de adicción d No, pero PAD Facilitado por CAL 5
Alabama. (2019) documento Total n=49 parte de creación administradores de casos

análisis Alcohol n=27 de estudio

Polisustancia n=13
Cannabis n=3
Cocaína n=3
Heroína n=2
Benzodiazepina n=1
30 Reilly et al. Reino Unido Cualitativo Total n=55 d Sí No especificado CALIDAD 3,5
(2010) (Escocia) documento
análisis
31 Scheyett et al. EE.UU. (Sur Mezclado Estudiantes con trastorno mental grave h No No especificado CAL 5
(2012) carolina) métodos Total n=40 CUANT 3
milímetro 3

32 Srebnik et al. EE.UU Cuantitativo Pacientes psiquiátricos ambulatorios con al d No, pero PAD Facilitado por CALIDAD 3,5
(2005) (Washington y cualitativo menos dos crisis psiquiátricas importantes en parte de creación software CUANT 4
(estado)) documento los últimos dos años de estudio mm 2,5
análisis Total n=106
Esquizofrenia n=47
bipolares n=28
Depresión n=23
Otro n=8
33 Stephenson y Reino Unido Cualitativo Bipolar h No, pero PAD Prototipo CAL 5
Alabama. (2020) grupos de enfoque Total n=10 parte de creación plantilla PAD
de estudio desarrollado
(Similar a
PCJ)
34 Sutherby et al. Reino Unido Mezclado Trastorno psicótico y bipolar d No, pero PAD Crisis (conjunta) CALIDAD 2,5
(1999) (Inglaterra) métodos Total n=40 creación Plan, CUANT 4
ofrecido como parte facilitado por milímetro 2

de estudio investigador
35 Swanson et al. EE.UU. (Norte Cuantitativo Esquizofrenia y trastornos relacionados h No No especificado CUANT 2
(2003) carolina) encuesta Total n=104

7
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

36 Swanson et al. EE.UU. (Norte ECA Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, otro d No, pero PAD Facilitado por CUANTO 3,5
(2006) carolina) trastorno psicótico o trastorno mayor del parte de creación investigador
estado de ánimo con características psicóticas de estudio

Total n=239
37 Tekkalaki et al. India Cuantitativo Total n=50 h No No especificado CUANTO 3,5
(2018) encuesta Esquizofrenia n=30
bipolares n=20
38 Tom et al. Nueva Zelanda Cualitativo Total n=25 h No No especificado CAL 5
(2019) grupos de enfoque

39 Tom et al. Nueva Zelanda Cuantitativo Total n=110 h No No especificado CUANTO 3,5
(2015) encuesta

40 Valentín et al. Australia Cualitativo Primer episodio de psicosis h No No especificado CAL 5

(2021) entrevistas (jóvenes)
Total n=12
41 Varekamp Países Bajos Cualitativo Total n=18 h Parcialmente (1/3 de Ulises CAL 5
(2004) entrevistas Esquizofrenia n=6 Participantes) Directivas
bipolares n=11
Trastorno límite de la personalidad n=1
42 Wilder et al. EE.UU. (Norte Cuantitativo Total n=123 d No, pero PAD facilitado CUANTO 4,5
(2010) carolina) entrevistas y Esquizofrenia/trastorno parte de creación
documento esquizoafectivo n=77 de estudio
análisis bipolares n=31
Depresión con rasgos psicóticos
n=15

* d = descriptivo, contiene datos del contenido de los PAD de los usuarios del servicio; h = hipotético, contiene datos sobre las respuestas de los usuarios del servicio a las preguntas sobre lo que
debe incluirse en los PAD.

8
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

Referencias

1. Ambrosini DL, Bemme D, Crocker AG, et al .: Narrativas de individuos sobre directivas anticipadas psiquiátricas: estudio cualitativo. J Ética
Salud 2011a; 6:1-9
2. Ambrosini DL, Crocker AG, Latimer E: Preferencias por directivas anticipadas instructivas o de representación en salud mental: un estudio exploratorio de métodos mixtos. J Ética
Ment Health 2011b; 6:1-19
3. Amering M, Stastny P, Hopper K: directivas anticipadas psiquiátricas: estudio cualitativo de deliberaciones informadas por usuarios de servicios de salud mental. La revista
británica de psiquiatría: la revista de ciencia mental 2005; 186:247-252
4. Atkinson JM, Garner HC, Stuart S, et al .: El desarrollo de modelos potenciales de directivas anticipadas en la atención de la salud mental. J. Ment Health 2003; 12:575-584

5. Backlar P, McFarland BH, Swanson JW, et al.: Opiniones de consumidores, proveedores y cuidadores informales sobre directivas anticipadas psiquiátricas. Política de administración
Ment Health 2001; 28:427-441
6. Borschmann R, Trevillion K, Henderson RC, et al .: Declaraciones anticipadas para el trastorno límite de la personalidad: un estudio cualitativo de las preferencias de tratamiento de crisis
futuras. Servicio de Psiquiatría 2014; 65:802-807
7. Buscemi BAH: La teoría del comportamiento planificado y el modelo de creencias de salud aplicado a las actitudes de los consumidores de salud mental hacia las directivas anticipadas que se
aplican a la atención psiquiátrica. Información y aprendizaje de ProQuest, 2003
8. Drack-Schoenenberger T, Bleiker M, Lengler S, et al.: Tarjetas de crisis para la prevención de signos de crisis de hospitalización obligatoria, demandas específicas del tratamiento y
estrategias de afrontamiento desde la perspectiva de los pacientes. Psychiatr Prax 2016; 43:253-259
9. Elbogen EB, Swanson JW, Swartz MS, et al .: Implementación efectiva de directivas anticipadas psiquiátricas para promover la autodeterminación del tratamiento entre personas con
enfermedades mentales. Ley de Política Pública Psicológica de 2007; 13:273-288
10. Farrelly S, Brown G, Rose D, et al .: Lo que los usuarios de servicios con trastornos psicóticos quieren en una crisis de salud mental o una recaída: análisis temático de planes conjuntos de
crisis. Soc. Psiquiatría Psiquiatría Epidemiol 2014; 49:1609-1617
11. Foy J, MacRae A, Thorn A, et al .: Declaraciones anticipadas: encuesta sobre las opiniones y la comprensión de los pacientes. Boletín Psiquiátrico 2007; 31:339-341
12. Gowda GS, Noorthoorn EO, Lepping P, et al.: Factores que influyen en las directivas anticipadas entre pacientes psiquiátricos hospitalizados en India. Int J Law Psiquiatría 2018; 56:17-26

13. Graetz J, Brieger P: Implementación de planes conjuntos de crisis: un estudio de usuarios y profesionales de la salud. [Alemán]. Psychiatr Prax 2012; 39:388-393
14. Henderson C, Farrelly S, Flach C, et al .: Rechazos informados y anticipados de tratamiento por parte de personas con enfermedades mentales graves en un ensayo controlado aleatorio de planes de
crisis conjuntos: demanda, contenido y correlatos. BMC Psiquiatría 2017; 17, 376
15. Hindley G, Stephenson LA, Ruck Keene A, et al .: "¿Por qué no me han dicho sobre esto?": una encuesta de experiencias y actitudes para avanzar en la toma de
decisiones entre personas con bipolar. Bienvenido Open Res 2019; 4:16
16. Hiu S, Su A, Ong S, et al .: Perspectiva de las partes interesadas sobre la barrera para la implementación de la Planificación anticipada de la atención en un sistema de atención médica
tradicionalmente paternalista. PLoS Uno 2020; 15:0242085
17. Khazaal Y, Richard C, Matthieu-Darekar S, et al .: Directivas anticipadas en el trastorno bipolar, una conceptualización cognitiva conductual. Int J Law Psiquiatría 2008;
31:1-8

9
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

18. Kim MM, Van Dorn RA, Scheyett AM, et al .: Comprender la utilidad personal y clínica de las directivas anticipadas psiquiátricas: una perspectiva cualitativa.
Psiquiatría 2007; 70:19-29
19. Kumar TC, John S, Gopal S, et al .: Declaraciones anticipadas psiquiátricas: una experiencia india. Int J Soc Psiquiatría 2013; 59:531-534
20. Lenagh-Glue J, O'Brien A, Dawson J, et al .: Un MAP para la salud mental: el proceso de creación de un instrumento colaborativo de preferencias avanzadas. Nueva
Zelanda Med J 2018; 131:18-26
21. Lenagh-Glue J, Thom K, O'Brien A, et al .: El contenido de las declaraciones de preferencias anticipadas de salud mental (MAP): una evaluación de las directivas anticipadas completas en
una junta de salud de Nueva Zelanda. Int J Law Psiquiatría 2020; 68:101537
22. Lequin P, Ferrari P, Suter C, et al.: El plan conjunto de crisis: una herramienta poderosa para promover la salud mental. Frente Psiquiatría 2021; 12:621436
23. Morriss R, Mudigonda M, Bartlett P, et al.: Encuesta nacional y análisis de las barreras para la utilización de la ley de capacidad mental de 2005 por personas con
trastorno bipolar en Inglaterra y Gales. J Ment Health 2020; 29:131-138
24. Morrissey FE: La introducción de un marco legal para las directivas anticipadas en la era de la CDPD de la ONU: las opiniones de los usuarios de servicios irlandeses y los
psiquiatras consultores. Ética Med Salud Pública 2015; 1:325-338
25. O'Connell MJ, Stein CH: Directivas anticipadas psiquiátricas: perspectivas de las partes interesadas de la comunidad. Política de administración Ment Health 2005; 32:241-265
26. Page LA, Sutherby K, Treasure JL: Una descripción preliminar del uso de 'tarjetas de manejo de recaídas' en la anorexia nerviosa. Eur Eat Disord Rev 2002;
10:281-291
27. Papageorgiou A, Janmohamed A, King M, et al.: Directivas anticipadas para pacientes hospitalizados obligatoriamente con trastornos mentales graves: contenido de
las directivas y retroalimentación de pacientes y profesionales. J. Ment Health 2004; 13:379-388
28. Pathare S, Shields L, Nardodkar R, et al.: ¿Qué quieren los usuarios del servicio? Un análisis de contenido de lo que los usuarios pueden escribir en las directivas anticipadas psiquiátricas en la India.
Asian J Psychiatr 2015; 14:52-56
29. Penzenstadler L, Soares C, Machado A, et al.: Declaraciones anticipadas para prevenir la desvinculación del tratamiento en los trastornos por uso de sustancias. Can J Adicto 2019;
10:10-18
30. Reilly J, Atkinson JM: El contenido de las directivas anticipadas de salud mental: declaraciones anticipadas en Escocia. Int J Law Psiquiatría 2010; 33:116-121
31. Scheyett AM, Rooks A: Puntos de vista de los estudiantes universitarios sobre la utilidad de las directivas anticipadas psiquiátricas. J Am Coll Salud 2012; 60:90-93
32. Srebnik DS, Rutherford LT, Peto T, et al .: El contenido y la utilidad clínica de las directivas anticipadas psiquiátricas. Servicio de Psiquiatría 2005; 56:592-598
33. Stephenson LA, Gergel T, Ruck Keene A, et al .: La plantilla de toma de decisiones anticipada de PACT: preparación para las reformas de la Ley de Salud Mental con
coproducción, grupos focales y consulta. Int J Law Psiquiatría 2020; 71:101563
34. Sutherby K, Szmukler GI, Halpern A, et al.: Un estudio de 'tarjetas de crisis' en un servicio psiquiátrico comunitario. Acta psychiatr Scand 1999; 100:56-61
35. Swanson JW, Swartz MS, Hannon MJ, et al .: Directivas anticipadas psiquiátricas: una encuesta de personas con esquizofrenia, familiares y proveedores de
tratamiento. Int J Forensic Ment Health 2003; 2:73-86
36. Swanson JW, Swartz M, Elbogen E, et al .: Directivas anticipadas psiquiátricas facilitadas: un ensayo aleatorio de una intervención para fomentar la planificación anticipada del
tratamiento entre personas con enfermedades mentales graves. El Diario Americano de Psiquiatría 2006; 163:1943-1951
37. Tekkalaki B, Patil VY, Patil S, et al.: ¿Cómo responden nuestros pacientes al concepto de directivas anticipadas psiquiátricas? Un estudio exploratorio de la India. Indian J
Psychol Med 2018; 40:305-309

10
Suplemento en línea para 10.1176/appi.ps.202200002

38. Thom K, Lenagh‐Glue J, O'Brien AJ, et al .: Percepciones de los trabajadores de servicio, whānau y compañeros de apoyo sobre las instrucciones anticipadas para la salud mental. Int J
Ment Health Nurs 2019; 28:1296-1305
39. Thom K, O'Brien AJ, Tellez JJ: usuarios de servicios y perspectivas clínicas de las directivas anticipadas psiquiátricas en Nueva Zelanda. Int J Ment Health Nurs 2015;
24:554-560
40. Valentine L, Grace D, Pryor I, et al .: "Cuando estoy pensando con claridad, puedo poner las cosas en su lugar para cuando no lo estoy". Exploración del uso de declaraciones anticipadas
en el tratamiento del primer episodio de psicosis: perspectivas de jóvenes, médicos y cuidadores. Salud Mental Comunitaria J 2021; 57:18-28
41. Varekamp I: directivas de Ulysses en los Países Bajos: opiniones de psiquiatras y clientes. Política de Salud 2004; 70:291-301
42. Wilder CM, Elbogen EB, Moser LL, et al .: Preferencias de medicamentos y adherencia entre personas con enfermedades mentales graves y directivas anticipadas
psiquiátricas. Servicio de Psiquiatría 2010; 61:380-385

11