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ENFOQUE SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS DEL

PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL DE PERSONAS QUE PRESENTAN


CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDIENTE DE DROGAS Y/O ALCOHOL

(SEGUNDO BORRADOR)

Ps. Mario Pacheco León


Asesor Área de Tratamiento y Rehabilitación de SENDA
Ministerio del Interior y Seguridad Pública, Santiago
2

Resumen

Este documento es una revisión bibliográfica de los fundamentos para la


incorporación del enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos; se
describen los hallazgos de la investigación acerca del logro de metas; se definen
las características de los objetivos terapéuticos SMART; y se proponen estrategias
para el diseño de objetivos SMART con los usuarios en los programas de
tratamiento para el consumo perjudicial o dependiente de drogas y/o alcohol.

Indice
1. Fundamentos para la incorporación del enfoque SMART en el p. 3
diseño de objetivos terapéuticos
2. Investigación del logro de metas p. 7
3. Enfoque SMART en el diseño de objetivos terapéuticos p. 10
4. Fases y estrategias sugeridas para la co-construcción de p. 11
objetivos terapéuticos SMART
5. Ejemplos de estrategias para la co-construcción de objetivos p. 18
terapéuticos SMART
6. Referencias bibliográficas p. 32
Apéndice: “Plan de Cambio” en el enfoque de la Entrevista p. 36
Motivacional
3

1. FUNDAMENTOS PARA LA INCORPORACION DEL ENFOQUE SMART EN


EL DISEÑO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS

La literatura de los principios del tratamiento contemporáneo para personas que


presentan trastorno por consumo perjudicial o dependiente de sustancias ha
implicado apartarse de la implementación de tratamientos estándar a todos los
usuarios, para proveer un tratamiento individualizado adecuado a las
características de cada persona y a sus necesidades.

Al respecto, algunos de los principios del National Institute on Drug Abuse de


Estados Unidos para el tratamiento de personas con consumo problemático de
sustancias son los siguientes (NIDA, 2012):

a) No existe un único método de tratamiento apropiado para todas las


personas.
El tratamiento requiere adaptarse al tipo de droga consumida y a las
características de los usuarios. El contexto del tratamiento, las
intervenciones y los servicios, requieren ser aparejados con las
necesidades de los usuarios.

Este principio significa lo siguiente:


• El contexto del tratamiento (residencial o ambulatorio) depende de la
severidad del trastorno presentado por el usuario, y de la presencia
de trastornos mentales comórbidos.1
• La sustancia consumida tiene relación con los síntomas de
abstinencia y los diversos daños en la salud física del usuario
asociados al consumo abusivo de la sustancia, que obligan a

1
Por ejemplo, según los criterios ASAM PPC-2R (American Society of Addiction Medicine Patient Placement Criteria-
Second Edition Revised Levels of Care) (Arizona Department of Health Services, 2012; Utah Division of Substance Abuse
and Mental Health, 2009).
4

proporcionarles asistencia adecuada (por ejemplo, alcohol 2 u


opioides3).
• Respecto a las características de los usuarios, la literatura sugiere
acomodar las intervenciones a las preferencias del usuario (APA
Presidential Task Force on Evidence-Based Practice; 2006; Norcross,
2010; Norcross y Wapold, 2011); por ejemplo, el género 4, la edad y el
origen étnico de los usuarios, entre otras variables.

b) El tratamiento efectivo responde a las necesidades múltiples del individuo,


no sólo a su abuso de drogas.

Es decir, el tratamiento requiere ser integral. Y el programa de tratamiento


debe contar con una metodología e instrumentos para evaluar las múltiples
necesidades del usuario.

c) El plan de tratamiento individual y los servicios provistos deben ser


evaluados en forma continua y ser modificados, para asegurar que
respondan a las necesidades cambiantes de los usuarios.

Este principio implica lo siguiente:


• Se requiere diseñar un Plan de Tratamiento Individual para cada
usuario, en el cual se trace la planificación del tratamiento.
• El Plan de Tratamiento debe contener las metas y los objetivos que
se busca alcanzar con las diversas intervenciones y servicios.
• Los objetivos terapéuticos requieren ser definidos de un modo que
no solamente permitan su evaluación continua, sino que además

2
National Clinical Guidelines Centre (2010); Pettinati et al. (2004); Pettinati y Mattson (2010).

3
WHO (2009)

4
Center for Substance Abuse Treatment (2009); CONACE (2004); Oficina contra la Droga y el Delito (2005); Substance
Abuse and Mental Health Services Administration (2013)
5

permitan al usuario y al equipo de tratamiento percatarse de las


acciones conjuntas que requieren realizar para alcanzarlos.

La literatura ha sugerido usar el Modelo SMART para el diseño de los objetivos


terapéuticos. El uso de adecuado 5 de este modelo permite trasladarse desde un
enfoque de “hacer para el usuario” a un enfoque de “apoyar para hacer” o “hacer
con” (Department of Health, 2011), ya este modelo implica incorporar al usuario en
el diseño de los objetivos terapéuticos de su propio tratamiento o de su travesía
hacia la recuperación (Perkinson, 2007).

Antes de describir este modelo, es necesario reflexionar brevemente acerca de la


disposición motivacional del usuario para realizar cambios en su comportamiento y
su relación con el diseño/co-construcción de objetivos terapéuticos.

De acuerdo al Enfoque Transteórico del cambio de comportamientos de


Prochaska y DiClemente (2005), la motivación para el cambio de comportamientos
no es un fenómeno de “todo o nada”, sino que implica un movimiento gradual a
través de fases específicas. Cada fase del cambio representa un período de
tiempo y tareas necesarias (procesos de cambio 6) para avanzar a la fase
siguiente.

Esos autores definieron del siguiente modo a las fases del cambio de
comportamientos (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 1982):

• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está


dispuesto o no está capacitado para iniciar un proceso de cambio en su
comportamiento.

5
De acuerdo a la investigación empírica acerca del logro de metas (Locke y Lathman, 2002), el diseño de objetivos
SMART requiere comprometer a la persona en el logro de los objetivos (Day y Tosey, 2011).

6
Procesos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden dase sin la participación de un profesional (cambio auto-
iniciado), o ser activados por las intervenciones de los profesionales.
6

• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando


la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e insegura.
• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación
en un futuro cercano, pero aún está considerando qué hacer.
• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero
aún no ha alcanzado una etapa estable.
• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales y ahora está
trabajando para mantener lo ganado.
• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas o de
pautas del comportamiento anterior, y tiene que afrontar las consecuencias
y decidir qué hacer ahora.
• Finalización: En esta última fase, las personas experimentan cero tentación
y 100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarán a sus antiguas
pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y DiClemente describen
esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quizá nunca la
alcanzarán).

Las personas que se encuentran en la fase de Preparación están capacitadas


motivacionalmente para pensar en objetivos terapéuticos (definidos como los
pasos o acciones específicas para alcanzar una meta; Coombs y Howatt, 2005),
porque vislumbran metas que desean alcanzar. Y con esos usuarios los
profesionales pueden co-construir objetivos terapéuticos SMART.

Desde esta perspectiva, el Plan de Tratamiento Individual describe las Acciones


(objetivos terapéuticos) que realizará el usuario con ayuda del equipo terapéutico
para alcanzar sus metas, y posteriormente describe las acciones para realizará el
usuario para mantener los logros alcanzados (Mantenimiento).

Existen instrumentos (Escalas o Cuestionarios) para “medir” la fase de la


motivación del cambio en la cual se encuentra el usuario (por ejemplo, la Escala
de Rhode Island, el SOCRATES-8D o la Escala de Motivación TCU [Texas
7

Christian University]). Desde la perspectiva del autor de este documento, esos


Cuestionarios o Escalas son más adecuados para ser usados en investigaciones
experimentales realizadas con grupos de individuos, o en las intervenciones
grupales de “pre-tratamiento motivacional”7, que en la práctica clínica cotidiana.

En la práctica clínica los profesionales pueden evaluar la disposición motivacional


del usuario por medio del análisis de su discurso. Miller y Rollnick (2013) en base
a los aporte de Paul Amrheim —un psicolingüista especializado en el lenguaje de
la motivación y del compromiso— distinguen entre discurso preparatorio y
discurso movilizador, que corresponden a la fase de Contemplación y de
Preparación para el cambio, respectivamente.

El discurso de cambio preparatorio típico son enunciados del usuario cuyo tiempo
verbal es condicional simple, y reflejaría la ambivalencia del usuario acerca de
esos probables cambios (“Me convendría…”; “Quiero dejar de consumir…”, “Tengo
que…”). Miller y Rollnick (2013) denominan a este discurso como preparatorio,
porque no indica que ocurrirá el cambio.

El discurso de cambio movilizador, es expresado a través de verbos que implican


que la persona ha tomado una decisión, no se percibe ambivalencia, sus palabras
indican un movimiento hacia la acción, o el usuario ya está haciendo algo en
dirección hacia el cambio. Por ejemplo:

“Bajaré de peso”, en lugar de “Quiero bajar de peso”


“Haré ….”, en lugar de “Tengo que…”

Miller y Rollnick (2013) han descrito estrategias para responder al discurso de


cambio preparatorio y al discurso de cambio movilizador.

7
En las cuales se requiere una medición pre-post intervención para evaluar el avance de los usuarios. Por ejemplo, el
Tratamiento de Bajo Umbral en el programa de tratamiento del Convenio SENDA-Gendarmería con infractores de ley
adultos (Pacheco y Lara, 2009).
8

2. INVESTIGACION DEL LOGRO DE METAS

La literatura de los Planes de Tratamiento Individuales, hace una distinción entre


Metas y Objetivos Terapéuticos. Se ha definido a las Metas como los resultados
esperados de un tratamiento (Skinner, 2005), o como el enunciado del resultado
positivo deseado de los procedimientos del tratamiento (Coombs y Howatt, 2005),
que pueden ser alcanzadas en forma razonable durante la fase activa del
tratamiento (Stilen et al. 2007).

En esta sección se revisarán los hallazgos de la investigación experimental y de


campo acerca del logro de Metas, que fueron resumidos por Locke y Lathman
(2002); autores que definen Meta “como el objeto o el objetivo de una acción” (p.
705).

Los hallazgos principales de la investigación del logro de metas son los siguientes
(Locke y Lathman, 2002):

Grado de dificultad para el logro de la meta


En un estudio de meta-análisis, Locke y Lathman encontraron una función lineal
positiva respecto al desempeño de las tareas para alcanzar una meta: las metas
más difíciles produjeron el mayor nivel de esfuerzo y desempeño. Encontraron que
el desempeño disminuía cuando el individuo había alcanzado los límites en su
habilidad para alcanzar la meta, o cuando su compromiso para alcanzar una meta
muy difícil decaía.

También encontraron que las personas se esforzaban al máximo para lograr


metas, cuando la meta era clara respecto a lo que se buscaba lograr.

Teoría de las expectativas


9

Según Vromm (1964, en Locke y Lathman, 2002) la fuerza para actuar es una
combinación multiplicativa de la valencia (satisfacción anticipada), la
instrumentación (la creencia que el desempeño llevará a la recompensa), y la
expectativa (la creencia que el esfuerzo guiará el desempeño necesario para
alcanzar la recompensa). Se ha indicado que la expectativa está relacionada en
forma lineal y positivamente con el desempeño. Sin embargo, como cuesta más
alcanzar las metas difíciles que las fáciles, la expectativa de éxito de la meta
estaría relacionada negativamente con el desempeño.

Esta contradicción en la teoría de la expectativa es resuelta por la teoría de la


auto-eficacia de Bandura (confianza en el desempeño). Las personas con elevada
auto-eficacia se colocan metas más elevadas que las personas con baja auto-
eficacia. Se comprometen más con las metas asignadas, encuentran y usan mejor
las estrategias para lograr las metas, y responden más positivamente a la
retroalimentación negativa que las personas con baja auto-eficacia.

Mecanismos de las metas


Las metas afectan el desempeño a través de cuatro mecanismos:
1) Las metas proveen una función directiva; dirigen la atención hacia las
actividades relevantes con la meta, y la retiran de las actividades no
relevantes.
2) Tienen una función energizadora; las metas más elevadas conducen a un
mayor esfuerzo que las metas de bajo nivel.
3) Las metas afectan la persistencia. Cuando a los participantes en los
experimentos se les permite controlar el tiempo que usan en una tarea, las
metas difíciles prolongan el esfuerzo. Enfrentados a una meta difícil, es
posible que trabajen más rápida e intensamente por un breve período de
tiempo, o que trabajen más lentamente por un largo período de tiempo.
4) Las metas afectan la acción en forma indirecta, al dirigir la activación, el
descubrimiento o el uso de conocimiento y estrategias relevantes a la tarea.
10

La investigación de logro de metas ha encontrado lo siguiente:


1) Cuando las personas son enfrentadas con tareas para el logro de metas,
usan el conocimiento y las habilidades que ya han adquirido, y que son
relevantes para el logro de la meta.
2) Si el alcance de la meta no implica el uso de habilidades automatizadas, las
personas extraen de su repertorio de habilidades las que ya han usado en
contextos relacionados, y las aplican a la situación presente.
3) Si la tarea para la meta es nueva para las personas, éstas planificarán el
desarrollo de estrategias que les permitirán alcanzar la meta.
4) Es probable que las personas con elevada auto-eficacia desarrollen
estrategias efectivas, en comparación con la que poseen baja auto-eficacia.
5) Cuando las personas son enfrentadas a tareas que son complejas para
ellas, incitarlos a dar su mayor esfuerzo a veces conduce a mejores
estrategias.
6) Cuando las personas son entrenadas en las estrategias apropiadas y se les
asignan metas especificas de desempeño elevado, es más probable que
usen las estrategias en las cuales han sido entrenadas. Si la estrategia
usada por una persona es inapropiada, el desempeño para alcanzar una
meta elevada es peor que para una meta fácil.

Moderadores del logro de las metas


El predictor más sólido del desempeño de tareas dirigidas hacia metas es el
compromiso con las metas. Los factores que facilitan el compromiso con la meta
son la importancia de la meta para la persona (es decir, la importancia asignada a
los resultados esperados del logro de la meta) y la auto-eficacia (la creencia de la
persona que puede alcanzar la meta).

Otro moderador del logro de metas es la retroalimentación. Las personas


necesitan retroalimentación de sus progresos hacia el logro de la meta.
11

El tercer moderador es la complejidad de la tarea. Cuando la complejidad de la


tarea aumenta, las habilidades de elevado nivel dependen de la habilidad para
descubrir estrategias apropiadas. Debido a que las personas varían en su
habilidad para descubrir las estrategias apropiadas, el tamaño del efecto en el
logro de tareas complejas es más pequeño que en las tareas simples.

Otro factor que puede facilitar el desempeño de tareas complejas nuevas, es el


uso de metas próximas. La investigación experimental ha mostrado que cuando
las metas próximas llevan a metas distantes, aumenta la auto-eficacia. Sin
embargo, se requiere un fraccionamiento adecuado de las metas distantes en
metas próximas, porque de lo contrario se corre el riesgo que la persona pierda de
vista la meta distante.

¿Cómo trasladar los hallazgos de la investigación experimental del logro de metas,


al campo del tratamiento de usuarios con consumo problemático de sustancias?
DeJong y Berg (1988) entregan las siguientes sugerencias para lo que ellos
denominan metas “bien formuladas”:

1) Las metas deben ser importantes para el usuario.

2) Las metas deben incorporar algunos de los comportamientos deseables


para el usuario, en lugar de enunciar la ausencia de problemas.
Si las metas son un enunciado de la ausencia de un problema, no sólo es
difícil percatarse de cuándo se ha alcanzado la meta, sino que también
centra a la persona en lo que ella está acostumbrada a “hacer” (“ser”,
“estar”, “producir” el problema), y la aleja de los comportamientos que la
alejarán, resolverán, el problema.

3) Ser un comienzo más que el resultado final.


12

Cuando la situación problema del usuario se ha convertido en crónica


(como ocurre con los problemas asociados al consumo problemático de
sustancias), es conveniente graduar las metas en etapas intermedias que
pueden llevar al resultado final deseado.

4) Ser un desafío para el usuario.


Esto implica sugerir al cliente que la meta no será fácil de alcanzar; de
modo que si el usuario tiene dificultades para alcanzar la meta puede sentir
que no ha fracasado, y el profesional puede estimularlo para que se
continúe esforzando.

5) Las metas deben ser definidas en términos interaccionales.


Las personas viven su vida en interacción con otras personas, y muchas de
esas personas son muy importantes para los usuarios; por lo tanto, las
metas o la co-construcción de objetivos terapéuticos debieran incorporar la
visión de esos otros significativos del usuario.

3. ENFOQUE SMART EN EL DISEÑO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham
(Bennet et al., 2011; Day y Tosey, 2011; Haughey, 2014) en el área de la
Administración o de la Gestión, con relación al diseño de metas y objetivos de la
Gestión. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los
tratamientos de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo
problemático de sustancias, tratamientos de salud física, y la educación.

Entenderemos por “objetivos terapéuticos” a los pasos o acciones específicas,


temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para alcanzar una meta
(Coombs y Howatt, 2005).
13

SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010):

(S) Específico: los objetivos requieren ser redactados de una forma


específica, deben implicar acciones concretas. Los objetivos específicos
permitirán saber qué es lo que se medirá cuando el plan sea revisado.

(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un


modo que sea posible medir el logro de los mismos.

(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el


usuario puede dar gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de
ese objetivo debe estar bajo el control del usuario, y no debido al
esfuerzo o los cambios que realicen otras personas.

(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, ¿podrá


alcanzar ese objetivo? Los objetivos realistas son los que pueden ser
alcanzados en un tiempo razonable.

(T): Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el


cual se espera que sean alcanzados.
Cuando los objetivos tienen un límite temporal definido, se fomenta la
autoeficacia del usuario cuando los alcanza.
Todo plan de intervención debe ser revisado en forma continua, por lo
tanto, se requiere determinar un tiempo razonable en el que se espera
que el objetivo sea alcanzado.

En la sección siguiente de este documento revisaremos las estrategias propuestas


en la literatura para la co-construcción con el usuario de objetivos terapéuticos
SMART.
14

4. FASES Y ESTRATEGIAS SUGERIDAS PARA LA CO-CONSTRUCCION DE


OBJETIVOS TERAPEUTICOS SMART

Sólo podemos co-construir objetivos terapéuticos con los usuarios que tienen
claras sus Metas de lo que quieren lograr con el tratamiento, ya que hemos
definido a los objetivos terapéuticos como los pasos o las acciones que realizará el
usuario (con la ayuda del equipo terapéutico) para alcanzar sus Metas.

Pueden distinguirse 4 fases en la co-construcción de objetivos terapéuticos


SMART:8

Fase 1: Descripción concreta de los comportamientos que le indicarán al


usuario que ha alcanzado la Meta deseada
Esta fase implica indagar acerca de los cambios en su comportamiento que el
usuario espera experimentar cuando haya logrado la Meta.

“¿Qué será distinto para usted (y sus otros significativos) cuando


_________________(Meta)_____________________________?”

Si el usuario se refiere a esos cambios en términos generales, no concretos, el


profesional ayudará al usuario a enunciar esos cambios en términos específicos,
concretos, y susceptibles de ser medidos a través del tiempo: por medio, por
ejemplo, de la siguiente pregunta:

“¿Qué estará haciendo usted en forma diferente cuando


_________________(Meta)________?”

8
Estas fases son una proposición del autor de este documento, basada en el análisis de extractos de entrevistas dispersas
en la literatura.
15

Esta Fase permitirá tener una descripción de los verificadores del logro de la meta;
y como son cuantificables, el usuario y los profesionales pueden saber cuándo se
ha alcanzado la meta.

Aquí es conveniente indagar el nivel o grado de logro de la Meta que el usuario


estima como aceptable o exitoso para él; para lo cual podemos usar “preguntas de
escala” (Berg y de Shazer, 2001; Beyebach, 2006/2012; DeJong y Berg, 1998) o
“escalas de los extremos” (Miller y Rollnick, 2013).

Aunque esos autores denominan en forma distinta a esta estrategia, es una


técnica que induce al usuario a pensar en términos de una escala visual análoga,
en la cual se indaga la propia percepción del usuario acerca de los cambios en su
comportamiento.

Es conveniente presentar la escala en forma concreta al usuario; en general, se


usa una escala de “1 a 10”, donde “1” representa el comportamiento antes que el
usuario buscara ayuda terapéutica, o antes de ingresar a tratamiento; y “10” los
cambios que espera lograr (los indicadores del éxito).

La representación gráfica es como la siguiente: 9

9
En el tratamiento del dolor se usa una escala visual análoga similar (de “1 a “100”) para medir la intensidad del dolor
percibido por el paciente (o el sufrimiento ocasionado por el dolor); en donde 1 = ausencia de dolor; y 100 = el peor
dolor. El tratamiento del dolor tiene un objetivo primario reducir el dolor; y se consideran exitosas las intervenciones
farmacológicas o de otro tipo que reducen el dolor, por lo tanto se espera que el paciente vaya reduciendo el número
que representa el dolor percibido.

En general, los tratamientos psicoterapéuticos o psicosociales no buscan solamente reducir los síntomas, sino que se
proponen fomentar el desarrollo de habilidades para hacer menos probable la recaída del usuario en el comportamiento
problema; por lo tanto, al usar escalas visuales análogas se busca que éstas representen la adquisición de esas
habilidades, y se espera que haya un aumento en el número asignado por el usuario.
16

Comportamiento que se desea lograr [presencia


de un comportamiento, no su ausencia]

1 10

Fase 2: Indagación de la existencia de cambios pre-tratamiento


Como la literatura ha indicado que las personas pueden haber realizado cambios
en su comportamiento sin ayuda terapéutica (DeJong y Berg, 1998; Duncan et al.,
2004) es conveniente preguntar al usuario:

“¿En qué número cree usted que se encuentra hoy?”

La respuesta del usuario puede dar lugar a 3 escenarios:

Escenario 1
El usuario podría ubicarse en “1”; es decir, no ha experimentado cambios

Con estos usuarios el profesional puede pasar a la Fase 3 de la co-construcción


de objetivos SMART.

Escenario 2
Si el usuario se ubica en un número mayor que “1”, el profesional podría
preguntar, “¿qué ha hecho o le ha ocurrido que le hace decir “X” en lugar de “1”?10
(DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013)

Escenario 2A

10
El sentido común nos indicaría que debiéramos preguntar “¿qué ha pasado que no está en ‘10’?”… Pero esa pregunta
centra al usuario en lo que no ha podido hacer, y le transmite en forma implícita que ha fallado o que no puede cambiar
lo suficiente… y por lo tanto no fomenta la auto-eficacia del usuario.
17

Si el usuario indica que no sabe qué ha hecho para estar en “X” (por ejemplo, un
hecho fortuito, impredecible; o cambios en el comportamiento de otros
significativos), el profesional podría preguntar:

• “¿Cómo se dio cuenta que ese hecho lo ayudó?”, y


• “¿Qué ha hecho para cooperar o acrecentar el efecto de ese hecho en su
vida?”

Si se observa, esas preguntas ayudan a colocar al usuario en un papel activo,


porque aunque el hecho que ocurrió no es de autoría del usuario, sí es de su
autoría el uso de ese cambio en su entorno en su beneficio personal. La
experiencia le ha mostrado al autor de este documento que preguntas como ésas
ayudan a los usuarios a percatarse como algo novedoso su rol en el cambio de
sus vidas (“Oh… no lo había pensado antes…”).

Esas preguntas contribuyen al fomento de la auto-eficacia de los usuarios.

Con un usuario que ha respondido del modo descrito, el profesional puede pasar a
continuación a la Fase 3 de la co-construcción de objetivos SMART.

Escenario 2B
Sin embargo, el usuario podría informar acerca de las cosas que ha hecho
intencionalmente para estar en “X”. Aquí se sugiere que el profesional indague con
detalle la experiencia del usuario, especialmente acerca de cómo supo que esas
acciones podrían ayudarlo (White y Epston, 1996). También el profesional podría
indagar acerca de las reacciones de sus otros significativos al comportamiento
novedoso del usuario.

A continuación, el profesional puede pasar a la Fase 3 de la co-construcción de


objetivos SMART.
18

Fase 3: Indagación de los pasos o las acciones que el usuario realizará para
alcanzar la Meta (objetivos terapéuticos)
En esta fase se indaga qué imagina el usuario que podría comenzar a hacer
(acciones, pasos) para alcanzar la Meta. El profesional actuará en forma distinta
según los escenarios observados en la Fase 2:

Escenarios 1 y 2A
Recuérdese, en el Escenario 1, el usuario no ha experimentado cambios; y en el
Escenario 2A los cambios experimentados son el producto de acontecimientos que
no han estado bajo el control del usuario.

Con estos usuarios, el profesional podría preguntar: “¿Qué se imagina que puede
comenzar a realizar hoy día mismo, que lo ayudará a acercarse a “X” [el número
elegido por el usuario como logro de la Meta]?

Aquí podríamos encontrar 2 tipos de respuestas del usuario:

Respuesta de tipo 1
“No sé… nunca lo he intentado… dígame usted lo que tengo que hacer”

Ante este tipo de respuesta, el profesional puede ofrecer un “menú de


opciones” para que el usuario elija las acciones que más se acomodan a él.

Respuesta de tipo 2
“Creo que podría hacer ______________”

El profesional solicitará al usuario que describa en detalle cómo hará


aquello que se imagina, y las consecuencias probables de ese
19

comportamiento en si mismo y en sus otros significativos. Y solicitará al


usuario que imagine más acciones que podrían ayudarlo.

Dependiendo de las respuestas del usuario, el profesional también podría


ofrecer un “menú de opciones” adicionales a lo verbalizado por el usuario.

Escenario 2B
Recuérdese que en este escenario, el usuario ha realizado acciones para
estar en “X” (el número que representa su avance hacia la meta deseada.

Ente escenario, el profesional podría preguntarle al usuario qué imagina


que ocurrirá si continua haciendo más de lo mismo (respecto a si mismo y
sus otros significativos). El profesional puede solicitar al usuario que
imagine más acciones que podrían ayudarlo.

Dependiendo de las respuestas del usuario, el profesional también podría


ofrecer un “menú de opciones” adicionales a lo verbalizado por el usuario.

Fase 4: Establecimiento de un tiempo razonable para alcanzar la Meta (y


monitorear el progreso de los cambios terapéuticos)
La última fase en la co-construcción de objetivos SMART corresponde al
establecimiento del período de tiempo en el que espera alcanzarse la Meta.

Es probable que esta fase requiera de una negociación entre profesional y del
usuario, especialmente cuando el período de tiempo establecido por el usuario es
muy breve o muy extenso.

Respecto al tiempo que tomará alcanzar una Meta, éste dependerá de la Meta y
del punto de inicio del usuario. De todos modos, una vez logrado lo deseado, se
requiere de un período de consolidación de los cambios alcanzados, y
20

posteriormente nuevas acciones para mantener lo logrado (“Mantenimiento”;


Prochaska y DiClemente, 2005).

En el modelo terapéutico de la Terapia Breve de Resolución de Problemas del


Mental Research Institute (MRI) (Beyebach, 2006/2012; Fisch, Weakland y Segal,
1984), se denominan “estrategias para el manejo del cambio” a las intervenciones
que tienen como objetivo fomentar un progreso “moderado” pero sostenido del
cambio terapéutico. El objetivo de estas estrategias es prevenir la desmoralización
del usuario ante posibles retrocesos en sus logros.

Una de esas estrategias es “cambiar en forma lenta” (go slow)11 y la otra es el


desarrollo de planes para “prevenir recaídas” (una vez que se ha logrado la
Meta).12

Desde esta perspectiva, el terapeuta negociará con el usuario un plazo razonable


para revisar sus progresos en el alcance de la Meta: de 2 a 3 meses.

En la página siguiente se encuentra un esquema en la forma de un árbol de toma


de decisiones para la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART:

11
Recuérdese el dicho, “Una golondrina no hace Verano”.

12
La que en el modelo MRI toma la forma de “preparar una recaída”, y que consiste en revisar detalladamente las
acciones del usuario que lo llevarán inevitablemente a recaer.
21

“¿Qué será distinto para usted (y sus otros


significativos) cuando ___(Meta)_________?”
Fase 1: Descripción concreta
de los comportamientos que O
le indicarán al usuario que ha
alcanzado la Meta deseada ¿Qué estará haciendo en forma diferente cuando
________(Meta)____________?”

Pregunta de escala para indagar el nivel de logro


aceptable de la Meta para el usuario

“¿En qué número cree usted que se encuentra hoy?”


Fase 2: Indagación de la
existencia de cambios pre-
tratamiento

Escenario 1: No hay cambios Escenario 2: Ha habido


pre-tratamiento cambios pre-tratamiento

Escenario 2A: Cambios Escenario 2B: Cambios


fortuitos, no han intencionales
ocurrido en forma
intencional

“¿Qué se imagina que puede comenzar a “¿Qué cree que ocurrirá si


Fase 3: Indagación de los
realizar hoy día mismo, que lo ayudará a continúa haciendo más de lo
pasos o acciones que
acercarse a “X”? mismo”
realizará el usuario para
alcanzar la Meta deseada

“No sé… dígame usted” “Creo que podría ________”

“¿Qué otras cosas se imagina


que puede hacer”
“¿Qué otras cosas se imagina
que puede hacer”

Ofrecer un “Menú de Opcional: Ofrecer un “Menú Opcional: Ofrecer un “Menú


opciones” de opciones” de opciones”
22

Fase 4: Establecimiento de un
tiempo razonable para
alcanzar la Meta (y monitorear
Negociación de un plazo razonable para
el progreso de los cambios
monitorear los progresos del usuario.
terapéuticos)

5. EJEMPLOS DE ESTRATEGIAS PARA LA CO-CONSTRUCCION DE


OBJETIVOS TERAPEUTICOS SMART

A continuación se ejemplificarán distintas estrategias usadas por el profesional en


las 4 fases descritas para el diseño de objetivos SMART.

Caso 1

Meta del usuario: “Disminuir mi consumo de alcohol”

Fase 1

Profesional (P): Dígame don Luis, ¿Qué será distinto para usted y su familia si
usted aprende y aplica estrategias para disminuir su consumo de alcohol?13
Luis (L): Todo va a ser distinto, todo va a estar mejor…. [La respuesta es muy
general, no describe comportamientos que puedan ser observados]
P: Las cosas cambiarán, estarán mejor. ¿Qué estará haciendo en una forma
diferente cuando aprenda y aplique estrategias para disminuir su consumo de
alcohol?
L: Habrá días en la semana en los cuales no beberé, y llegaré temprano a la casa.
P: Entonces, habrá días en la semana en los cuales usted llegará temprano a la
casa, y estará sobrio.
L: Sí… porque usted sabe que yo vine para acá porque mi señora me dijo que si
yo no cambiaba me iba a tener que ir de la casa… Y yo no quiero perder a mi
familia…
13
Adviértase, el profesional ha redefinido la meta: “Aprendizaje y aplicación de estrategias para disminuir el consumo de
alcohol”.
23

P: Y como para usted su familia es muy importante, usted realizará cambios para
que las cosas estén mejor. Una pregunta, cuando su esposa le dijo que usted
tenía que cambiar, específicamente, ¿cuáles fueron las condiciones que le
colocó ella?...14
L: Mi esposa me dijo que no quería que yo tomara tanto, porque soy un mal
ejemplo para los niños, y gasto mucha plata en las juntas con mis amigos.
P: Específicamente, cuando su esposa le dice que no tome tanto, ¿qué le está
pidiendo ella?
L: Que puedo tomarme unos tragos algunos días al mes con mis amigos, pero que
no se me pase la mano y que no llegue pasado… usted me entiende…
P: Entonces su señora le dijo que podía beber algunos días al mes con sus
amigos, y llegar sobrio a la casa esos días… y gastar menos dinero…
L: Sí… Aunque sé que eso me va a costar, porque mis amigos son muy
insistentes… y a mí se me pasa la mano sin darme cuenta… usted sabe… una
chela llama a la otra…
P: Si entiendo bien, esos días en que usted se juntará con sus amigos beberá
cerveza y cuidara que no se le pase la mano… así podrá llegar sobrio a la casa
y tendrá más dinero.
L: Sí…
P: Don Luis, cuando me dice que habrá días en la semana en que llegará
temprano y sobrio a la casa, ¿cuántos días al mes ocurrirá eso?
L: Me imagino que hartos días… lo único que le pido a mi señora es que respete
mi libertad para juntarme con mis amigos en las quincenas… usted sabe, a
mitad de mes y a fines de mes…
P: Y en esa junta con los amigos a mitad y a fines de mes usted beberá unas
cervezas, y cuidará que no se le pase la mano… Y el resto de los días del mes
llegará temprano a la casa… es decir, si un mes tiene 30 días, usted llegará
temprano 28 días… y 2 días llegará más tarde porque se juntará con sus
amigos.

14
El profesional realiza esta pregunta, porque el usuario ha indicado que ha acudido a tratamiento por una exigencia de
la esposa, por lo tanto el profesional está incluyendo la perspectiva de ella en los comportamientos observables que
indicarán el logro de la meta.
24

L: Sí… pero como le digo, sé que me va a costar, pero pondré todo mi empeño…
P: Le voy a hacer una pregunta que le puede parecer rara… Mire esta hoja, aquí
hay una línea de 1 a 10, que representa lo que usted quiere lograr, “Llegar
temprano a la casa 28 días del mes, y juntarse 2 veces al mes con los amigos y
llegar sobrio a la casa”… donde “1” representa las cosas como estaban antes
que usted pidiera ayuda en este Centro, y “10” representa el que usted logre en
un 100% lo que se propone… ¿Qué número tendría que alcanzar usted para
que esté satisfecho con su esfuerzo?
L: Si fuera mi señora, diría que tendría que estar en “10”… usted sabe, ella es
exigente como todas las mujeres… Pero para serle sincero, yo me pondría un
“8”… porque uno nunca sabe… hasta los aviones a veces se caen…
P: Entiendo, elige el número “8” porque puede haber imprevistos y no está seguro
que siempre va a poder cumplir lo que se ha propuesto…
L: Sí…
P: ¿Y cómo sabrá cuánto dinero gastará en esos 2 días?
L: No había pensado en eso… puchas, tendré que pensarlo… Quizá debiera llegar
a un acuerdo con mi señora…
P: Pensar con ella cuánto dinero es la cantidad conveniente para gastar con sus
amigos sin afectar el presupuesto de la familia…
L: Sí… aunque eso no va a ser fácil…

Fase 2

P: Otra pregunta don Luis, usando la misma línea de 1 a 10… usted ha venido
desde hace 3 semanas a este Centro a entrevistas con los profesionales; si
piensa en el primer día cuando acudió a pedir ayuda en compañía de su
señora, y hoy día, en qué número diría que se encuentra hoy en el camino para
lograr lo que usted quiere…
L: Para serle sincero… en un “2”… es que me ha costado… usted se propone
algo… pero…
25

P: Si entiendo bien, ha hecho esfuerzos para lograr lo que se ha propuesto, pero


ha sido difícil para usted… ¿Qué ha hecho para estar en “2” y no en “1”?
L: Bueno, mis amigos saben que me tienen sentenciado en la casa… así que me
han ayudado… pero usted sabe, a veces las tentaciones son muy grandes…
Además, como que mi señora me obliga a salir con los amigos… porque
puchas que me saca en cara los errores que he cometido…
P: Cuándo me dice que sus amigos lo han ayudado, ¿cómo ha sido eso?
L: Me dicen que me vaya a la casa después de la pega, que ellos comprenden…
es que a varios de ellos también los tienen sentenciados en su casa…
P: Y eso lo ha ayudado… pero a veces no puede desobedecer a las tentaciones…
L: Sí… Además que el panorama de llegar temprano a la casa a escuchar puras
críticas no le hace apurase a uno…

Fase 3

P: Don Luis, ¿qué se imagina que puede comenzar a hacer a partir de hoy día
para acerarse a “8”?
L: Bueno, como usted dice, tendré que conversar con mi señora para llegar a un
acuerdo de cuánto podré gastar con mis amigos… Pero ya me imagino la
peleíta que me espera…
P: No va a ser fácil llegar a un acuerdo con su señora…
L: Es que usted la conoció aquí, pero no en la casa… cuando se le mete una idea,
nadie la puede hacer cambiar…
P: Además de conversar con su señora, ¿qué otras cosas imagina que comenzará
a hacer?
L: Para serle sincero, sólo se me ocurre que tengo que mentalizarme para llegar
temprano a la casa… ¿Ustedes me pueden enseñar otras cosas?… porque me
conozco y sé que las tentaciones me la pueden ganar…
P: Hay muchas cosas que usted puede aprender en este Centro, para lo cual será
necesario que venga 3 días a la semana, después del trabajo, para participar en
reuniones de grupo y en reuniones individuales…
26

L: No había pensado en eso, yo creía que tenía que venir a reuniones a conversar
con los profesionales una vez a la semana… Pero… ¡qué se le va a hacer!... no
quiero perder a mi familia…
P: Su familia es muy importante para usted, y está dispuesto a esforzarse para
que las cosas mejoren…
L: Sí… ¿qué me pueden enseñar aquí?...
P: Como le decía, usted puede aprender varias cosas… En primer lugar, aprender
a manejar las tentaciones…
L: Sí, eso me serviría…
P: Además, puede aprender a beber cerveza sin que se le pase la mano… es
decir, aprender a beber y estar sobrio…
L: Sí, también necesito eso… yo no quiero ser un abstemio… tengo un amigo que
cuando va a las fiestas toma pura bebida… y sé que lo pasa mal… Quiero
poder beber unas cervezas, pero sin que se me pase la mano…
P: Por lo que me ha contado, me parece que usted y su señora necesitan
aprender a comunicarse de un modo distinto a como lo han hecho hasta
ahora… y también podemos ayudarlos en eso…
L: Si, nos hace falta… nos queremos harto… pero somos bien duros de cabeza…
y no nos gusta perder…

Fase 4

P: Permítame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí. Usted


aceptó venir a este Centro porque su señora le dijo que tendrían que separarse
si usted no cambiaba su hábito de consumo de alcohol… y usted quiere
mantener su familia… Usted quiere aprender estrategias para reducir su
consumo de alcohol, y poder beber cerveza 2 veces en el mes con sus amigos,
sin embriagarse, y llegar temprano a su casa casi todos los días restantes en el
mes. Se ha dado cuenta que no basta sólo con mentalizarse para lograr lo que
quiere, y que necesita aprender diversas cosas. Se ha dado cuenta que
necesita aprender a manejar las tentaciones; que necesita aprender a beber
27

cerveza sin embriagarse; y que usted y su señora necesitan aprender formas


distintas para comunicarse, y para colocarse de acuerdo en la cantidad de
dinero que usted gastará cuando se junte con sus amigos… ¿Voy bien hasta
aquí?...
L: Sí…
P: Y para poder ayudarse a lograr lo que usted quiere, vendrá a este Centro 3 días
en la semana, después del trabajo, para participar en reuniones de grupo y
reuniones individuales.
L: Sí… y ¿si surge un imprevisto y no puedo venir?… ¿qué pasará?
P: No pasará nada, aunque será conveniente que llame por teléfono avisando que
no vendrá…
L: No hay problema con eso… pero haré todo lo posible por no perderme ni una
sola reunión, porque necesito que las cosas cambien lo más rápido posible…
no sé si alguna vez lo han sentenciado como a mí… de seguro no le gustaría
estar en mi lugar…
P: A usted le gustaría lograr todo lo que se ha propuesto en el menor tiempo
posible… porque no le agrada la situación que está viviendo. Sin embargo don
Luis, mi experiencia me ha enseñado que los cambios muy rápidos a veces no
son los más convenientes; porque al igual que cuando uno asa un trozo de
carne, y las brasas están muy calientes, el asado se arrebata…
L: Queda asado por fuera y crudo por dentro… Lo entiendo, yo podría llegar casi
todos los días temprano a la casa, pero para escuchar puras críticas, como en
estas últimas semanas… y podría quedar la escoba…
P: Y usted no quiere que suceda eso, porque su familia es muy importante para
usted…
L: Sí…
P: Una última pregunta… Si pensamos en un tiempo razonable, ¿cuánto tiempo
cree usted que sería el razonable para que usted dijera “estoy en 5”?...
acercándose a “8”…
L: No sé… dígame usted, que tiene experiencia atendiendo a personas en
situaciones como la mía…
28

P: Le parece bien que dentro de 2 meses revisemos cuánto se ha acercado a


“8”…
L: Lo que usted diga, usted es el que sabe…
P: Para finalizar escribiré lo que hemos conversado en esta hoja que tengo aquí, y
se la leeré para ver si lo he entendido bien.
29

A continuación se transcriben los acuerdos tomados con don Luis en un formato


de Plan de Tratamiento Individualizado 15:

META: Aprender y aplicar estrategias para disminuir el consumo de alcohol.


Comentario
Actividades Resultados (razones por
Profesional Plazo
Objetivos para el logro (indicadores las cuales no
responsable inicial
del objetivo de logro) se logró el
objetivo)
Aprender a Terapia Psicólogo 2 meses Beber cerveza
manejar las cognitivo- 2 veces en el
tentaciones conductual, Técnico en mes con sus
para el en Rehabilitación amigos, sin
consumo de actividades embriagarse, y
alcohol. de grupo y llegar
atención temprano a la
individual. casa casi
todos los días
restantes en el
mes.

1
8

Aprender a Actividad Psicólogo 2 meses Beber cerveza


beber grupal e 2 veces en el
cerveza en individual Técnico en mes con sus
forma para el Rehabilitación amigos, sin
controlada. aprendizaje embriagarse, y
de llegar
estrategias temprano a la
para el casa casi
beber todos los días
controlado. restantes en el
mes.

1
8
15
Tomado y modificado de Doyle (2010)
30

Aprender con Consejería Trabajador 2 meses [El indicador


la esposa de pareja. Social de logro se
estrategias construirá con
de Psicólogo la esposa y
comunicación con don Luis]
asertiva.
Establecer un Consejería Trabajador 2 meses [El indicador
presupuesto de pareja. Social de logro se
familiar de construirá con
común la esposa y
acuerdo con con don Luis]
la esposa.
31

Caso 2

El siguiente caso corresponde al de una usuaria real, que aceptó participar en el


programa de Tribunal de Tratamiento de Drogas (TTD) (bajo la figura de la
Suspensión Condicional del Procedimiento judicial, a cambio de la medida cautelar
de participar en un programa de tratamiento intensivo para el abuso de drogas,
supervisado judicialmente).

Se reseñan brevemente los antecedentes personales, clínicos, familiares y


laborales de la usuaria, para destacar la complejidad su caso (a diferencia del
caso anterior).

La usuaria, Luisa, tiene 42 años; madre de 4 hijos (los dos mayores de 24 y 19


años, hijos de diferentes padres; y dos hijas de 11 y 4 años, hijas de su pareja
actual). Mantiene una relación de caso 10 años con su pareja actual.

Los hijos mayores viven con la abuela materna; y las hijas menores viven con la
abuela paterna, a quien el Tribunal de Familia le entregó el cuidado de las niñas,
debido al consumo problemático de drogas de Luisa y de su pareja.

Su historia personal es la siguiente: es la séptima de 12 hermanos; sus padres


trabajaban en el campo, dejándola a ella y a sus hermanos solos en la casa,
quedando a cargo de los hermanos mayores. Sus padres eran bebedores
problemáticos, y ella fue testigo de violencia doméstica psicológica y física. No
terminó la Educación Básica, porque “nadie me motivó”.

Reporta que durante la adolescencia decidió dedicarse al comercio sexual,


quedando embarazada de sus 2 hijos mayores. Es en el contexto del comercio
sexual que comienza a relacionarse son las drogas, y comienza a consumir pasta
base de cocaína a los 30 años de edad. Conoció a su pareja actual, dejó el
comercio sexual, y su pareja la proveía de pasta base y de alcohol. “Yo me
32

encerraba en una pieza a consumir, hasta que él llegaba con más drogas. Si mis
hijas andaban cerca yo les pasaba plata para dulces, y así nos dejaban solos”…

Su consumo de pasta base actual indica la presencia de dependencia,


necesitando consumir muchas dosis al día, experimentando una alteración de su
ritmo del dormir, y de su alimentación (presenta un peso inferior a su estatura, y se
la ve demacrada). Reportó haber asistido en forma voluntaria a solicitar ayuda en
el Consultorio, pero no adhirió al tratamiento y continuó con su patrón de
consumo. Ese mismo año, ingresó a un tratamiento residencial para mujeres, en el
cual permaneció 9 meses, recayendo en el consumo de pasta base después de 3
meses de haber egresado. Por lo tanto, el mayor período de abstinencia logrado
por Luisa fue de 12 meses.

Luisa trabajaba como temporera en empresas frutícolas, el dinero que ganaba lo


ocupaba en adquirir pasta base de cocaína y dejaba de trabajar; pero se
arrepentía de lo que había hecho, y volvía a emplearse, pero volvía a gastar el
dinero en pasta base y dejaba de trabajar, estando entrampada en ese circuito
conductual.

En el período de la reinstalación del patrón de consumo, después del egreso del


tratamiento residencial, fue sorprendida realizando un hurto en una tienda, fue
detenida, y la Fiscalía le ofreció participar en el programa TTD. Luisa reportó que
podría haber pagado una multa, pero prefirió aceptar el tratamiento, porque se
daba cuenta que el consumo de la pasta base le estaba trayendo muchos
problemas: pérdida del cuidado de sus hijas, deterioro en su salud, estado de
ánimo depresivo, y problemas con la justicia.

Cuando la usuaria ingresó a tratamiento, se encontraba abstinente del consumo


de pasta base (lo cual fue confirmado por el resultado negativo en el test de orina).

Luisa se propuso 4 metas para el tratamiento:


33

1) Abstenerme del consumo de pasta base de cocaína (abstinencia


monitoreada por medio del uso de test de orina).
2) Mejorar mi estado de salud.
3) Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.
4) Mejorar la relación con mi pareja.

Se ejemplificará el uso de la co-construcción de objetivos SMART para la Meta


“Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores”. 16

Fase 1

Psicóloga (P): Luisa, ¿cómo sabrás que estás preparada para recuperar el
cuidado personal de tus hijas menores?
Luisa (L): Dejar de consumir… usted ya vio, me propuse dejar de consumir, y no
he consumido nada desde que estuve detenida…
P: Me doy cuenta Luisa que para ti es muy importante dejar de consumir, ya que
has hecho esfuerzos para no consumir pasta base desde que estuviste
detenida y te derivaron a este programa… y según me has contado, tenías que
consumir pasta base varias veces al día…
L: Sí, me he aguantado y no he consumido… y aunque mi pareja me ha ofrecido,
le he dicho que no quiero… me ha costado… pero tengo que salir adelante…
P: Es importante para ti recuperar tu salud y tu vida…
L: Y quiero recuperar a mi hijas… sé que les he hecho mucho daño… y quiero
cambiar eso…
P: Te duele darte cuenta que tu consumo de pasta base ha afectado a tus hijas…
L: Sí, y no quiero que ellas crean que su mamá no tiene remedio… como yo que
me aburrí esperando que mis papás cambiaran… por eso me fui de la casa y
me puse a trabajar en la calle…
P: Y quieres que tus hijas puedan recuperar a su mamá… es decir, tú…

16
Se ha elegido esta Meta, porque el alcance de la misma implica un trabajo en red. La conversación con la usuaria es
hipotética, y está construida en base al reporte resumido del tratamiento en el cual participó durante un período de 8
meses, más un seguimiento de 3 meses, que culminó con su graduación del programa TTD.
34

L: Sí… además que me he dado cuenta que también las necesito…


P: Además de dejar de consumir pasta base, lo cual has comenzado a hacer, qué
otras cosas crees que tendría que ver en ti el Juez de Familia para que dijera,
“En realidad, la señora Luisa está capacitada para que ella se haga cargo de
sus hijas”….
L: Mi suegra, la abuela de las niñas, tendría que decirle al Juez que yo he
cambiado… ya que fue ella la que dijo que yo y el papá de las niñas éramos
unos drogadictos, y que las colocábamos en riesgo…
P: ¿Qué tendría que ver la abuela paterna en tu comportamiento, para que ella le
dijera al Juez que tú has cambiado?
L: Bueno… tendría que ir en mis cinco sentidos a visitar a mis hijas a la casa de
ella…
P: Es decir, cuando vayas a visitar a tus hijas a la casa de la abuela paterna, en la
cual viven, estarás sin los efectos de la pasta base, porque no habrás
consumido…
L: Sí… pero mi suegra no cree que yo pueda cambiar… porque según ella, yo y su
hijo somos un par de drogadictos que no tenemos remedio…
P: Si entiendo bien, cuando vayas a visitar a tus hijas, estarás pensando más en
ellas y en ti, que en lo que pueda pensar tu suegra…
L: Yo debiera hacer eso, pero puchas que me cuesta… me cuesta no pelearme
con ella… y las dos podemos ser muy gritonas…
P: Entonces, haciendo un resumen de lo que hemos conversado hasta aquí,
estarías preparada para recuperar a tus hijas, si logras mantenerte sin consumir
pasta base, lo cual ya has comenzado a hacer; no te importaría que tu suegra
piense que eres una drogadicta sin remedio, y no te pelearías con ella cuando
visites a las niñas…
L: Sí, eso tendría que hacer… porque como que las niñas se asustaban cuando yo
iba a verlas… y varias veces se colocaron a llorar cuando me pelié con mi
suegra…
P: ¿Qué otras cosas crees que tendrían que ver tu suegra y las niñas, que les
indique que estás preparándote para recuperar los cuidados de ellas?...
35

L: Cumplir con los acuerdos, creo…


P: Háblame un poco de eso, por favor.
L: Es que antes, cuando me le lo llevaba puro drogándome, y las visitaba…
muchas veces les hice promesas que no cumplía… como ir el Sábado, pero
llegaba ese día y ni me acordaba de lo que les había prometido…
P: Entiendo… entonces tus hijas y tu suegra tendrían que ver que cuando haces
una promesa la cumples…
L: Sí… ahora que lo pienso me recuerdo que cuando era niña mis papás me
ofrecían cosas y nunca cumplían…
P: Y eso no te gustaba…
L: No, no me gustaba… además me ponía triste…
P: Y no quieres que tus hijas vivan eso…
L: No, porque yo soy su mamá y las quiero…
P: ¿Qué otras cosas tendrían que ver tus hijas en ti, que les haga sentir que las
quieres?
L: Creo que a la más grande le gustaría que yo pudiera ir a una reunión de padres
en su colegio… creo que he ido muy pocas veces… y para serle sincera, ni me
acuerdo las veces que he ido…
P: Tu hija más grande se daría cuenta del amor que sientes por ella si te
interesaras en su Escuela…
L: Sí… no como me pasó a mí…
P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado: estarás
preparada para recuperar los cuidados de tus hijas, al mantenerte sin consumir
pasta base; te importará poco o nada lo que tu suegra piense de ti, evitarás las
discusiones con ella, cumplirás las promesas que les hagas a tus hijas, y te
interesarás en los estudios de tu hija mayor, por ejemplo yendo a una reunión…
L: Sí…
P: Y tu hija menor, ¿cómo se dará cuenta de tu amor por ella?...
L: Si yo no peleo con su abuela… y si le hago cariño…
P: Te felicito Luisa, porque sabes claramente cuándo estarás preparada para
recuperar el cuidado personal de tus hijas…
36

L: Gracias…
P: Si pensamos en una línea de 1 a 10, como ésta que tengo aquí, que representa
esas cosas que te indican que estarás preparada para recuperar el cuidado
personal de tu hijas, donde “1” representa las cosas como estaban antes que
aceptaras participar en este tratamiento, y “10” representa el máximo de esas
cosas que indican que estás preparada para recuperar los cuidados de tus
hijas… ¿qué número tendrías que alcanzar para que estés satisfecha con tu
esfuerzo?...
L: Un “10”… porque yo quiero que mis hijas vuelvan a vivir conmigo… y colocaré
todo mi esfuerzo…. aunque mi suegra no crea que soy capaz…

Fase 2

P: Luisa, otra pregunta, usando la misma línea de 1 a 10… desde que decidiste
aceptar participar en este tratamiento, en qué número dirías que te encuentras
hoy en el camino para lograr lo que quieres…
L: Me pondría un “2”… porque aunque no he consumido nada desde que estuve
detenida, no he ido a ver a mis hijas… es que nunca me habían detenido… y mi
suegra puso el grito en el cielo… “drogadicta y más encima delincuente”… y
tengo vergüenza de aparecerme por allá…
P: Te sientes muy mal por lo que ocurrió… y no sabes cómo acercarte a tus hijas
nuevamente…
L: Sí…

Fase 3

P: Y cuando decidas acercarte nuevamente a tus hijas, ¿qué imaginas que puedes
comenzar a hacer para lograr lo que te has propuesto?...
L: Sé que tengo que ir a verlas… pero no sé qué decirles… ¿Me podrían ayudar
ustedes? ¿Qué tendría qué hacer?
37

P: Hay varias cosas que podemos hacer para ayudarte, pero tú tienes que elegir lo
que creas que puede ayudarte…
L: ¿Cómo qué cosas?...
P: En primer lugar, podría ir la Trabajadora Social —si tú la autorizas— a la casa
de la abuela de las niñas e informar a tu suegra que has ingresado a este
tratamiento…
L: Sí, me parece bien… pero seguro que ella va a decir que va a ser igual que las
otras veces, una pura pérdida de tiempo…
P: Quizá diga eso… pero eso no es muy importante… La Trabajadora Social
puede decirle a la abuela de las niñas que no es conveniente que dejes de
verlas niñas de un día para otro, y que en este Centro de Tratamiento las
ayudaremos para que tú y tus hijas puedan iniciar una relación saludable para
ellas…
L: Me parece bien, pero la Trabajadora Social no debe decirle que quiero
recuperar a mis hijas y que quiero llevarlas a vivir conmigo…
P: No te preocupes, la Trabajadora Social hablará con la abuela de las niñas lo
que tú creas que es lo más conveniente…
L: Bueno… ¿en qué otra cosa me ayudarán?...
P: Una segunda cosa que podemos hacer, y que creo que es muy importante, es
que puedas recuperar la confianza de tus hijas…
L: Sí, eso es importante…
P: Para lo cual es conveniente que pidamos autorización a la abuela de las niñas
para que tramitemos una hora con una psicóloga infantil, aquí mismo en el
Hospital, para que ella converse con tus hijas, y pueda averiguar qué necesitan
ellas de ti… para que posteriormente tú y la abuela de las niñas, por turnos,
puedan asistir a algunas sesiones a solas con la psicóloga, y posteriormente
puedas asistir tú a la psicóloga con tus hijas, para que aprendan a conocerse…
porque ellas sólo han conocido a una mamá dependiente a la pasta base, y no
a una mamá sin drogas…
38

L: Usted tiene razón… ni yo misma me conozco sin drogas… hace tanto tiempo
que consumo… Y cuando estuve internada, ¿le cuento la verdad?, siempre
pensé que cuando saliera iba a volver a consumir…
P: Y para que posteriormente, puedan asistir a sesiones con la psicóloga tú y la
abuela de las niñas, porque tú seguirás siendo su madre y ella la abuela… y es
conveniente que ustedes dos puedan colocarse de acuerdo…
L: Sí, creo que eso me ayudará… Pero, esa señora me tiene mucha mala, y me
tengo que aguantar mucho para no decirle en su cara unas cuantas cosas…
P: Y la tercera cosa que podemos hacer es ayudarte a aprender estrategias para
que puedas controlarte y comunicarte en un forma distinta con la abuela de tus
hijas…
L: Harto que lo necesito… es que ella es muy pilla y conoce dónde más me
duele…

Fase 4

P: Permíteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado, para que


nos quede claro a las dos lo que haremos, para ayudarte a prepararte para
recuperar los cuidados de tus hijas:
1) Asistirás a sesiones individuales y grupales para ayudarte a mantener la
abstinencia de pasta base;
2) Autorizarás que la Trabajadora Social vaya a la casa de la abuela de tus
hijas, y le informe que has comenzado este tratamiento y que es
conveniente por el bien de las niñas que es necesario que retomes el
contacto con ellas;
3) La Trabajadora Social le solicitará autorización a la abuela para tramitar una
hora en el Hospital, para que una psicóloga infantil pueda conversar con las
niñas para averiguar lo que ellas necesitan, para que después puedas
reunirte tú a solas con la psicóloga, y la abuela pueda reunirse a solas con la
psicóloga; y después puedas reunirte con tus hijas y la psicóloga para que
ellas puedan comenzar a retomar la confianza en ti; y la psicóloga se reunirá
39

contigo y con la abuela de las niñas, para que ustedes puedan llegar a
acuerdos en beneficio de las niñas; y
4) Participarás en actividades individuales y grupales para aprender estrategias
para comunicarte de una forma distinta con la abuela de las niñas, y para
que aprendas a controlarte cuando te relaciones con ella.

L: Sí, me parece bien lo que usted me propone… todo lo que me ha dicho me


servirá… ¿Y cuándo empezaremos?...
P: Ahora mismo, lo primero que haremos será conversar con la Trabajadora
Social…
L: Bien, usted sabe que me comprometí con el Juez [de Garantía] a venir por lo
menos toda las tardes a este Centro… así que tengo tiempo…
P: Una última cosa Luisa, ¿en cuánto tiempo crees que debiéramos revisar si este
plan está funcionando?
L: No sé…
P: ¿Te parece que lo revisemos dentro de 2 meses para ver cuánto has avanzado
hacia el “10”?
L: Como usted diga…
P: Voy a escribir en esta hoja lo que hemos conversado y luego te lo voy a leer
para ver si estás de acuerdo…
L: Escriba no más…

A continuación se transcriben los acuerdos tomados con Luisa en un formato de


Plan de Tratamiento Individualizado:

META: Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.


Comentario
(razones
Actividades para Resultados
Profesional Plazo por las
Objetivos el logro del (indicadores
responsable inicial cuales no
objetivo de logro)
se logró el
objetivo)
40

Mantener [Las actividades [Los 2 meses Test de orina


la acordadas con laprofesionales negativo.
abstinenci usuaria para el que
a del alcance de la implementarán Cumplir con
consumo Meta esas las promesas
de pasta “Abstenerme del actividades con hechas a las
base de consumo de la usaría, en hijas.
cocaína pasta base de sesiones
cocaína”] individuales y
de grupo]
Informar a Consentimiento Trabajadora 2 Luisa otorga el
la abuela informado de Social semanas consentimiento
paterna de Luisa para informado.
las hijas establecer
que Luisa contacto con la La Trabajadora
ha abuela paterna Social realiza
ingresado de sus hijas. visita
a domiciliaria a
tratamient la abuela
o. paterna de las
hijas.
Recuperar Solicitud de Trabajadora 2 La abuela
la consentimiento Social semanas paterna de las
confianza informado de la hijas otorga el
de las abuela paterna consentimiento
hijas. de las niñas para informado para
que éstas se que las niñas
entrevisten con sean
una Psicóloga entrevistadas
Infantil del por la
Hospital. Psicóloga
Infantil.
Solicitud Trabajadora
consentimiento Social 2
informado a semanas
Luisa y a la
abuela paterna Luisa y la
de las hijas, para abuela paterna
que la Psicóloga de las hijas
Infantil informe al dan su
Centro de consentimiento
41

Tratamiento del informado.


resultado de las
entrevistas.
Trabajadora
Tramitar una Social
hora con la 2
Psicóloga Infantil semanas
del Hospital.
Trabajadora Obtención de
Informar a la Social la hora.
abuela paterna
de las hijas el 2
día y la hora en semanas
que serán La abuela de
atendidas por la las hijas es
Psicóloga Psicóloga informada en
Infantil. Infantil del forma
Hospital oportuna de la
Las hijas, la hora de
usuaria y la 2 meses atención para
abuela paterna las niñas.
de las hijas
participan en
entrevistas La abuela
individuales y paterna de las
conjuntas con la hijas las lleva
Psicóloga Infantil Psicóloga puntualmente
del Hospital. a entrevistas
con la
Monitoreo en Psicóloga
entrevistas Infantil.
individuales la
experiencia y los Luisa y la
comportamiento abuela paterna
s de Luisa en las asisten
entrevistas con puntualmente
la Psicóloga a las
Infantil del entrevistas con
Hospital. la Psicóloga
Infantil del
Hospital.
42

La Psicóloga
Infantil del
Hospital
informa en
forma regular
el resultado de
las entrevistas.

Luisa se
interesa en el
desempeño
escolar de la
hija mayor.

Luisa
mantiene una
relación cordial
con la abuela
en las
entrevistas
conjuntas,
evitando los
conflictos.

Aprender Participación en [Profesionales 2 meses Luisa asiste


estrategia un Taller grupal responsables regularmente y
s para el de en el Centro de participa
manejo de “Comunicación la activamente
conflictos asertiva y implementación en el Taller.
con la resolución de del Taller]
abuela conflictos”.
paterna de 2 meses Luisa colabora
las hijas. Monitoreo en Psicóloga con la
entrevistas Psicóloga,
individuales de informando de
los aprendizajes sus
de Luisa, y la aprendizajes y
actuación de las de las
estrategias estrategias
aprendidas en que ha usado
43

situaciones de para evitar y/o


conflicto con la manejar
abuela paterna conflictos con
de sus hijas. la abuela
paterna de sus
hijas.

En el reporte del tratamiento de Luisa, se informa que hubo una mejoría en su


relación con la abuela paterna de las hijas; mejoró la relación de la usuaria con
sus hijas, ya que podía dedicarles tiempo en las visitas, era capaz de cumplir con
los acuerdos, y asistió a una reunión en el colegio de la hija mayor. A medida que
progresó el tratamiento y la recuperación de Luisa, pudo llevar a sus hijas a su
casa los fines de semana, disfrutando los cuatro miembros de la familia ese
tiempo compartido.

En el transcurso del tratamiento, la pareja de Luisa accedió a ingresar a


tratamiento para dejar el consumo de pasa base de cocaína y de alcohol. La
relación con Luisa mejoró y fue capaz de incorporarse en un trabajo regular. Luisa
también volvió a trabajar, cuando estaba segura que no usaría el dinero para
comprar pasta base.

Para Luisa fue importante que la abuela de las hijas conociera los informes
mensuales que evacuaba el Centro de Tratamiento al Tribunal de Garantía, ya que
la usuaria fue capaz de mantener la abstinencia del consumo de pasta base
durante el tratamiento y el seguimiento (11 meses).

Luisa se percató que sus hijas estaban bien cuidadas por la abuela paterna, que
tenían una buena vida, y renunció a su deseo que sus hijas volvieran a vivir todo el
tiempo con ella.
44

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Treatment of Opioid Dependence. World Health Organization, Geneva
51

APENDICE:
“PLAN DE CAMBIO” EN EL ENFOQUE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

El primer paso para el diseño de objetivos SMART, es indagar/conocer las Metas


que son importantes para los usuarios. Cuando la persona tiene claridad acerca
de la meta que desea lograr, el proceso se facilita. Sin embargo, la persona tiene
metas vagas o poco realistas, el profesional requiere ayudar a la persona para que
reformule sus metas.

Por otro lado, si son los profesionales quienes proponen la meta al usuario, ¿es
importante esa meta para el usuario?

Miller (1995) propuso un esquema de trabajo para lo que él denominó “Plan de


cambio”17, el cual analizaremos a continuación en relación a las Metas.
Componentes del Plan de Cambio Comentarios (MPL)
La respuesta del usuario a este
(1) Los cambios que quiero hacer (o enunciado requiere que él piense en
continuar haciendo) son: lo que desea lograr, es decir, en su(s)
Meta(s).

Este enunciado lleva a pensar al


(2) Las razones por las que quiero hacer usuario en la importancia de la(s)
esos cambios son: Meta(s) para él.

Este enunciado requiere que el


(3) Los pasos que planeo dar son: usuario piense en las acciones que él
cree que lo llevarán al logro de la
Meta. Aquí puede ser necesaria la
17
Miller y Rollnick (2013) prefieren usar el concepto de “Plan de cambio” en lugar de “Plan de Tratamiento
Individualizado”, ya que afirman que el Plan de Tratamiento es sólo una parte del plan de cambio de una persona, porque
muchos de los cambios experimentados por las personas ocurren fuera del contexto del tratamiento (“factores del
cliente” en la investigación de los factores comunes de las psicoterapias; Duncan, Miller y Sparks, 2004; Hubble, Duncan y
Miller, 1999).
52

ayuda del profesional para que el


usuario imagine pasos concretos,
realistas y alcanzables (modelo
SMART).

El enunciado ayuda al usuario a


(4) La forma en que otras personas pensar en términos interaccionales
pueden ayudarme son: (DeJong y Berg, 1988), y a involucrar
a otros en su plan. Aquí también
puede ser necesaria la ayuda del
profesional, cuando el usuario tiene
dificultades para pensar en forma
específica y realista los modos en que
sus otros significativos podrían
ayudarlo (modelo SMART).

Este enunciado conduce al usuario a


(5) Sabré que mi plan está trabajando si: pensar en los verificadores de logro
(resultados o comportamientos
concretos, susceptibles de ser
medidos) (modelo SMART).

Este enunciado propone al usuario


(6) Algunas cosas que pueden interferir pensar que un Plan es un “plan”, es
con mi plan son: decir, es un itinerario que
probablemente podrá llevar a la Meta,
pero que siempre pueden surgir
impedimentos fortuitos.

(7) ¿Qué haré si el plan no funciona?: Acá se está estimulando al usuario


para que piense en un Plan “B” o “C”.
53

Revisemos el proceso para desarrollar un Plan de Cambio con un usuario que


tiene definida la Meta de lo que desea lograr (contexto: consultoría en el CESFAM;
se ha diagnosticado que el usuario padece diabetes tipo II) (Miller y Rollnick, 2013,
p. 261-263)18. En este ejemplo, el profesional explora con el usuario los pasos (1)
al (3) del diseño de un plan de cambio.

Profesional (P): Me doy cuenta que está consciente de los problemas que puede
ocasionarle un elevado nivel de azúcar en la sangre; y parece que está
impaciente en controlar sus niveles de glucosa. ¿Cierto? [Confirmación de la
meta]
Usuario (U): Sí. Quiero estar lo más saludable que pueda. [Una meta a largo
plazo]
P: Bien, que bien por usted. Está deseando hacer algunos cambios para mantener
su salud. [Comprobando la disposición para realizar cambios en el
comportamiento]
U: Sí.
P: Bien, permítame preguntarle primero, ¿qué ha pensado que podría hacer para
manejar sus niveles de glucosa? [Extrayendo las propias ideas del usuario]
U: Realmente no he pensado mucho en eso. Esto es muy nuevo para mí. Sólo
tengo 46 años.
P: Por cierto, usted no esperaba que le diagnosticaran diabetes a su edad.
[Reflejo]
U: No, ¡no lo esperaba! Sé que probablemente necesito cambiar la forma en que
me alimento. [Discurso de cambio]
P: ¿Qué tipo de cambio? [Solicitando elaborar]
U: Bien, bebo muchas gaseosas, principalmente bebidas cola. Me tomo varias al
día, y sé que tienen un montón de azúcar.

18
Los comentarios entre corchetes son de los autores.
54

P: Sí, tienen mucha azúcar —un montón de azúcar. Entonces esa es una forma en
la que usted podría disminuir su consumo de azúcar ahora mismo. [“Una
forma”, invitando a más elaboración]
U: Realmente no me gusta el sabor de las bebidas sin azúcar [Discurso de status
quo], pero podría beberlas. [Discurso de cambio]
P: ¿Algo más?
U: ¿Dulces? Quiero decir, me imagino que el asunto es no comer azúcar, ¿cierto?
[Otorgando permiso para intercambio de información]
P: Y más comúnmente, disminuir la ingesta de carbohidratos. ¿Qué sabe de eso?
U: Como el pan, las papas fritas, la pasta.
P: Exactamente. El cuerpo los trasforma muy rápidamente en azúcar. Ahora,
cambiar su alimentación es una buena estrategia. ¿Qué otra cosa cree que le
ayudaría?
U: Quizá dormir lo suficiente. ¿Por qué no me dice usted, ya que usted es el
experto?
P: Por cierto que le hablaré de algunas cosas que hacen las personas con
diabetes para manejar su azúcar, pero es usted quien tiene que decidir si esas
cosas funcionan para usted. [Dando énfasis al control personal] ¿Puedo darle
una lista pequeña? [Solicitando permiso]
U: Sí.
P: Cambiando su alimentación, especialmente los carbohidratos, es un buen paso.
El ejercicio también es importante, y podríamos conversar de eso; ayuda a
reducir la resistencia a la insulina. Es una buena idea comprobar su nivel de
azúcar en la sangre para ver cuando sube y cuando baja, y usted puede hacerlo
en su casa con un aparato sencillo. Además, dormir bien puede ayudarlo a
disminuir el estrés en su vida. Y hay medicamentos que ayudan, y podemos
conversar acerca de ellos. Esas son cinco posibilidades: comer, ejercicio,
monitoreo del azúcar, manejo del estrés y medicamentos. [Un menú de
opciones] ¿Cuál de esas cosas cree que podría hacer?
U: Respecto a los medicamentos —eso parece fácil. ¿Cuáles son los efectos
colaterales?
55

P: Hay algunos buenos medicamentos orales que ayudan a reducir la resistencia a


la insulina, y generalmente tienen pocos efectos colaterales. Esa es una cosa
que le parece razonable.
U: Sí. ¿Es suficiente eso? [Activación (disposición)]
P: Honestamente, los medicamentos funcionan mucho mejor cuando usted los
ayuda con algunos cambios en su estilo de vida. ¿Hay otras áreas que le he
mencionado en las cuales usted cree que podría ser capaz de realizar algunos
cambios?
U: En mi alimentación, me imagino. [Discurso de cambio] No hago mucho
ejercicio; realmente nunca me ha gustado correr o ir al gimnasio. [Discurso de
status quo] Pero quizá también podría hacer algo más respecto a eso.
[Discurso de cambio]
P: Usted podría ser capaz de aumentar su actividad física y desea hacer algunos
cambios en su alimentación, además de probar con el medicamento. ¡Eso
podría hacer una diferencia! [Resumen]
U: ¿Qué debiera hacer primero?
P: Esa es una buena pregunta, pero usted decide. [Dando énfasis al control
personal] Manejar su glucosa es un proceso a largo plazo, y la mayoría de las
personas realiza cambios graduales a través del tiempo. Por cierto, podría
comenzar con el medicamento, y entretanto cambia su dieta y aumenta el
ejercicio, ¿qué parece ser lo mejor para comenzar? [Plan A]
U: Probablemente necesito cambiar primero mi alimentación, como dejar de tomar
esas bebidas cola.
P: ¿Comenzará por eso, entonces? Puedo darle una receta, y podemos conversar
ahora respecto a cómo usted podría cambiar sus hábitos de alimentación. ¿Es
ése un buen comienzo? [Resumiendo el Plan A]
U: Sí.

En el siguiente ejemplo (Miller, 2013), el escenario es más complejo porque la


usuaria (Julia) tiene una Meta, “sentirse mejor”, y tiene sus propias preferencias y
56

explicaciones acerca de las causas de su problema. En este caso, el entrevistador


y la usuaria intercambian sus visiones expertas para acordar un plan de cambio
inicial (Miller y Rollnick, 2013).

La conversación que conduce al diseño de un plan de cambio inicial ocurre en la


segunda sesión, y es posterior a un Resumen de Recapitulación de lo conversado
hasta el momento. En la primera parte de la segunda sesión, Miller comienza
indagando lo que la usuaria desea lograr al buscar ayuda (Meta). 19

W. Miller (WM): La última vez hablamos acerca de la depresión como un problema


clínico común. De hecho, la depresión es el problema más común que trae a las
personas a nuestra clínica. Revisamos las señales de la depresión, y hubo
algunas que usted reconoció en si misma. Imagino que la próxima cosa de la
que conversaremos es cómo le gustaría a usted que las cosas fueran
diferentes. [Normalizando; Pregunta evocadora centrada en el discurso de
cambio preparatorio, “Deseo”]
Julia (J): No quiero sentirme tan mal acerca del hecho que estoy haciéndome daño
en mi brazo. [Discurso de cambio preparatorio, “Deseo”]
WM: Eso realmente atrae su atención. Usted sabe cómo no quiere sentirse.
¿Cómo quiere sentirse? [Obsérvese el giro del terapeuta, las Metas requieren
ser enunciadas como la presencia de comportamientos, no como la ausencia
de los comportamientos problema]
J: Normal, imagino. Feliz. Tener energía para hacer las cosas nuevamente.
Cuando rompí con Ray, eso me volvió loca. Siento que algo está mal dentro de
mí, siempre echo a perder mis relaciones. [Discurso de cambio preparatorio —
Deseo]
WM: Le gustaría sentirse feliz y bien respecto a si misma nuevamente. ¿Algo
más? [Reflejo selectivo del discurso de cambio; invita a elaborar más]

19
El autor de este documento ha insertado entre corchetes comentarios de las intervenciones de Miller.
57

J: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me atraen los hombres a
los cuales no les interesa cómo me siento. Necesito un hombre con el cual
pueda hablar. [Más discurso de cambio preparatorio —Deseo, Necesidad]
WM: ¿Cuán importante es para usted tener una relación como esa? [Pregunta
evocadora centrada en la Necesidad]
J: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. [Discurso de cambio
preparatorio —Necesidad]
WM: Lo necesita. [Reflejo simple]
J: ¡Sí! No quiero destruir mis relaciones. No sé por qué lo hago. [Discurso de
cambio preparatorio —Deseo]
WM: Hábleme un poco más de por qué quiere sentirse mejor. [Pregunta
evocadora centrada en Razones]
J: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el tiempo. Me gustaría ser
divertida, pero realmente siento que cargo un peso. Incluso siento que mis
amigos me evitan. [Discurso de cambio preparatorio —Razones]
WM: Le gustaría sentirse liviana, disfrutar la vida y estar con sus amigos.
[Parafraseo]
J: Sí, me gustaría. ¿Cree que eso es posible para mí? [Discurso de cambio]
WM: Eso es justamente lo que le preguntaré. ¿Cuáles son algunas de sus
fortalezas personales? ¿Qué podrían decir sus amigos que usted está haciendo
para usted misma? [Pregunta evocadora centrada en Habilidad]
J: No sé. Ellos probablemente dirían que soy obstinada.
WM: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene que suceder. [Conjetura
empática]
J: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente
en el pasado. Imagino que es parte de mí.
WM: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o hacer un cambio en su
vida que realmente toma algún esfuerzo, ¿quizá algo que usted al principio no
está segura que pueda hacer? [Solicitando elaboración]
J: Mudarme aquí. Siempre viví en Irlanda, cerca de mi padre y mis hermanas, y
me trasladé para acá por mis propios medios.
58

WM: Un largo viaje. Se necesita valentía para hacer eso. [Reconocimiento]


J: Sólo quería hacer un cambio, dejar cosas atrás. Pero ahora siento que es
mucho más por mi misma.
WM: Le tomó mucho esfuerzo trasladarse a un nuevo lugar. ¿Cómo lo hizo?
[Pregunta evocadora, que indaga acerca de Habilidades]
J: Tuve que encontrar un trabajo aquí, y comencé a ir a clases en la universidad.
Tenía que acostumbrarme a una cultura nueva, a las tiendas y al sistema
bancario, y hacer algunos amigos.
WM: Y lo hizo. Es un gran cambio el que tuvo que manejar. [Reconocimiento]
J: Nunca he pensado mucho en eso. Imagino que puedo hacerlo cuando es lo
suficientemente importante. [Discurso de cambio preparatorio —Habilidad]
WM: Usar su imaginación aquí. Suponga que trabajamos juntos y tenemos éxito
en hacer esos cambios. ¿Cómo sería diferente su vida, digamos, dentro de 5
años? [Mirando hacia el futuro]
J: Estaría casada, quizá tendría una familia. Tendría un buen trabajo y disfrutaría
más. No estaría tan estresada como lo estoy ahora. Una vida más calmada.
[Discurso de cambio]20
WM: Bien, gracias por lo que me ha contado Julia. Ha estado experimentando
muchas complicaciones en su vida y aprecio la honestidad y apertura que ha
tenido conmigo. Permítame ordenar las cosas que me ha dicho, y entonces
veremos cuál es el siguiente paso. A usted le gustaría comenzar a sentirse
mejor, en general y respecto a si misma, e interesarse en las cosas
nuevamente. Cuando se sintió mal y se cortó, eso atrajo su atención, y la
ayudó a decidir que era tiempo de hacer algo al respecto. Ha estado
sintiéndose realmente mal, como que ha estado cargando un gran peso, y
está cansada del sentimiento que sus amigos la evitan. Los amigos son
importantes para usted. A largo plazo, usted quiere tener una relación
abierta, cálida y amorosa con un hombre. Se traslado hasta aquí desde
Irlanda por sus propios medios y se ha dado una nueva vida. También es una

20
Comentario de W. Miller: “No fue difícil evocar discurso de cambio en Julia. Parecía estar llena de motivaciones para
hacer un cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la disposición para avanzar con un plan [de cambio]
por medio de una recapitulación y una pregunta clave.”
59

persona obstinada y persistente. Una vez que usted tiene algo en su mente,
probablemente ocurrirá. A usted le gustaría comprender qué es lo que está
mal en sus relaciones, porque a usted le gustaría casarse, y también ha
mencionado encontrar un trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha
experimentado mucho dolor emocional, y quiere una vida más calmada y
feliz. Entonces, ¿qué le gustaría hacer? [Reconocimiento; Recapitulación; el
texto en negrita recapitula el discurso de cambio de Julia; Pregunta clave:
orientación/transición a la planificación]
J: No estoy segura de qué hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo
tiene que cambiar. [Discurso de cambio preparatorio]21
WM: Parece que está preparada para hacer algo que la haga sentirse mejor y
comenzar con una nueva vida. [Reflejo, probando el terreno]
J: Sí. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta ahora. [Discurso de
cambio —Deseo]
WM: Bien, ¿entonces hablaremos de algunas posibilidades? [Pregunta clave —
pidiendo permiso]
J: Sí, por favor. [Indica una disposición para continuar con la planificación.]
WM: Lo primero, Julia, es que me gustaría conocer sus ideas acerca de cómo
usted podría sentirse mejor. Usted es quien mejor sabe lo que es mejor para
usted, y estoy seguro que usted ha intentado algunas cosas en el pasado para
aliviar un poco su ánimo. Hábleme de aquello.
J: A veces voy a ver una película divertida, romántica, que me hace sonreír, pero
también me recuerda que no tengo una relación.
WM: Um-hmm. Una película placentera es una cosa que a veces puede alivianar
su espíritu. ¿Algo más? [Parafraseo; invita a elaborar]
J: Salgo de mi departamento. No es bueno para mí estar mirando televisión con
las cortinas cerradas.
WM: Usted sabe qué es lo que la ayuda. ¿Y qué hace cuando sale de su
departamento? [Reflejo; invita a elaborar]

21
Comentario de M. Pacheco: Obsérvese que Julia sabe lo que quiere lograr, pero no sabe qué pasos tendría que actuar
para lograr lo que desea.
60

J: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero como le dije, parece
que a ellos no les gusta estar conmigo porque los deprimo. ¿Qué cree usted
que yo debiera hacer? ¿Tiene algunas sugerencias? [Solicita dirección]
WM: Sí, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que usted podría hacer. No sé
mucho acerca de usted, pero usted sí, y creo que juntos podemos encontrar lo
que funciona para usted. [Apoyo la esperanza, dando énfasis a la colaboración
y a la competencia de Julia acerca de si misma.]
J: ¿Qué cree que yo debiera hacer?22
WM: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya conoce las cosas que la han
ayudado con su ánimo en el pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o
ver una película placentera. Estoy interesado en sus propias ideas acerca de lo
que usted necesita y de lo que la ayudaría, entonces conversemos acerca de
algunas posibilidades y después veamos por dónde comenzar, lo que podría ser
lo mejor como un inicio. [Orientando hacia una lluvia de ideas, respetando la
sabiduría y la capacidad de elegir de ella.]
J: Está bien.
WM: Una cosa que me parece clara es que usted está luchando ahora con la
depresión. Dígame Julia, ¿qué sabe acerca del tratamiento de la depresión?
[Comienzo de una secuencia extraer—suministrar—extraer]
J: No mucho. He visto que ayudan las pastillas.
WM: Usted lo ha mencionado varias veces, y es una buena opción. ¿Qué otras
posibilidades piensa que existen? [Continuando con la evocación como una
parte del proceso de planificación]
J: No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?
WM: La buena noticia es que hay diferentes enfoques terapéuticos que funcionan
bien. Si usted quiere, puedo describírselos brevemente y usted puede hablarme
de sus ideas respecto a cómo ellos se acomodarían a usted. [Orientando hacia
un menú de opciones]
J: Está bien.

22
Comentario de M. Pacheco: Julia le está solicitando a Miller que éste le sugiera acciones. Sin embargo, en el enfoque
de la Entrevista Motivacional, en general los terapeutas no dan consejos a los usuarios, sino que suministran un “menú
de opciones” para que el usuario elija aquello que más se acomoda a su experiencia y a sus expectativas.
61

WM: Parece que hay diversas cosas que pueden contribuir a la depresión, una
variedad de formas en las que las personas pueden deprimirse. Una de ellas
tiene que ver con patrones de pensamiento. Algunas personas son muy críticas
de si mismas; otras están constantemente pensando en cosas negativas. Un
enfoque ayuda a las personas a examinar y cambiar sus patrones de
pensamiento. ¿Le hace sentido? [Suministrando algo de información —una
posibilidad; Extrayendo su reacción]
J: Uh-huh. Yo hago eso.
WM: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien, permítame continuar, porque
también hay otras posibilidades. Algunas personas entran en una situación o
llevan un estilo de vida que es muy poco probable que sea positivo. No hay
mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo haciendo cosas que no
disfrutan u obteniendo una retroalimentación negativa de parte de otras
personas? ¿Cómo encaja eso con usted? [Suministrando (otra hipótesis);
Extrayendo]
J: No sé, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a mis amigos, y
cuando tengo una buena relación con un hombre, es realmente bueno para mí.
Mi trabajo no es lo máximo, pero está bien.
WM: Entonces eso no encaja con su situación. [Reflejo]
J: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo que sería mejor.
WM: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y confío en su juicio.
¿Preparada para otra idea? [Respetando la autonomía de la usuaria]
J: Seguro.
WM: Algunas personas sienten que no pueden expresar muy bien sus propias
necesidades o sus sentimientos. Dejan que las personas las pasen a llevar, o
pasan mucho tiempo intentando satisfacer las necesidades de otras personas, y
no las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o enojadas, pero no se
expresan en forma abierta. [Suministrando algo más de información, otro factor
posible en la depresión]
J: Oh, yo me expresó muy bien. No creo que ese sea mi problema. [No se
necesita extraer esta vez —ella respondió sin un estímulo]
62

WM: Permítame comprobar una cosa más. Algunas personas se guardan sus
propios sentimientos y frustraciones, y después explotan. Como que crece la
presión hasta que hay una explosión. ¿Qué dice respecto a esto? [Extrayendo]
J: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis relaciones, pero no creo que
haya sido porque no expreso mis necesidades. Sé pedir lo que quiero, y a
veces eso me mete en problemas.
WM: Bien —una idea más. A veces la depresión parece venir de ninguna parte. La
vida está yendo bien, y entonces gradualmente la persona comienza a tener
problemas con el sueño, llora, se siente fatigada, y se siente triste y que no vale
nada sin una razón aparente. Si usted intenta pensar en las razones para
explicarla, es probable que encuentre algo, pero la depresión parece tener vida
propia. [Otra hipótesis]
J: Quizá algo de eso tenga que ver conmigo. ¿Es cuando las personas toman
medicamentos?
WM: Esa es una razón, sí, pero también puede haber otras razones para los
medicamentos.
J: Parece que tengo más de una razón para sentirme mal. Pero me pregunto si los
medicamentos podrían ayudarme. [Discurso de cambio]
WM: Eso es muy útil, gracias. Hay diferentes tratamientos para intentar,
dependiendo de las razones que parecen estar contribuyendo a la depresión, y
parece que su idea más sólida parece ser cómo usted le da vueltas a las cosas
en su mente —cosas que se dice a si misma que la hacen sentirse peor acerca
de usted misma. Un tratamiento que ayuda se llama terapia cognitiva.
[Comenzando el resumen de un plan de cambio]
J: Definitivamente haré eso. [Discurso de cambio movilizador]
WM: Y también usted se ha preguntado si los medicamentos antidepresivos
podrían ayudar. Esas son las dos cosas que usted ha mencionado que parecer
ser las más prometedoras. [Continuando el resumen del plan]
J: ¿Qué cree usted que yo debiera hacer?
WM: No es un asunto de elegir entre una de ellas, porque es posible que ambas
sirvan. La investigación en esto indica que la terapia cognitiva y los
63

medicamentos son igual de efectivos, de modo que podríamos comenzar con


ambos.
J: Eso es un alivio. No quiero tomar medicamentos si no tengo que hacerlo —los
efectos colaterales y todo eso. Si puedo hacerlo por mí misma, lo preferiría.
[¡Sorpresa! —después de haber hablado de esa posibilidad varias veces, no le
gusta la idea de los medicamentos]
WM: Entonces, un plan sería comenzar con la terapia cognitiva y ver cómo
funciona para usted. Siempre podemos tener abiertas otras opciones
dependiendo de su experiencia. [Intentando diseñar juntos el plan de cambio
inicial]23
J: Bien.
WM: Bien, Julia. Permítame ver si he comprendido lo que usted quiere hacer. La
primera vez que vino estaba sintiéndose un poco fuera de control, asustada con
la explosión con Ray, se había hecho unos cortes. Hablamos de lo mucho que
esa experiencia tenía en común con una depresión, y que parecía que eso era
la primera prioridad. Sé que usted también tiene otras metas, como comprender
lo que ha ocurrido en sus relaciones. Sin embargo, tiene sentido hacer algo
acerca de su depresión —tener más energía, dormir mejor, sentirse mejor
consigo misma. ¿Es eso correcto? [Recapitulación y comprobación]
J: Sí.
WM: Y conversamos acerca de diferentes formas para aliviar la depresión, y usted
señaló que su patrón de pensamiento contribuye a la depresión. He
mencionado a la terapia cognitiva como un enfoque que ha mostrado funcionar
bien, manteniendo abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia.
¿Está bien esto? [La recapitulación continúa con el plan de cambio, y
comprobación]
J: ¿Cuánto tiempo toma?
WM: Eso es variable, pero normalmente nos veremos semanalmente durante 2
meses, probablemente dos veces a la semana al principio.
23
Comentario de W. Miler: “Adviértase cómo es el proceso evocador y el de planificación. Aunque el entrevistador está
suministrando información, hay preguntas abiertas (extracción) y reflejos. Es tentador para el consejero seguir adelante
cuando es el tiempo de la planificación. Entonces se ha desarrollado un plan de cambio, ¿pero es aceptable para Julia, y
se comprometerá con aquel? El siguiente segmento ilustra la consolidación del compromiso”.
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J: ¿Y cuánto tardaré en estar mejor?


WM: Nuevamente, eso es variable, pero por cierto se sentirá un poco mejor dentro
de un mes o dos. Si no funciona, exploraremos otras opciones.
J: Como las pastillas.
WM: Como los medicamentos si parecen ser la siguiente buena opción. Trabajaré
con usted hasta que encontremos que funciona para usted. Ese es nuestro
plan, según he entendido. ¿Desea hacerlo —venir una o dos veces a la
semana, trabajar juntos durante 2 meses, y ver cómo funciona? [Fomentando
esperanza; pregunta clave que coloca a prueba el compromiso]
J: Sí, suena bien.
WM: Entonces, ¿eso es lo que haremos?
J: Si. [Indicando su compromiso]
WM: Entonces comenzaremos el Martes. ¿Es posible que nos encontremos a las
4:00?
J: Sí.

En este ejemplo, Miller ayuda a Julia a clarificar su Meta; indaga acerca de los
comportamientos de Julia que en otras situaciones la han ayudado a superar su
estado de ánimo; responde a la teoría del cambio de ella 24 hablando y
comprobando con la experiencia de ella diversas hipótesis acerca de los factores
de la depresión; e informa acerca de la terapia cognitiva, opción que Julia elige
para su tratamiento (Plan A).

Si se observa, en esa intervención de Miller se abordaron los siguientes pasos en


el diseño de un Plan de Cambio propuesto por ese autor (Miller, 1995):
(1) y (2): Meta
(3): Estrategia: asistir a sesiones de terapia cognitiva; y
(7) Plan B: tomar medicamentos si la terapia cognitiva no la ayuda

24
“No sé —¿quizá hablar de eso? ¿Lo que causa la depresión?” (Véase Duncan et al., 2003, para revisar la literatura
acerca de la teoría del cambio de los usuarios.
65

Sin embargo, el autor no indagó el paso (5) (verificadores del logro de la Meta);
por lo tanto, ¿cómo se darán cuenta él y Julia que han alcanzado la Meta en el
plazo acordado de 2 meses, o si tienen que ocupar el Plan B?