Hoffman, S. F. (2014) - Hacia Un Sistema de Clasificación Cognitivo-Conductual de Los Trastornos Mentales.

Stefan G.
Hofmann, Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001
Hacia un Sistema de Clasificación Cognitivo-Conductual

para los Trastornos Mentales
Stefan G. Hofmann
Universidad de Boston
Traducción: Lic. M. Galarregui, Lic. J. Lopéz; Lic. P. Nusshold

Revisión Técnica: Lic. L. Lievendag
Como sucedió con sus antecesores, el recientemente publicado DSM-5 utiliza para definir
las categorías de trastornos mentales, criterios y puntos de corte arbitrarios que son de
validez cuestionable y que no proporcionan ninguna orientación para el tratamiento.
Recientemente, el NIMHi introdujo un sistema de clasificación alternativo, Criterios de
Dominio para la Investigación (RDoC). Tanto el DSM-5 como la iniciativa RDoC asumen
que los problemas psicológicos son la manifestación de enfermedades subyacentes. En
contraste, el enfoque de red causal compleja conceptualiza los problemas psicológicos
como elementos que componen un sistema complejo, que interactúan y en ocasiones se
refuerzan entre sí. El modelo cognitivo-conductual ofrece un marco de clasificación que es
compatible con el enfoque de red causal compleja y ofrece una alternativa que resulta más
relevante para el tratamiento que el modelo de enfermedad latente que constituye la base
del DSM-5 y la iniciativa RDoC.
Palabras clave: modelo cognitivo-conductual; DSM-5; TCC; RDoC; nosología; clasificación; trastornos mentales
La reciente publicación del DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013)

provocó tal controversia que obtuvo la atención de los medios de comunicación pública
nacional e internacional, como el New York Times (Belluck y Carey, 2013) y Der Spiegel
(Blech, 2013). Algunos notables críticos del DSM-5 son Alan Francis, ex presidente del
Grupo de Trabajo del DSM-IV (Francis, 2013), y Thomas Insel, director del Instituto
Nacional de Salud Mental (Insel et al., 2010). Por otra parte, la publicación del DSM-5 ha
sido criticada por numerosas organizaciones profesionales, como la Asociación Americana
de Psicología (2012). Aparte de los problemas políticos y financieros (el DSM-5 es una
fuente importante de ingresos para la Asociación Americana de Psiquiatría), algunos de los
argumentos planteados fueron los siguientes (en orden aleatorio): el DSM-5 patologiza la
normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; se arriba a un diagnóstico en base al
juicio subjetivo del médico, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como análisis o
pruebas biológicas; el DSM-5 se centra excesivamente en los síntomas y no tiene en cuenta
1
Stefan G. Hofmann, Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy (2014),
la etiología del trastorno; las categorías del DSM-5 incluyen grupos heterogéneos de
personas y un gran número de diferentes combinaciones de síntomas pueden definir el
mismo diagnóstico; el problema de la comorbilidad (es decir, la co-ocurrencia de dos o más
diagnósticos) sigue sin resolverse; y la mayoría de los médicos continuarán utilizando el
diagnóstico residual ("no especificado"), ya que la mayoría de los pacientes no se incluyen
perfectamente en las categorías diagnósticas que derivan del consenso de expertos (para un
resumen, ver Gornall, 2013). Esencialmente las mismas preocupaciones se aplican también
a la 11ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización
Mundial de la Salud (CIE-11), cuya publicación está prevista para el año 2015.
A fin de revelar a los lectores mi participación, informo que me desempeñé como asesor del
proceso de desarrollo del DSM-5 (Trastorno de Ansiedad Social, Fobia específica y
Trastorno de Pánico) y como miembro del grupo de trabajo de Trastornos de Ansiedad del
DSM-5. En esta función, asistí en las revisiones bibliográficas, fui co-autor de dos de ellas,
y participé de la mayoría de las videoconferencias quincenales de una hora de duración.
Durante esas videoconferencias, discutíamos los cambios recientemente propuestos para las
definiciones diagnósticas de trastornos específicos. Durante el debate, los integrantes del
grupo de trabajo seguíamos las directrices generales que se habían propuesto a fin de
mejorar la utilidad clínica de la clasificación y el diagnóstico de los trastornos mentales en
base al conocimiento y las predicciones de la ciencia actual (Kendler, Kupfer, Estrecho,
Phillips, y Fawcett, 2009). Estas directrices incluso alentaron a los miembros de los grupos
de trabajo a revisar la totalidad del sistema categorial con el objetivo de mejorar el sistema.
Al comienzo del proceso de revisión del DSM-5, se establecieron cuatro principios: (a) El
DSM es un manual para ser utilizado por clínicos, y los cambios deben poder aplicarse a las
prácticas de rutina; (b) las recomendaciones deben guiarse por la evidencia empírica; (c) si
es posible, se debe mantener la continuidad con las ediciones anteriores; y (d) no habrá
restricciones a priori en el grado de cambio entre el DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-5
(APA, 2013). En general, la evidencia empírica requerida para introducir cambios en el
DSM-5 debía ser proporcional a la magnitud del cambio. Por lo tanto, cuanto más grande y
más significativo fuera el cambio, más fuerte debía ser el apoyo empírico. La cantidad de
evidencia necesaria para realizar un cambio dependía de la magnitud del problema con los
criterios o definiciones existentes. Debía considerarse la eliminación de diagnósticos
existentes que presentaran baja utilidad clínica y que tuvieran mínima evidencia de validez.
El agregado de nuevos diagnósticos o los cambios en los criterios diagnósticos se realizaron
sobre la base de una revisión de literatura y el análisis de datos secundarios que
documentaran la validez clínica de tales cambios.
Los grupos de trabajo estaban compuestos por expertos de todas partes del mundo con
renombre en sus respectivos campos y con diferentes formaciones académicas (siendo la
mayoría psiquiatras y doctores en psicología). Las personas sólo podían participar en el
proceso DSM si no tenían ningún conflicto de intereses, tales como recibir una
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compensación económica de la industria farmacéutica. A pesar de estas precauciones y

directrices cuidadosamente redactadas, el proceso resultó en una gran controversia, incluso
entre los miembros de los grupos de trabajo.
El objetivo de este artículo no es hacer una reproducción de muchas de las críticas que ya
se han planteado. En cambio, mi objetivo es esbozar posibles soluciones a estos problemas.
Una posible solución, es la iniciativa ofrecida por el NIMH, los Criterios de Dominio para
la Investigación (RDoC). Otra posible solución es la adopción del enfoque de red causal
compleja. Un tercer enfoque, que aún no ha sido discutido, es el desarrollo de un método de
clasificación correspondiente a un tratamiento que se basa en datos empíricos y en un
modelo científico sólido. La teoría cognitivo-conductual ofrece un modelo de este tipo.
Como veremos a continuación, este enfoque combina características del enfoque de red
causal complejo y de RDoC. Al igual que RDoC, anima a los clínicos a expandir el
paradigma más allá de los juicios clínicos subjetivos, para incluir datos biológicos y
comportamentales. No obstante, el enfoque cognitivo-conductual cuestiona la existencia de
entidades patológicas latentes. Esto es consistente con el enfoque de red causal compleja.
Antes de examinar estos sistemas de clasificación alternativos, es importante abordar la
cuestión fundamental: ¿por qué necesitamos definir y clasificar los trastornos mentales?
La Necesidad de Definir y Clasificar Los Trastornos Mentales
Psiquiatras y psicólogos por igual se han comprometido en una larga batalla aún en curso,
sobre cómo definir mejor un trastorno mental (para una revisión, véase Varga, 2012). La
definición oficial contemporánea de trastorno mental es “un síndrome caracterizado por
una alteración clínicamente significativa en la cognición, la regulación emocional, o el
comportamiento de un individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos,
biológicos, o de funcionamiento mental subyacente" (APA, 2013, p. 20). Esta definición
refleja un intento de integrar diversas perspectivas. No obstante, la estructura de los DSM
está firmemente arraigada en el modelo médico, en el supuesto de que los síntomas reflejan
entidades patológicas subyacentes y latentes. Mientras que las primeras versiones del DSM
se basaron en la teoría psicoanalítica y asumieron que los trastornos mentales tenían su
origen en conflictos profundamente arraigados, las versiones más modernas del DSM
implican que disfunciones en los procesos genéticos, biológicos, psicológicos y de
desarrollo serían el origen de los trastornos. Una definición muy influyente y todavía
ampliamente aceptada del trastorno mental, consiste en conceptualizarlo como una
disfunción perjudicial (Wakefield, 1992). Se trataría de una disfunción, ya que la persona
no puede realizar una función que alguien con una evolución normal podría llevar a cabo; y
es perjudicial porque el problema tiene consecuencias negativas para la persona y también
es vista negativamente por la sociedad (véase McNally, 2011, para una discusión profunda
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y crítica). Por el contrario, Szasz (1961) argumentó que los trastornos psiquiátricos son
simples etiquetas que la sociedad atribuye a experiencias humanas normales, y que son
construcciones sociales esencialmente arbitrarias, sin una base empírica clara. Las mismas
experiencias que se etiquetan como una enfermedad en una cultura o en un momento de la
historia se pueden considerar normales, o incluso deseables, en otra cultura o en cualquier
otro momento de la historia. Sin embargo, aunque la cultura da cierto color, y en cierta
medida incluso determina la psicopatología (como reconoce el DSM-5), la posición radical
según la cual todos los trastornos mentales no son más que construcciones sociales es más
una postura política que una afirmación científica. Por otra parte, esta crítica pierde asidero
si pasamos de preguntarnos si las etiquetas diagnósticas existen en la realidad a
preguntarnos si los seres humanos experimentamos sufrimientos que pueden ser aliviados.
El punto de vista actual del NIMH es que "las enfermedades mentales son trastornos del
cerebro. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los
trastornos mentales se pueden tratar como trastornos de los circuitos cerebrales "(Insel et
al., 2010, p.749). Por lo tanto, el NIMH ha llamado a lograr una integración de los
hallazgos de las neurociencias modernas que conduzca a la definición y al diagnóstico de
los trastornos mentales, en lugar de depender de impresiones subjetivas, que resultan en
categorías definidas arbitrariamente, que se solapan y que incluyen grupos de pacientes
heterogéneos (Insel et al.).
El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que supone una

combinación entre los factores de vulnerabilidad individuales y los factores ambientales
estresantes que pueden llevar al desarrollo de un trastorno. No obstante, y en contraste con
todos las otras perspectivas, la perspectiva cognitivo-conductual contemporánea hace una
distinción fundamental entre los factores de iniciación (factores que contribuyen al
desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (factores que son responsables
del mantenimiento de un problema). A diferencia de otros modelos, la perspectiva
cognitivo-conductual está mucho más preocupada por los factores de mantenimiento de los
problemas y mucho menos por los factores de iniciación. Por ello, desde una perspectiva
cognitivo-conductual, sería más relevante clasificar a los individuos sobre la base de los
factores de mantenimiento que en base a las vulnerabilidades (por ejemplo, factores
genéticos o mal funcionamiento de circuitos cerebrales), porque la TCC se centra en el aquí
y ahora más que en experiencias pasadas. Por otra parte, los problemas psicológicos se
abordan en consonancia con el tradicional análisis funcional de la conducta.
Independientemente de la definición específica, un sistema de clasificación de los
trastornos mentales es necesario por las siguientes razones: En primer lugar, proporciona al
campo un lenguaje común para evaluar de forma fiable a los pacientes. Esto es de gran
utilidad práctica, ya que simplifica la comunicación entre los profesionales, y ofrece un
sistema de codificación para las prepagas. En segundo lugar, la ciencia puede avanzar
mediante el estudio de gente que comparte psicopatología similar. Cabe esperar que la
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patología subyacente y la etiología se hagan evidentes al estudiar individuos que comparten

síntomas similares. En tercer lugar, se espera que eventualmente dicha información pueda
utilizarse para optimizar y adaptar los tratamientos existentes o desarrollar nuevas
intervenciones. Esta última cuestión es reconocida explícitamente por el DSM-5: "El
diagnóstico de los trastornos mentales debe tener utilidad clínica: debe ayudar a los clínicos
a determinar el plan de tratamiento, el pronóstico y los resultados potenciales del
tratamiento para sus pacientes". (APA, 2013, p.20). Más específicamente, el DSM-5
establece lo siguiente:
“Los criterios diagnósticos de los trastornos mentales agrupados en categorías discretas han
incluido los siguientes tipos de evidencia: validadores antecedentes (marcadores genéticos
similares, características personales, temperamento y exposiciones al medio ambiente),
validadores concurrentes (sustratos neuronales similares, biomarcadores, procesamiento
emocional, cognitivo y síntomas similares), y validadores predictivos (curso clínico y
respuesta al tratamiento similar). (p. 20)”.
No obstante, a pesar de reconocer la importancia de la validación, el DSM-5 enfatiza la

utilidad clínica: "Hasta que sean identificados factores etiológicos o mecanismos
fisiopatológicos que sin discusión validen un trastorno específico o un espectro, el estándar
más importante para los criterios del trastorno DSM-5 será su clínica utilidad..." (APA,
2013, p. 20). Como resultado, el DSM-5 ofrece pocas novedades en comparación con sus
predecesores, lo que generó un alto grado de insatisfacción en la comunidad médica y el
ámbito de la investigación. La iniciativa RDoC es un intento de impulsar un avance del
campo de la psiquiatría mediante la creación de un sistema de clasificación que integre
datos biológicos y comportamentales en vez de depender exclusivamente de la impresión
clínica y del reporte subjetivo de los síntomas.
La Iniciativa RDoC
Se encargó al NIMH el desarrollo de nuevas formas de clasificación de los trastornos

mentales sobre la base del comportamiento observable y de mediciones neurobiológicas
(NIMH, 2008). En respuesta, el NIMH comenzó el proyecto RDoC con el fin de desarrollar
un sistema de clasificación de los trastornos mentales sobre la base dimensional del bio-
comportamiento, que trasciende las heterogéneas categorías actuales del DSM. Más
específicamente, RDoC siguió tres principios rectores: En primer lugar, RDoC
conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales. En contraste con los
trastornos neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales se pueden tratar
como trastornos de los circuitos neuronales. En segundo lugar, la clasificación RDoC
asume que la disfunción en los circuitos neuronales puede ser identificada con las
herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo la electrofisiología, la neuroimagen
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funcional, y los nuevos métodos para cuantificar conexiones en vivo. En tercer lugar,
RDoC asume que los datos de la genética y de la neurociencia clínica producirán bioseñales
que amplificarán los síntomas y signos clínicos a fin de poder realizar un mejor manejo
clínico. Los ejemplos donde los modelos de circuitos comportamentales resultan
clínicamente relevantes para el uso clínico futuro incluyen el miedo, la extinción, la
recompensa, la función ejecutiva, y el control de los impulsos. Por ejemplo, un profesional
del futuro podría complementar una evaluación clínica de lo que ahora llamamos un
"trastorno de ansiedad" con los resultados de estudios de imágenes funcionales o
estructurales, secuenciación genómica, y evaluaciones de laboratorio basadas en el
condicionamiento del miedo y la extinción, lo cual ayudaría a determinar el pronóstico y el
tratamiento adecuados, análogo a lo que se hace habitualmente hoy en muchas otras áreas
de la medicina. (Insel et al., 2010, p. 749)
Así, la iniciativa RDoC utiliza diferentes unidades de análisis (nivel molecular, neural,
comportamental y sintomático) para definir constructos que se supone son síntomas
principales de los trastornos mentales. Aunque podría argumentarse que ni los pacientes ni
los profesionales querrán contar con pruebas médicas costosas que probablemente no
orientarán sobre el tratamiento, algunos estudios recientes sugieren, de hecho, que algunos
de estas técnicas, como la resonancia magnética funcional, pueden predecir con precisión el
resultado de un tratamiento (Doehrmann et al., 2013) y que técnicas más recientes, como el
análisis de la conectividad funcional, proporcionan datos clínicamente útiles y son
considerablemente menos costosas que otras técnicas (Anteraper et al., en prensa). Del
mismo modo, es probable que en el futuro cercano, el costo de los análisis genéticos no sea
un obstáculo para su uso clínico. Mientras que la mayoría de los neurocientíficos
aplaudieron la iniciativa RDoC (Casey et al., 2013), otros criticaron su excesivo énfasis
sobre los procesos biológicos y su perspectiva reduccionista que equipara a los trastornos
mentales con trastornos cerebrales (Deacon, 2013; Miller, 2010). Por otra parte, la
determinación de cuál de las más de 20.000 proteínas codificantes de genes predisponen a
algunas personas a padecer problemas psicológicos resulta muy difícil, si no imposible.
Incluso si supiéramos la identidad y las combinaciones de esos genes, sería muy difícil
predecir quién desarrollará y quién no un problema psicológico, porque los genes no son
los únicos determinantes biológicos de la psicopatología, como ha demostrado el campo de
la epigenética. Este conjunto de investigaciones sugieren que las experiencias ambientales
pueden dar lugar a la expresión o la desactivación de los genes, y estos cambios no sólo
provocan modificaciones a largo plazo en los rasgos de un individuo, sino también podrían
ser transmitidos a las generaciones posteriores. Esto pone de relieve la importancia del
aprendizaje y la experiencia dentro y entre las generaciones.
Por ello, los autores de esta iniciativa reconocieron que RDoC presenta una limitada
utilidad clínica, ya que está pensado principalmente para avanzar en futuras
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investigaciones, pero todavía no pretende ser una guía para la toma de decisiones clínicas
(Cuthbert y Kozak, 2013).
Más importante aún, la iniciativa RDoC comparte con el DSM el supuesto teórico de que,
de forma similar a una infección viral, los problemas psicológicos son causados por una
enfermedad latente. En el caso del DSM, estos constructos latentes se evalúan a través de
reportes de síntomas e impresiones clínicas, mientras que en el caso de RDoC, la
enfermedad latente se mide a través de sofisticados ensayos de comportamiento e
instrumentos biológicos, como las pruebas genéticas y de neuroimagen. El enfoque de la
red causal compleja ofrece una alternativa menos restrictiva como fundamento teórico para
el desarrollo de un sistema de clasificación con evidencia empírica.
El enfoque de Red Causal Compleja
Un sistema de clasificación de trastornos psiquiátricos es un ejemplo de sistema complejo,

dado que cada trastorno está definido por una serie de síntomas interrelacionados y ningún
síntoma es específico de ninguna enfermedad en particular. En cualquier sistema complejo,
el mayor conocimiento de las partes del sistema no resuelve la complejidad del problema.
(Barabasi, 2012). Por ejemplo, la conciencia o el cáncer no pueden ser reducidos a una
simple actividad sináptica o a mutaciones de un solo gen, aunque asociados con cientos de
genes y miles de millones de sinapsis, dan como resultado una combinatoria difícil de
alcanzar. Comprender el funcionamiento de cada gen o sinapsis no favorece la comprensión
del sistema en su conjunto (Barabasi).
Tradicionalmente, se desarrollaron dos modelos de relación entre atributos psicológicos y

variables observables: el modelo reflexivo y el modelo formativo (Schmittmann et al.,
2013, para una mayor discusión). Un ejemplo del modelo formativo es el socio-económico.
En este modelo, los indicadores definen el constructo y si cambian los indicadores también
se alterará el constructo formativo. Por otro lado, el modelo reflexivo, que es el modelo del
DSM, asume que diferentes atributos (por ejemplo, los síntomas) son causados por un
mismo constructo latente (por ejemplo, un trastorno mental). Es decir, un trastorno mental
es pensado como un constructo reflexivo causado por síntomas observables. Este modelo
también es consistente con el esencialismo causal de clases (Ahn, Taylor, Kato, Marsh, y
Bloom, 2013), porque los clínicos son más propensos a creer que los síntomas son
resultado de una única causa, que todos los pacientes con determinado trastorno tienen una
causa determinada, y que las relaciones causales entre los síntomas son similares entre los
pacientes con estos trastornos si los síntomas están relacionados.
El modelo actual de enfermedad del DSM, asume que un problema psiquiátrico es causado
por una enfermedad latente que subyace. Análogo al virus de la gripe, que provoca
temperatura alta, problemas respiratorios, estornudos, etc., se supone que existe una causa
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que subyace a la depresión mayor, el trastorno de pánico, la esquizofrenia, etc. En otras

palabras, los diferentes síntomas de un trastorno psiquiátrico se presentan reunidos por ser
causados por un mismo trastorno subyacente.
Los principales problemas conceptuales con estos enfoques tradicionales incluyen la

incertidumbre sobre el recorrido y el proceso que llevaría de los constructos latentes a los
síntomas, y sobre las relaciones causales que se desarrollan entre los síntomas
(Schmittmann et al., 2013). La adopción de un enfoque de red causal complejo proporciona
la oportunidad de estudiar toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de no estar
limitado a la suposición de que los síntomas de un trastorno psiquiátrico son causados por
la misma enfermedad latente (como es el caso para el modelo reflexivo) o son simplemente
etiquetas para un arbitrario conjunto de síntomas (como es el caso del modelo formativo).
En cambio, se supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades
(Borsboom y Cramer, 2013). Un excelente análisis de la causalidad de un sistema para la
comprensión del estrés postraumático es proporcionado por McNally (2012). Un sencillo e
ilustrativo ejemplo es el nexo causal entre el miedo y la evitación: algunas personas se
preocupan de tener futuros ataques de pánico en situaciones donde ya han experimentado
ataques de pánico. Esto les lleva a evitar ciertos lugares. Por lo tanto, algunos de los
síntomas (evitación) dependen de la presencia de otros (haber experimentado ataques de
pánico en el pasado y preocuparse por ataques en el futuro). Curiosamente, el DSM-5
separa la agorafobia del trastorno de pánico, haciendo caso omiso de la relación causal
entre la preocupación por experimentar ataques de pánico y la evitación de ciertas
situaciones o lugares, lo cual seguramente conducirá a una alta comorbilidad entre estas dos
nuevas categorías diagnósticas, el trastorno de pánico y la agorafobia.
La adopción de un enfoque de red causal compleja allanaría el camino hacia una medicina
personalizada. Las redes de trabajo que destacan las características comunes a los sujetos
son útiles para investigar la estructura general de los trastornos psiquiátricos, ya que pueden
generar hipótesis comprobables sobre la trayectoria y el desarrollo de un trastorno
psiquiátrico compartido por los individuos. Sin embargo, estos modelos de diferencias
individuales proporcionan información limitada acerca de cómo y por qué los individuos
desarrollan problemas psiquiátricos y de cómo intervenir. Cada individuo muestra
vulnerabilidades específicas y experiencias únicas, que conducen a problemas particulares,
que forman redes individuales. Analizar específicamente redes individuales requiere
metodologías para capturar las variables relevantes para reunir pensamientos, experiencias
y comportamientos en situaciones con desencadenantes específicos de esa persona en
particular. La terapia cognitivo-conductual proporciona el marco teórico para desarrollar
una red causal compleja tanto entre sujetos como para una persona especifica.
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Figura 1:
Red causal compleja entre sujetos basada en el modelo cognitivo conductual de psicopatología.
(adaptado por Hofmann, 2011).
Esquemas desadaptativos
Estilo emocional y cognitivo
Síntomas Psicológicos
Procesos
cognitivos
Factores desencadenantes desadaptativos
Experiencias Respuestas
subjetivas conductuales
Atención
El enfoque cognitivo-conductual
El modelo cognitivo-conductual esta esquemáticamente presentado en la figura 1. En este

esquema se presentan los componentes que forman parte del modelo de red causal compleja
intersujetos. En este modelo, las creencias desadaptativas (esquemas) conducen a
cogniciones específicas desadaptativas (y a menudo automáticas) cuando se focaliza la
atención en ciertos aspectos de algún factor desencadenante, que puede ser una situación,
un acontecimiento, una sensación, o incluso otro pensamiento. Estos procesos atencionales
muestran un alto grado de automatismo y pueden ocurrir en un nivel subconsciente. Una
vez que estos procesos alcanzan el nivel de la conciencia, los factores desencadenantes son
evaluados e interpretados. Estos procesos de evaluación luego dan lugar a experiencias
subjetivas específicas, síntomas fisiológicos, y respuestas de comportamiento.
La perspectiva cognitivo-conductual en salud mental condujo al desarrollo de un

tratamiento altamente efectivo, la terapia cognitivo-conductual (TCC). Investigadores y
clínicos cognitivo-conductuales sacaron provecho del orden que los sistemas de
clasificación ateóricos ofrecieron al campo de psicopatología, y a partir de allí desarrollaron
modelos para una amplia gama de condiciones.
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La TCC es una estrategia muy eficaz para hacer frente a prácticamente todos los trastornos
psiquiátricos. Una revisión de la eficacia de la TCC para los trastornos mentales llenaría
fácilmente libros de texto. La TCC no es un protocolo de tratamiento único. Por el
contrario, la TCC describe un conjunto de intervenciones que comparten los mismos
elementos básicos del modelo de tratamiento que se centra en la importancia de los
procesos cognitivos para la regulación emocional. Aunque las técnicas específicas a
implementar dependen de los síntomas que se busca abordar, los protocolos de TCC se
diseñaron en línea con las categorías diagnósticas del DSM. Una reciente revisión de meta-
análisis, identificó 269 revisiones meta-analíticas de la TCC para prácticamente todos los
problemas psiquiátricos y psicológicos, incluyendo el uso de sustancias, la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos, depresión y distimia, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad,
trastornos somatomorfos, trastornos de la alimentación, insomnio, trastornos de
personalidad, ira y agresión, conductas delictivas, estrés en general, malestar psicológico
debido a condiciones médicas generales, dolor crónico y fatiga, malestar relacionado con
complicaciones del embarazo y condiciones hormonales femeninas (Hofmann, Asnaani,
Vonk, Sawyer, y Fang, 2012). La evidencia más fuerte de la TCC se encontró para los
trastornos de ansiedad, trastronos somatomorfos, bulimia, problemas de control de la ira, y
estrés en general. Estos tratamientos son eficaces en niños, adultos y adultos mayores, y
sus efectos suelen durar más y requerir menos tratamientos adicionales que la
farmacoterapia. Aunque es obvio que existe todavía un considerable margen para seguir
mejorando estos tratamientos. Sin embargo, el éxito de los protocolos de TCC es notable,
teniendo en cuenta que las intervenciones dirigidas a las categorías del DSM son basadas en
un modelo de enfermedad médica. Más recientemente, algunos autores han comenzado a
desarrollar protocolos TCC transdiagnósticos para la regulación emocional disfuncional
(tratamiento unificado, por ejemplo, Barlow, Allen, y Choate, 2004).
El modelo cognitivo-conductual, representado en la Figura 1, ofrece un marco para

clasificar trastornos mentales utilizando el enfoque de red causal compleja. El núcleo del
modelo son los procesos cognitivos desadaptativos. Estas cogniciones pueden verse como
rasgos o estados variables.
Los componentes principales de esta red causal compleja incluyen el procesamiento

cognitivo desadaptativo activado por factores desencadenantes específicos, moderados por
procesos atencionales y rasgos cognitivos, los cuales incluyen creencias (esquemas) y
estilos cognitivos y afectivos habituales. Una vez activados, los procesos cognitivos
desadaptativos causan experiencias subjetivas específicas, síntomas fisiológicos y
respuestas conductuales. A continuación se ofrece un análisis más detallado de los
componentes básicos de este modelo. Aunque los trastornos del estado del ánimo se utilizan
a menudo como ejemplos, la discusión es relevante para prácticamente todos los trastornos
mentales (para una revisión, ver Hofmann, 2011).
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Factores desencadenantes o gatillo
Los factores desencadenantes son los estímulos que ponen en marcha la red cognitivo
comportamental asociada a un problema psicológico. Estos factores desencadenantes
pueden ser externos/ situacionales, fisiológicos/ interoceptivos, o de naturaleza cognitiva y
pueden ser evaluados a través de cuestionarios, o experimentos psicológicos. Los
desencadenantes pueden estar asociados con el desarrollo del trastorno. Sin embargo, como
ya se ha señalado para la mayor parte de los problemas psicológicos, los factores de
iniciación y los factores de mantenimiento son muy diferentes, porque las razones por las
cuales se desarrolla un problema a menudo no se relacionan, o lo hacen sólo
tangencialmente, con las razones por las cuales el problema persiste en el tiempo. La
perspectiva cognitivo-conductual se centra en el aquí y ahora y en los factores de
mantenimiento de un problema en lugar de en los factores de origen (o de inicio). La
identificación de los factores de mantenimiento es necesaria para entender y modificar
problemas psicológicos. En contraste, no es ni necesario ni suficiente identificar factores de
origen para tratar un problema psicológico.
Procesos atencionales
Los procesos atencionales son elementos importantes en este modelo, especialmente para
los trastornos de ansiedad. El sesgo atencional se puede medir con el paradigma “ dot-probe”,
con la prueba de Stroop modificada (por ejemplo, Stroop, 1938), o usando otros métodos
(MacLeod, Mathews y Tata, 1986). El paradigma dot-probe mide la distribución de la
atención visual. En el típico experimento dot-probe, se pide a los participantes que pulsen
uno de los dos botones para identificar la ubicación de un punto que aparece a continuación
de una de las dos palabras presentadas en una pantalla de computadora. Estas palabras
tienen diferente valencia emocional. La latencia en la detección de los puntos determina si
la atención visual se ha desplazado acercándose o alejándose del estímulo amenazante. Una
típica prueba de Stroop modificado pide a los participantes nombrar el color de las palabras
con diferente significado emocional sin tener en cuenta el contenido de las palabras.
Creencias desadaptativas
Los esquemas son creencias globales y generales, que generan pensamientos automáticos
específicos en una determinada situación. Estos esquemas se desarrollan tempranamente, a
menudo durante la infancia y la adolescencia, y toman la forma de esquemas
desadaptativos tempranos (Young et al., 2003). Estos esquemas desadaptativos constituyen
problemas caracterológicos que perduran a lo largo del tiempo y se consideran factores de
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vulnerabilidad para la psicopatología, relevantes para un amplio rango de trastornos

psiquiátricos.
En la formación de esquemas, el temperamento puede interactuar con experiencias

relacionales adversas tempranas, llevando a la persona a sentir que sus necesidades
psicológicas básicas no se satisfacen (por ejemplo, el apego seguro, la autonomía, la
libertad de expresar las necesidades y emociones, límites realistas). Cuando se activa un
esquema, la persona responde con un estilo de afrontamiento desadaptativo (por ejemplo,
sobrecompensación, evitación, entrega) que perpetúa el esquema. Los esquemas se pueden
evaluar con el Cuestionario de Esquemas de Young (Young, 2003). Sin embargo, los datos
recogidos en las entrevistas y los experimentos conductuales/experienciales también
pueden proporcionar información para identificar esquemas.
En estrecha relación con los esquemas están las emociones y las meta-cogniciones
(cogniciones sobre las cogniciones) que a menudo identifican las reglas que determinan
cómo se debe responder a una determinada situación. Estas creencias pueden existir en un
nivel inferior de conciencia de tal manera que el paciente rara vez es capaz de reflexionar
sobre ellas. Otras veces los pacientes pueden ser conscientes de sus creencias
condicionadas y son capaces de indicar las normas que parecen regir su estado emocional
y su comportamiento en respuesta a las situaciones. Las creencias centrales, representan
una visión unilateral y extrema de uno mismo, de los demás y del mundo, y dan lugar a
supuestos condicionales y pensamientos automáticos. Se supone que son primitivas, puntos
de vista extremos que se forman como resultado de las experiencias tempranas. Las
creencias centrales a menudo toman la forma de una afirmación general y absoluta como,
"soy un fracaso", “soy despreciable ", o" estoy en constante peligro". Otros factores
determinantes de psicopatología son el estilo emocional y el estilo cognitivo. Se ha
demostrado que algunas estrategias tienden a ser desadaptativas y se asocian con mayor
psicopatología (por ej., rumiación, evitación, supresión), mientras que otras tienden a ser
adaptativas (por ej., aceptación, reevaluación y resolución de problemas) y se asocian a
menor psicopatología (Aldao, Nolen-Hoeksema, y Schweizer, 2010; Hofmann, Sawyer,
Fang, y Asnaani, 2012). Del mismo modo, la dependencia de la supresión para hacer frente
al malestar emocional se asocia con mayor vulnerabilidad, tanto para el desarrollo de
trastornos emocionales como para la persistencia de los síntomas (Amstadter, 2008). Una
estrategia eficaz para regular las emociones es la capacidad de distanciarse de los propios
pensamientos. En la literatura más reciente, se denomina a menudo como descentramiento
(Hayes, 2004). Este concepto está estrechamente relacionado con el distanciamiento de la
TCC estándar (Beck, 1979). Esto puede lograrse a través de prácticas de conciencia plena
(mindfulness) u otro tipo de ejercicios de meditación que fomenten focalizarse en el
presente, observando los pensamientos y sentimientos que aparecen, sin críticas o censura.
Las personas habitualmente difieren en su tendencia a utilizar mindfulness como una
estrategia de afrontamiento (estilo mindfulness). Se demostró que las personas que más
12
tienden a usar minfulness son menos vulnerables al estrés que los individuos que menos lo
usan (Arch y Craske, 2006; Brown, Weinstein, y Creswell, 2012; Bullis, Boe, Asnaani, y
Hofmann, 2014).
Aunque los estudios experimentales en general identifican algunos estilos cognitivos como
adaptativos (por ejemplo, la reevaluación, la aceptación, la conciencia plena) y otros como
desadaptativos (rumiación, preocupación, evitación, supresión), es probable que no haya un
único estilo, adaptativo o desadaptativo en todas las situaciones. Más bien, la salud mental
se asocia con la capacidad de aplicar de forma flexible la mejor estrategia de adaptación a
las demandas de la situación (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y Coifman, 2004;
Kashdan y Rottenberg, 2010). Por lo tanto, es posible que la capacidad de utilizar de forma
flexible la mejor estrategia de regulación adaptativa en una situación dada, sea un rasgo
más predictivo de la salud mental. Algunos de estos estilos habituales afectivos /
cognitivos pueden medirse con instrumentos autoadministrados (por ejemplo, Gratz 676 Y
Roemer, 2004; Hayes et al., 2004; Hofmann & Kashdan, 2010; Meyer, Miller, Metzger, y
Borkovec,1990; Ratio, González, y Nolen-Hoeksema, 2003).
Procesos cognitivos desadaptativos y sus consecuencias
El modelo cognitivo-conductual asume que los procesos cognitivos desadaptativos son

mediadores entre los factores desencadenantes y el malestar psicológico, y son por lo tanto
el principal objetivo del tratamiento. Los procesos cognitivos entendidos en sentido amplio,
incluyen intentos de regular las experiencias no deseadas, como el malestar emocional. Los
tratamientos eficaces se centran en la promoción de estrategias beneficiosas de regulación
emocional y desalientan el uso de estrategias ineficaces. La regulación emocional se ha
definido como el proceso mediante el cual las personas influyen en las emociones que
tienen, cuando las tienen, y cómo experimentan y expresan estas emociones (Gross, 2002).
Por lo tanto, la regulación emocional es una actividad intencional y cognitiva que requiere
control ejecutivo. Si las estrategias cognitivas de regulación emocional son insuficientes y
desadaptativas, pueden surgir problemas psicológicos como resultado. Al igual que la
reevaluación rasgo, la reevaluación del estado es a menudo una estrategia adaptativa. En
contraste, los intentos por suprimir experiencias no deseadas son típicamente
desadaptativos, ya que aunque lo que se intenta es regular la emoción, tienden a provocar
un aumento de la activación fisiológica, mayor inestabilidad autonómica, y mayor
sintomatología asociada al estrés (Campbell-Sills, Barlow, Brown y Hofmann, 2006).
Los pensamientos negativos y las cogniciones negativas sobre sí mismo son, en diversos
grados, comunes en muchas formas de psicopatología (Ingram, 1990; Schwartz y
Garamoni, 1989). La rumiación y la preocupación son ejemplos de procesos cognitivos
13
desadaptativos que se asocian a afecto negativo (Mennin y Fresco, 2013; Segerstrom, Tsao,
Alden, y Craske, 2000). Se ha demostrado que tanto la preocupación y como la rumiación
se refuerzan negativamente por la reducción de emociones aversivas (Borkovec, Ray, y
Stöber, 1998; Nolen-Hoeksema, Wisco, y Lyubomirsky, 2008). Por otra parte, ambos son
procesos cognitivos que implican actividad principalmente verbal y, en menor medida,
visual. Las imágenes y los procesos verbales son dos (borré) procesos cognitivos que tienen
diferentes efectos sobre la respuesta psicofisiológica y emocional. Por ejemplo, verbalizar
una situación de miedo puede inducir una menor respuesta cardiovascular que imaginar
visualmente la misma situación, posiblemente porque las verbalizaciones se utilizan como
una estrategia para la abstracción y desacoplamiento (Borkovec et al, 1998; ver también
Newman y Llera, 2011, y Newman, Llera, Erickson, Przeworski, y Castonguay, 2013,
quienes no hallaron evidencias de esto). Las respuestas fisiológicas y conductuales se
evalúan mejor mediante experimentos conductuales, pero también pueden ser medidas a
través del auto-informe y las entrevistas.
Como se observa en la tabla 1, las pruebas experimentales y comportamentales debrían ser

adecuadas para evaluar muchos aspectos del sistema cognitivo-conductual. Algunas de
estas pruebas podrían ser enfrentar situaciones que se asimilan a los escenarios del mundo
real (por ejemplo, una prueba de hablar en público para personas con miedo a hablar en
público). Otras pruebas podrían diseñarse para evaluar los sesgos cognitivos específicos
utilizando el dot-probe o la prueba de Stroop, o estrategias para rasgos específicos
DISCUSIÓN
El DSM-5 recientemente publicado generó un significativo grado de críticas en la

comunidad de atención de la salud mental. RDoC ofrece una alternativa dimensional para la
clasificación de los trastornos psiquiátricos en vistas de capturar la variación completa de lo
normal a lo anormal. Este abordaje implica que las enfermedades mentales son atributos
complejos que son extremos en un espectro de funcionamiento normal. El objetivo es
determinar los puntos de corte a lo largo de estas dimensiones, al igual que al definir el
estado patológico de hipertensión en la dimensión presión arterial (Cuthbert & Insel, 2013).
La perspectiva cognitivo comportamental también considera un sistema dimensional de
psicopatología que se encuentra basado en datos comportamentales, psicofisiológicos, de
entrevistas y de informes autoadministrados. Sin embargo, el encuadre cognitivo
comportamental hace conjeturas menos restrictivas al modelo; RDoC se encuentra basado
en una fuerte suposición no corroborada de que los síntomas de los trastornos psiquiátricos
reflejan la existencia de enfermedades subyacentes. Esta premisa es incompatible con el
problema de la comorbilidad. Más aún, el sistema tiene una utilidad clínica cuestionable y
se encuentra desconectado de la literatura sobre tratamientos, especialmente de la
abrumadora evidencia de la literatura de corte cognitivo conductual.
14
El enfoque de Red Causal Compleja ofrece una mirada menos restrictiva para avanzar en la
clasificación de los trastornos mentales. Defensores de este enfoque argumentan que no es
ni necesario ni útil aceptar la existencia de una construcción de trastorno subyacente para
explicar por qué los síntomas de un trastorno aparecen juntos: en cambio, los síntomas se
encuentran fuertemente correlacionados porque son parte del mismo sistema, por ejemplo,
porque casualmente se influencian uno al otro. Más aún, si uno acepta los síntomas y las
conexiones causales entre ellos son lo que constituye un trastorno mental, el término
“comorbilidad” tendría un significado diferente, porque la comorbilidad ya no podría
explicarse como un correlato entre dos trastornos distintos, o como el resultado de una
disfunción común subyacente (neurobiológica). En su lugar, las relaciones causales entre
síntomas constituyen caminos que pueden conectar diferentes trastornos vía características
que son parte de ambos trastornos (por ejemplo, la percepción negativa de sí mismo puede
resultar en baja autoestima y ansiedad social).
Debe notarse que muchas de estas ideas no son nuevas. Clínicos y académicos orientados al
análisis de las conductas y las cogniciones han estado bogando por décadas, por la
formulación clínica del caso en lugar de apuntar a una enfermedad subyacente (Eells, 2010;
Goldfried & Wolfe, 1998; Lazarus, 1973; Staats, 1999). De hecho, el enfoque de red causal
compleja en una persona específica se encuentra completamente alineado con esta tradición
cognitiva y comportamental. Además, la perspectiva propuesta también provee un útil
modelo heurístico de la red causal compleja entre sujetos que habilita para la base de un
sistema de clasificación relevante para orientar el tratamiento. Las limitaciones del enfoque
de la red causal compleja incluyen el énfasis sobre síntomas auto reportados (lo cual fue
una de las mayores objeciones del RDoC hacia el DSM) y la falta de un entramado teórico
que explique por qué algunos síntomas o rasgos de un trastorno deben causar otros. Lo que
está faltando en esta aproximación innovadora es un modelo de psicopatología testeable
que explique cómo y por qué ciertos síntomas se encuentran relacionados causalmente. El
modelo cognitivo comportamental ofrece tal sistema. No sólo deriva predicciones
claramente comprobables sobre la relación causal entre sus componentes (por ejemplo,
pensamientos de autodesprecio causan baja autoestima), sino que también considera las
variables moderadoras (por ejemplo, un autoesquema negativo modera la influencia de
experiencias desencadenantes en pensamientos específicos). Y sobre todo, el enfoque
cognitivo comportamental ofrece un sistema de clasificación relevante para el tratamiento.
Por ejemplo, dos individuos, Harry y Sally podrían recibir el mismo diagnóstico DSM-5 de
trastorno de ansiedad social y son, por lo tanto, indistinguibles a nivel del diagnóstico. Sin
embargo, sus problemas se mantienen por diferentes factores, requiriendo diferentes
intervenciones ya que sus problemas forman dos redes causales complejas muy diferentes.
Sally mantiene la creencia certera de que es inútil y no debería molestar a la gente. Una
tarea simple, tal como la necesidad de devolver un sweater a una tienda, puede convertirse
en una tarea muy temida que evita. Si es forzada a hacerlo, experimenta pensamientos auto
despreciativos (“Seré juzgada negativamente”) lo que le causa un alto grado de angustia,
15
sentimiento de vergüenza, y comportamientos sumisos, tales como evitar el contacto visual

y la disminución del volumen de voz.
En cambio, a Harry no le afectan los postulados negativos sobre sí mismo, sino que
sostiene una firme creencia de que debería tener bajo control su cuerpo en todo momento,
pensando que la gente no debería notar su ansiedad. Como resultado, un eventual discurso
público se convierte en una experiencia altamente temible, ya que lo lleva a experimentar
fuertes síntomas fisiológicos (aceleración de corazón y sudoración en las manos). Intenta
suprimir su ansiedad, pero a menudo muestra claros signos de comportamiento de ansiedad
(tartamudeo y temblor de manos) y típicamente acorta su discurso como forma de
evitación.
En ambos casos encontramos los síntomas fisiológicos, los comportamientos, y la

experiencia subjetiva que en cada uno brindan apoyo a una interpretación desadaptativa de
la situación, estableciendo un círculo vicioso.
Adoptar este modelo cognitivo conductual de red causal compleja, no solo provee un
enfoque que permite adaptar la clasificación a las diferencias individuales, sino que
también brinda una guía concreta para el tratamiento. La red de problemas de Harry puede
ser trabajada aumentando su nivel de tolerancia a la angustia y ayudándolo a renunciar al
control sobre sus síntomas fisiológicos. Las técnicas terapéuticas que apuntan
específicamente a trabajar su creencia de que necesita controlar su cuerpo en todo
momento, pueden ser combinadas con prácticas de exposición para inducir fuertes
síntomas fisiológicos mientras se desenvuelve frente a otros, y mientras se entrena en
estrategias de aceptación y de conciencia plena a fin de contrarrestar su tendencia a tratar
de suprimir sus síntomas fisiológicos. En contraste, Sally se beneficiaría más de
intervenciones que apunten a trabajar la percepción de sí misma y su creencia de que ella
no debería molestar a los demás. Siguiendo esta lógica, una intervención adecuada podría
ser proponerle a Sally que haga algo que implique causarle molestia a otros, aunque no
tenga una buena razón (por ejemplo, devolver un plato en un restaurante). Para ninguno de
estos dos casos, el diagnóstico de trastorno de ansiedad social provee una guía clara para la
terapia. En cambio, el desarrollo de una conceptualización cognitivo comportamental puede
conducir a recomendaciones de tratamiento muy claras y específicas.
La limitación del presente modelo cognitivo comportamental es a su vez una de sus

ventajas: su simpleza. Muchos factores adicionales que no han sido considerados en este
modelo simplista pueden contribuir a la psicopatología de un individuo, resultando en una
red considerablemente más compleja que es descripta en la Figura 1. Por ejemplo, en el
caso de la ansiedad, importantes dimensiones específicas incluyen sensibilidad a la
ansiedad, perfeccionismo, e intolerancia a la incertidumbre, por nombrar algunas. Estas
dimensiones pueden ser determinantes en el modelo como expresiones específicas de
cogniciones de rasgo o de estado. Podría ser argumentado que el modelo TCC descripto en
16
la Figura 1 no considera condicionamiento, extinción y otros mecanismos. Sin embargo,

puede plantearse que los procesos cognitivos son factores determinantes de aprendizaje de
condicionamiento y extinción. Más específico aún, el miedo a la extinción en animales y la
terapia de exposición en humanos comparten procesos cognitivos similares que son
asociados con cambios en la expectativa CS-US (daño) (Hofmann, 2008). El modelo
expuesto en la Figura 1 es compatible con estos procesos.
En conclusión, el enfoque cognitivo comportamental no solo ofrece un modelo de

tratamiento, sino que también constituye un modelo teórico que puede ser útil para
desarrollar un sistema de clasificación que esté en línea con el enfoque de red causal
compleja. En línea con la iniciativa RDoC, el enfoque congnitivo comportamental no se
limita a depender del juicio clínico y al auto-reporte, pero necesita otras fuentes de datos,
incluyendo medidas psicofisiológicas y de comportamiento. La mayor ventaja de la
aproximación cognitivo comportamental es que el sistema está basado en un modelo teórico
con base empírica, falseable, que además integra diferentes disciplinas científicas y que
puede cambiar (y cambiará) a medida que la ciencia avance.
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Hoffman, S. F. (2014) - Hacia Un Sistema de Clasificación Cognitivo-Conductual de Los Trastornos Mentales.

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