Health Care Information Systems A Practical Approa... - (Part One Major Environmental Forces That Shape The National Health Inf... )

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Capitulo 2
Datos de atención médica
Objetivos de aprendizaje
Ser capaz de definir datos e información asistencial.
Ser capaz de comprender los principales propósitos del mantenimiento de registros de pacientes.
Poder discutir el contenido básico de los registros de salud del paciente y las reclamaciones.
Ser capaz de discutir los usos básicos de los datos de atención médica, incluidos los análisis y los datos
grandes y pequeños.
Ser capaz de identificar problemas comunes relacionados con la calidad de los datos sanitarios.
Lo fundamental para los sistemas de información de atención de salud son los datos de atención de salud
reales que se recopilan y posteriormente se transforman en información de atención de salud útil. En este capítulo
examinaremos aspectos clave de los datos de atención sanitaria. En particular, este capítulo se divide en cuatro
secciones principales:
Definición de datos e información de atención médica (¿Qué son datos e información de salud?)
Datos de atención médica y fuentes de información (¿Dónde se originan los datos de salud y por qué?
¿Cuándo se convierten los datos de atención médica en información de atención médica?)
Usos de los datos de atención médica (¿Cómo utilizan los datos las organizaciones de atención médica?
¿Cuál es el impacto de la tendencia hacia el análisis y el big data en los datos de atención médica?)
Calidad de los datos de atención médica (¿Cómo afecta la calidad de los datos de salud a su uso?)
Definición de datos e información de atención médica
A menudo, los términos datos de atención médica e información de atención médica se utilizan
indistintamente. Sin embargo, existe una distinción, aunque algo confusa en el uso actual.
¿Cuál es entonces la diferencia entre datos de salud e información de salud? La respuesta simple es que
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la información de salud son datos de salud procesados. (Interpretamos el procesamiento de manera amplia
para cubrir todo, desde el análisis formal hasta las explicaciones proporcionadas por el cerebro del individuo que
toma las decisiones). Los datos de atención médica son hechos de atención médica en bruto, generalmente
almacenados como caracteres, palabras, símbolos, medidas o estadísticas. Una cosa evidente acerca de los
datos de atención médica es que generalmente no son muy útiles para
Apuesta, KA (2017). Sistemas de información sanitaria: un enfoque práctico para la gestión de la atención sanitaria. John Wiley e hijos, incorporados.
Creado a partir de anáhuacebooks el 20231114 19:46:06.
Toma de decisiones. Los datos de atención médica pueden describir un evento particular, pero
por sí solos y sin procesar no son particularmente útiles. Tomemos, por ejemplo, esta cifra:
79 por ciento. Por sí solo, ¿qué significa? Si procesamos más este dato indicando que representa
la ocupación promedio de camas de un hospital durante el mes de enero, cobra más significado.
Con los datos adicionales adjuntos, ¿esta cifra es ahora información? Eso depende. Si
todo lo que un ejecutivo de atención médica quiere o necesita saber es la tasa de ocupación de
camas para enero, esto podría considerarse información. Sin embargo, para el ejecutivo del
hospital que está interesado en conocer la tendencia de la tasa de ocupación de
camas a lo largo del tiempo o cómo se compara la tasa de ocupación de camas de la instalación
con la de otras instalaciones similares, esta aún no es la información que necesita. Un ejemplo
clínico de datos sin procesar sería el valor de laboratorio, hematocrito (HCT) = 32 o un
diagnóstico, como diabetes. Estos son hechos únicos, datos al nivel más granular.
Adquieren significado cuando se asignan a pacientes particulares en el contexto de su
estado de atención médica o se analizan como componentes de estudios de población.
Algunos consideran que el conocimiento es el nivel más alto de una jerarquía, con los datos
en la parte inferior y la información en el medio (Figura 2.1). Johns (1997, p. 53) define el
conocimiento como “una combinación de reglas, relaciones, ideas y experiencia”.
Otra forma de pensar sobre el conocimiento es que es información aplicada a reglas,
experiencias y relaciones con el resultado de que puede usarse para la toma de
decisiones. El análisis de datos aplicado a la información sanitaria y los estudios de
investigación basados en información sanitaria son ejemplos de cómo transformar la
información sanitaria en nuevos conocimientos. Para llevar a cabo nuestro ejemplo de los párrafos
anteriores, la tasa de ocupación del 79 por ciento podría estar relacionada con información
adicional que permita saber que la estrategia de derivación del centro de atención médica está funcionand
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Figura 2.1 Datos de atención de salud a conocimiento de atención de salud
¿Dónde terminan los datos de atención médica y dónde comienza la información de atención médica?
La información es un activo extremadamente valioso en todos los niveles de la comunidad de atención médica.
Los ejecutivos de atención médica, el personal clínico y otros dependen de la información para realizar su
trabajo. El objetivo de esta discusión no es señalar dónde terminan los datos y comienza la información, sino
más bien promover una comprensión de la relación entre los datos y la información de atención médica:
los datos de atención médica son el comienzo de la información sobre atención médica. No se puede crear
información sin datos. En el resto de este capítulo, los términos datos de atención médica e información de
atención médica se utilizarán para describir los componentes más granulares de la información de atención
médica o los datos que se han procesado, respectivamente (Lee, 2002).
Las primeras secciones de este capítulo se centran principalmente en los niveles de información y datos de
atención médica, pero el contenido de la sección sobre la calidad de los datos de atención médica adquiere
una nueva importancia cuando se aplica a los procesos para buscar conocimiento a partir de datos de
atención médica. Comenzaremos el capítulo explorando dónde se originan algunos de los datos de
atención médica más comunes y describiremos algunos de los usos más comunes de la información de
atención médica por parte de organizaciones y proveedores, incluida la atención al paciente, la
facturación y el reembolso, y las estadísticas básicas de atención médica . Tenga en cuenta que hay muchos
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otros usos de la información de salud que van más allá de estos conceptos básicos y que se
explorarán a lo largo de este texto.
Fuentes de información y datos sobre atención médica
La mayoría de la información de atención médica creada y utilizada en los sistemas de información de

atención médica dentro y entre organizaciones se puede encontrar como una entrada en el registro
o reclamo de salud de un paciente, y esta información se compara fácilmente con un paciente
específico e identificable.
La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA), la legislación federal que
incluye disposiciones para proteger la información de salud de los pacientes contra la divulgación
no autorizada, define la información de salud como cualquier información, ya sea oral o registrada en
cualquier forma o medio, que haga lo siguiente:
Es creado o recibido por un proveedor de atención médica, un plan de salud, una autoridad de salud pública,
un empleador, una aseguradora de vida, una escuela o universidad o una cámara de compensación de atención médica.
Se relaciona con la salud o condición física o mental pasada, presente o futura de un individuo, la
prestación de atención médica a un individuo, o el pago pasado, presente o futuro por la prestación
de atención médica a un individuo.
HIPAA se refiere a este tipo de información identificable como información de salud protegida (PHI).
La Joint Commission, la principal agencia de acreditación para muchos tipos de organizaciones de

atención médica en los Estados Unidos, ha adoptado la definición de HIPAA de información de salud
protegida como la definición de "información de salud" que figura en el glosario de términos de sus
manuales de acreditación (The Joint Commission , 2016). Crear, mantener y gestionar información
sanitaria de calidad es un factor importante en las organizaciones de atención sanitaria, como
hospitales, residencias de ancianos, centros de rehabilitación y otras, que desean obtener la acreditación
de la Comisión Conjunta. Los manuales de acreditación para cada tipo de establecimiento contienen
decenas de estándares dedicados a la creación y gestión de información sanitaria. Por ejemplo, el manual
de acreditación de hospitales contiene dos capítulos específicos, Registro de Atención, Tratamiento y
Servicios (RC) y Gestión de la Información (IM). El capítulo RC describe estándares específicos que
rigen los componentes de un registro médico completo, y el capítulo IM describe estándares para la gestión
de la información como un recurso organizacional importante.
Registro médico versus registro de salud
Los términos registro médico y registro de salud a menudo se usan indistintamente para describir el
registro clínico de un paciente. Sin embargo, con la llegada y posterior evolución de las versiones
electrónicas de los registros de pacientes, estos términos en realidad describen entidades diferentes.
La Oficina de la Coordinadora Nacional de Tecnologías de la Información en Salud (ONC)
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distingue la historia clínica electrónica y la historia clínica electrónica de la siguiente manera.
Los registros médicos electrónicos (EMR) son una versión digital de los gráficos en papel. Un EMR
contiene el historial médico y de tratamiento de los pacientes en una práctica (o
organización). Los EMR tienen ventajas sobre los registros en papel. Por ejemplo, los EMR permiten a
los médicos (y a otros) hacer lo siguiente:
Seguimiento de datos a lo largo del tiempo
Identifique fácilmente qué pacientes deben someterse a exámenes o chequeos preventivos
Verifique cómo les va a sus pacientes en ciertos parámetros, como lecturas de presión arterial o vacunas.
Monitorear y mejorar la calidad general de la atención dentro de la práctica.
Pero la información contenida en los EMR no sale fácilmente de la práctica (u organización).

De hecho, es posible que incluso sea necesario imprimir el historial del paciente y enviarlo por correo a
los especialistas y otros miembros del equipo de atención. En ese sentido, los EMR no son mucho mejores
que un registro en papel.
Los registros médicos electrónicos (EHR) hacen todas esas cosas y más. Los EHR se centran en la salud
total del paciente, yendo más allá de los datos clínicos estándar recopilados en el consultorio del proveedor
(o durante episodios de atención), e incluyen una visión más amplia de la atención del paciente. Los EHR están
diseñados para llegar más allá de la organización de salud que originalmente recopila y compila la información.
Están diseñados para compartir información con otros proveedores (y organizaciones) de atención médica,
como laboratorios y especialistas, por lo que contienen información de todos los médicos involucrados
en la atención del paciente (Garrett y Seidman, 2011). Otra característica distintiva del EHR (que se analiza con
más detalle en el Capítulo Tres) es la inclusión de capacidades de apoyo a la toma de decisiones
más allá de las del EMR.
Propósitos del registro del paciente
Las organizaciones de atención médica mantienen registros clínicos de pacientes para varios propósitos clave.
A medida que avancemos en la discusión sobre los sistemas de información clínica en los capítulos
siguientes, será importante recordar estos propósitos, que permanecen constantes independientemente del
formato o la infraestructura que soporte los registros. Al considerar los propósitos enumerados, el alcance de
la atención también es importante. Los registros respaldan no solo la gestión de un único episodio de
atención, sino también la continuidad de la atención del paciente y la salud de la población. El episodio
de atención generalmente se refiere a los servicios brindados a un paciente con una condición específica
durante un período de tiempo específico. La atención continua, tal como la define HIMSS (2014), es un
concepto que implica un sistema que guía y rastrea a los pacientes a lo largo del tiempo a través de una
gama integral de servicios de salud que abarcan todos los niveles e intensidad de atención. Salud de la
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población es un término relativamente nuevo y las definiciones varían. Sin embargo, el concepto
detrás de la gestión de la salud de la población es mejorar los resultados de salud dentro de comunidades
definidas (Stoto, 2013). La siguiente lista comprende los propósitos más comúnmente reconocidos para crear y
mantener registros de pacientes.
1. Atención al paciente. Los registros de pacientes proporcionan la base documentada para planificar la atención
y el tratamiento del paciente, para un solo episodio de atención y a lo largo de todo el proceso de atención.
Este propósito se considera la razón número uno para mantener registros de pacientes. A medida
que nuestro sistema de prestación de atención médica avanza hacia una verdadera gestión de la salud de
la población y una atención centrada en el paciente, el registro del paciente se convierte en una herramienta
fundamental para documentar la contribución de cada proveedor a esa atención.
2. Comunicación. Los registros de pacientes son un medio importante mediante el cual los médicos, enfermeras
y otras personas, ya sea dentro de una sola organización o entre organizaciones, pueden comunicarse entre
sí sobre las necesidades de los pacientes. Los miembros del equipo de atención médica generalmente
interactúan con los pacientes en diferentes momentos durante el día, la semana o incluso el mes o el año.
La información del registro del paciente juega un papel importante para facilitar la comunicación entre
los proveedores a lo largo de todo el proceso de atención. El registro del paciente puede ser el
único medio de comunicación entre varios proveedores. Es importante señalar que los pacientes también
tienen derecho a acceder a sus registros, y su compromiso con su propia atención a menudo se refleja en
los registros actuales.
3. Documentación jurídica. Registros de pacientes, porque describen y documentan

atención y tratamiento, también son registros legales. En caso de una demanda u otra acción legal que
involucre la atención al paciente, el registro se convierte en la evidencia principal de lo que realmente
ocurrió durante la atención. Un viejo pero absolutamente cierto adagio sobre la importancia legal de los
registros de los pacientes dice: "Si no se documentó, no se hizo".
4. Facturación y reembolso. Los registros de pacientes proporcionan la documentación que los pacientes y los
pagadores utilizan para verificar los servicios facturados. Las compañías de seguros y otros terceros
pagadores insisten en disponer de documentación clara que respalde cualquier reclamación presentada.
Los programas federales Medicare y Medicaid cuentan con procesos de supervisión y revisión que utilizan los
registros de los pacientes para confirmar la exactitud de las reclamaciones presentadas. Presentar un
reclamo por un servicio que no está claramente documentado en el registro del paciente puede
interpretarse como fraude.
5. Investigación y gestión de la calidad. Los registros de pacientes se utilizan en muchos centros con fines de
investigación y para monitorear la calidad de la atención brindada. Los registros de pacientes pueden
servir como documentos fuente de los que se puede extraer información, por ejemplo, sobre
determinadas enfermedades o procedimientos. Aunque la investigación es más frecuente en los grandes
centros médicos académicos, también se realizan estudios en otros tipos de organizaciones de
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atención médica.
6. Salud de la población. La información de los registros de los pacientes se utiliza para monitorear
salud de la población, evaluar el estado de salud, medir la utilización de servicios, realizar un seguimiento
de los resultados de calidad y evaluar el cumplimiento de las pautas de práctica basadas en
evidencia. Los pagadores y consumidores de servicios de salud exigen cada vez más
conocer la rentabilidad y eficacia de las diferentes opciones y modalidades de tratamiento.

La salud de la población se centra en la prevención como medio para lograr una atención
rentable.
7. Salud pública. Las agencias de salud pública federales y estatales utilizan información de los
registros de los pacientes para informar políticas y procedimientos que garanticen que protejan
a los ciudadanos de condiciones insalubres.
Registros de pacientes como documentos legales

No se puede subestimar la importancia de mantener registros de pacientes completos y precisos.
Sirven no sólo como base para planificar la atención al paciente sino también como registro legal que
documenta la atención brindada a los pacientes. Los datos capturados en el registro de un
paciente se convierten en un registro permanente de los diagnósticos, tratamientos, respuesta a los
tratamientos y gestión de casos de ese paciente. Los registros de pacientes proporcionan gran parte de
la fuente de datos para la información de atención médica que se crea, mantiene y administra dentro y
entre las organizaciones de atención médica.
Cuando el registro del paciente era una carpeta llena de papel alojada en el departamento
de gestión de información sanitaria del hospital, identificar el registro sanitario legal (LHR) era
bastante sencillo. Los registros mantenidos en el curso habitual del negocio (en este caso,
brindar atención a los pacientes) representan una excepción a la regla de los rumores,
generalmente son admisibles en un tribunal y, por lo tanto, pueden ser citados judicialmente: son
documentación legal de la atención brindada a los pacientes. . Con la implementación de
sistemas integrales de HCE, la definición de LHR sigue siendo la misma, pero la identificación de sus
límites puede ser más difícil de determinar. En 2013, el Consorcio Nacional de Aprendizaje de la
ONC publicó la Plantilla de Política de Registros Médicos Legales para guiar a las organizaciones y
proveedores de atención médica a definir qué registros y conjuntos de registros constituyen su
registro médico legal para fines administrativos, comerciales o probatorios. El medio en el que
se mantienen los registros no determina el estatus legal; más bien, es el propósito para el cual se creó
y se mantiene el registro. La plantilla completa se puede encontrar en www.healthit.gov/sites/default/files/
legal_health_policy_template.docx.
Debido a la naturaleza legal de los registros de pacientes, la mayoría de los estados tienen requisitos
de conservación específicos para la información contenida en ellos. Estos requisitos
estatales deben ser la base de la política formal de retención de la organización de atención médica.
(La Comisión Conjunta y otras agencias de acreditación también abordan la retención, pero generalmente
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remiten a las organizaciones a sus propias regulaciones estatales para obtener detalles específicos).
Cuando el estado no establece ningún requisito de retención específico, toda la información del
paciente que forma parte del LHR debe conservarse al menos durante el tiempo que lo requiera
el estatuto de limitaciones del estado u otra regulación. En el caso de niños menores de edad, el
LHR debe conservarse hasta que el niño alcance la mayoría de edad definida por la ley estatal,
generalmente dieciocho o veintiún años. Los ejecutivos de atención médica deben ser conscientes
que los estatutos de limitaciones pueden permitir que un paciente presente un caso hasta diez años
después de que el paciente se entera de que su atención causó una lesión (Lee, 2002). Aunque existen
algunos requisitos de retención específicos y pautas generales, cada vez es más popular que las
organizaciones de atención médica conserven toda la información de LHR de manera indefinida,
particularmente si la información se almacena en un formato electrónico. Si una organización
decide destruir la información de LHR, esta destrucción debe llevarse a cabo de acuerdo con todas
las leyes y regulaciones aplicables.
Otro aspecto importante relacionado con la naturaleza legal de los registros de pacientes es la necesidad
de que estén autenticados. Las leyes estatales y federales y los estándares de acreditación requieren que
las entradas de los registros médicos sean autenticadas para garantizar que el documento legal
muestre a la persona o personas responsables de la atención brindada. Generalmente, la
autenticación de una entrada LHR se logra cuando el médico u otro profesional de la salud la firma, ya
sea con una firma manuscrita o una firma electrónica.
Registros personales de salud
El individuo mantiene un tipo cada vez más común de registro de paciente para realizar un seguimiento
de la información personal de atención médica: el registro de salud personal (PHR). Según la Asociación
Estadounidense de Gestión de Información de Salud (AHIMA, 2016), un PHR “es una herramienta. . . para
recopilar, rastrear y compartir información pasada y actual sobre su salud o la salud de alguien a su
cuidado”. Un PHR no es lo mismo que un registro médico administrado por una organización o
proveedor de atención médica, y no constituye un documento legal de atención, pero debe contener toda
la información de atención médica pertinente contenida en los registros médicos de un individuo. Los
PHR son una herramienta eficaz que permite a los pacientes ser miembros activos de sus propios
equipos de atención médica (AHIMA, 2016).
Contenido del registro del paciente
Los siguientes componentes son comunes a la mayoría de los registros de pacientes, independientemente
del tipo de instalación o sistema de registro (AHIMA, 2016). El contenido específico de los registros de
pacientes está determinado en gran medida por requisitos, estándares y regulaciones externos (que se
analizan en el Capítulo Nueve). Tenga en cuenta que el registro de un paciente puede contener
parte o toda la documentación enumerada. Dependiendo de la enfermedad o lesión del paciente y del
tipo de centro de tratamiento, es posible que necesite servicios de atención médica especializados adicionales.
Estos servicios pueden requerir documentación específica. Por ejemplo, los centros de atención a largo
plazo y los centros de salud conductual tienen requisitos de documentación especiales.
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Nuestra lista pretende presentar los componentes comunes de los registros de pacientes, no proporcionar
una lista completa de todos los componentes posibles. A continuación se proporciona una descripción
general del contenido del registro y la persona o personas responsables de capturar el contenido
durante un solo episodio de atención. Revela que el registro del paciente es un depósito de una
variedad de datos e información de atención médica que es
capturado por muchos diferentes individuos involucrados en el cuidado del paciente.

Pantalla de identificación. La información que se encuentra en la pantalla de identificación de un
expediente médico o de salud se origina en el momento del registro o ingreso. Los datos
de identificación generalmente incluyen al menos el nombre del paciente, dirección,
número de teléfono, compañía de seguros y número de póliza, así como el diagnóstico y la
disposición del paciente al momento del alta. Estos diagnósticos son registrados por los médicos
y codificados por el personal administrativo. (La codificación del diagnóstico se analiza a
continuación en este capítulo). El componente de identificación de los datos se utiliza como
documento clínico y administrativo. Proporciona una vista rápida de los diagnósticos que requirieron
atención durante el encuentro. Los códigos y otra información demográfica se utilizan con
fines de reembolso y planificación.
Lista de problemas. Los registros de pacientes suelen contener una lista completa de problemas,
que identifica enfermedades y operaciones importantes que ha experimentado el paciente.
Esta lista generalmente se mantiene a lo largo del tiempo. No es específico de un solo episodio de
atención y puede ser mantenido por el médico tratante o de atención primaria o
colectivamente por todos los proveedores de atención médica involucrados en la atención del paciente.
Registro de medicación. A veces llamado registro de administración de medicamentos
(MAR), este registro enumera los medicamentos recetados y posteriormente administrados al
paciente. A menudo también enumera las alergias a medicamentos que pueda tener el paciente.
El personal de enfermería generalmente es responsable de documentar y mantener la información
sobre los medicamentos en entornos de cuidados intensivos, porque es responsable de administrar
los medicamentos de acuerdo con las órdenes escritas o verbales de los médicos.
Historia y física. El componente de historial del informe describe cualquier enfermedad y cirugía
importante que haya tenido el paciente, cualquier historial familiar importante de enfermedad,
hábitos de salud del paciente y medicamentos actuales. La información para el historial la
proporciona el paciente (o alguien que actúe en su nombre) y la documenta el médico tratante u
otro proveedor de atención al comienzo o inmediatamente antes de un encuentro o episodio de
tratamiento. El componente físico de este informe indica lo que encontró el médico
cuando realizó un examen práctico del paciente. La historia y el examen físico juntos
documentan la evaluación inicial del paciente para el episodio de atención particular y
proporcionan la base para el diagnóstico y el tratamiento posterior. También proporcionan un
marco dentro del cual los médicos y otros proveedores de atención pueden documentar hallazgos
importantes. Aunque obtener la historia clínica y el examen físico inicial es una actividad
que se realiza una sola vez durante un episodio de atención, la reevaluación continua y la
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documentación de esa reevaluación durante el curso del tratamiento del paciente son
fundamentales. Los resultados de las reevaluaciones generalmente se registran en notas de
progreso.
Notas de progreso. Las notas de progreso las toman los médicos, enfermeras, terapeutas,
trabajadores sociales y otros miembros del personal que atienden al paciente. Cada proveedor es
responsable del contenido de sus notas. Las notas de progreso deben reflejar la respuesta del
paciente al tratamiento junto con las observaciones y planes del proveedor para continuar el
tratamiento. Hay muchos formatos para notas de progreso. En algunas organizaciones,
todos los proveedores de atención utilizan el mismo formato de nota; en otros, cada
tipo de proveedor utiliza un formato personalizado. Un formato comúnmente utilizado para una
nota de progreso es el formato SOAP. Se espera que los proveedores ingresen notas divididas
en cuatro componentes:
Hallazgos subjetivos
Hallazgos objetivos
Evaluación
Plan
Consulta. Una nota o informe de consulta registra opiniones sobre la condición del paciente
hechas por otro proveedor de atención médica a solicitud del médico tratante o proveedor de
atención primaria. Los informes de consultas pueden provenir de médicos y otras
personas dentro o fuera de una organización de atención médica en particular, pero esta
información se mantiene como parte del registro del paciente.
Órdenes del médico. Las órdenes del médico son indicaciones, instrucciones o recetas que un
médico da a otros miembros del equipo de atención médica con respecto a los medicamentos,
pruebas, dietas, tratamientos, etc. del paciente. En el actual sistema de atención médica
de EE. UU., los procedimientos y tratamientos deben ser ordenados por el médico
autorizado correspondiente; en la mayoría de los casos será un médico.
Informes de imágenes y rayos X. El radiólogo es responsable de interpretar las imágenes

producidas mediante rayos X, mamografías, ecografías, exploraciones y similares y de
documentar sus interpretaciones o hallazgos en el historial del paciente.
Estos hallazgos deben documentarse de manera oportuna para que estén disponibles para el
proveedor adecuado para facilitar el tratamiento adecuado. Las imágenes digitales reales
generalmente se mantienen en los departamentos de radiología o imágenes en sistemas
informáticos especializados. Por lo general, estas imágenes no se consideran parte del registro
legal del paciente per se, pero en los EHR modernos están disponibles a través de la misma
interfaz.
Informes de laboratorio. Los informes de laboratorio contienen los resultados de las pruebas realizadas en
fluidos, células y tejidos corporales. Por ejemplo, un laboratorio médico podría realizar un cultivo de garganta,
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un análisis de orina, un nivel de colesterol o un hemograma completo. Hay cientos de pruebas de laboratorio
específicas que pueden realizar organizaciones de atención médica o laboratorios especializados. El
personal de laboratorio es responsable de documentar los resultados del laboratorio en el registro del
paciente. Los resultados del análisis de laboratorio pasan a formar parte del registro permanente del
paciente. Sin embargo, los resultados de laboratorio también deben estar disponibles durante el tratamiento. Los
proveedores de atención médica dependen de resultados de laboratorio precisos para tomar decisiones clínicas, por lo qu
necesidad de informes oportunos de los resultados de laboratorio y un sistema para garantizar que los
médicos y otros proveedores de atención adecuados reciban los resultados. Los médicos u otros
proveedores de atención primaria son responsables de documentar cualquier hallazgo y plan
de tratamiento basado en los resultados de laboratorio.
Formularios de consentimiento y autorización. Las copias de los consentimientos de admisión,

tratamiento, cirugía y divulgación de información son un componente importante del registro del
paciente relacionado con su uso como documento legal. El profesional que realmente proporciona
el tratamiento debe obtener el consentimiento informado para el tratamiento. Los pacientes deben
firmar documentos de consentimiento informado antes de que se realice el tratamiento. Los
pacientes también deben firmar los formularios que autorizan la divulgación de información antes
de que se divulgue cualquier información de atención médica específica del paciente a partes que no
estén directamente involucradas en la atención del paciente.
Informe operativo. Los informes operativos describen cualquier cirugía realizada y enumeran los nombres
de los cirujanos y asistentes. El cirujano es responsable de documentar la información que se encuentra
en el informe operatorio.
Informe de patología. Los informes de patología describen el tejido extirpado durante cualquier
procedimiento quirúrgico y el diagnóstico basado en el examen de ese tejido. El patólogo es
responsable de documentar la información contenida en el informe de patología.
Resumen de alta. Cada registro de paciente de cuidados intensivos contiene un resumen del
alta. El resumen del alta resume la estadía en el hospital, incluido el motivo de la admisión, los
hallazgos importantes de las pruebas, los procedimientos realizados, las terapias proporcionadas,
las respuestas a los tratamientos, la condición al momento del alta y las instrucciones para
los medicamentos, la actividad, la dieta y la atención de seguimiento. El médico tratante es
responsable de documentar el resumen del alta al finalizar la estadía del paciente en el
hospital.
Con la aprobación de la Ley de Atención Responsable (ACA) y otras medidas de reforma del pago
de la atención médica, las organizaciones y comunidades han comenzado a cambiar el enfoque de la atención
episódica a la salud de la población. Por definición, la salud de la población se centra en mantener la salud
y gestionar la utilización de la atención médica para una población definida de pacientes o comunidad con
el objetivo de disminuir los costos. Junto con otros componentes clave, una salud poblacional
exitosa requerirá una amplia coordinación de la atención entre los proveedores de atención y las
organizaciones comunitarias. Se necesitan administradores de atención para interactuar con los pacientes
de forma regular durante y entre los encuentros clínicos (Institute for Health Technology Transformation,
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2012). No hace falta decir que esto tendrá un impacto significativo en la forma y estructura de los
futuros EHR. Estos administradores de atención documentarán todos los hallazgos del plan, clínicos y
sociales, dentro del registro del paciente y se basarán en las notas y hallazgos de otros proveedores
para coordinar la atención de manera efectiva.
Baker, Cronin, Conway, DeSalvo, Rajkumar y Press (2016), por ejemplo,
describe una nueva herramienta para respaldar la “atención centrada en la persona por parte de un
equipo multidisciplinario”, el plan integral de atención compartida (CSCP), que se basará en HIT
para permitir la colaboración entre entornos. Un grupo de partes interesadas organizado por el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. desarrolló objetivos clave para el CSCP tal
como lo imaginan:
Debería permitir al médico ver electrónicamente información que sea directamente relevante
para su papel en el cuidado de la persona, identificar fácilmente qué médico está haciendo
qué y actualizar a otros miembros de un equipo interdisciplinario sobre nuevos desarrollos.
Debe poner los objetivos de la persona (captados en sus propias palabras) en el centro de la toma
de decisiones y darle acceso directo a su información en el CSCP.
Debe ser holístico y describir las necesidades y servicios clínicos y no clínicos (incluidos los
domiciliarios y comunitarios).
Debe seguir a la persona a través de episodios de gran necesidad (p. ej., enfermedad aguda),
así como períodos de mejora y mantenimiento de la salud (Baker et al., 2016).
Las figuras 2.2 a 2.5 muestran las pantallas del EHR de una organización.
Contenido de reclamaciones
Como hemos visto en la sección anterior, la información de atención médica se captura y almacena
como parte del registro del paciente. Sin embargo, hay más en la historia: a las organizaciones y
proveedores de atención médica se les debe pagar por la atención que brindan. Generalmente, el
departamento de contabilidad o facturación de la organización de atención médica es responsable
de procesar los reclamos, actividad que incluye verificar la cobertura del seguro; facturar a terceros
pagadores (compañías de seguros privadas, Medicare o Medicaid); y procesar los pagos a medida que
se reciben. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualmente exigen que los
proveedores de atención médica presenten reclamaciones electrónicamente utilizando un conjunto de
elementos estándar. Ya en la década de 1970, la comunidad sanitaria se esforzó por desarrollar
formularios estándar de reclamaciones de seguros para facilitar el cobro de pagos. Con la adopción
casi universal de la facturación electrónica y de los estándares de transacciones exigidos por el gobierno,
el contenido estándar de las reclamaciones se ha vuelto esencial.
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Figura 2.2 Ejemplo de pantalla de información de HCE

Fuente: Universidad Médica de Carolina del Sur; Épico.
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Figura 2.3 Ejemplo de lista de problemas de EHR

Fuente: Épica.
Figura 2.4 Ejemplos de notas de progreso de HCE
Fuente: Épica.
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Figura 2.5 Ejemplo de informe de laboratorio de HCE
Fuente: Épica.
Dependiendo del tipo de servicio brindado al paciente, se enviará uno de dos conjuntos de datos estándar al tercero
pagador. El UB04, o CMS1450, se presenta para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios en un
hospital, atención médica domiciliaria y atención a largo plazo.
servicios de atención. El CMS1500 se presenta para servicios de proveedores de atención médica,

como los que brinda el consultorio de un médico. También lo utilizan algunas agencias estatales de
Medicaid para la facturación. Los requisitos estándar para las contrapartes electrónicas paralelas del
CMS1450 y CMS1500 están definidos por ANSI ASC X12N 837I (Institucional) y ANSI ASC X12N
837P (Profesional), respectivamente. Por lo tanto, los estándares de reclamaciones
frecuentemente se denominan 837I y 837P.
UB04/CMS1450/837I
En 1975, la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA) formó el Comité Nacional de Facturación

Uniforme (NUBC), que reunió a las principales organizaciones nacionales de proveedores y
pagadores con el propósito de desarrollar un formulario de facturación único y un conjunto de
datos estándar que pudiera usarse para procesar la atención médica. reclamaciones por parte de
instituciones a nivel nacional. El primer proyecto de ley uniforme fue el UB82. Desde entonces
ha sido modificado y mejorado, dando como resultado, primero, el conjunto de datos UB92 y ahora el
actualmente utilizado UB04, también conocido como CMS1450. UB04 es el estándar de
reclamación de proveedores institucionales de facto. Su contenido es requerido por CMS y ha
sido ampliamente adoptado por otras aseguradoras gubernamentales y privadas. Además de los
hospitales, UB04 o 837I lo utilizan centros de enfermería especializada, proveedores de
enfermedades renales en etapa terminal, agencias de atención médica domiciliaria, hospicios,
clínicas e instalaciones de rehabilitación, centros comunitarios de salud mental, hospitales de
acceso crítico, centros de salud calificados a nivel federal y otros. facturar a sus terceros
pagadores. El NUBC es responsable de mantener y actualizar las especificaciones de los
elementos de datos y códigos que se utilizan para UB04/CMS1450 y 837I. Una descripción
completa de los elementos requeridos y el manual de especificaciones se puede encontrar en el
sitio web de NUBC, www.nubc.org (CMS 2016a; NUBC, 2016).
CMS1500/837P
El Comité Nacional Uniforme de Reclamaciones (NUCC) fue creado por la Asociación Médica
Estadounidense (AMA) para desarrollar un conjunto de datos estandarizados para
que la comunidad de atención médica no institucional o “profesional” lo utilice en la presentación de
reclamaciones (de manera muy similar a como lo ha hecho el NUBC para las instituciones).
proveedores). Los miembros de este comité representan organizaciones clave de proveedores y
pagadores, y la AMA nombra al presidente del comité. El formulario de reclamo estandarizado
desarrollado y supervisado por NUCC es el CMS1500 y su contraparte electrónica es el 837P. Este
estándar ha sido adoptado por CMS para facturar el pago por servicio de Medicare y, al igual que UB04
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y 837I para atención institucional, se ha convertido en el estándar de facto para todo

tipo de reclamos de proveedores no institucionales, como los de servicios médicos privados. . NUCC
mantiene un cruce de peatones entre 837P y CMS1500 que explica los elementos de datos específicos,
que se pueden encontrar en su sitio web en www.nucc.org (CMS, 2013; NUCC, 2016).
Es importante reconocer que el UB04 y el CMS1500 y sus homólogos electrónicos incorporan

conjuntos de datos estandarizados. Independientemente de la ubicación de una organización de
atención médica o de la cobertura de seguro de un paciente, se recopilan los mismos elementos de
datos. En muchos estados, los datos UB04 y CMS1500 deben reportarse a una agencia estatal central
responsable de agregar y analizar los datos de salud del estado. A nivel federal, el CMS agrega los
datos de estos formularios de reclamos para analizar el reembolso nacional de atención médica y las
tendencias clínicas y poblacionales.
Tener conjuntos de datos uniformes significa que los datos se pueden comparar no solo dentro
de las organizaciones sino también dentro de los estados y en todo el país.
Códigos de diagnóstico y de procedimiento Los
códigos de diagnóstico y de procedimiento se capturan durante el encuentro con el paciente, no sólo

para realizar un seguimiento del progreso clínico sino también para facturación, reembolso y
otros fines administrativos. Esta información de diagnóstico y procedimiento se captura inicialmente
en forma narrativa a través de la documentación de los médicos y otros proveedores de atención
médica en el registro del paciente. Esta documentación se traduce posteriormente a códigos numéricos.
La codificación facilita la clasificación de diagnósticos y procedimientos con fines de reembolso,
investigación clínica y estudios comparativos.
En la actualidad, los proveedores de atención médica emplean dos sistemas de codificación principales:
CIE10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)
CPT (Terminología procesal actual), publicado por American Medical

Asociación
El gobierno federal exige el uso de estos sistemas para obtener reembolsos y están reconocidos por
agencias de atención médica a nivel nacional e internacional. El UB04 y el CMS1500 tienen requisitos
de codificación muy específicos para la presentación de reclamos, que incluyen el uso de estos
conjuntos de codificación.
CIE10CM
El sistema de clasificación CIE10 utilizado para codificar enfermedades y otros estados de salud en los
Estados Unidos se deriva de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, que fue
desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (CDC, 2016) para capturar datos sobre
enfermedades. . Los precursores del actual sistema ICD se desarrollaron para permitir la
comparación de estadísticas de morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte) entre países. A lo largo de
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los años, este propósito básico ha evolucionado y hoy la codificación ICD10CM (Modificación Clínica)
juega un papel importante en el reembolso a hospitales y otras instituciones de atención médica. Códigos
ICD10CM utilizados para determinar el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) al que se asigna un
paciente. Los DRG son, a su vez, la base para determinar los reembolsos apropiados para pacientes
hospitalizados para Medicare, Medicaid y muchos otros beneficiarios de seguros de atención médica. La
codificación ICD precisa tiene, como
consecuencia, se vuelven vitales para un reembolso institucional preciso.
El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NVHS) es la agencia federal responsable de publicar la CIE10
CM (Modificación Clínica) en los Estados Unidos. La información del procedimiento se codifica de manera
similar utilizando el ICD10PCS (Sistema de codificación de procedimientos).
ICD10PCS fue desarrollado por CMS para entornos hospitalarios de EE. UU. únicamente. Las
publicaciones CIE10CM y CIE10PCS se consideran documentos del gobierno federal cuyo
contenido puede ser utilizado libremente por otros. Sin embargo, varias empresas vuelven a publicar
este documento gubernamental en versiones más fáciles de usar, anotadas y con derechos de autor formales.
En general, la CIE10CM y la CIE10PCS se actualizan anualmente (CMS, 2015, 2016b).
Anexo 2.1 Extracto de ICD10CM 2016

Neoplasias malignas (C00C96)
Neoplasias malignas, declaradas o presuntamente primarias (de sitios específicos), y ciertas

histologías específicas, excepto neuroendocrinas, y de tejido linfoide, hematopoyético y relacionado
(C00C75)
Neoplasias malignas de labio, cavidad bucal y faringe (C00C14)
C00 Neoplasia maligna del labio

Utilice código adicional para identificar:
abuso y dependencia del alcohol (F10.) historial
de consumo de tabaco (Z87.891)
dependencia del tabaco (F17.)
consumo de tabaco (Z72.0)
Excluye 1: melanoma maligno de labio (C43.0)
Carcinoma de células de Merkel de labio
(C4A.0) Otras neoplasias malignas de piel de labio y las no especificadas (C44.0)
C00.0 Neoplasia maligna de labio superior externo
Neoplasia maligna de la zona del lápiz labial del labio superior
Neoplasia maligna del labio superior SAI
Neoplasia maligna del borde bermellón del labio superior
C00.1 Neoplasia maligna del labio inferior externo Neoplasia
maligna del labio inferior SAI Neoplasia maligna
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del área del lápiz labial del labio inferior Neoplasia maligna
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del borde bermellón del labio inferior C00.2 Neoplasia maligna del
labio externo, no especificada Neoplasia maligna del borde bermellón del
labio NOS C00 .3 Neoplasia maligna del labio superior, cara interna
Neoplasia maligna de la cara bucal del labio superior

Neoplasia maligna del frenillo del labio superior
Neoplasia maligna de la mucosa del labio superior
Neoplasia maligna de la cara bucal del labio superior
C00.4 Neoplasia maligna del labio inferior, cara interna Neoplasia
maligna de la cara bucal del labio inferior Maligna Neoplasia
del frenillo del labio inferior Neoplasia maligna de la
mucosa del labio inferior Neoplasia maligna de la cara
oral del labio inferior
C00.5 Neoplasia maligna de labio, no especificada, cara interna Neoplasia
maligna de la cara bucal del labio, no especificada Neoplasia maligna
del frenillo del labio, no especificada Neoplasia maligna de la
mucosa del labio, no especificada Neoplasia maligna de la
cara oral del labio, no especificada C00.6 Maligna Neoplasia de
comisura del labio, no especificada C00.7 Neoplasia maligna de sitios superpuestos
del labio C00.8 Neoplasia maligna del labio, no especificada
Fuente: CMS (2016b).
Los cuadros 2.1 y 2.2 son extractos de los sistemas de clasificación ICD10CM y ICD10
PCS. Muestran el sistema en forma de texto, pero las grandes organizaciones de atención médica
generalmente utilizan codificadores, aplicaciones informáticas que facilitan una codificación precisa. Ya
sea que se utilice un libro, un archivo de texto o un codificador, el sistema de clasificación sigue la
misma estructura.
CPT y HCPCS
La Asociación Médica Estadounidense (AMA) publica un CPT actualizado cada año.

A diferencia de ICD9CM, CPT tiene derechos de autor y todos los derechos de publicación y
distribución pertenecen a la AMA. CPT se desarrolló y publicó por primera vez en 1966. El
propósito declarado del desarrollo de CPT era proporcionar un lenguaje uniforme para describir
los servicios médicos y quirúrgicos. En 1983, sin embargo, el gobierno adoptó el CPT, en su totalidad,
como el componente principal (conocido como Nivel 1) del Sistema de Codificación de Procedimientos
Comunes de Atención Médica (HCPCS). Desde entonces, CPT se ha convertido en el estándar para la
codificación de atención ambulatoria, ambulatoria y de consultorios médicos con fines de
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reembolso. El cuadro 2.3 es un ejemplo simplificado de un formulario de encuentro con un

paciente con códigos HCPCS/CPT.
Anexo 2.2 Extracto de ICD10 PCS 2017 OCW
Sección 0 Médicos y Quirúrgicos
Cuerpo C Boca y Garganta

Sistema
Revisión de la Operación W : Corrección, en la medida de lo posible, de una parte de un

dispositivo que funciona mal o de la posición de un dispositivo desplazado
Enfoque de la parte del cuerpo Dispositivo Calificatorio
una saliva 0 abierto 0 Dispositivo de drenaje ZNo _

Glándula 3 percutáneo C Dispositivo extraluminal Calificatorio
X Externo
S Laringe 0 Abierta 0 Dispositivo de drenaje ZNo _

3 percutáneo 7 tejido autólogo Calificatorio
7 Vía Natural o Artificial Sustituto
Apertura D Dispositivo intraluminal
8 Vía Natural o Artificial J sustituto sintético
Apertura Endoscópica K no autólogo
X Externo Sustituto de tejido
Y boca 0 Abierto 0 Dispositivo de drenaje ZNo _
y Garganta 3 percutáneo 1 elemento radiactivo Calificatorio
7 Vía Natural o Artificial 7 tejido autólogo
Apertura Sustituto
8 Vía Natural o Artificial D Dispositivo intraluminal
Apertura Endoscópica J sustituto sintético
X Externo K no autólogo
Sustituto de tejido
Fuente: CMS (2016c).
Anexo 2.3 Estándares de codificación del formulario de encuentro con el paciente

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Pediatric Associates PA 123 Children's Avenue, Anytown, EE. UU.
Visitas a la oficina
99211 Estab Pt—mínimo Medicina preventiva—Nueva
99212 Estab Pt: enfocado 99381 Med. Anterior 0–1 años
99213 Estab Pt—ampliado 99382 Med. Anterior 1 a 4 años

99214 Estab Pt—detallado 99383 Med. Anterior 5–11 años
99215 Estab Pt: alta complejidad 99384 Med. Anterior 12–17 años
99385 Anterior Med 18–39 años
99201 Nuevo punto: centrado en el problema
99202 Nuevo punto: ampliado Medicina preventiva: establecida

99203 Nuevo punto: detallado 99391 Med. Anterior 0–1 años
99204 Nuevo punto: complejidad moderada 99392 Med. Anterior 1 a 4 años
99205 Nuevo Pt: alta complejidad 99393 Med. Anterior 5 a 11 años
99394 Med. Anterior 12–17 años

99050 Fuera de horario 99395 Anterior Med 18–39 años
99052 Fuera de horario: después de las 10 p. m.
99054 Fuera de horario domingos y festivos 99070 Cabestrillo 10 brazos
99070 11 Apósito Estéril
Consulta Ambulatoria 99070 45 Gorro Cervical

99241 99242 99243 99244 99245
Vacunas, inyecciones y servicios de laboratorio en el consultorio

90471 Adm de Vacuna 1 81000 Análisis de orina con micro
90472 Adm de Vacuna > 1 81002 Análisis de orina sin micro
90648 HIB 82270 Taburete Hemoculto
90658 Gripe 82948 Dextrostix
90669 Prevnar 83655 Nivel de plomo

90701 DTP 84030 PKU
90702DT 85018 Hemoglobina

90707 MMR 87086 Cultivo de orina
90713 Inyección de polio 87081 Cultivo de garganta

90720 DTP/HIB 87205 Tinción de Gram
90700 DTaP 87208 Frotis de óvulos (gusano)

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90730 Hepatitis A 87210 Preparación húmeda
90733 Meningococo 87880 Estreptococo rápido
90744 Hepatitis B 011
90746 Hepatitis B 18+ años
Diagnóstico
Nombre del paciente
No.
Fecha
Tiempo
DIRECCIÓN
fecha de nacimiento
Nombre del asegurado IDENTIFICACIÓN
Compañía de seguros
Cita de regreso
___________________________________________________
A medida que la codificación se ha vinculado íntimamente con el reembolso, determinando directamente la cantidad de dinero
que una organización de atención médica puede recibir por un reclamo de las aseguradoras, el gobierno ha aumentado su
escrutinio de las prácticas de codificación. Existen pautas oficiales para una codificación precisa, y los centros de atención
médica que no las cumplan pueden ser acusados de prácticas de codificación fraudulentas. Además, la Oficina del Inspector
General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS OIG) publica pautas de cumplimiento para facilitar el cumplimiento
de las organizaciones de atención médica con prácticas de codificación éticas y legales. La OIG es responsable (entre otras
funciones) de investigar el fraude que involucra a los programas gubernamentales de seguro médico.
Puede encontrar información más específica sobre las pautas de cumplimiento en el sitio web de la OIG (www.oig.hhs.gov).
y será discutido más a fondo en el Capítulo Nueve.
Usos de datos de atención médica
Las secciones anteriores de este capítulo examinan cómo se capturan los datos de atención médica en los registros de los
pacientes y en las reclamaciones de facturación. Incluso con esta breve descripción general, puede comenzar a ver qué rica
fuente de datos de atención médica podrían ser estos registros. Sin embargo, antes de poder utilizar los datos de atención
médica, es necesario almacenarlos y recuperarlos. ¿Cómo recuperamos esos datos para que la información pueda agregarse,
manipularse o analizarse para que las organizaciones de atención médica mejoren la atención al paciente y las operaciones
comerciales? ¿Cómo combinamos estos datos de atención al paciente creados y almacenados internamente con otros datos
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pertinentes de fuentes externas?
Como comentamos anteriormente en el capítulo, los datos deben procesarse para convertirse en información. También
observamos que los datos y la información pueden considerarse a lo largo de un continuo, los datos de una persona pueden
ser la información de otra persona dependiendo de
el nivel de procesamiento requerido. En esta sección del capítulo nos centraremos en el uso del
análisis de datos para transformar datos en información. Se debate mucho sobre el impacto actual y
futuro del llamado big data en la comunidad sanitaria. Comenzaremos la discusión sobre el
análisis de datos analizando los elementos básicos necesarios para realizar un análisis de datos
de atención médica eficaz, seguido de una comparación de ejemplos de análisis de datos
"pequeños" con los grandes datos emergentes.
Independientemente del alcance de los datos o de las herramientas utilizadas, el análisis de datos
sanitarios requiere elementos básicos. Primero, debe haber una fuente de datos, por ejemplo, el
EHR, datos de reclamaciones, datos de laboratorio, etc. En segundo lugar, estos datos deben
almacenarse de manera recuperable, por ejemplo, en una base de datos o un almacén de
datos. A continuación, se debe aplicar a los datos almacenados una herramienta analítica,
como estadística matemática, modelos de probabilidad, modelos predictivos, etc. Finalmente, para que
sean significativos, los datos analizados deben informarse de manera utilizable.
Bases de datos y almacenes de datos
Una base de datos generalmente se refiere a cualquier conjunto de datos estructurado y

accesible almacenado electrónicamente; puede ser grande o pequeño. El backend de los EHR y los
sistemas de reclamaciones son ejemplos de grandes bases de datos. Un almacén de datos se
diferencia de una base de datos en su estructura y función. En el ámbito de la atención sanitaria, los
almacenes de datos que se derivan de los sistemas de información sanitaria pueden denominarse
repositorios de datos clínicos. Los datos de un almacén de datos provienen de diversas fuentes,
como la HCE, datos de reclamaciones y sistemas auxiliares de información sanitaria (laboratorio,
radiología, etc.). Los datos de las fuentes se extraen, “limpian” y almacenan en una estructura que
permite acceder a los datos en múltiples dimensiones, como el tiempo (p. ej., día, mes, año);
ubicación; o diagnóstico. Los almacenes de datos ayudan a las organizaciones a transformar
grandes cantidades de datos de archivos transaccionales separados u otras aplicaciones en una única
base de datos de apoyo a la toma de decisiones. El concepto importante a comprender es
que la base de datos o almacén de datos proporciona almacenamiento organizado de datos para que
puedan recuperarse y analizarse. Antes de poder obtener información útil, es necesario analizar los
datos. En los usos más sencillos, los datos de los almacenes de datos se agregan y reportan
utilizando métodos estadísticos o de informes simples.
Pequeños versus grandes datos
Los almacenes de datos y el análisis de datos no son nuevos en la atención médica. Sin embargo, el
alcance y la velocidad con la que ahora somos capaces de analizar datos y descubrir nueva
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información han aumentado enormemente. Big data no es un almacén de datos (almacén o base de
datos), ni una herramienta analítica específica, sino que hace referencia a una combinación de
ambos. Los expertos describen el big data como caracterizado por tres V (a veces se agrega la
cuarta V: veracidad o exactitud). Estas características están presentes en los datos grandes pero no en
los pequeños:
Volumen muy grande de datos
Una variedad (por ejemplo, imágenes, texto, discretos) de tipos y fuentes (EHR, tecnología de
fitness portátil, redes sociales, etc.) de datos.
La velocidad a la que se acumulan y procesan los datos (Glaser, 2014; Macadamian, sf)
Harris y Schneider (2015) describen una metáfora útil para explicar la diferencia entre big data y los sistemas
tradicionales de análisis y almacenamiento de datos. Nos dicen que consideremos “incluso las bases de
datos enormes, como la base de datos de reclamaciones de Medicare, como 'archivadores', mientras
que el big data se parece más a una 'cinta transportadora'. El archivador, por grande que sea, es
estático, mientras que la cinta transportadora se mueve constantemente y presenta nuevos puntos
de datos e incluso fuentes de datos” (p. 53). Además, brindan los siguientes ejemplos de preguntas
respondidas por datos grandes versus pequeños en el cuidado de la salud:
¿Cuáles son los efectos de nuestros programas de vacunación? versus ¿Mi hijo está creciendo como
se esperaba?
¿Cuáles son algunas de las regiones más saludables? versus ¿Este medicamento mejora mi presión
arterial (o la de mis pacientes)?
Ejemplos de datos pequeños
Índices de enfermedades y procedimientos
La administración de la atención médica a menudo desea conocer información resumida sobre

una enfermedad o tratamiento en particular. Ejemplos de preguntas que podrían hacerse son ¿Cuál es el
diagnóstico más común entre los pacientes tratados en el centro? ¿Qué porcentaje de pacientes
con diabetes son afroamericanos? ¿Cuál es el procedimiento más común que se realiza en pacientes que
ingresan con gastritis (o infarto o cualquier otro diagnóstico)? Tradicionalmente, estas preguntas se han
respondido consultando índices de enfermedades y procedimientos. Antes de los EHR y sus bases de datos
resultantes, los índices de enfermedades y procedimientos eran grandes catálogos de tarjetas o libros que
registraban la cantidad de enfermedades tratadas y los procedimientos que se realizaban en una
instalación por códigos de enfermedad y procedimiento. Ahora que los repositorios de datos de atención
médica son comunes, la función de índice de enfermedades y procedimientos generalmente se maneja como
un componente del EHR. La recuperación de información relacionada con enfermedades y procedimientos
todavía se basa en códigos ICD y CPT, pero las consultas son ilimitadas. Los usuarios pueden buscar en la
base de datos de enfermedades y procedimientos estadísticas generales de frecuencia para
cualquier número de combinaciones de datos. La Figura 2.6 es un ejemplo de una pantalla resultante de una
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consulta para un paciente específico, Iris Hale, que ha sido identificada como miembro de los registros
de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión.
Los proveedores y ejecutivos de atención médica utilizan muchos otros tipos de informes clínicos agregados.
La capacidad de generación de informes ad hoc aplicada a bases de datos clínicas ofrece a los proveedores
y los ejecutivos acceden a cualquier número de informes resumidos basados en los elementos de datos
de los registros de reclamaciones y de salud de los pacientes.
Estadísticas de atención médica
Las estadísticas de utilización y desempeño se recopilan habitualmente para los ejecutivos de atención
médica. Esta información es necesaria para la planificación y mejora de la prestación de atención médica y de las
instalaciones. Los informes estadísticos pueden proporcionar a los gerentes y ejecutivos una instantánea
del desempeño de su organización.
De forma rutinaria se capturan e informan dos categorías de estadísticas directamente relacionadas con las
estancias hospitalarias. También existen muchas variaciones de estos informes y otros que profundizan en un
nivel de datos más granular.
Estadísticas del censo. Estos datos revelan la cantidad de pacientes presentes en un momento dado en una
instalación. Varias tasas comúnmente calculadas se basan en estos datos del censo, incluido el censo diario
promedio y las tasas de ocupación de camas.
Estadísticas de alta. Este grupo de estadísticas se calcula a partir de los datos acumulados cuando los
pacientes son dados de alta. Algunas tasas comúnmente calculadas con base en las estadísticas de
alta son la duración promedio de la estadía, las tasas de mortalidad, las tasas de autopsias, las tasas
de infección y las tasas de consultas.
Los centros para pacientes ambulatorios y consultorios grupales, proveedores especializados, etc., también recopilan
estadísticas de utilización de forma rutinaria. Algunas de las estadísticas más comunes son el promedio de visitas
de pacientes por mes (o año) y el porcentaje de pacientes que logran un objetivo de estado de salud, como vacunas
o dejar de fumar. El número de estadísticas descriptivas de atención de salud que pueden producirse es ilimitado.
Las organizaciones de atención médica también realizan un seguimiento de una amplia variedad de datos sobre
desempeño financiero, satisfacción del paciente y satisfacción de los empleados. Los datos de pacientes y empleados
generalmente provienen de encuestas que se administran de forma rutinaria. El conjunto de datos recopilados
y analizados está impulsado por la misión de la organización, junto con los requisitos de informes de las
organizaciones estatales, federales y de acreditación.
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Figura 2.6 Ejemplo de pantalla de consulta de insuficiencia cardíaca e hipertensión

Fuente: Cerner Corporation (2016). Usado con permiso.
Las organizaciones de atención médica también recurren a los datos para orientar un mejor
desempeño y la satisfacción del paciente. Los datos de desempeño son esenciales para los líderes de
atención médica; sin embargo, debido a que generalmente se administran dentro de un departamento
de mejora de la calidad o del desempeño y no se derivan de datos de atención médica per se,
no se discutirán en profundidad en este capítulo. Sin embargo, en el capítulo nueve se analizarán
algunas agencias externas importantes que reportan datos de desempeño .
Aunque cada organización determinará qué estadísticas diarias, mensuales y anuales deben seguir en
función de sus misiones de servicio individuales, Rachel Fields (2010) en un artículo publicado por
Becker's Hospital Review proporciona una lista de diez medidas comunes identificadas por un
panel de cinco líderes hospitalarios, como se muestra en la Tabla 2.1.
Ejemplos de grandes datos

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Hoy en día, las organizaciones de atención médica se enfrentan a datos de EHR, bases de datos
internas, almacenes de datos, así como a la disponibilidad de datos del creciente volumen de otras
fuentes relacionadas con la salud, como equipos de diagnóstico por imágenes,
investigaciones farmacéuticas agregadas, redes sociales y dispositivos personales. como Fitbits y
otras tecnologías portátiles. Los datos necesarios para respaldar las decisiones de atención médica
ya no se encuentran dentro de la organización o en una única fuente de datos. A medida que comenzamos a
Para gestionar las poblaciones y la continuidad de la atención, tenemos que reunir datos de hospitales,
consultorios médicos, centros de atención a largo plazo, el paciente, etc. Estas necesidades de datos son mayores
que las que teníamos (y todavía tenemos) cuando nos centrábamos principalmente en la atención hospitalaria.
Big data es una práctica que se aplica a una amplia gama de usos en una amplia gama de industrias y esfuerzos,
incluida la atención médica. No existe un único producto, aplicación o tecnología de big data, pero está
ampliando la gama de datos que pueden ser importantes en la atención de los pacientes. Por ejemplo, en el caso
del Alzheimer y otras enfermedades crónicas como la diabetes y el cáncer, los sitios sociales en línea no sólo
brindan una comunidad de apoyo para pacientes con ideas afines, sino que también contienen conocimientos que
pueden aprovecharse para investigaciones de salud pública, monitoreo del uso de medicamentos y otras
actividades relacionadas con la salud. Además, las redes sociales populares se pueden utilizar para
involucrar al público y monitorear su percepción y respuesta durante las epidemias de gripe y otras amenazas
a la salud pública (Glaser, 2014).
Tabla 2.1 Diez medidas estadísticas hospitalarias comunes
Fuente: Campos (2010).
Mensual 4. Anual 9.
Diariamente Cobros de efectivo en los puntos Satisfacción de los colegas

1. Medidas de calidad, de servicio 5. puntuaciones
como tasas de Porcentaje de atención caritativa 6. 10. Cuota de mercado y desarrollo de

infección Caídas Porcentaje del presupuesto gastado para líneas de servicios.
de pacientes Mortalidad cada departamento 7.
general 2. Estadísticas Tiempo desde la puerta hasta el
del censo alta 8. Puntajes de satisfacción del paciente
de pacientes Por
médico Por línea
de servicio 3. Alta pero
no facturada final
Tan importantes y quizás más importantes que los datos en sí son los novedosos análisis que se están
desarrollando para analizarlos. En el sector sanitario vemos una impresionante gama de análisis:
Vigilancia poscomercialización de la seguridad de medicamentos y dispositivos

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Investigación de efectividad comparada (CER)
Asignación de riesgo, por ejemplo, reingresos
Novedosos algoritmos diagnósticos y terapéuticos en áreas como la oncología
Estado en tiempo real y vigilancia del proceso para determinar, por ejemplo, anomalías.
probar el rendimiento del seguimiento y el cumplimiento del paciente con los regímenes de tratamiento
Determinación de la estructura, incluida la intención, por ejemplo, identificando patrones de tratamiento

utilizando una variedad de datos estructurados y no estructurados, EHR y no EHR.
Corrección automática de problemas de calidad de datos.
El impacto potencial de aplicar el análisis de datos al big data es enorme. McKinsey & Company (Kayyil,
Knott y Van Kuiken, 2013) estima que las iniciativas de big data podrían representar entre 300.000 y 450.000 millones
de dólares de reducción del gasto en atención sanitaria, o entre el 12 y el 17 por ciento de los 2,6 billones de dólares
de referencia en los costos de atención sanitaria de Estados Unidos. Hay varios ejemplos tempranos
de un impacto posiblemente profundo. Por ejemplo, un análisis de la suma acumulada de hospitalizaciones
mensuales por infarto de miocardio, entre otros datos clínicos y de costos, llevó al descubrimiento de los
efectos adversos del medicamento para la artritis Vioxx y su posterior retirada del mercado en 2004.
Un análisis de Deloitte (2011) identificó cinco áreas de análisis que serán cruciales en la era emergente en la
que los proveedores son más responsables de la atención brindada a un paciente y a una población:
Análisis de gestión de la población. Producir una variedad de paneles e informes de indicadores clínicos y
medidas de calidad para ayudar a mejorar la salud de toda una comunidad, así como ayudar a identificar y
gestionar poblaciones en riesgo.
Perfiles de proveedores/análisis del desempeño de los médicos. Normalizar (perfiles ajustados por gravedad y
combinación de casos), evaluar e informar el desempeño de los proveedores individuales (PCP y
especialistas) en comparación con las medidas y objetivos establecidos. Análisis de brechas de salud en el
punto de
atención (POC). Identificar brechas en la atención médica específicas de los pacientes y emitir un conjunto
específico de recomendaciones y notificaciones procesables, ya sea a los médicos en el lugar de
atención o a los pacientes a través de un portal para pacientes o PHR.
Manejo de enfermedad. Definir protocolos de atención de mejores prácticas en múltiples entornos de atención,
mejorar la coordinación de la atención y monitorear y mejorar el cumplimiento de los protocolos de
atención de mejores prácticas.
Modelado de costos/gestión de riesgos de desempeño/efectividad comparativa.

Gestionar los costos agregados y el riesgo de desempeño e integrar la información clínica y las
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medidas de calidad clínica.
Calidad de los datos de atención médica
Hasta este punto, este capítulo ha examinado datos e información sobre atención médica con una
centrarse en los orígenes y usos de los mismos. Los cambios en el sistema de prestación de atención
médica y la reforma de pagos están modificando la forma en que utilizamos la información de
atención médica. Tradicionalmente, los registros clínicos y de reclamaciones de los pacientes se utilizaban
principalmente para documentar la atención episódica o, en el mejor de los casos, la atención recibida
por un individuo a lo largo del continuo, siempre y cuando esa atención se brindara a través de una
única organización. En el entorno actual, los proveedores de atención, los coordinadores de atención, los
analistas y los investigadores recurren a los EHR y a los registros electrónicos de reclamaciones como fuente
de datos más allá del alcance episódico. Cualquier discusión sobre análisis de datos de atención médica y
big data incluye la HCE como fuente de datos clave. Este uso ampliado de registros electrónicos y el impulso
para un análisis de datos más grande y mejor ha elevado el listón para garantizar la calidad de los
datos de atención médica. Los datos de calidad sobre la atención sanitaria siempre han sido importantes,
pero los criterios sobre lo que constituyen datos de alta calidad han cambiado.
Existen muchas definiciones operativas de calidad. Dos de los más conocidos fueron desarrollados
por los conocidos “gurús” de la calidad, Philip B. Crosby y Joseph M. Juran.
Crosby (1979) define la calidad como “conformidad con los requisitos” o conformidad con las normas. Juran
(Juran & Gryna, 1988) define la calidad como “idoneidad para el uso”, los productos o servicios deben estar
libres de deficiencias. Lo que estas definiciones tienen en común es que los criterios con los que se mide
la calidad cambiarán según el producto, servicio o uso. Aquí radica el problema de adoptar un estándar
único para la calidad de los datos de atención médica: depende del uso de los datos.
Los EHR evolucionaron a partir de los registros médicos de los pacientes, cuyo propósito central
era documentar y comunicar episodios de atención al paciente. Hoy en día, los EHR se evalúan
como fuente de datos para análisis de datos complejos e investigaciones clínicas. Antes de que una
organización pueda medir la calidad de la información que produce y utiliza, debe establecer estándares de
datos. Y antes de poder establecer estándares de datos, debe identificar todos los usos respaldados del
EHR.
Considere este escenario. Los EHR contienen dos tipos básicos de datos: datos estructurados que son
cuantificables o predefinidos y datos no estructurados que son narrativos. Dentro de una organización
de atención médica, los médicos que utilizan la HCE para la atención al paciente prefieren datos no
estructurados, porque es más fácil dictar una nota que seguir un largo proceso de apuntar y hacer clic
para crear una nota estructurada. Los médicos consideran que las pruebas de validación cuestan un
tiempo demasiado valioso como para desperdiciarlo. Sin embargo, los investigadores dentro de
la organización quieren que la mayor cantidad posible de datos en el registro estén estructurados para
evitar datos faltantes y errores en el ingreso de datos. ¿Qué debería adoptar la organización como estándar?
¿Datos estructurados o no estructurados? ¿Quién decidirá y en base a qué criterios? Es probable que
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continúe esta discusión entre el uso primario de los datos de HCE y el uso secundario o
reutilización de los datos. Sin embargo, para utilizar eficazmente los datos de EHR para crear nuevos
conocimientos, ya sea a través de análisis o investigación, será necesario que los líderes de HIT adopten
los criterios de calidad de datos más estrictos que plantean estos usos. Wells, Nowacki, Chagin y Kattan
(2013) identifican los datos faltantes como particularmente problemáticos
al utilizar la HCE con fines de investigación. Además, identifican dos fuentes principales de datos faltantes de
EHR:
1. No se recopilaron datos. A un paciente nunca se le preguntó acerca de una condición. Lo más probable es
que esto esté directamente relacionado con la falta de interés del médico en lo que se consideraría
irrelevante para el episodio de atención actual. Pocos médicos realizarán una historia clínica completa, por
ejemplo, en cada encuentro.
2. La documentación no estaba completa. Se preguntó al paciente, pero no consta en el expediente. Esto es

común en la HCE cuando los médicos solo anotan los valores positivos y dejan en blanco los valores
negativos. Por ejemplo, si un paciente afirma que no tiene antecedentes de cáncer, no se hará ninguna
nota, ni positiva ni negativa. Para un investigador esto crea problemas. ¿Son datos faltantes o un
valor negativo?
Aunque no existe un estándar común único con el que se pueda medir la calidad de los datos de atención médica,
existen marcos útiles que las organizaciones pueden utilizar para evaluar la calidad de la atención médica (una
vez que se determina claramente el propósito de los datos).
La siguiente sección examinará dos marcos diferentes para evaluar la calidad de los datos de atención
médica. El primero fue desarrollado por la Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria
(AHIMA) (Davoudi et al., 2015), el segundo por Weiskopf y Weng (2013). El marco AHIMA se establece en el
contexto de la gestión de la calidad de los datos de atención médica en toda la empresa. El marco de Weiskopf
y Weng se delineó después de una investigación en profundidad sobre la calidad de los datos que se
encuentran específicamente dentro de una HCE, tal como se utilizan actualmente. Se examinarán los problemas
comunes de calidad de los datos de salud utilizando cada marco.
Características de calidad de datos de AHIMA

AHIMA desarrolló y publicó un conjunto de características de calidad de datos de atención médica como
componente de un modelo integral de gestión de calidad de datos. Definen la gestión de la calidad de los datos
como “los procesos de negocio que garantizan la integridad de los datos de una organización durante la
recopilación, la aplicación (incluida la agregación), el almacenamiento y el análisis” (Davoudi et al.,
2015). Estas características deben medirse para determinar su conformidad durante todo el proceso de gestión
de datos.
Precisión de los datos. Los datos que reflejan valores correctos y válidos son precisos.
Los errores tipográficos en los resúmenes de alta y los nombres mal escritos son ejemplos de
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datos inexactos.
Accesibilidad de datos. Los datos que no están disponibles para los tomadores de decisiones que los
necesitan no tienen ningún valor para esos tomadores de decisiones.
Exhaustividad de los datos. Todos los datos necesarios para un uso particular deben estar presentes y
disponibles para el usuario. Incluso los datos relevantes pueden no ser útiles cuando
están incompletos.
Consistencia de los datos. Los datos de calidad son consistentes. El uso de una abreviatura que tiene
dos significados diferentes es un buen ejemplo de cómo la falta de coherencia puede generar problemas.
Por ejemplo, una enfermera puede utilizar la abreviatura CPR para referirse a reanimación
cardiopulmonar en un momento y a registro del paciente por computadora en otro momento, lo que
genera confusión.
Moneda de datos. Muchos tipos de datos de atención médica quedan obsoletos después de un período de
tiempo. El diagnóstico de admisión de un paciente a menudo no es el mismo que el diagnóstico
registrado al alta. Si un ejecutivo de salud necesita un informe sobre los diagnósticos tratados
durante un período de tiempo particular, ¿cuál de estos dos diagnósticos debe incluir?
Definición de datos. Se deben proporcionar definiciones claras de los elementos de datos para que
los usuarios actuales y futuros comprendan lo que significan los datos. Este problema se ve exacerbado
en el entorno actual de colaboración entre organizaciones en el ámbito de la atención
sanitaria.
Granularidad de datos. La granularidad de los datos a veces se denomina atomicidad de los datos.
Es decir, los elementos de datos individuales son "atómicos" en el sentido de que no pueden
subdividirse más. Por ejemplo, el nombre de un paciente típico generalmente debe almacenarse
como tres elementos de datos (apellido, nombre, segundo nombre: "Smith" y "John" y "Allen"), no como
un solo elemento de datos ("John Allen Smith" ). Nuevamente, la granularidad está relacionada con
el propósito para el cual se recopilan los datos. Aunque es posible subdividir la fecha de nacimiento de
una persona en campos separados para el mes, la fecha y el año, esto generalmente no es deseable.
La fecha de nacimiento se encuentra en su nivel práctico más bajo de granularidad cuando se utiliza
como identificador de paciente. Los valores de los datos deben definirse en el nivel correcto para su
uso.
Precisión de los datos. La precisión a menudo se relaciona con datos numéricos. La precisión denota qué
tan cerca de un tamaño, peso u otro estándar real está una medida en particular.
Algunos datos sanitarios deben ser muy precisos. Por ejemplo, al calcular la dosis de un fármaco
no está bien redondear al gramo más cercano cuando el fármaco se dosifica en miligramos.
Relevancia de los datos. Los datos deben ser relevantes para el propósito para el cual se
recopilan. Podríamos recopilar datos muy precisos y oportunos sobre las preferencias de color de
un paciente o la elección de peluquero, pero ¿son estas cuestiones relevantes para el cuidado del paciente?
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Oportunidad de los datos. La puntualidad es una dimensión crítica en la calidad de muchos tipos de datos
de atención médica. Por ejemplo, los valores de laboratorio críticos deben estar disponibles para el
proveedor de atención médica de manera oportuna. Producir resultados precisos después de que el
paciente haya sido dado de alta puede tener poco o ningún valor para la atención del paciente.
Tabla 2.2 Términos utilizados en la literatura para describir las cinco dimensiones comunes de
calidad de los datos
Fuente: Weiskopf y Weng (2013). Reproducido con autorización de Oxford University Press.
Integridad Corrección Concordancia Plausibilidad Moneda

Precisión de accesibilidad Precisión del acuerdo Frescura
Exactitud Correcciones realizadas Consistencia Credibilidad Oportunidad
Disponibilidad Errores Fiabilidad Integridad
Falta engañosa Variación Validez

Omisión Valor predictivo positivo
Presencia Calidad
Calidad Validez
Tasa de grabación
Sensibilidad
Validez
Dimensiones de calidad de datos de Weiskopf y Weng

Weiskopf y Weng (2013) publicaron un artículo de revisión en el Journal of the American
Asociación de Informática Médica que identificó cinco dimensiones de la calidad de los datos de HCE.
Basaron sus hallazgos en un conjunto de noventa y cinco artículos que examinaron datos de HCE.
calidad. Su contexto era utilizar la HCE para la investigación, es decir, “reutilizar” la HCE.
datos. Aunque se utilizaron diferentes términos en los artículos, los autores pudieron
Asigne los términos a una de las cinco dimensiones (consulte la Tabla 2.2):
Integridad: ¿Está presente la verdad sobre un paciente?

Corrección: ¿Es cierto un elemento que está en la HCE?
Concordancia: ¿Existe acuerdo entre los elementos del HCE o entre los
¿HCE y otra fuente de datos?
Plausibilidad: ¿Tiene sentido un elemento del HCE a la luz de otros?

¿Sabes qué está midiendo ese elemento?
Moneda: ¿Es un elemento en la HCE una representación relevante del estado del paciente?
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en un momento dado?
Perspectiva
Problemas con la reutilización de datos de EHR:
Ejemplos de la literatura
Botsis, T., Hartvigsen, G., Chen, F. y Weng, C. (2010). Uso secundario de EHR: problemas
de calidad de datos y oportunidades informáticas. Cumbre sobre bioinformática
traslacional, 2010, 1–5.
Los autores informan sobre los problemas de calidad de los datos que encontraron al intentar
utilizar datos originados en una HCE para realizar análisis de supervivencia de pacientes
con cáncer de páncreas tratados en un gran centro médico de la ciudad de Nueva York.
Descubrieron que de 3068 pacientes dentro del almacén de datos clínicos, solo 1589
tenían la documentación adecuada de la enfermedad dentro de un informe de patología. El
tamaño de la muestra se redujo aún más a 522 cuando los investigadores descubrieron que las
variables clave del estudio estaban incompletas. Se encontraron otros casos de datos
incompletos e inexactitudes en la documentación de los 522 sujetos restantes, lo
que provocó que los investigadores hicieran inferencias sobre algunas de las variables no clave del estudio.
Bayley, KB, Belnap, T., Savitz, L., Masica, AL, Shah, N. y Fleming, NS
(2013). Desafíos en el uso de datos de registros médicos electrónicos para CER. Atención
médica, 51 (8 Suppl 3), S80 – S86. doi:10.1097/mlr.0b013e31829b1d48
Los autores realizaron una investigación para determinar las “fortalezas y desafíos” del uso de
EHR para CER en cuatro principales sistemas de atención médica con sistemas EHR
maduros. Analizaron la comparación de la eficacia de los medicamentos antihipertensivos
en el control de la presión arterial en una población de pacientes con hipertensión
que estaban siendo seguidos por proveedores de atención primaria dentro de los sistemas
de salud. Los problemas de calidad de los datos que se identificaron incluyeron los
siguientes:
Datos perdidos
Datos erróneos
Datos no interpretables
Datos inconsistentes
Notas de texto y datos no codificados.
Los autores concluyeron que el potencial de los HCE como fuente de datos longitudinales
para estudios de efectividad comparativa en poblaciones es alto, pero señalan que “mejorar la
calidad de los datos dentro de los HCE para facilitar la investigación seguirá siendo un
desafío mientras la investigación se considere como una actividad separada de la atención
clínica”.
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Los autores identifican además la integridad, la corrección y la actualidad como

"fundamentales", afirmando que la concordancia y la plausibilidad "parecen ser indicadores de las
dimensiones fundamentales cuando no es posible evaluarlas directamente".
Estrategias para minimizar los problemas de calidad de los datos
Como punto de partida, la estandarización de los datos de atención médica requiere definiciones
claras y consistentes. Una herramienta esencial para identificar y garantizar el uso de definiciones de
datos estándar es utilizar un diccionario de datos. AHIMA define un diccionario de datos
como "una lista descriptiva de nombres (también llamada 'representaciones' o 'visualizaciones'),
definiciones y atributos de elementos de datos que se recopilarán en un sistema de información o base de datos
(Dooling, Goyal, Hyde, Kadles y White, 2014, p. 7) (ver Tabla 2.3).
Sin embargo, independientemente de qué tan bien estén definidos los datos, se producirán errores al
ingresarlos. Estos errores pueden analizarse en términos de dos tipos de causas subyacentes: errores
sistemáticos y errores aleatorios. Los errores sistemáticos son errores que pueden atribuirse a una
falla o discrepancia en el sistema o al cumplimiento de los procedimientos o sistemas operativos
estándar. Los errores aleatorios, sin embargo, son causados por descuido, error humano o
simplemente por cometer un error.
Considere estos escenarios:
Se requiere que una enfermera registre los signos vitales en el EHR de cada paciente al
comienzo de cada visita. Sin embargo, la pantalla de entrada de datos es engorrosa y, a menudo,
la enfermera debe esperar hasta el final del día y volver a actualizar los signos vitales. En ocasiones,
la HCE se bloquea y no permite que la enfermera actualice la información. Este es un
ejemplo de error sistemático.
Un médico utiliza el módulo físico y de historia estructurada de la HCE en su práctica. Sin

embargo, para ahorrar tiempo corta y pega información de una visita a otra. Durante el proceso
de cortar y pegar, no vuelve a leer su nota y sale en la fecha del encuentro equivocada.
Aunque hay algunos elementos de error sistemático en esta situación (no seguir el
protocolo), el error es principalmente un error aleatorio.
Se necesitan sistemas eficaces para garantizar que se minimicen los errores evitables y que los errores
que no se pueden prevenir se detecten y corrijan fácilmente. Claramente, existen múltiples puntos
durante la recopilación y el procesamiento de datos en los que el diseño del sistema puede reducir
los errores de datos.
La Fundación Markle (2006, p. 4) sostiene que las organizaciones de atención médica

necesitan programas integrales de calidad de datos para evitar “datos sucios” y posteriormente
mejorar la calidad de la atención al paciente. Proponen que un programa de calidad de datos incluya
“estrategias automatizadas y humanas”:
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Estandarizar campos y procesos de ingreso de datos para ingresar datos
Instituir controles de calidad en tiempo real, incluido el uso de ciclos de validación y retroalimentación.
Diseñar elementos de datos para evitar errores (por ejemplo, usar dígitos de control, algoritmos y
interfaces de usuario bien diseñadas)
Desarrollar y adherirse a pautas para documentar la atención brindada.
Desarrollar la capacidad humana, incluida la capacitación, la sensibilización y el cambio

organizacional.
Los problemas de calidad de los datos de atención médica se ven exacerbados por las colaboraciones entre centros y
el intercambio de información de salud. Imagine estandarizar procesos y definiciones en múltiples
organizaciones.
Ciertamente, la tecnología de la información tiene un enorme potencial como herramienta para mejorar la calidad
de los datos de atención médica. Mediante el uso de la entrada electrónica de datos, se puede solicitar a los
usuarios que completen ciertos campos, solicitarles que agreguen información o advertirles cuando un valor está
fuera del rango prescrito. Cuando los proveedores de atención médica responden a una serie de indicaciones, en
lugar de dictar una narrativa libre, se les recuerda que deben incluir todos los elementos necesarios de una entrada
en el registro médico. La calidad de los datos mejora cuando estos sistemas también incorporan verificación de
errores. Se pueden incorporar la entrada de datos estructurados, listas desplegables y plantillas para promover la
precisión, la coherencia y la integridad (Wells et al., 2013). Hasta la fecha se ha aprovechado parte de este potencial
de mejoras tecnológicas, pero aún quedan muchas oportunidades. Como se señala en la Perspectiva,
muchos de los datos de los sistemas EHR existentes se registran en un formato no estructurado, en lugar de en
campos de datos designados para contener información específica, lo que puede conducir a una mala
calidad de los datos de atención médica. El procesamiento del lenguaje natural (PNL) es una tecnología prometedora
y en evolución que permitirá la extracción eficiente de datos de los componentes no estructurados de la HCE,
pero aún no es algo común en los sistemas de atención médica.
Un claro ejemplo de mejora de la calidad de los datos lograda a través de las tecnologías de la información
es el resultado que se obtiene al incorporar sistemas de administración de medicamentos diseñados para prevenir
errores de medicación. Con entrada de datos estructurados y prevención de errores sofisticada, estos sistemas
pueden reducir significativamente los errores de medicación. El desafío para el futuro previsible es equilibrar la
necesidad de datos estructurados con los costos asociados (tiempo y dinero). En el futuro, aparecerán nuevos
desafíos a medida que probablemente aumente la amplitud de los datos contenidos en los registros de los
pacientes.
Es probable que se capturen datos genómicos y proteómicos, junto con datos sociales y de comportamiento
mejorados (IOM, 2014). Estos datos añadidos introducirán nuevos problemas de calidad que deberán
resolverse.
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Tabla 2.3 Extracto del diccionario de datos utilizado por la AHRQ para la estratificación del riesgo de infección del
sitio quirúrgico/detección de resultados
Fuente: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (2012).
Mesa Campo Descripción del tipo de datos
PACIENTE incluir pacientes

quien tuvo cirugía
que cumplan con la inclusión
CPT, SNOMED o
Criterios CIE9
entre el 1/1/2007
y 30/01/2009.
PACIENTE fecha de nacimiento Fecha La fecha de nacimiento del

paciente
PACIENTE ID DEL PACIENTE Entero Una identificación única para el
paciente
PACIENTE DATOS_FUENTE_ID Varchar(10) Un identificador para el
fuente del paciente
registrar datos (UU,
IHC, DH para
ejemplo)
DIAGNÓSTICO Incluye CIE9 CM
códigos de alta
dentro de un mes de
cirugía. Una lista de
Los códigos incluidos están en
tabla 2 de
Stevenson y cols.
AJIC vol 36 (3)
155–164.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO_ID Entero Una identificación única para el
diagnóstico
DIAGNÓSTICO CÓDIGO_DIAGNÓSTICO Varchar(64) El código para el
diagnóstico del paciente
DIAGNÓSTICO DIAGNOSIS_CODE_SOURCE Varchar(64) La nomenclatura

que el diagnostico
el código se toma de
(ICD9, etc.)
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DIAGNÓSTICO CLÍNICA_DTM Fecha La fecha y la hora

del diagnóstico
inicio o
exacerbación
MICROBIOLOGÍA Incluye todo
Muestras de
microbiología tomadas
dentro del mes anterior
o posterior a una
cirugía. (Por riesgo,
esto podría
ampliarse a un año o
más).
MICROBIOLOGÍA MICRO_ID Entero Una identificación única para

el procedimiento.
CÓDIGO_MUESTRA DE MICROBIOLOGÍA Varchar(64) El sitio donde

el espécimen fue
recolectado de
MICROBIOLOGÍA SPECIMEN_CODE_SOURCE Varchar(64) La nomenclatura de la que se toma el código

de muestra (SNOMED,
LOINC, etc.)
CÓDIGO_PATÓGENO DE MICROBIOLOGÍA Varchar(64) El código del patógeno

cultivado a partir de la
muestra recolectada.
MICROBIOLOGÍA PATHOGEN_CODE_SOURCE Varchar(64) La nomenclatura de la que se toma el código

del patógeno (SNOMEN,
LOINC, etc.)
MICROBIOLOGÍA COLLECT_DTM Fecha La fecha y hora en que

se recolectó la muestra.
ENCONTRAR Incluya todos

los encuentros dentro
del mes anterior o posterior
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a la cirugía.
ENCUENTRO ENCUENTRO_ID Entero Una identificación única

para la visita. Esto servirá
para vincular todas
las diferentes tablas de datos.
juntos a través de una

relación de clave externa.
ENCUENTRO ADMIT_DTM Fecha La fecha y hora de admisión

para la visita de un
paciente La fecha
ENCUENTRO DISCH_DTM Fecha y hora de alta para la visita

de un paciente
Varchar(64) El
ENCUENTRO ENCUENTRO_TYPE tipo de encuentro con el paciente, como

paciente hospitalizado,
ambulatorio, observación,
etc.
Resumen
Sin datos e información sobre atención médica, no habría necesidad de sistemas de información sobre atención
médica. Los datos y la información sobre atención médica son activos valiosos en las organizaciones de atención
médica y deben gestionarse de manera similar a otros activos. Para ello, los ejecutivos de atención médica
necesitan comprender las fuentes de datos e información de atención médica y reconocer la importancia de
garantizar la calidad de los datos e información de salud. En este capítulo, después de definir los datos y la
información de atención médica, examinamos el contenido de los registros de pacientes y las reclamaciones
como fuentes de datos de atención médica. Examinamos los índices de enfermedades y procedimientos y las
estadísticas de atención médica como ejemplos de usos básicos de los datos de atención médica. Se introdujo el
uso emergente de análisis de datos y big data y el capítulo concluyó con una discusión de dos marcos para
examinar la calidad de los datos de atención médica y una discusión sobre cómo la tecnología de la información,
en general, y los EHR, en particular, pueden aprovecharse para mejorar. la calidad de los datos de atención
sanitaria.
Términos clave
Ley de Atención Responsable (ACA)
Asociación Americana de Hospitales (AHA)

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Grandes datos
CMS1500/837P
Lo completo
Plan integral de atención compartida (CSCP)
Concordancia
Formularios de consentimiento y autorización
Consulta
Continuidad de la atención
Exactitud
CPT (Terminología procesal actual)
Divisa
Accesibilidad de datos
Precisión de los datos
Exhaustividad de los datos
Consistencia de los datos
Moneda de datos
Definición de datos
Granularidad de datos
Precisión de datos
Características de calidad de los datos.
Relevancia de los datos
Oportunidad de los datos
Bases de datos
Almacenes de datos
Grupo relacionado con el diagnóstico (GRD)
Códigos de diagnóstico y procedimiento.
Resumen de alta
Índices de enfermedades y procedimientos.
Registros médicos electrónicos (EHR)

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Registros médicos electrónicos (EMR)
episodio de cuidado
Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención sanitaria (HCPCS)
datos de atención médica
Calidad de los datos sanitarios.
información de atención médica
Estadísticas de atención médica
Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA)
Récord de Salud
historia y fisico
CIE10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)
CIE10CM (Modificación clínica)
ICD10PCS (Sistema de codificación de procedimientos)
Pantalla de identificación
Informes de imágenes y rayos X.
Conocimiento
Informes de laboratorio
Registro sanitario legal (LHR)
Historial médico
Registro de medicación
El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NVHS)
Comité Nacional de Facturación Uniforme (NUBC)
Comité Nacional de Reclamaciones Uniformes (NUCC)
Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos

(HHS OIG)
Informe operativo
Informe de patología
órdenes del médico
Plausibilidad
Salud de la población
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Lista de problemas
Notas de progreso
Información de salud protegida (PHI)
Pequeños datos
UB04/CMS1450/837I
Actividades de aprendizaje
1. Comuníquese con un centro de atención médica (hospital, hogar de ancianos, consultorio médico u otra
organización) para solicitar permiso para ver una muestra de los registros médicos que mantienen.
Responda las siguientes preguntas para cada registro:
a. ¿Cuál es la razón principal (o condición) por la cual se atendió al paciente?
b. ¿Cuánto tiempo lleva el paciente con esta condición?
C. ¿Se realizó algún procedimiento al paciente? Si es así, ¿qué procedimiento(s) se realizó?

(estaban) hechos?
d. ¿El paciente experimentó alguna complicación? Si es así, ¿qué son ellos?
mi. ¿Cómo se compara la evaluación inicial del paciente por parte del médico con la evaluación inicial de la
enfermera? ¿En qué parte del registro encontraría esta información?
F. ¿A dónde fue dado de alta el paciente?
gramo. ¿Cuáles fueron las órdenes o instrucciones de alta del paciente? ¿En qué parte del registro debería
encontrar esta información?
2. Concierte una cita para reunirse con el gerente comercial en el consultorio de un médico o clínica de atención
médica. Analice la importancia de la codificación ICD10 o CPT (o ambas) para esa oficina. Solicite ver el sistema
que utiliza la oficina para asignar códigos de diagnóstico y procedimientos. Después de la visita,
escribe un breve resumen de tus hallazgos e impresiones.
3. Visite www.oig.hhs.gov. ¿Cuáles son las principales responsabilidades de la Oficina del Inspector
General en relación con los datos codificados de atención médica? ¿Qué otras responsabilidades
relacionadas con el fraude y el abuso en la atención médica tiene esta oficina?
4. Considere un paciente (real o imaginario) con una condición de salud crónica. Identifique al menos tres
proveedores de atención médica reales que este paciente haya visto en los últimos doce meses. Dibuje
un diagrama para ilustrar la línea de tiempo de los encuentros del paciente. Teniendo en cuenta
estos encuentros, ¿qué tan fácil es para cada proveedor compartir información de atención médica sobre
este paciente con los demás? ¿Cuáles son las barreras para la comunicación y el intercambio de información
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sobre atención médica? ¿Cómo afectará esto a la atención general del paciente?
5. Comuníquese con un centro de atención médica (hospital, hogar de ancianos, consultorio médico u otro centro)
para solicitar permiso para ver una muestra de los registros médicos que mantiene.
Estos registros pueden estar en papel o en formato electrónico. Para cada registro, responda la
siguientes preguntas sobre la calidad de los
datos: a. ¿Cómo evaluaría la calidad de los datos del expediente del paciente?
b. ¿Qué proporción de los datos del historial médico del paciente se capturan?
electrónicamente? ¿Qué información se registra manualmente? ¿Crees que el
método de captura afecta la calidad de la información?
C. ¿Cómo se compara la calidad de los datos con lo que esperaba?
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Health Care Information Systems A Practical Approa... - (Part One Major Environmental Forces That Shape The National Health Inf... )

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Ser capaz de definir datos e información asistencial.

Definición de datos e información de atención médica

Figura 2.1 Datos de atención de salud a conocimiento de atención de salud

Fuentes de información y datos sobre atención médica

La mayoría de la información de atención médica creada y utilizada en los sistemas de información de

La Joint Commission, la principal agencia de acreditación para muchos tipos de organizaciones de

Registro médico versus registro de salud

distingue la historia clínica electrónica y la historia clínica electrónica de la siguiente manera.

Identifique fácilmente qué pacientes deben someterse a exámenes o chequeos preventivos

Monitorear y mejorar la calidad general de la atención dentro de la práctica.

Pero la información contenida en los EMR no sale fácilmente de la práctica (u organización).

Propósitos del registro del paciente

3. Documentación jurídica. Registros de pacientes, porque describen y documentan

conocer la rentabilidad y eficacia de las diferentes opciones y modalidades de tratamiento.

Registros de pacientes como documentos legales

Registros personales de salud

Contenido del registro del paciente

capturado por muchos diferentes individuos involucrados en el cuidado del paciente.

Informes de imágenes y rayos X. El radiólogo es responsable de interpretar las imágenes

Formularios de consentimiento y autorización. Las copias de los consentimientos de admisión,

Figura 2.2 Ejemplo de pantalla de información de HCE

Figura 2.3 Ejemplo de lista de problemas de EHR

Figura 2.4 Ejemplos de notas de progreso de HCE

Figura 2.5 Ejemplo de informe de laboratorio de HCE

servicios de atención. El CMS­1500 se presenta para servicios de proveedores de atención médica,

En 1975, la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA) formó el Comité Nacional de Facturación

y 837I para atención institucional, se ha convertido en el estándar de facto para todo

Es importante reconocer que el UB­04 y el CMS­1500 y sus homólogos electrónicos incorporan

Códigos de diagnóstico y de procedimiento Los

códigos de diagnóstico y de procedimiento se capturan durante el encuentro con el paciente, no sólo

CIE­10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)

CPT (Terminología procesal actual), publicado por American Medical

consecuencia, se vuelven vitales para un reembolso institucional preciso.

Anexo 2.1 Extracto de ICD­10­CM 2016

Neoplasias malignas, declaradas o presuntamente primarias (de sitios específicos), y ciertas

Neoplasias malignas de labio, cavidad bucal y faringe (C00­C14)

C00 Neoplasia maligna del labio

Neoplasia maligna de la cara bucal del labio superior

Fuente: CMS (2016b).

La Asociación Médica Estadounidense (AMA) publica un CPT actualizado cada año.

reembolso. El cuadro 2.3 es un ejemplo simplificado de un formulario de encuentro con un

Anexo 2.2 Extracto de ICD­10 PCS 2017 OCW

Sección 0 Médicos y Quirúrgicos

Cuerpo C Boca y Garganta

Revisión de la Operación W : Corrección, en la medida de lo posible, de una parte de un

Enfoque de la parte del cuerpo Dispositivo Calificatorio

una saliva 0 abierto 0 Dispositivo de drenaje ZNo _

S Laringe 0 Abierta 0 Dispositivo de drenaje ZNo _

Fuente: CMS (2016c).

Anexo 2.3 Estándares de codificación del formulario de encuentro con el paciente

Pediatric Associates PA 123 Children's Avenue, Anytown, EE. UU.

99211 Estab Pt—mínimo Medicina preventiva—Nueva

99212 Estab Pt: enfocado 99381 Med. Anterior 0–1 años

99213 Estab Pt—ampliado 99382 Med. Anterior 1 a 4 años

99385 Anterior Med 18–39 años

99201 Nuevo punto: centrado en el problema

99202 Nuevo punto: ampliado Medicina preventiva: establecida

99204 Nuevo punto: complejidad moderada 99392 Med. Anterior 1 a 4 años

99205 Nuevo Pt: alta complejidad 99393 Med. Anterior 5 a 11 años

99394 Med. Anterior 12–17 años

99052 Fuera de horario: después de las 10 p. m.

servicios de atención. El CMS1500 se presenta para servicios de proveedores de atención médica,

Es importante reconocer que el UB04 y el CMS1500 y sus homólogos electrónicos incorporan

CIE10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)

Anexo 2.1 Extracto de ICD10CM 2016

Neoplasias malignas de labio, cavidad bucal y faringe (C00C14)

Anexo 2.2 Extracto de ICD10 PCS 2017 OCW

90744 Hepatitis B 011