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  • Anexo 1 DECLARACION JURADA DE DATOS Ficha Personal Del Estudiante

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    Este documento es una declaración jurada que recopila datos personales y familiares de un estudiante. Contiene información como el nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de hermanos, seguro médico, alergias, discapacidades, nombre de los padres, nivel educativo y grado del estudiante. También incluye datos de contacto y ocupación de los padres del estudiante. El estudiante o su apoderado firman el documento para autorizar la notificación a través de correo electrónico y teléfono y aceptar pos

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    Anexo 1 DECLARACION JURADA DE DATOS Ficha Personal del Estudiante

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    Ministerio de Dirección Regional Unidad de Gestión Educativa

    PERÚ Educación de Educación Local Moyobamba

    Anexo 1
    DECLARACION JURADA DE DATOS
    Ficha Personal del Estudiante

    Apellidos : .................................................................................................................................
    Nombres : .................................................................................................................................
    Fecha de Nacimiento : Día: .........................Mes: ....................................................Año: ............................
    D.N.I. N° : .................................................................................................................................
    Dirección : .................................................................................................................................
    N° de Hermanos : ............................... Lugar que ocupa entre los hermanos: .....................................
    Seguro : SIS-MINSA ( ) EsSalud ( ) Otro ( ) ……………………………………………………………………
    Alergias : .................................................................................................................................
    Accidentes graves : .................................................................................................................................
    Discapacidad : Sí ( ) No ( ) Tipo………………………………………………………………………………………….
    Apoderado(a) : Papá ( ) Mamá ( ) Otro ( )…………………………………………………………………………
    Nivel : Inicial ( ) Primaria ( ) Grado:………….………………………………………………………
    Sección : …..….… ( ) Sin sección ( )
    Hermanos en la IE : Sí ( ) No ( ) grado(s) y sección(es)………………………………………………………………….

    DATOS FAMILIARES PADRE MADRE


    Apellido Paterno
    Apellido Materno
    Nombre(s)
    Edad
    Fecha de Nacimiento
    Domicilio
    Teléfono/Celular
    Correo electrónico
    Vive con el educando
    D.N.I.
    Grado de Instrucción
    Profesión u Ocupación
    Centro de trabajo
    Cargo que desempeña
    Estado Civil
    Religión
    NOTA:
    1. Por lo expuesto, autorizo expresamente a notificarme a través del correo electrónico y teléfono mencionado.
    2. De verificar la falsedad en la presente declaración jurada me someto a las sanciones de acuerdo a las disposiciones legales vigentes.

    Moyobamba, …………… de febrero de 2023

    ……………………………………………………….
    FIRMA
    DNI…………………………………….
    Huella Digital (*)

    ______________________________________________________________________________________
    Jr. Iquitos s/n c-3
    www.minedu.gob.pe Moyobamba, San Martín, Perú
    Tel: 042351402/ 042351156

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