Fichas & Anexos JEDP 2022 - UGEL Cjba

GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CAJABAMBA
MINISTERIO DE “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
EDUCACIÓN
ANEXOS 1
MODELO DE AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN
Yo, ……………………………………………………… padre/madre de familia, identificado con

DNI/CE/Pasaporte N°…………………………………………; con domicilio legal en
…………………………………………………………, (indicar lugar), distrito
…………………………………
Autorizo a mi menor hijo(a):

…………………………………………………………………………….., identificado con
DNI/CE/Pasaporte N° ………………………….., estudiante de la Institución Educativa
………………………………………………….., del distrito de ……………………………………..,
a participar en las competencias de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos 2022, en la
fase………………………………………………., Etapa UGEL, en la categoría deportiva
……………….. de varones ( ) damas ( ), en la disciplina deportiva de
………………………………………… Asimismo, dejo constancia que mi menor hijo(a) goza de
buen estado de salud para participar en las competencias deportivas y paradeportivas.
……………………….. ………… de ……………………………. de

2022.
Huella
digital
………………………………………………………………………………..
Firma del padre o madre de familia o tutor legal
Nombre: …………………………………………………………………
DNI/CE/Pasaporte N°…………………………………………….
Dirección: ………………………………………………………………
Celular N° ……………………………………………………………..
Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

EDUCACIÓN
ANEXOS 2
MODELO DE DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS, ENTRENADORES O TÉCNICO

DEPORTIVO Y ACOMPAÑANTE
Fecha……………………
Oficio N° xxx-2022-XXX-XXX-X
Señores:
Comisión Organizadora de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos 2022.
UGEL Cajabamba
Asunto : Designación de delegado y entrenador o técnico deportivo de la delegación (disciplina

deportiva).
De mi mayor consideración.
Tengo el agrado de dirigirme a ustedes, para saludarlos cordialmente y a su vez comunicarle que las
siguientes personas han sido designadas como responsables de la delegación/deportista de
(Disciplina deportiva) de nuestra Institución Educativa “Nombre de la IE”, de código modular xxxx
que nos representará en los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos 2022:
ENTRENADOR/TÉCNICO DEPORTIVO
Nombres y apellidos:
Categoría de la delegación/deportista: Sexo de la delegación/deportista:
Cargo que se desempeña en la IE:
Es docente de la IE: SI_______ NO_______ Condición: (Nombrado o contratado)
Correo: Celular:
DELEGADO
Correo: Celular:
ACOMPAÑANTE (Solo para el Paradeportista)

Correo: Celular:
Sin otro particular y agradeciendo la atención al presente, me despido.
Atentamente,

EDUCACIÓN
Firma y sello del director de la IE
ANEXOS 3
FICHA DE EXAMÉN MEDICO
Institución Educativa: .........................................................................................................................

Distrito: ........................... Provincia: ............................... Región: .................................................
Disciplina deportiva: …….....…….............................. Categoría: …….
……………………………...............
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RECOMENDACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Lugar y fecha de emisión de la ficha: …....................................

………………………
Firma y Sello
Nombres ..........................................................
Apellidos :.........................................................
Nº C.M.. ...........................................................

EDUCACIÓN
ANEXOS 4
FICHA DE INSCRIPCIÓN: DEPORTES COLECTIVOS
CATEGORÍA:
I.E.:
DRE/UGEL: DIST/PROV/: GÉNERO:
DEPORTES :
BÁSQUET FÚTBOL
VOLEIBOL MINI BASQUET
GRADO Y FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES
SECCIÓN NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
REEMPLAZOS
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Correo Electrónico: TELF.
NOMBRE DEL DELEGADO
TELF.
Correo Electrónico:
INSCRITO POR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:
Declaración Jurada:

EDUCACIÓN
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he
revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JEDPA. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las
normas legales vigentes.
Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: …...................................................
ANEXOS 5
FICHA DE INSCRIPCIÓN: AJEDREZ
CATEGORÍA :
I.E. :
DRE / UGEL : DIST/PROV.:
GÉNERO :
Ajedrez
GRADO FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES Y NACIMIENTO
SECCIÓN
1
2
3
4
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Correo Electrónico: TELF.
NOMBRE DEL DELEGADO
TELF.
Correo Electrónico:
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: ..................................................................

EDUCACIÓN
ANEXOS 6
FICHA DE INSCRIPCIÓN – NATACIÓN
CATEGORÍA :
I.E. :
DRE / UGEL : DIST/PROV.:
GÉNERO :
CATEGORÍA “A”
POSTA POSTA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES 25 M 25 M 25 M 25 M 4 X 25 4 X 25
LIBRE ESPAL. PECHO MARIP. LIBRE COMB.
1
2
3
4
5
6
CATEGORÍA “B”
POSTA POSTA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES 50 M 50 M 50 M 50 M 200 M 4 X 50 4 X 50
LIBRE ESPAL PECHO MARIP. COMB. LIBRE COMB.
1
2
3
4
5
6
CATEGORÍA “C”
Nº APELLIDOS Y NOMBRES 100 M 100 M 100 M 100 M 200 M POSTA POSTA

LIBRE ESPAL PECHO MARIP. COMB. 4 X 50 4 X 50
LIBRE COMB.
1
2
3
4
5
6
DESIGNAR LOS TIEMPOS EN CADA PRUEBA


EDUCACIÓN
ANEXOS 7
FICHA DE INSCRIPCIÓN: ATLETISMO
CATEGORÍA :
I.E. :
DRE /UGEL : DIST/PROV.:
GÉNERO :
CATEGORÍA “A”
POSTA 60 M
Nº APELLIDOS Y NOMBRES 50 M SALTO 600 LANZ. SALTO 4 X 50 CON
ALTO M PELOTA LARGO M VALLA
S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DESIGNAR CON UN ASPA (X) LAS PRUEBAS ELEGIDAS

EDUCACIÓN
ANEXOS 8
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV. :
CATEGORÍA “B”
Nombres y Apellidos 80 150 800 2000 2 km

80 C/V
Salto Salto Salto Lanz Lanz
Lanz
5 x 80
/ 100 Jabalin
DAMAS VARONES mts mts mts mts Marcha
C/V
Largo Alto c/Garr. Bala Disco
a
mts
Penta Hex
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF.

NOMBRE DEL DELEGADO TELF.

EDUCACIÓN
ANEXOS 9
I.E. :
DRE/UGEL :
DIST/PROV. :
CATEGORÍA “C”
Nº Nombres y Apellidos 100 200 400 800 1500

3 KM
Mar
100V
/
400
con
1500
con
Salt
Larg
Salt Lanz Lanz Lanz 3000 4x100 Posta Tetra
mts mts mts mts mts Alto Bala Disco Jab. /5000 mts Medley / Hexa.
DAMAS VARONES cha 110V Vall Obst o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF.

NOMBRE DEL DELEGADO TELF.

EDUCACIÓN
ANEXOS 10
FORMATO ÚNICO DE RECLAMOS (FUR)
Fase/Etapa: ………………………………… Fecha: ………………………… Hora:

………………………….
Escenario deportivo:
………………………………………………………………………………………………………
Lugar: …………………………………… Disciplina Deportiva:
…………………………………………………
Prueba: …………………………………………….
Nombre de la persona que reclama:
……………………………………………………………………………………
Nombre de la IE a quien representa:
…………………………………………………………………………………...
Lugar: …………………………………………. Distrito: ………………………………….
Nombre de la IE por quien reclama:
…………………………………………………………………………………….
Motivo del reclamo:

1. Falta de presentación del equipo a la competencia ( )
2. Adulteración de documentos oficiales ( )
3. Suplantación de jugadores inscritos: N° camiseta……… nombre del suplantador: ………………
………………………………. Nombre del suplantado: ………………………………………………………………..
4. Abandono del campeonato antes de que concluya ( )
5. Conducta antideportiva del deportista ( )
6. Actos de indisciplina generados por las barras, delegados, entrenadores, técnico deportivo,
profesores, director, padres de familia, árbitro; dentro y fuera del campo de juego: antes,
durante y después de los encuentros deportivos ( )
7. Desacuerdo con el resultado o fallo de la prueba (atletismo) ( )
8. Otro motivo de reclamo: ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Observación ampliatoria del reclamo:

EDUCACIÓN
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………….
Firma del Delegado
Nombre y apellido:
…………………………………………………………………….
DNI ………………………………
Nota:
El Delegado deberá llenar este formato en forma clara y legible, indicando el motivo del reclamo con una equis (X).
El Presidente de Mesa debe ampliar y detallar cualquier incidencia mayor suscitada en el campo que ayude a la Comisión
de Justicia a clarificar su dictamen.
Las dos partes involucradas en el reclamo, deben obligatoriamente firmar el documento.
El Delegado antes de presentar el reclamo, debe cancelar el importe señalado.
ANEXOS 11
MODELO DE RESOLUCIÓN DE RECONOCIMIENTO DE DEPORTISTAS
RESOLUCIÓN DE RED N°XXXX-2022-UGEL CAJB/XXX
Cajabamba, xxx de julio de 2022.
VISTO:
El Informe N° xxxx-2022-RE “SRC”, la Red Educativa “xxxx” y demás documentos adjuntos
que hacen un total de veinte (20) folios útiles;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Ley Nº 28044 Ley General de Educación, en su artículo 9, literal “a”, establece
como uno de los fines de la educación peruana, formar personas capaces de lograr su realización
ética, intelectual, artística, cultural, afectiva, física, espiritual y religiosa, promoviendo la formación
y consolidación de su identidad y autoestima y su integración adecuada y crítica a la sociedad para el
ejercicio de su ciudadanía en armonía con su entorno, así como el desarrollo de sus capacidades y
habilidades para vincular su vida con el mundo del trabajo y para afrontar los incesantes cambios en
la sociedad y el conocimiento;

EDUCACIÓN
Que, en el artículo 70, establece que las Redes Educativas son instancias de cooperación,
intercambio y ayuda recíproca; y en el literal “c”, considera como una de las finalidades es la
coordinación intersectorial para mejorar la calidad de los servicios educativos en el ámbito local;
Que, el artículo 1 de la Ley N° 30432, Ley que Promueve y Garantiza la Práctica del Deporte y
la Educación Física en los diferentes niveles de la Educación Básica Pública, declara de necesidad
pública y preferente interés nacional la práctica del deporte y la educación física en los diferentes
niveles de la educación básica pública del país, con la finalidad de promover los niveles de salud
adecuados en la población, disminuir la incidencia de enfermedades crónicas entre los niños,
adolescentes y jóvenes, así como combatir el sedentarismo y la obesidad;
Que, mediante la RVM N° 053-2022-MINEDU, en el subnumeral 5.1. establece que los Juegos
Escolares Deportivos y Paradeportivos es la intervención pedagógica que refuerza los aprendizajes
de los y las estudiantes, considerando las competencias de educación física; además, como propósito
formativo, contribuye al logro del perfil de egreso, establecido en el Currículo Nacional de la
Educación Básica. De este modo, el deporte escolar está orientado a la educación integral en
condiciones de igualdad, al desarrollo armónico de la personalidad, a la consecución de las
condiciones físicas y de una generación de hábito deportivo que posibilite la práctica continua del
deporte y lograr una forma de vida activa y saludable.
Que, a través del xxxx-2022-RE “SRC”, la Red Educativa “xxxx emitió opinión favorable,
sugiriendo reconocer a los deportistas ganadores en la fase Red Educativa o zonal para participar en
la fase distrital;
De conformidad con la Ley N° 28044, Ley General de Educación; el Reglamento

de la Ley General de Educación, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2012-ED y en virtud de
la Resolución Ministerial N° 053-2022-MInEDU;
SE RESUELVE:
Artículo 1.- Reconocer a los equipos y deportistas ganadores de las categorías y disciplinas
deportivas de la fase Red Educativa “xxxxx” o zona “xxxx” que representarán en la fase distrital de
los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos y que a continuación se indica:
DISCIPLINA INSTITUCIÓN
N° APELLIDOS Y NOMBRES PRUEBA
DEPORTIVA EDUCATIVA
(Este rubro es
para atletismo)
(Indicar en otra
columna la
marca obtenida)
Artículo 2.- Disponer que se remita una copia de la presente Resolución a la Comisión
Organizadora de la fase distrital de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos y UGEL
Cajabamba.
Regístrese, comuníquese y archívese.

EDUCACIÓN
……………………………………………………………..
(Anotar nombre y apellido del Coordinador de Red
O representante de la zona)
XXX/CRE “xx”
F.E. 22.07.2022

Fichas & Anexos JEDP 2022 - UGEL Cjba

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Fichas & Anexos JEDP 2022 - UGEL Cjba

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

MODELO DE AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN

Yo, ……………………………………………………… padre/madre de familia, identificado con

Autorizo a mi menor hijo(a):

……………………….. ………… de ……………………………. de

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

MODELO DE DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE DELEGADOS, ENTRENADORES O TÉCNICO

Asunto : Designación de delegado y entrenador o técnico deportivo de la delegación (disciplina

ACOMPAÑANTE (Solo para el Paradeportista)

Sin otro particular y agradeciendo la atención al presente, me despido.

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

Institución Educativa: .........................................................................................................................

Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Lugar y fecha de emisión de la ficha: …....................................

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

FICHA DE INSCRIPCIÓN: DEPORTES COLECTIVOS

NOMBRE DEL ENTRENADOR

INSCRITO POR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: …...................................................

FICHA DE INSCRIPCIÓN: AJEDREZ

NOMBRE DEL ENTRENADOR

INSCRITO POR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: ..................................................................

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

Nº APELLIDOS Y NOMBRES 100 M 100 M 100 M 100 M 200 M POSTA POSTA

DESIGNAR LOS TIEMPOS EN CADA PRUEBA

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: ..................................................................

FICHA DE INSCRIPCIÓN: ATLETISMO

INSCRITO POR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

FICHA DE INSCRIPCIÓN: ATLETISMO

Nombres y Apellidos 80 150 800 2000 2 km

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF.

INSCRITO POR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: ..................................................................

FICHA DE INSCRIPCIÓN: ATLETISMO

Nº Nombres y Apellidos 100 200 400 800 1500

DESIGNAR CON UN ASPA (X) LAS PRUEBAS ELEGIDAS

NOMBRE DEL ENTRENADOR TELF.

INSCRITO POR: FECHA DE INSCRIPCIÓN:

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción: ..................................................................

FORMATO ÚNICO DE RECLAMOS (FUR)

Fase/Etapa: ………………………………… Fecha: ………………………… Hora:

Motivo del reclamo:

Observación ampliatoria del reclamo:

MODELO DE RESOLUCIÓN DE RECONOCIMIENTO DE DEPORTISTAS

RESOLUCIÓN DE RED N°XXXX-2022-UGEL CAJB/XXX

Cajabamba, xxx de julio de 2022.

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe

De conformidad con la Ley N° 28044, Ley General de Educación; el Reglamento

Regístrese, comuníquese y archívese.

Jr. Carlos Heros Nº 419 – Cajabamba Teléf. 076-551198 www.ugelcajabamba.gob.pe