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UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO”

CARTA AUTORIZACIÓN: MÓDULO DE FORMACIÓN EN CENTROS DE TRABAJO

1.- DATOS INFORMATIVOS

Apellidos y
Nombres del Cédula
estudiante
Lugar
AÑ O/MES/DIA:
Fecha de Edad
nacimiento
Direcció n
Domiciliaria
Teléfonos
Nombre madre Ocupació n Edad
Nombre padre Ocupació n Edad
Institució n
MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO AMIE 09H02586
Educativa
Discapacidad
Figura Profesional
(si/no):

Hoy, …………. del mes de …………… de 20……; yo,

………………………………………………, con C.I. Nº …………………...…, representante
legal del estudiante …………………………………………………………………………….
con C.I. Nº ……………………………, consciente que mi representado/a posee
aptitudes e interés de desarrollar el Mó dulo de Formació n en Centros de
Trabajo – FCT, Autorizo a mi representado/a, para que cumpla con las
practicas estudiantiles en ………………………………………………………………………,
y me comprometo en velar el cumplimiento de los requisitos establecidos
por la entidad educativa y de los protocolos de bioseguridad.

…………………………….. …………………………..
Estudiante Representante legal

Dirección: Av.Dirección:
AmazonasAv.N34-451 y Av. N34-451
Amazonas Atahualpa.
y Av. Atahualpa. Código
Código postal:postal:
170507 / Quito-Ecuador
170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec
www.educacion.gob.ec