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DATOS DE FILIACION:
Nombre
Edad
Lugar de nacimiento
Fecha
Grado de instrucción
Ocupación
Estado civil
Tiempo de residencia
Referido por
Fecha de evaluación
Evaluador
Técnicas utilizadas
Prueba aplicadas: si se utilizó
MOTIVO DE CONSULTA:
Narración del motivo de consulta, signos (si llora, se enoja, movimientos todo lo que puedo ver) y
quejas del paciente, hacer el seguimiento de los síntomas (narración de su historia) para llegar al
origen del problema.
OBSERVACION DE CONDUCTA DEL EVALUADO: tono de voz, actitudes, gestos. Indicadores del
diagnóstico a través de la observación.
CONCLUSIONES:
Diagnóstico
RECOMENDACIONES: