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  • Instructivo Anticoncepción

    Cargado por

    Carolina Maguiño
    8 vistas4 páginas
    Este documento contiene un formato para recetas médicas que incluye secciones para completar los datos del paciente, la medicación recetada con dosis diarias, posibles cambios de dosis o auditoría, patologías, fecha de la prescripción y firmas del médico tratante y auditor.

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    INSTRUCTIVO ANTICONCEPCIÓN

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    N° de Afiliado*: ………………………………………… CUIT / CUIL*: …………………………………………………………….
    Nombre y Apellido*: …………………………………………………………………… DNI*: …………………………………………
    Fecha de Nacimiento: ……………/……………/…………… TEL: ……………………………………………………………………
    CEL: ……………………………….…….…………… MAIL: ……………………… ……………………………………….…………….
    Domicilio: …………………………………………………………………………. Parentesco*: ……..……………………………….
    Localidad: …………..…………………………… Provincia: ……………………………………………..…………………………….

    Medicación:

    Cambio de Auditoría
    dosis* Autorizado*
    Nombre Genérico* Presentación* Dosis Diaria* SI NO SI NO
    1
    2
    3
    4
    5
    6

    Patologías: (Indicar según renglón de prescripción.)


    RP1* ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
    RP2* ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
    RP3* ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
    RP4* ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
    RP5* ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
    RP6* ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

    Fecha de la Prescripción: …………. /…………… / ……………

    Firma y Sello > Médico Tratante:

    Firma y Sello > Médico Auditor:

    Observaciones:
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..

    Todos los campos que contienen el símbolo * deberán completarse


    obligatoriamente.
    OBRA SOCIAL: OBRA SOCIAL DEL PERSONAL LADRILLERO RNOS°: 110305

    NOMBRE Y APELLIDO AFILIADO: CUIL:


    EDAD: SEXO:

    DIAGNÓSTICO:

    ESTUDIOS PREVIOS REALIZADOS -que fundamenten diagnóstico- (adjuntar copia de los


    mismos):

    ANTECEDENTES DE LA PATOLOGÍA ACTUAL:

    ESTADO ACTUAL (detallando estado funcional, complicaciones y/o


    comorbilidades):

    TRATAMIENTOS Y/O PRÁCTICAS INDICADAS:

    OSERVACIONES:

    FIRMA Y SELLO MÉDICO TRATANTE: FECHA:


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