LIGA DEPORTIVA DISTRITAL DE BASKETBALL DE WANCHAQ

Coliseo Casa de la Juventud - Interior Wanchaq Cusco

Correo : ligabasketwanchaq@gmail.com
Telf. +51947007386

CEDULA DE AFILIACIÓN
DIA……………./MES…………/AÑO……………
APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………………..
REGISTRADO POR EL CLUB……………………………………………………..SEXO………………
EDAD…………. CORREO ELECTRONICO……………………………………………………………..

MINI INFANTIL JUVENIL SUPERIOR

DATOS GENERALES

FECHA DE NACIMIENTO ………………………………………………………………………

NACIONALIDAD ………………………………………….. ESTADO CIVIL ………………….
LUGAR DE NACIMIENTO ……………………………………………………………………….
DISTRITO…………………………………………………………………………………………..
PROVINCIA……………………………….. DEPARTAMENTO……………………………….
TELEF……………………CORREO ELECTRONICO………………………………………….
PROFESIÓN U OCUPACIÓN ………………………………………………………………….
L.M.N° ……………………………………………………… D.N.I.N°…………………………..

PROMESA DE HONOR

Me comprometo cumplir firmemente los Estatutos y Reglamentos del Club, de la Liga de la Federación en la totalidad
de sus disposiciones que declaro conocer

………………………………………………………………….
FIRMA DEL JUGADOR - DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

AUTORIZACIÓN DEL PADRE O APODERADO

Yo, ………………………………………………………………………………………….. autorizo a ………………………

…………………………………………………….. a jugar Basketball por el Club………………………………………….

………………………………. ………………………………………………..
FECHA DE AFILIACIÓN FIRMA (DOCUMENTO DE IDENTIDAD)

Registro N° ………………………………………………… Libro N° …………………………………………………………

 REGISTRO OFICIAL

El juador firmante de esta Cédula queda registrado oficialmente en la Liga Deportiva Distrital de Basketball de

Wanchaq por el Club:

………………………………. .....………………………………
FIRMA DEL SECRETARIO FIRMA DEL PRESIDENTE

Acreditó su edad con (D.N.I.), (L.M.), (Part. Nac.) N° ………………………………………………………………………

OBSERVACIONES

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOTA.- Es indispensable acompañar esta Solicitud con el recibo de Tesorería que acredita haber depositado el valor
de la escala correspondiente, debiendo ser llenada a máquina, sin borrones ni enmendaduras.