Código:

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INFORME INVESTIGACION DE INCIDENTE / ACCIDENTE Versión:

Identificación del Trabajador

Nombre: Rut: Edad

Domicilio: Comuna:

Cargo: Unidad, sucursal

Antigüedad en el cargo: Antigüedad en la Empresa:

Documentación: si/no Contrato de trabajo DAS (Obligación de Informar)

Información del Incidente

Fecha del Accidente: Hora del Accidente: 13:30 hrs.

Lugar del Accidente:

Día de la Semana: ☐ Lunes ☐ Martes X Miércoles ☐ Jueves

☐ Viernes ☐ Sábado ☐ Domingo

Tipo de Evento ☐ Accidente de Trabajo ☐ Con Incapacidad ☐ Daño material / propiedad

☐ Incidente ☐ Sin Incapacidad X Accidente de Trayecto

Accidente ocurrido: ☐ A causa del Trabajo ☐ Con ocasión del Trabajo

Descripción del Accidente

Actividad que realizaba al

momento del accidente:

Descripción detallada del .

accidente:

Elemento que causó la lesión

o Accidente:

Partes del cuerpo lesionadas: ☐ Ninguno X Cabeza ☐ Ojos ☐ Cara ☐ Manos

X Brazo ☐ Tronco ☐ Piernas ☐ Pies ☐ Múltiples

Derecho
 Tipo de Accidente (como se produjo)

Golpe contra (la persona va hacia el objeto o material) Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o
sustancia)

Golpe por (objetos o materiales van hacia la persona) Contacto con (la persona es tocada objeto o sustancia)

Corte Contacto eléctrico.

Caída de mismo nivel. Arco eléctrico.

Caída de distinto nivel. Tránsito (choque) X Tránsito (colisión)

Prendimiento (por elementos sobresalientes). Proyección de partículas

Atrapamiento (entre objetos) Asalto

Aprisionamiento (aplastada por o entre objetos) Intoxicación Asfixia

Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la Otras causas (especifique)

capacidad).

Determinación de Causas Inmediatas

Acción Insegura: Condición Insegura:

Asumir posiciones o posturas inseguras. Almacenamiento deficiente.

Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad. Congestión y espacio libre insuficiente.

Desviarse de procedimientos de trabajo recomendados. Construcciones o instalaciones inseguras.

Distraerse con juegos u otros. Defectos de maquinarias, materiales o herramientas.

No advertir o señalar riesgos según se requiera. Equipos sin protección.

No utilizar elementos de protección personal. Falta de adecuados sistemas de advertencia.

Operar a velocidad insegura. Falta de adecuados sistemas de seguridad.

Operar maquinas / equipos sin autorización. Falta de orden y aseo.

Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos. Objetos que sobresalen.

Usar en forma insegura materiales, equipos, herramientas. Propensión a arder y/o explotar.

X Otras acciones subestándares (explique): No utilizar cinturón Otras Condiciones subestándar (explique):
de seguridad.

Determinación de Causas Básicas (Causa Raíz)

Factores Personales: Factores del Trabajo:

(No Sabe, No Quiere, No Puede)

Tenía lesión que lo inhabilitaba Dispositivos de seguridad inexistentes o defectuosos

Predisposición a ocuparse en juegos, etc. Sistemas de advertencia inexistentes o inadecuados

Trato de ganar tiempo sin considerar los riesgos Equipos sin protección

Capacidad física disminuida Equipos y/o herramientas defectuosas

Capacidad tensional/psicológica disminuida Falta de orden y aseo

Motivación inadecuada Supervisión deficiente

 No conocía el riesgo Propensión a arder o explotar

Tenía poca experiencia Almacenamiento deficiente

No planeo el trabajo Condiciones ambientales adversas

X Otras (especificar) Otras (especificar)

No asimila el riesgo………………………………………………………… ………………………………………………………………..

Medidas Correctivas / Preventivas

Acción: Responsable: Fecha de Ejecución:

Curso Manejo a la Defensiva Supervisión directa Empresa /

Comunicación del Evento

Investigado por:

Nombre: Cargo: Fecha:

Informado por: Revisado por:

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha:

Firma: Firma:

Registro Fotográfico.
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