Está en la página 1de 2

CODIGO

FECHA
EVENTO TENCNICO DE REPORTE
VERSION 7

FECHA:

EMPRESA: NIT:

DIRECCION: TELÉ FONO:

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

FECHA DEL INCIDENTE:

IDENTIFICACION:

EDAD: ARL:

SEXO: EPS:

TIPO DE VINCULACION:

ACTIVIDAD ECONOMICA:

PUESTO O CARGO:

OFICIO QUE DESEMPEÑ ABA EN EL MOMENTO DEL EVENTO:

LUGAR DONDE OCURRIO EL EVENTO:

DESCRIPCIÓ N DEL EVENTO:

CAUSAS INMEDIATAS:

CAUSAS BÁ SICAS PROBABLES:

PLAN DE INTERVENCION:

PLAN DE ACCION:
CODIGO

FECHA
EVENTO TENCNICO DE REPORTE
VERSION 7

COSTOS DEL EVENTO:

LECCION APRENDIDA:

MATRIZ DE PÉ RDIDA POTENCIAL:

   
SEVERIDAD POTENCIAL

FATALIDAD
 A      
 
INVALIDEZ
B      
INCAPACIDAD
PERMANENTE  
PARCIAL C    
INCAPACIDAD    
TEMPORAL D      
SIN    
INCAPACIDAD E      
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
1 2 3
POCO MEDIANAMENTE MUY
FRECUENTE FRECUENTE FRECUENTE

Consecuencias = Nivel C RIESGO MEDIO


Probabilidad = Nivel 1

CONCLUSIONES:

También podría gustarte