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ATS CODIGO ARQ-SIG-01

PETS VIVO CON IPERC CONTINUO (D.S.024-2016-EM - Anexo 10)


VERSION 01
FECHA APROBACION 25/10/2018
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ÁREA/LUGAR Mucha probabilidad de: Lesión parcial o total en forma


permanente / Impacto irreversible sobre el medio
RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO: PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD ALTO ambiente. (NO INICIAR ACTIVIDAD)
CATEGORÍA DEL RIESGO: NORMAS LEGALES:
EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos, Años de experiencia Moderada probabilidad de: Lesion parcial o temporal /
del personal, Licencias, condiciones específicas de la actividad, etc.) Impacto reversible sobre el medio ambiente
Calzado de Respirador Máscara o Careta MEDIO
seguridad Específico:
Específico: Específico: Poca probabilidad de: Lesión leve temporal / Impacto
BAJO leve o temporal sobre el medio ambiente
Casco Específico: Protección Auditiva Específico: Arneses Específico:

Guantes Específico: Anteojos de Seguridad Específico: Traje Especial Específico:


EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS
Otros (especificar)
PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGRO / ASPECTO RIESGOS RIESGO ACTUAL MEDIDAS PREVENTIVAS RIESGO RESIDUAL
AMBIENTAL A M B A M B

ELABORADORES (Supervisor y Trabajadores) REVISOR APROBADOR

JEFE SSOMA GERENTE GENERAL

FECHA: FECHA:
Se debe elaborar y firmar el ATS antes de iniciar el trabajo (nuevos y no rutinarios)
PARTICIPANTES DEL PETS ESPECIAL (ATS)
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

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