Capitulo II

MARCO REFERENCIAL

2.1- Antecedentes de la investigación:

En la presente sección se muestra la estructura teórico conceptual

construido, a fin de obtener una visión del contexto del conocimiento
acumulado en relación con el tema objeto de estudio. Existen numerosas
investigaciones que ponen de manifiesto diversas formas de utilización para
la educación sanitaria, como una forma de prevenir situaciones patológicas,
entre ellas la difteria.

Se consultó un artículo del centro para el control y la prevención de

enfermedades en año 2000, realizo una investigación titulada: Importancia de
la vacuna DPT (toxoide diftérica, tétano y tos ferina) en la prevención de
enfermedades. Este estudio determinó que la vacuna contra el tétano, difteria
y tos ferina, pueden prevenir la difteria , pero su protección no dura para
siempre.

En este mismo orden de ideas Cercenado, E. & Cantón, R. realizan un

estudio en el año 2006, llamado: Diagnostico Microbiológico De Las
Infecciones Del Tracto Respiratorio Superior, el cual determino que las
personas que han padecido difteria deben ser vacunadas durante su
convalecencia o recuperación porque esta enfermedad no confiere una
inmunidad duradera. A su vez plantean que para eliminar a la bacteria del
foco infeccioso se utilizan antibióticos. La eritromicina u otro macrolido
(Azitromicina) son muy eficaces cuando se administran durante seis a diez
días.
 Seguidamente, American Public Healht Association en el año 2007,
publico un artículo titulado: Importancia de la vacunación. En el mismo
propone que la vacuna de la difteria se administre conjuntamente con la del
tétano, debido a que es imprescindible para no correr riesgos con la
enfermedad, esta vacuna tiene una validez de 10 años, aunque en el caso de
que haya pasado más de 5 años desde que se hayan vacunado se debe
acudir a poner un refuerzo.

De igual manera, el medico salubrista Ibáñez, M. en el año 2008,

realizo un estudio titulado: Madres Inmunes a La Difteria. Logrando
determinar que los hijos de madres inmunes son relativamente inmunes, esta
inmunidad pasiva se mantiene durante unos seis meses. La inmunidad
también puede ser inaparente. La inmunidad activa de duración prolongada,
aunque no permanente una cierta memoria inmunológica que se reactiva
cuando la persona entra en contacto con un caso

Sin embargo, la Dra. Pedrero, M. (2015), realizo una investigación

titulada: Enfermedades infantiles, donde destaca que existen diversas
posibilidades de tratamiento para la difteria. Por un lado, la antitoxina
diftérica, el antídoto que el medico puede administrar con tan solo la
sospecha de infección. Este puede inhibir solamente la toxina patógena que
todavía no se ha adherido a las células. Los antibióticos eliminan el germen,
contribuyendo así a la reducción de la producción de toxinas.

Esta autora hace hincapié que para proteger a otras personas del
contagio se debe hospitalizar a los enfermos para su tratamiento, aislarlos y
que solo sean atendidos por personal con inmunidad activa, es decir,
vacunados y con anticuerpos para la bacteria en cuestión. La misma
concluye que: el tratamiento precoz es decisivo para el pronóstico de la
difteria. Si surgen complicaciones, estas dificultan el tratamiento y se alarga
el proceso de la recuperación
 Por otra parte, la UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO
ANZOATEGUI EN SU ESCUELA CIENCIAS DE LA SALUD EN EL
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, sus autores Carmona, V. , Lustig, M. y
Canache ,A. Realizaron su trabajo especial de grado basados en la
investigación del Comportamiento Clínico- Epidemiológico De La Difteria En
Pediatría En El Hospital Universitario Dr. Luis Razetti en el año 2017- 2018,
la cual determino luego de revisar 37 historias médicas de pacientes con
casos probables de difteria , reportándose casos desde febrero del 2017
hasta abril del 2018, presentándose una medida de dos casos mensuales,
con aumento de la frecuencia entre noviembre 2017 y enero 2018. La
patología se presentó principalmente en edad escolar y preescolar, sin
diferencias por género..

Por último, en actividades de enfermería en vigilancia epidemiológica

de los casos de difteria registrados en el estado Mérida durante el quinquenio
2015-2019. Sus autores Méndez, P. y Rodríguez, M. En el vigía estado
Mérida el objetivo general fue analizar las actividades de enfermería y
vigilancia epidemiológica de los casos de difteria registrados en el estado
durante los años 2015 al 2019, la metodología se fundamentó en un enfoque
cuantitativo, tipo analítico con un diseño documental retrospectivo. La
población de estudio, estuvo conformada por 97 fichas epidemiológicas de
difteria.

El instrumento utilizado fue de tipo matriz de registro. Resultados: la

mayor incidencia de casos de difteria, se registró en e l año 2017 con un
68,04%, siendo el género femenino el más afectado y el grupo de edad de
10-19 años, concurriendo la mayoría en el municipio libertador. Los signos y
síntomas más sobresalientes son dolor de garganta y presencia de la
membrana faríngea. Cabe destacar que el 11,34% de los casos fallecieron,
siendo el 2017, el mayor año de defunciones.
 Así mismo, las pruebas de laboratorio obtenidas, evidencio que el
15,46% resultaron confirmados, predominando los casos en la población no
vacunada. En las acciones de prevención y control obtuvo que solo fueron
realizadas en una minoría, destacando las actividades de enfermería en las
mismas, principalmente bloqueos y vacunación masiva, fundamentalmente
en el distrito sanitario el vigía. Destacando que aunque estas funciones no se
describen en los manuales de enfermería, la vigilancia epidemiológica es una
competencia, que ha ido adquiriendo al pasar de los años.

Finalmente los médicos, son los responsables del llenado de la ficha

epidemiológica de los casos de difteria registrados se registró que participan
en menor número en el llenado de las fichas, siendo una competencia que ha
ido adquiriendo en sus funciones asistenciales.

2.2-bases teóricas

En esta parte de la investigación se describirán diferentes términos

que facilitaran el entendimiento de la misma, además explicara en forma
simple y resumida conceptos de mucha importancia para la investigación

Definición de difteria:

La define la Organización Mundial De La Salud (OMS),2018:

“como una enfermedad aguda de origen bacteriano que afecta
fundamentalmente la mucosa de las vías respiratorias superiores (nariz, Amígdalas,
faringe, laringe), la piel o, en menos ocasiones, mucosas de otras Zonas, como las
conjuntivas o la vagina. La lesión característica es una membrana asimétrica
adherente de color blanco grisáceo, rodeada de inflamación. Sin embargo, en la
difteria las infecciones asintomáticas son frecuentes, superando en número a los
casos clínicos”.

La enfermedad fue descrita en el siglo V a. c. por Hipócrates, y Aetius

en el siglo VI d. C. describe epidemias por esta enfermedad, cuyo nombre
proviene de la palabra griega Diphtheriaque significa “piel escondida”,
término acuñado por el médico francés Pierre Bretonneau en 1826. La
bacteria que produce la difteria fue observada por primera vez en
Membranas diftéricas en 1883 por Edwin Klebs y cultivada por Friedrich
Löffler en 1884. El toxoide fue desarrollado a principios del siglo XX y la
antitoxina a finales del mismo siglo.

Igualmente la Organización Panamericana De La Salud

(OPS),2016:
“define la difteria es un síndrome clínico causado por la exotoxina producida
por la bacteria Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio, Gram positivo, con
cuatro biotipos (mitis, intermedius, grave y belfanti), que afecta principalmente la
garganta y las vías respiratorias superiores y produce una toxina que afecta a otros
órganos”

Descripción de la enfermedad

La difteria comúnmente ataca las vías respiratorias, pero puede

afectar a cualquier otra mucosa. La enfermedad es de aparición insidiosa,
con síntomas y signos leves e inespecíficos; la fiebre es generalmente baja y
rara vez excede los 38,5 °C; los síntomas y los signos son proporcionales a
la cantidad de toxina. La lesión característica es una membrana blanca
grisácea adherente asimétrica, con reacción inflamatoria alrededor, causada
por la liberación de una toxina específica. Según el lugar de la infección, la
difteria puede clasificarse en:
Difteria nasal:

Esta forma se caracteriza por una secreción nasal mucopurulenta, en

la que a veces se observan estrías de sangre, pudiendo formarse una
membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y
Por lo general leve; su diagnóstico puede pasarse por alto fácilmente.

Difteria faríngea y amigdalina:

Esta es la forma “clásica” y puede ir acompañada de afección

concomitante en otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la
faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas
blancas pequeñas que crecen formando una membrana adherente blanco
grisácea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amígdalas, la úvula y
el paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan
sangrado. El edema y la inflamación de los tejidos blandos circundantes y el
aumento de volumen doloroso de las adenopatías cervicales anteriores
pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de infección
grave. Si no se administra el tratamiento específico, la membrana se
reblandece unos ocho días después y progresivamente se desprende en
pedazos o en un bloque único. Los síntomas generales comienzan a
desaparecer con la caída de la membrana.

Difteria laríngea:

Esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesión

Faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente
en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva
gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción
faríngea y causar la muerte.

Difteria cutánea (piel):

Esta es una infección cutánea leve causada por bacilos productores o

no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de difteria son
causadas por los organismos que producen toxina. Es más frecuente en los
trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las
personas con difteria cutánea pueden ser una fuente de infección para los
demás. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las
manifestaciones clínicas de la difteria en:

• Catarral: eritema de la faringe, sin membranas

• Folicular: manchas de exudados sobre la faringe y la amígdala
• Extendida: amígdalas y faringe posterior recubiertas por membranas
• Combinada: afectación de más de un lugar anatómico, por ejemplo
garganta y piel.

Evolución de la seudomembrana

Al inicio de los síntomas, no hay membrana presente al inspeccionar

la faringe un día después del inicio de los síntomas, aparecen pequeños
parches de exudado en la faringe Transcurridos 2 o 3 días del cuadro
clínico, los parches del exudado se extienden, confluyen entre sí y se forma
una membrana que cubre toda la faringe, incluidas las amígdalas, el paladar
blando y la úvula. A medida que la membrana se desprende, los síntomas
sistémicos agudos, como la fiebre, comienzan a desaparecer al desaparecer
completamente la membrana, los síntomas locales remiten rápidamente,
Cesa la exudación, disminuye la tumefacción de los ganglios linfáticos y la
deglución y respiración se normalizan

En los casos de poca a moderada gravedad, no tratados, la

membrana comienza a ablandarse casi siempre hacia el quinto o sexto día y
gradualmente se desprende, pudiendo causar obstrucción de las vías
respiratorias. Posteriormente, la membrana adquiere un color grisáceo, se
hace más gruesa y se adhiere firmemente a la mucosa subyacente. Si se
intenta remover puede provocar sangramiento en la zona (Esta maniobra no
debe realizarse, porque agrava el cuadro clínico) .No debe desprenderse la
membrana por acto quirúrgico o manipulación, ya que se produce
liberación de la toxina, que ocasiona graves consecuencias que pueden
llevar a la muerte.

Ejemplo de la seudomembrana diftérica

Difteria Clásica (faríngea, amigdalina)

Niño de tres años, visto el cuarto día de la enfermedad. Exudado que

cubre la faringe, las amígdalas y la úvula. Recibió 16.000 unidades de
antitoxina. Garganta clara en el sexto día. Dado de alta curado

Difteria folicular

Niño de siete años, visto el segundo día de la enfermedad. Difteria tipo

folicular. La membrana afectaba las amígdalas. Se asemeja a la amigdalitis
folicular. Recibió 6.000 unidades de antitoxina en total

Difteria hemorrágica

Niño de siete años y medio, visto el sexto día de la

enfermedad. Exudado amigdalino y pos faríngeo. Hemorragias
nasales y pos faríngeas severas durante la exfoliación de la membrana.
Recibió en total 15.000 unidades de antitoxina. Garganta clara en el
noveno día de la enfermedad. Desarrollo miocarditis. Caso dado de alta
curado cuatro semanas después de la admisión
Difteria tipo séptica

Niño de ocho años, visto el quinto día de la enfermedad. La

seudomembrana en este caso cubría el paladar duro y se extendía en una
gran masa por la faringe, ocultando completamente las amígdalas.

Aspectos generales de la difteria

 Agente etiológico: La difteria es un síndrome clínico causado por la

exotoxina producida por la bacteria Corynebacterium diphtheriae,
bacilo aerobio, Gram positivo, con cuatro biotipos (mitis, intermedius,
grave y belfanti).

 Reservorio: El único es el ser humano.

 Portadores: Hay dos tipos de portadores; los primarios, que incluyen

a personas que tienen el bacilo en la cavidad nasofaríngea u
orofaríngea, pero no han padecido la enfermedad, son asintomáticos,
y los portadores secundarios, que son los convalecientes, personas
que han padecido la enfermedad y pueden Continúan alojando el
bacilo en nariz y garganta, por un período variable de tiempo que
oscila entre 4 y 10 semanas. Los portadores convalecientes son los
más importantes como fuente de contaminación. La vacunación
reduce las probabilidades de que una persona sea portadora.

 Modo de transmisión Por vía área, por contacto con un paciente o

portador a menos de un metro, a través de gotitas respiratorias y, en el
caso de la difteria cutánea, por contacto con objetos contaminados
(juguetes y otros) con secreciones de personas infectadas.
  Período de incubación: Es de 2 a 5 días (con un rango de 1 a 10
días).

 Período de transmisibilidad: Variable. Los pacientes no tratados

pueden transmitir la infección durante 2 a 3 semanas, período que se
puede extender hasta 8 semanas. Los portadores crónicos (condición
poco frecuente) pueden expulsar microorganismos durante 6 meses o
más. Posterior a 48 horas de tratamiento apropiado la excreción del
microorganismo se reduce.

Complicaciones de la difteria

Entre las complicaciones graves están: obstrucción respiratoria,

toxemia generalizada aguda, miocarditis y complicaciones neurológicas
(con frecuencia neuritis). Las complicaciones locales se deben a la
extensión de la membrana e incluyen:
•la difteria laríngea y la aspiración de la membrana (o parte de ella)
pueden conducir a una obstrucción respiratoria. Cuando la membrana se
extiende hacia abajo puede causar neumonía y obstrucción respiratoria.
• La sinusitis y la otitis media están asociadas generalmente con la
difteria nasofaríngea, como consecuencia del edema de las vías
respiratorias superiores.
Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria
incluyen:
• Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta
puede complicarse con bloqueos cardíacos y puede progresar hacia la
insuficiencia cardíaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el
tercero y el séptimo día de la infección y suele ser mortal. La miocarditis
tardía, menos grave, aparece por lo general la segunda semana después del
comienzo y, en ocasiones, posteriormente.
 • Complicaciones neurológicas: se manifiestan principalmente por
una neuropatía periférica tóxica, que afecta sobre todo a los nervios
motores. Suelen comenzar entre dos y ocho semanas después de la
aparición de la enfermedad. La parálisis de los músculos oculares, de los
miembros y del diafragma puede ocurrir. La gravedad de los signos y
síntomas es usualmente proporcional a la extensión de la afección
local, pues se relaciona con la producción de la toxina en la
membrana diftérica.

Toma, conservación y transporte de muestra para el diagnóstico de

laboratorio

Toma de muestra

La muestra para realizar diagnóstico por cultivo o PCR puede ser

exudado nasofaríngeo o exudado faríngeo. Los diferentes tipos de hisopos
que pueden emplearse para la toma de muestra, de acuerdo con el tipo de
examen a solicitar, son los siguientes

Requerimientos para la toma de muestra en caso sospechoso de

difteria

 Tipo de examen: cultivo

 Tipos de hisopo: Buferado, poliéster, nailon o dacrón
 Medio de transporte: Amies con carbón o Stuart
 Temperatura: Temperatura ambiente (20 – 22º C)
 Tipo de examen: PCR
 Tipos de hisopos Solo poliéster, nailon o dacrón
 Medios de transporte: Tubo seco estéril
 Temperatura: Temperatura ambiente (20 – 22º C)
La toma de muestra debe realizarse antes del tratamiento con antibióticos.

Uso de hisopos según tipo de muestra en caso sospechoso de difteria

Cultivo:
 hisopo de algodón estéril con mango de madera
 Medio de transporte: Amies con carbón

Molecular:
 Hisopo de dacrón
 Hisopo de poliéster
 Tubo seco tapa roja.

Sitio de toma de muestra para el diagnóstico de difteria

• Exudado nasofaríngeo
1. Utilizar hisopo de dacrón de barra flexible.
2. Introducirlo en la fosa nasal lentamente, hasta llegar a la zona
nasofaríngea.
3. Realizar movimientos de rotación, sacar y colocar en el medio de Amies
con carbón o Stuart si se va a realizar cultivo; en el caso de solicitar PCR
debe introducirlo en un tubo seco estéril.
4. Cortar el resto de barra, y tapar el tubo.

• Exudado faríngeo
Para cultivo
1. Frotar enérgicamente con hisopo de algodón estéril Buferado las dos
amígdalas, la pared posterior de la faringe y cualquier otra zona inflamada,
teniendo cuidado de no tocar la lengua ni la mucosa bucal.
2. Introducir el hisopo estéril con la muestra, aproximadamente a un tercio del
fondo en el medio de transporte de Amies con carbón o Stuart. Cortar el
aplicador y cerrar la tapa, empujando el hisopo hacia el fondo del tubo.
Mantener a temperatura ambiente durante el transporte.

Para PCR
Utilizar hisopo de dacrón, nailon o poliéster e introducir el hisopo en un tubo
estéril seco.

Criterios de rechazo de muestra

• Muestras no identificadas y sin ficha epidemiológica.

• Muestras derramadas.
• Muestras para aislamiento y cultivo enviadas en medio de transporte
inadecuado (diferente de Amies con carbón o Stuart).
• Muestras para PCR tomadas con hisopo inadecuado (algodón Buferado) y
no transportadas en tubo estéril seco.
• Muestras extemporáneas (más de 72 horas).
• Muestras para cultivo conservadas en refrigerador.

Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificada

Prueba fenotípica o de toxigenicidad que se emplea para demostrar la

Capacidad de una cepa de Corynebacterium diphtheriae producir la toxina,
confirmando así su patogenicidad. Esta prueba se realiza a partir de las
colonias aisladas en el cultivo. Los resultados de laboratorio pueden ser
negativos en los siguientes casos:
a) Si el paciente ha recibido tratamiento previo con antibióticos antes de la
obtención de la muestra.
b) Si la muestra es de baja calidad.
c) Si hubo retraso en el envío.

Diagnóstico molecular de difteria

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la detección

del gen de la toxina diftérica (tox), pero no confirma si el organismo está
produciendo la toxina. La PCR es particularmente útil si el Corynebacterium
diphtheriae viable está presente en las muestras clínicas obtenidas de
pacientes que han iniciado terapia con antibióticos. La identificación
molecular de Corynebacterium diphtheriae ese realiza a través de la
detección del gen dtxR propio de especie. Este gen funciona como un
regulador global del metabolismo en cepas toxigénicas y no toxigénicas e
incluye la regulación de la expresión del gentox, el cual codifica la toxina
diftérica. El gen tox se encuentra en un elemento móvil denominado
corynebacteriófago, por lo que puede hallarse en otras especies de
Corynebacterium.
La confirmación de Corynecbaterium diphtheriae NO debe basarse en
la microscopía directa de frotis de lesiones sospechosas usando métodos de
tinción tradicionales (por ejemplo: coloración de Gram, Albert, Neisser o
Loeffler).Los resultados deben ser considerados en la clasificación final del
caso. La detección del gen tox se realiza mediante el empleo de cebadores
que amplifican regiones de las subunidades A y B. La A es considerada la
subunidad enzimáticamente activa y altamente conservada, razón por la cual
constituye una herramienta para la detección rápida de cepas toxigénicas.

Medidas de bioseguridad en laboratorio

Envío de muestras: las muestras para cultivo y PCR deben ser

enviadas utilizando el sistema de triple empaque, para evitar la fuga del
material en caso de que se rompa el medio de transporte o el empaque del
envío:
• Envase primario: es donde se coloca la muestra. Debe ser impermeable y
hermético. Las muestras se deben envolver con suficiente material
absorbente para evitar un derrame en caso de que ocurra un accidente
durante el transporte. Los tubos deben estar identificados con letra legible,
indicando nombre, apellido, tipo de muestra y fecha de la toma.
• Envase secundario: debe ser a prueba de agua y resistente.
• Envase terciario se utiliza para proteger el envase secundario de daños
físicos o del agua. La PCR no reemplaza como prueba de diagnóstico
primario al cultivo bacteriano

Tratamiento de la difteria

Terapia con antibióticos

• Los pacientes con difteria deben recibir antibióticos para eliminar la
bacteria y reducir el período de transmisibilidad y del estado de portador.
• Administre antibióticos lo antes posible. No se demore.
• Preferiblemente intravenoso (IV) para pacientes que no pueden tragar o
están en estado crítico. Se puede utilizar intramuscular (IM) como alternativa
en caso de no disponer de IV.
• A la mejora clínica del paciente y tolerancia oral, cambie a la vía oral
(VO).
• Para pacientes estables, usar la VO desde el inicio.
• Verificar si hay alergia a la penicilina; el riesgo de anafilaxia es raro. Iniciar
la terapia con antibióticos sin esperar el resultado de las pruebas de
laboratorio. Los antibióticos no sustituyen a la antitoxina.

Terapia con antibiótico para casos graves, adultos y niños

(hospitalizados)
Primera elección – dosis Penicilina cristalina
Niños100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas hasta la estabilización
del paciente
Adultos100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas hasta la
estabilización del paciente

Terapia pos estabilización del paciente

Penicilina procaínica
Niños25.000 a 50.000 UI / kg / día IM cada 12 horas hasta completar 14 días.
Dosis máxima: 2 g.
Adultos800.000 UI IM cada 12 horas hasta completar 14 días Alternativas
(alergia a las penicilinas) para niños o adultos
Clindamicina40 mg / kg / día total, IV, fraccionada a cada 6 horas (máximo
2.4 g / día)
Azitromicina10 mg / kg / día, VO o IV 1 vez al día. Duración: 7 días
Eritromicina*40-50 mg / kg / día, VO máximo: 2 g / día, administrar en dosis
de 10-15 mg / kg cada 6 horas, máximo 500 mg por dosis. Duración: 14
días...
El estolato de Eritromicina está contraindicado durante el embarazo
debido a la hepatotoxicidad relacionada con los fármacos; sólo debe
utilizarse Eritromicina base o etilsuccinato de Eritromicina.

Terapia con antibiótico para casos leves, adultos y niños (ambulatorios)

Penicilina V (oral) *
Niños Para todas las personas: 50 mg / kg / día, administrar en dosis
divididas en 10-15 mg / kg /dosis administradas cada 6 horas. Máximo: 500
mg por dosis. Duración: 14 días. Adultos Azitromicina (oral)
Niños10-12 mg / kg una dosis diaria. Máximo: 500 mg / día. Duración: 5 días
Adulto 500 mg diario. Duración: 5 días
Claritromicina (oral)
Niños15 mg / kg / día. Máximo: 500mg / día, cada 12 horas. Duración: 14
días. Adultos500 mg cada 12 horas. Duración: 14 días
Eritromicina (oral) Niños40-50 mg / kg / día. Máximo: 2 g / día, administrar
cada 6 horas. Máximo 500 mg por dosis. Duración: 14 días.
Adultos En caso de no estar disponible, se pueden considerar las siguientes
alternativas:
Sultamicilina (100-200 mg / kg) o amoxicilina clavulanato (80-100 mg / kg),
ambos por 14 días.
El estolato de Eritromicina está contraindicado durante el embarazo
debido a la hepatotoxicidad relacionada con los fármacos; sólo debe
utilizarse Eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina.
Para el egreso, el paciente debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Estar afebril al menos 48 – 72 horas
2. No presentar ninguna complicación
3. Garantizar el tratamiento vía oral el resto de los días hasta completar los
14 días de tratamiento con Azitromicina u otras alternativas
4. Realizar seguimiento clínico de posibles complicaciones por 14 días.

Terapia con antitoxina diftérica (ATD)

La antitoxina diftérica se debe utilizar en los casos

sospechosos de difteria en un entorno hospitalario, sin esperar la
confirmación de laboratorio. La antitoxina diftérica (ATD) se produjo por
primera vez en la década de 1890 y todavía se está produciendo,
utilizando suero de caballos hiperinmunizados con toxoide diftérico. La
experiencia clínica mostró disminuciones dramáticas en la mortalidad en
grupos de pacientes tratados con antitoxina, en comparación con los
pacientes tratados en hospitales que no usaban antitoxina. El tratamiento
temprano es crítico. La protección de la ATD es inversamente proporcional al
tiempo de duración de la enfermedad antes de la administración.

La antitoxina diftérica (ATD) se aplica en DOSIS ÚNICA y esta

varía de acuerdo con la severidad del caso. Se administra previa
prueba de sensibilidad para prevenir reacciones anafilácticas. La ATD
neutralizara la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos.
Por este motivo debe cumplirse la totalidad de la dosis terapéutica en una
sola administración. La dosis recomendada oscila entre 20.000 y 100.000
unidades, según la extensión de las lesiones, pues la cantidad de toxina
depende del tamaño de las membranas y del tiempo transcurrido desde
el momento del comienzo de la enfermedad. El cuadro a continuación
muestra las dosis de ATD según presentación de la enfermedad. Es
importante decir que el peso del paciente NO influye en la dosis de ATD.

Dosis de antitoxina diftérica (niños y adultos)Gravedad de la

enfermedad
Dosis (unidades) Localización faríngea o laríngea con una duración de
48 horas o menos20.000 a 40.000 Localizaciones nasofaríngeas 40.000 a
60.000 Enfermedad extensa con una duración de tres días o más, o con
tumefacción difusa del cuello80.000 a 100.000
Difteria cutánea (no existe consenso en cuanto a la utilidad de la ATD contra
la difteria cutánea) 20.000 a 40.000

Uso de la antitoxina diftérica según criterios de riesgo

Criterios de riesgo Signos Uso de antitoxina diftérica (ATD) Pacientes

con dos o más signos o síntomas clasifican como enfermedad leve, que
requiere seguimiento del caso Faringitis, nasofaringitis, amigdalitis, laringitis,
traqueítis (o cualquier combinación de estos), fiebre ausente o de bajo grado
No indicado Seudomembrana adherente grisácea20.000 – 40.000

Hemorragia de la membrana, si se manipula o desprende Pacientes

con al menos un signo clasifican como enfermedad moderada a grave que
requiere control cercano y frecuente en institución de salud Alteración del
nivel de conciencia40.000 – 60.000 Taquipnea (respiración rápida)Cianosis
Estridor inspiratorio ruido áspero que se produce cuando el paciente
inspira)Retracciones (tiraje subcostal al inspirar y uso de músculos
accesorios)60.000 – 80.000Cuello de toro (edema cervical)80.000 –
100.000Desnutrición grave o anemia severa Complicaciones cardíacas
(pulso débil e irregular, llenado capilar > 3 segundos, extremidades frías,
presión baja)Complicaciones renales y neurológicas

Nota: La evidencia científica demostró que no hay mayores beneficios

en la utilización de altas dosis. Se sugiere utilizar la dosis más baja del
rango. La administración de ATD en difteria cutánea se justifica si la úlcera
cutánea es lo suficientemente grande (es decir, más de 2 cm) y sobre
todo si es membranosa. La ATD se administra preferentemente por vía
intravenosa, ya que alcanza concentraciones sanguíneas terapéuticas
más rápido que por vía intramuscular. La administración de ATD debe
ser en las primeras horas del diagnóstico; cualquier retraso disminuye
la eficacia y aumenta la mortalidad.

La ATD se elabora a partir de plasma rico en anticuerpos contra la

toxina diftérica, obtenido de equinos hiperinmunizados, por lo cual puede
producir reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, reacción febril o
enfermedad del suero). Por lo tanto, se requiere realizar prueba de
sensibilidad a la ATD. Para la desensibilización se cumple con el siguiente
protocolo y se mantiene disponible todo el tiempo el medicamento
epinefrina al 1:1000 para atender reacciones anafilácticas.

Protocolo de desensibilización por tiempo de administración y dosis

Tiempo Dosis
Tiempo 0Aplicar subcutáneamente 0,05 cc de una dilución de 1 cc de
ATD en 20 cc de solución salina A los 15 minutos Continuar con la aplicación
subcutánea de 0,05 cc de una dilución de 1 ml de ATD en 10 cc de solución
salina A los 30 minutos Seguir con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de
una dilución de 1 cc de ATD en 5 cc de solución salina A los 45 minutos
Aplicar vía subcutánea 0,05 cc de ATD A los 60 minutos Aplicar vía
subcutánea 0,1 cc de ATDA los 75 minutos Aplicar vía endovenosa 0,1 cc de
ATDA los 90 minutos Aplicar el resto de la dosis vía endovenosa

La prueba de sensibilidad se realiza vía intradérmica en el

antebrazo, aplicando 0,1 cc de antitoxina diluida al 1:10 en solución salina
normal y en el antebrazo opuesto se aplica 0,1 cc de solución salina
normal como control. A los 20 minutos del procedimiento, se observa
la zona de aplicación y si hay presencia de una induración de 10 mm o más
en el antebrazo donde aplicó la antitoxina, se considera positivo y significa
que el paciente es hipersensible y requiere desensibilización. Si ocurre una
reacción anafiláctica aguda se debe administrar inmediatamente por vía
intravenosa epinefrina 0,2 – 0,5 ml de la ampolla de epinefrina 1:1000.

El uso de la antitoxina como un profiláctico no está

recomendado, dado que su valor de protección es de duración corta
(1 a 2 semanas solamente) y puede causar sensibilidad al suero equino.
La profilaxis con la vacuna de difteria puede dar protección por varios años y
prácticamente no ocasiona reacciones
Análisis de investigación a nivel macro, meso local regional y nacional
de la enfermedad epidemiológica difteria

Situación mundial según la OMS

La difteria a nivel mundial ocurre particularmente en países

tropicales. En muchos países sigue siendo un problema de salud pública,
especialmente en Asia (India, Nepal y Bangladés), el Sudeste Asiático, el
Pacífico occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papúa Nueva
Guinea), África subsahariana (Nigeria), América del Sur (Brasil) y el
Medio Oriente (Irak y Afganistán). En 2013, se registraron un total de 4680
casos, de los cuales 3133 (67 %) ocurrieron en India y solo 5 (0,1 %) fueron
en el continente americano. Según el nivel de ingreso, los países de
bajos ingresos notificaron 258 casos (6 %), los de ingresos medianos
bajos 4140 (88 %), los de ingresos medianos altos 252 (5 %) y los de altos
ingresos 30 (1 %).

Situación en América Latina según la OMS

Los países que han registrado casos de difteria en el periodo 2012-

2016 incluyen Brasil, Canadá, Chile, Estados Unidos, Guatemala, Haití,
Perú, República Dominicana y República Bolivariana de Venezuela,
acumulándose 111 casos en ese período. Casos de difteria por año según
país. Región de las Américas, 2012-2016Fuente: Inmunización en las
Américas, 2013-2017. OPS / OMS

Situación a nivel nacional en la República Bolivariana de Venezuela

A partir de 1962, con la introducción de la vacuna triple bacteriana en

niños menores de 1 año, para proteger contra la difteria, tos ferina y tétanos,
se obtuvo como resultado un descenso en el número de casos de difteria. El
último caso de defunción por difteria confirmado y reportado ocurrió en 1992
en el estado Aragua y desde entonces el país se había mantenido libre
de esta enfermedad; sin embargo, debido a que las coberturas de
vacunación se han mantenido por debajo de los niveles óptimos, a nivel
nacional se ha acumulado un número importante de susceptibles de contraer
la enfermedad. En 2004 se inició el uso de la vacuna pentavalente y en
2006 se introdujo el toxoide diftérico-tetánico (Td) para niños mayores
de 7 años y población adulta. En 2016 el país registró un brote en el estado
Bolívar (semana epidemiológica 26/2016), registrándose, a la semana
epidemiológica 38/2018, casos en las 24 entidades federales

Situación a nivel local en el municipio Sifontes - Tumeremo

Vigilancia epidemiológica en el nivel local

Después de 24 años sin reporte de difteria en Venezuela, se

identificaron los primeros casos en el municipio Sifontes del estado Bolívar.
Rápidamente el problema se extendió al resto del país como consecuencia
de las bajas coberturas de vacunación de 84% para la tercera dosis de
difteria, tétanos y pertussis (DTP3) en total entre 2016 y 2020 se
cuantificaron 3.114 casos sospechosos y 294 defunciones. En el 2017 y
2018 el 88 % de los casos en el continente americano fueron en Venezuela y
el 10% en Haití. La minería descontrolada en el sur del país ha causado
graves e irreparables daños ambientales, sociales, culturales, criminales,
pero también se ha relacionado con la diseminación local y a distancia de
difteria, malaria, sarampión, entre otras enfermedades; potenciado con los
problemas nacionales de salud en relación con la emergencia humanitaria
compleja. Después de más de 2 años sin difteria en el municipio Sifontes, el
9 de marzo de 2023 las autoridades reportaron 3 casos en adultos,
desconociéndose más detalles al respecto.

En el nivel local se debe activar la detección, registro adecuado,

notificación inmediata, toma de muestra y manejo de pacientes. Intensificar
la búsqueda de casos en todos los establecimientos de salud, teniendo
en cuenta la definición epidemiológica de “caso sospechoso de difteria”
para el diagnóstico precoz de la enfermedad, fundamental para comenzar el
tratamiento oportunamente.. El diagnóstico de difteria es eminentemente
clínico, debe pensarse en difteria ante cuadros que cumplan con la
definición de “caso sospechoso”, buscando la presencia de la membrana
característica. En todo caso que cumpla con la definición de “caso
sospechoso” debe realizarse interrogatorio sobre antecedentes
epidemiológicos, vacúnales y evolución clínica. Realizar examen físico
general en la búsqueda de los signos característicos de la enfermedad.

En los antecedentes epidemiológicos deben investigarse

contactos con casos similares, viajes recientes, cumplimiento de
esquemas de vacunación y condiciones de vida (hacinamiento,
Inmunocomprometido, desnutrición y otros). Respetar precauciones
estándares y de gotitas para la prevención y control de infecciones
asociadas a la atención sanitaria (personal de salud y pacientes).
Notificación epidemiológica inmediata al Área de Salud Integral
Comunitaria (ASIC) correspondiente