AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 05 Sep 2020 13:11
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030660941
Nombre: LAURA LIZETH RAMIREZ MALPICA Fecha de Nacimiento: 15 Nov 1995
Dirección: CR 73 40 83 SUR BL 8 AP 302 Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3102262957 Email: LAURA9511_@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Oct 2020
Diagnóstico: M54.5 Nap Anterior: 05134-2025035202
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09052020047656
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
3157 3 (tres) MEDICAMENTOS - DICLOFENACO SODICO (IV- IM) SOLUCION
INYECTABLE 75 MG/3 ML
1 Aplicacion(es) cada 24 Hora(s) por 3 Día(s), vía Intramuscular -
006 15 (quince) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
373 10 (diez) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500
Semanas Cotizadas: 565
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Huber Alberto Bustamante Sanchez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS KENNEDY Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) CR 78 F SUR 41 B 06 KENNEDY
OBSERVACIONES

Huber Alberto Bustamante Sanchez REGISTRO. 72265366

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 05 Sep 2020 13:11

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030660941
Nombre: LAURA LIZETH RAMIREZ MALPICA Fecha de Nacimiento: 15 Nov 1995
Dirección: CR 73 40 83 SUR BL 8 AP 302 Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3102262957 Email: LAURA9511_@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Oct 2020
Diagnóstico: M54.5 Nap Anterior: 05134-2025035202
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
3157 3 (tres) MEDICAMENTOS - DICLOFENACO SODICO (IV- IM) SOLUCION
INYECTABLE 75 MG/3 ML
1 Aplicacion(es) cada 24 Hora(s) por 3 Día(s), vía Intramuscular -
006 15 (quince) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
373 10 (diez) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Huber Alberto Bustamante Sanchez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 72265366 Registro Medico: 72265366
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Huber Alberto Bustamante Sanchez REGISTRO. 72265366

 AUTORIZACION CONSULTAS PARAMEDICAS Pagina 1

Número Autorización: 01232-2025826104 Fecha y Hora: 05 Sep 2020 13:11

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: VS REHABILITACION AMERICAS Nit: 800003765 Código: 1232
Dirección: CR 67 4 G 48 Teléfono: 4473537 EXT
340
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030660941
Nombre: LAURA LIZETH RAMIREZ MALPICA Fecha de Nacimiento: 15 Nov 1995
Dirección: CR 73 40 83 SUR BL 8 AP 302 Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3102262957 Email: LAURA9511_@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 04 Mar 2021
Diagnóstico: M54.5 Nap Anterior: 05134-2025035202
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09052020047656
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
8902110000 1 CONSULTAS PARAMEDICAS - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 13500
Semanas Cotizadas: 565
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Huber Alberto Bustamante Sanchez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS KENNEDY Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) CR 78 F SUR 41 B 06 KENNEDY
OBSERVACIONES

*01232-2025826104*

Huber Alberto Bustamante Sanchez REGISTRO. 72265366