Su propagación a la cabeza y el cuello 

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Infecciones odontogénicas bacterianas

Una gran proporción de infecciones de la cabeza y el cuello
son de origen odontogénico. Tratamiento y posibles
complicaciones
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Autor/a: Mats DOving, Trude Handal, Pal Galteland  Idsskr Nor Legeforen 28 April 2020
Este artículo describe en forma general los microbios patógenos más
comunes de la cavidad bucal, las infecciones odontogénicas más
frecuentes, el tratamiento y las posibles complicaciones.

Las infecciones odontogénicas son infecciones que se originan en los

dientes y/o sus tejidos de soporte. Estas infecciones son comunes, y
una gran proporción de infecciones de la cabeza y la región del cuello
son de origen odontogénico. Las infecciones odontogénicas causan
signos y síntomas leves, pero también pueden convertirse en
condiciones graves.
Microbios causantes
La cavidad oral contiene más de 700 especies naturales de
bacterias.

Uno de los géneros bacterianos más extendidos en la cavidad oral es

el estreptococo. Las especies comunes incluyen S. mitis,  S. sanguinis,
S. salivarius y S. anginosus,  los que pueden contribuir al desarrollo de
caries, periodontitis marginal y endocarditis. Las bacterias de la
cavidad oral son oportunistas que pueden causar infección si la
interacción entre el huésped y el microbio cambia.

En la fase temprana de una infección, los microbios causantes

reflejarán la flora normal de la cavidad oral, pero a medida que la
infección progresa, las especies anaerobias son las que predominarán
normalmente. Además de causar infecciones locales en huesos y
tejidos blandos, las bacterias orales pueden contribuir al desarrollo de
la enfermedad de Alzheimer, endocarditis, aterosclerosis,
osteomielitis de huesos no craneofaciales, artritis reumatoide y
diabetes mellitus. Los estudios también han demostrado que la
periodontitis apical y marginal materna pueden estar asociadas con
recién nacidos de bajo peso.
Infecciones odontogénicas bacterianas típicas
> Periodontitis marginal

La enfermedad de las encías denominada periodontitis marginal es

una condición inflamatoria que afecta al periodonto, el tejido de
soporte de los dientes. Los estudios han demostrado que casi el 50%
de los adultos en EE. UU. tienen periodontitis marginal y en Oslo, el
8% de las personas de 35 años tienen destrucción periodontal
avanzada.

La asociación entre la periodontitis marginal y la diabetes está bien

documentada; los pacientes con cualquiera de las dos condiciones
tienen mayor riesgo de desarrollar la otra. Los estudios han
demostrado que también existe una asociación entre la periodontitis
marginal y la enfermedad cardiovascular pero actualmente no hay
pruebas suficientes que indiquen una relación causal.

La periodontitis marginal está causada por la acumulación de una

biopelícula (placa) a lo largo de la línea de la encía. Esto da lugar a una
infección superficial de la encía (gingivitis) que puede conducir a una
infección más profunda a lo largo de la raíz del diente (periodontitis
marginal). la condición es progresiva y eventualmente puede causar la
pérdida de los dientes afectados. El tabaquismo, la diabetes y el
estrés son factores de riesgo conocidos.

El tratamiento de la periodontitis marginal es realizado por

odontólogos o higienistas dentales y consiste en la eliminación
mecánica de la placa y el sarro. En algunos casos de periodontitis
agresiva están indicados los antibióticos.

> Periodontitis apical
El conducto radicular es esencialmente un sistema cerrado
estéril.

Sin embargo, las bacterias pueden entrar en el canal a través de las

caries, fracturas, grietas entre un empaste y un diente y bolsas
periodontales. La consiguiente respuesta inmunitaria con
reclutamiento y activación de leucocitos conduce a la inflamación de
la pulpa dental (pulpitis), que puede ser muy dolorosa.

Si se deja sin tratar, las bacterias pueden invadir la pulpa dental y

causar necrosis. La infección de la pulpa dental, a su vez, conduce a la
inflamación del ligamento periodontal, y los productos bacterianos
pueden salir del conducto radicular a través del ápice radicular. La
respuesta inmune subsiguiente conducirá a inflamación y destrucción
del tejido periapical, denominada periodontitis apical, condición que
suele ser asintomática. Sin embargo, la producción de pus puede dar
lugar a la formación de un absceso periapical. En general, esto causa
dolor, hinchazón y ocasionalmente fiebre.

Las infecciones periapicales también pueden propagarse a las

estructuras vecinas. El drenaje de pus a través de una fístula
(extraoral o intraoral) reducirá los síntomas. El pus de Los abscesos
periapicales agudos debe ser drenado rápidamente, ya sea a través
del conducto radicular o mediante una incisión. El procedimiento es
realizado principalmente por los odontólogos.

> Pericoronitis

La pericoronitis es una infección que se origina en el tejido

blando alrededor de los dientes parcialmente retenidos
(dientes que quedan en la mandíbula).
La afección ocurre principalmente en adultos jóvenes y, en general,
afecta a las muelas del juicio en la mandíbula inferior, cuando restos
de comida y otros materiales extraños se acumulan entre la encía y la
corona del diente parcialmente erupcionada. Típicamente, esto
conduce a una infección recurrente de bajo grado con dolor,
hinchazón y enrojecimiento en la encía circundante. En algunos
casos, los pacientes también pueden tener trismus, fiebre y malestar
general.

Los factores predisponentes son el estrés, la menstruación y una

enfermedad reciente o actual. En general, la pericoronitis es
autolimitada, pero la recurrencia es común hasta que el diente
erupciona o se extrae. En algunos casos también se puede formar un
absceso, lo que requiere incisión y drenaje. En la mayoría de los
casos, los dientes con pericoronitis recurrente deben extraerse
durante una fase inactiva de la infección.
Otras infecciones bacterianas con posible etiología odontogénica
> Sinusitis odontogénica

Hasta el 40% de las sinusitis maxilares son de origen

odontogénico.

Las causas más frecuentes de la sinusitis maxilar odontogénica son la

periodontitis apical, la periodontitis marginal y las fístulas oroantrales
después de la extracción de molares superiores. La condición
típicamente provoca dolor, edema de mucosas y secreción nasal. A
diferencia de la sinusitis maxilar rinogénica, la sinusitis odontogénica
suele ser unilateral. El tratamiento consiste en eliminar el foco de la
infección dental, con cirugía funcional endoscópica sinusal electiva, si
está indicada. Si la sinusitis es causada por una fístula oroantral
persistente después de la extracción del diente, la fístula puede ser
cerrada quirúrgicamente por un especialista en cirugía maxilofacial
(especialidad médica) o cirugía oral (especialidad dental).

> Osteomielitis

Si la infección se ha extendido al hueso cortical y esponjoso, el origen

de la osteomielitis bacteriana purulenta aguda puede ser la infección
de los dientes y el periodonto. El maxilar inferior se ve afectado con
más frecuencia y los pacientes suelen presentar dolor intenso, fiebre,
secreción de pus en la zona, trismus y halitosis, debido a la presencia
de bacterias anaerobias. Si hay afectación del nervio alveolar inferior
puede haber parestesia o hipoestesia del labio inferior y del mentón.
Con el retraso del tratamiento, la osteomielitis aguda puede
convertirse en una enfermedad crónica.

La osteomielitis crónica suele tener síntomas más leves que la forma

aguda y se caracteriza por secuestro y posiblemente fístula. La
tomografía computarizada (TC), la radiografía dental panorámica y la
resonancia nuclear magnética pueden revelar diversos grados de
osteólisis, osteosclerosis y secuestro. El tratamiento consiste en
antibióticos, drenaje de cualquier absceso y posiblemente la revisión
quirúrgica por un cirujano oral o maxilofacial con remoción de tejido
infectado, necrótico. El foco originario de la infección también debe
ser tratado, por ejemplo, a través de endodoncia, terapia o extracción
de uno o más dientes.

> Fascitis necrotizante

La fascitis necrotizante es una infección grave, destructiva

y progresiva de los tejidos blandos, que puede convertirse
rápidamente en una amenaza para la vida.
La enfermedad se divide en dos subtipos según las bacterias
causantes. el tipo 1 es causado por estreptococos (no del grupo A),
enterobacterias u organismos obligados y anaerobios. El tipo 2 es
causado por estreptococos del grupo A.

La condición comienza con trombosis en los vasos sanguíneos

pequeños, en la periferia del foco de infección, lo que conduce a una
inflamación aguda y edema en los tejidos subcutáneos y,
posiblemente, la piel. Luego, se produce necrosis en el tejido
infectado. Esto se propaga rápidamente a lo largo de la fascia
superficial, nervios, arterias y venas. Si no se trata, la mayoría de los
pacientes desarrollarán sepsis dentro de las 48 horas.

Debido a su rico suministro vascular, la fascitis necrotizante rara vez

se presenta en el área de la cabeza y el cuello, con una incidencia
anual de solo 2 casos/1.000.000 de habitantes. La causa más común
de fascitis necrotizante en el área de la cabeza y el cuello es una
infección odontogénica, pero la condición también puede ocurrir
secundaria a faringitis, amigdalitis, otitis media aguda y enfermedades
dermatológicas infecciosas. Si se sospecha un origen odontogénico,
el paciente debe ser derivado inmediatamente a un departamento de
cirugía maxilofacial o, alternativamente, al departamento de
otorrinolaringología o cirugía plástica más cercanos.

Para determinar la ubicación y extensión de la infección es necesaria

la TC con contraste, así como para revelar cualquier foco primario,
por ejemplo, zonas radiolúcidas periapicales en las raíces de los
dientes. Por otra parte, la TC con contraste puede mostrar
engrosamiento fascial asimétrico, burbujas de gas a lo largo de los
planos fasciales, edema de los músculos y tejidos blandos y,
posiblemente, acumulación de líquido en los espacios fasciales,
indicando un absceso.

Es importante implementar un tratamiento rápido con

desbridamiento quirúrgico radical del tejido necrótico y la
administración de antibióticos. Las guías nacionales noruegas
recomiendan el tratamiento combinado con cefotaxima y
metronidazol, con el agregado de clindamicina, si está indicado.

> Angina de Ludwig

La angina de Ludwig es una infección rápidamente

progresiva de los espacios submandibular y sublingual.

La infección no suele causar abscesos pero es flemonosa y se

propaga difusamente hacia ambos lados del piso de la boca. Los
pacientes suelen tener malestar general, fiebre e hinchazón
submandibular pronunciada. La lengua puede estar hinchada y ser
empujada fuera de la boca, en el espacio retrofaríngeo o contra el
paladar, lo que conduce a la obstrucción de las vías respiratorias
superiores. La infección también puede causar obstrucción de las vías
respiratorias. al extenderse al compartimento lateral del cuello o al
espacio retrofaríngeo.

Si no se trata, la afección tiene una tasa de mortalidad de alrededor

del 50% siendo necesaria la vigilancia con respecto a la protección de
la vía aérea. Por lo tanto, los pacientes deben ser derivados
urgentemente a un hospital con un cirujano maxilofacial u
otorrinolaringólogo.

Las causas más comunes de la angina de Ludwig so las infecciones

odontogénicas de los segundos y terceros molares inferiores, porque
sus raíces son caudales al músculo milohioideo. Otros factores
desencadenantes son los abscesos periamigdalinos o parafaríngeos,
la infección secundaria a una fractura mandibular o la sialoadenitis
submandibular. Para determinar la extensión de la infección y la
presencia de un absceso se recomienda la TC con contraste
intravenoso. El diagnóstico rápido es importante para permitir el
inicio inmediato de la terapia con antibióticos junto con la incisión y
el drenaje en casos de infección purulenta. Algunos también
recomiendan el uso de esteroides sistémicos.
Síndrome de Lemierre
Si la infección odontogénica se propaga dorsolateralmente al
compartimiento lateral del cuello, el resultado puede ser una
tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. La condición es
rara, con una incidencia anual informada de 3,6 casos/1.000.000 de
habitantes. Sin embargo, el número de informes de casos publicados
está aumentando, probablemente debido a una mayor conciencia de
la condición, así como mejores imágenes de diagnóstico. El síndrome
afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes previamente
sanos.

La etiología más común es un episodio reciente de faringitis viral.

Esto probablemente compromete la barrera mucosa, lo que lleva a la
migración de las bacterias a los tejidos más profundos. Como agentes
causales más comunes, se han descrito los bacilos gramnegativos
oportunistas en forma de fusobacterias pero hasta un tercio de los
casos son polimicrobianos. En la mayoría de los casos se produce una
embolización séptica, más comúnmente en los pulmones y las
articulaciones grandes, pero también se han informado émbolos
sépticos en el cerebro, la piel, el hígado y el pericardio.
Además de los signos y síntomas resultantes de cualquier
embolización, los pacientes suelen tener dolor de cuello,
fiebre, trismus, masa palpable correspondiente a la vena yugular
interna, y hemocultivos positivos.

El tratamiento consiste en antibioticoterapia prolongada, lo que ha

mejorado el pronóstico, desde una tasa de mortalidad del 90 % en la
era preantibiótica a menos del 18 % en los tiempos modernos. El uso
de la anticoagulación es controvertido. Dependiendo de la etiología,
los casos de síndrome de Lemierre deben ser discutidos con un
cirujano maxilofacial o un otorrinolaringólogo.

> Propagación de la infección al compartimiento fascial cervical

profundo

La propagación de la infección a los espacios profundos del cuello

puede tener consecuencias graves. Al menos hay 11 espacios
profundos en el cuello definidos por diversas fascias de la cara y el
cuello. La mayoría de las infecciones cervicales profundas resultan de
la propagación de infecciones odontogénicas primarias. La extensión
sigue el camino de menor resistencia a lo largo de la fascia y puede
conducir a la formación de trombosis en el seno cavernoso, absceso
cerebral, meningitis, mediastinitis o pericarditis.

Los signos y síntomas dependen de la ubicación de la infección.

Pueden incluir fiebre, malestar general, hinchazón, odinofagia,
disfagia, ronquera, estridor y trismus. La hinchazón puede provocar
compresión de la tráquea, lo que puede amenazar la permeabilidad
de las vías respiratorias. La TC con contraste puede revelar tanto la
ubicación de la infección como su carácter flemonoso o la formación
de un absceso.
La antibioticoterapia oportuna es importante, junto con el drenaje
quirúrgico de pus, si está indicado. Al igual que el síndrome de
Lemierre, la etiología es la que determina dónde se lleva a cabo el
tratamiento.
Conclusión
Las infecciones odontogénicas locales no complicadas son comunes y
generalmente pueden ser manejadas por un odontólogo. En algunos
casos, las infecciones odontogénicas pueden convertirse en
condiciones graves. Por lo tanto, es importante ser consciente de
estas condiciones y derivar cualquier caso sospechoso a hospitales
con experiencia en cirugía maxilofacial u otorrinolaringológica.