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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA ODONTOLOGIA
ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y COMUNITARIA
ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y
COMUNITARIA

DOCENTE:

C.D. JACOB

INTEGRANTES:

CLAUDIA ANDREA ROMEOR SALDIVAR

JACKELINE DIANNE ESCOBAR GONGORA

YHELKA VANNIA DURAND ALMANZA

CUSCO PERU

2012

INTRODUCCION

Las enfermedades periodontales comprenden un conjunto de circunstancias que afectan a cualquier órgano del periodonto, es decir, es un proceso inflamatorio de las encías que ocasiona daños en los tejidos de los dientes. El tratamiento consiste sobre todo en el control de los factores de riesgo, y en casos severos una cirugía periodontal, cuyo objetivo primordial no es la curación, sino la exéresis de las lesiones, por la cual se garantizará un buen mantenimiento posterior del periodonto ante los factores etiológicos.

ENFERMEDAD

PERIODONTAL

La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encías y a la estructura de soporte de los dientes. La bacteria presente en la placa causa la enfermedad periodontal. Si no se retira, cuidadosamente, todos los días con el cepillo y el hilo dental, la placa se endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada cálculo (también conocida como sarro).

Las toxinas, que se producen por la bacteria en la placa, irritan las encías. Al permanecer en su lugar, las toxinas provocan que las encías se desprendan de los dientes y se forman bolsas periodontales, las cuales se llenan de más toxinas y bacteria.

Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra más y más hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye. Eventualmente, el diente se caerá o necesitará ser extraído.

ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encías y a la

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Es de causa bacteriana-infecciosa, localizada en la encía, aunque puede afectar el estado general del paciente. La alteración en el equilibrio bacteria-huésped es el desencadenante de esta enfermedad. La enfermedad periodontal se debe a unas bacterias específicas que están en la cavidad oral, alrededor de los dientes y que si no se eliminan correctamente se depositan entre la encía y el diente, inflamando la encía, posteriormente, estas bacterias son capaces de desplazarse por debajo de la encía, migrando a través de la raíz del diente e ir destruyendo el hueso que sujeta los dientes. Puede ser generalizada de toda la boca o localizada, en algún punto concreto; pudiendo contribuir al desarrollo y curso de ciertas enfermedades sistémicas. Factores como edad, enfermedades sistémicas, estado inmunológico, stress, cambios hormonales (embarazo, pubertad, toma de anticonceptivos orales) así como la toma de fármacos (fenitoína, ciclosporina, y nifedipina) o enfermedades como discrasias sanguíneas (leucemia), deficiencias nutricionales, enfermedades cutáneas (pénfigo) o algunas enfermedades sistémicas (diabetes, SIDA, enfermedad de Crohn), pueden manifestarse por una gingivitis o una hipertrofia gingival y, a veces, pasar a periodontitis, o cursar con periodontitis severas, desde el comienzo de la enfermedad sistémica. Además algunas bacterias causantes de la enfermedad periodontal, como Actinomycetescomitans, pueden ser causa de endocarditis bacteriana.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Existen muchas formas de enfermedad periodontal. Entre las más comunes se incluyen las siguientes:

Gingivitis: La forma menos severa de la enfermedad periodontal. Provoca que las encías se pongan rojas, inflamadas y que sangren fácilmente. Normalmente hay poca, o ninguna, incomodidad en esta etapa. La gingivitis es reversible si es tratada profesionalmente y con un buen cuidado oral en casa. Periodontitis ligera: Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa ligera del mal, la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes. Periodontitis moderada a avanzada: La periodontitis moderada a avanzada se desarrolla si las primeras etapas de la enfermedad pasan desatendidas. Esta es la forma más avanzada de la enfermedad en donde ocurre una extensa pérdida de hueso y tejido. Periodontitis juvenil: La periodontitis juvenil localizada (PJL) ocurre en adolescentes y se caracteriza por la rápida pérdida del hueso alrededor de los dientes permanentes. De manera irónica, los jóvenes con PJL forman muy poca placa dental o sarro. La periodontitis juvenil generalizada es considerada, por lo general, una enfermedad de adultos jóvenes, aunque puede iniciarse cerca de la pubertad. Se caracteriza por inflamación marcada y fuerte acumulación de placa y sarro. Las bolsas se pueden formar alrededor de los dientes afectados, llenándose de infección. Si no es tratada oportunamente, la infección puede conducir a la pérdida de hueso, lo que hace que los dientes se aflojen.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Existen muchas formas de enfermedad periodontal. Entre las más comunes se

SÍNTOMAS Y SEÑALES DE ALERTA

En ocasiones la enfermedad periodontal puede progresar sin ningún síntoma ni dolor. Durante una revisión dental regular, el dentista busca señales de la enfermedad periodontal, por lo que la enfermedad aún no detectada puede ser tratada antes de que avance.

Encías blandas, inflamadas o rojizas.

Sangrado al cepillarse o al pasar el hilo dental.

Encías que se desprenden de los dientes

Dientes flojos o separados

Pus entre la encía y el diente

Mal aliento continuo

Cambio en la forma en la que los dientes se encajan al morder

Cambio en el ajuste de dentaduras parciales.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

  • 1. Instrucciones de higiene oral.

  • 2. Raspado subgingival.

  • 3. Tratamiento antibiótico si procede.

  • 4. Cirugía periodontal.

Es muy importante tratar una gingivitis, pues sino puede evolucionar a una periodontitis

GINGIVITIS

Es la inflamación de las encías.

CAUSAS

La gingivitis es una forma de enfermedad periodontal que involucra inflamación e infección que destruyen los tejidos de soporte de los dientes, incluso las encías, los ligamentos periodontales y los alvéolos dentales (hueso alveolar).

La gingivitis se debe a los efectos a largo plazo de los depósitos de placa en los dientes. La placa es un material adherente compuesto de bacterias, moco y residuos de alimentos que se acumula en las áreas expuestas del diente. La placa es una causa importante de caries dental.

Si la placa no se quita, se convierte en un depósito duro denominado sarro (o cálculo) que queda atrapado en la base del diente. La placa y el sarro irritan e inflaman las encías. Las bacterias y las toxinas que éstas producen hacen que las encías se infecten, se inflamen y se tornen sensibles.

Los siguientes factores aumentan el riesgo de padecer gingivitis:

Ciertas infecciones y enfermedades en todo el cuerpo (generalizadas) Mala higiene dental Embarazo (los cambios hormonales aumentan la sensibilidad de las encías) Diabetes no controlada Los dientes mal alineados, los bordes ásperos de las obturaciones y la aparatología oral mal colocada o contaminada (como correctores dentales, prótesis, puentes y coronas) El uso de ciertos medicamentos como la fenitoína, las pastillas anticonceptivas y el bismuto

Muchas personas tienen algún grado de gingivitis. Ésta generalmente aparece durante la pubertad o durante las primeras etapas de la edad adulta, debido a los cambios hormonales. Puede persistir o reaparecer con frecuencia, según la salud de sus dientes y encías.

SÍNTOMAS

Sangrado de las encías (sangre en el cepillo de dientes incluso con un cepillado suave)

Apariencia roja brillante o roja púrpura de las encías

Encías que son sensibles al tacto, pero por lo demás indoloras

Encías de aspecto brillante

PERIODONTITIS
PERIODONTITIS

Es una inflamación e infección de los ligamentos y huesos que sirven de soporte a los dientes.

CAUSAS

La periodontitis ocurre cuando la inflamación o la infección de las encías (gingivitis) se deja sin tratamiento o cuando el tratamiento se demora. Dicha infección e inflamación se disemina desde las encías (gingiva) hasta los ligamentos y el hueso que sirven de soporte a los dientes. La pérdida de soporte hace que los dientes se aflojen y finalmente se caigan. La periodontitis es la causa principal de la caída de los dientes en los adultos. No es un trastorno común en la niñez, pero se incrementa durante la adolescencia.

La placa y el sarro se acumulan en la base de los dientes. La inflamación hace que entre la encía y los dientes se formen bolsas que se llenan de sarro y de placa. La inflamación del tejido blando atrapa la placa en la bolsa. La inflamación continua lleva al daño de los tejidos y el hueso alrededor de los dientes. Debido a que la placa contiene bacterias, es probable que se presente infección y también se puede presentar un absceso dental, lo cual aumenta la proporción de la destrucción ósea.

SÍNTOMAS

Mal aliento

Encías que presentan un color rojo brillante o rojo purpúreo

Encías que tienen aspecto brillante

Encías que sangran con facilidad (presencia de sangre en el cepillo de dientes, incluso si el

cepillado se hace con suavidad) Encías que pueden ser sensibles al tacto, pero por lo demás no duelen

Dientes flojos

Encías inflamadas

DIFERENCIA ENTRE LA GINGIVITIS Y LA PERIODONTITIS

Normalmente la gingivitis precede a la periodontitis. Aún así, es importante saber que no toda la gingivitis progresa a ser una periodontitis.

En las fases iniciales de la gingivitis, las bacteria en forma de placa se acumula y causa que las encías se inflamen (rojas e hinchadas) y a menudo sangran durante el cepillado de dientes. Aunque las encías pueden estar irritadas, los dientes siguen estando firmemente colocados en su sitio. No se ha producido todavía ningún daño irreversible en el hueso o en cualquier otro tejido en esta fase.

Cuando la gingivitis se deja sin tratar, puede avanzar y volverse en periodontitis. Cuando una persona tiene periodontitis, la capa interior de las encías y el hueso se separan de los dientes (hacia atrás) y forman bolsas. Estos espacios pequeños entre los dientes y las encías recogen los restos y se pueden infectar. El sistema inmune del cuerpo lucha contra las bacterias a medida que la placa se extiende y crece debajo de la línea de las encías.

Las toxinas, o venenos, producidos por las bacterias de la placa así como las encimas "buenas" del cuerpo (que están involucrados en luchar contra las infecciones), se vuelven contra el cuerpo y de hecho comienzan a deteriorar el hueso y el tejido conectivo que sujeta a los dientes en su sitio. A medida que la enfermedad progresa, las bolsas se hacen más profundas y se destruye más tejido de las encías y más hueso. Cuando esto pasa, los dientes ya no están sujetos en su sitio, se vuelven más sueltos, y ocurre la pérdida de los dientes. La enfermedad de las encías, de hecho, es la mayor causa de pérdida de dientes en los adultos.

PLACA DENTAL

La placa dental se forma en la superficie de dientes, encía y restauraciones, y difícilmente puede observarse, a menos que esté teñida. Su consistencia es blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se elimina con agua a presión. Varía de un individuo a otro, y también varía su localización anatómica. Si la placa dental se calcifica, puede dar lugar a la aparición de cálculos o sarro tártaro.

Es una acumulación heterogénea de una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polímeros de origen salival y microbiano. Estos microorganismos pueden adherirse o depositarse sobre las paredes de las piezas dentarias. Su presencia puede estar asociada a la salud, pero si los microorganismos consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir y persisten mucho tiempo sobre la superficie dental, pueden organizarse y causar caries,gingivitis o enfermedad periodontal (enfermedades de las encías).

BACTERIAS

Las bacterias de la placa dental son muy variadas: hay unos 200-300 tipos. Las características bacterianas de cariogenicidad son las siguientes:

Bacterias cariogénicas

  • a) Estreptococos: mutans, sobrinus, sanguis, salivalis. Son los que inician las caries.

Tienen propiedades acidúricas: desmineralizan el esmalte y la dentina.

  • b) Lactobacilus casei: Es acidófilo, continúa las caries ya formadas, con proteolíticos:

desnaturalizan las proteínas de la dentina.

  • c) Actinomyces: viscosus, naeslundii. Tienen acción acidúrica y proteolítica.

FORMACION DE LA PLACA DENTAL

  • 1. Deposición: fase en que los microorganismos incapaces de unirse químicamente o físicamente a la película, se depositan en fosas y fisuras (defectos estructurales del esmalte) y estos defectos los retienen. Esta fase es reversible porque no se unen, solo se depositan, es reversible porque hay factores extrínsecos (cepillado) o intrínsecos (saliva) que impiden su unión. Sin embargo en superficies lisas, como caras vestibulares si hay una adherencia y no una deposición. la adhesión es dada por puentes iónicos que se forman entre la película adquirida y las bacterias cargadas negativamente y que son unidas a través de iones cargados positivamente (calcio, hidrógeno, magnesio) proporcionados por la saliva. Otro mecanismo que facilita esta adhesión son las fimbrias y pilis que se unen a receptores específicos de la película. Una vez hay una adhesión entre microorganismos y diente, se considera una unión irreversible para los factores intrínsecos, sin embargo reversible para factores extrínsecos como el cepillado.

  • 2. Coagregación: se refiere a los microorganismos que forman o formarán la segunda capa sobre aquellos que están previamente adheridos a la película, puede ser homotípica (cuando se unen 2 microorganismos de la misma especie) o heterotípica (cuando se unen 2 especies distintas).

  • 3. Crecimiento y maduración con la coagregación se siguen formando capas y más capas, conforme aumentan las capas se darán una serie de cambios.

Placa supragingival

  • Es una placa que se ubica en las superficies de los dientes.

  • Placa organizada de manera oblicua y perpendicular al eje largo del diente.

  • Predominan bacterias Gram +.

  • En las capas más profundas predominan bacterias anaerobias estrictas y, en las más superficiales, las bacterias anaerobias facultativas.

  • La actividad metabólica con que se relaciona, se basa en la fermentación láctica, o producción de ácido láctico producto de la metabolización bacteriana de carbohidratos.

  • Se relaciona con la caries dental.

Placa subgingival

  • Es una placa dental que por lo general se ubica en el surco gingival entre el diente y la encía.

  • Es una placa laxa, desorganizada, floja, no hay formación previa de película adquirida, ya que la mayoría de las bacterias se depositan mas no se adhieren.

  • Predominan bacterias Gram -.

  • En un surco sano se encuentran más bacterias anaerobias facultativas y algunos Anaerobios Estrictos, pero en un surco enfermo o con una periodontopatía se halla un predominio de anaerobios estrictos.

  • La actividad metabólica de estas bacterias es por lo general proteolítica, hidrólisis de proteínas, aminoácidos, lo que produce mal aliento (halitosis) y enfermedad periodontal.

PREVENCION:

Las medidas preventivas imprescindibles pasan por una rutinaria higiene bucal, cepillándose los dientes al menos dos veces al día y usando la seda dental una vez al día. La limpieza bucal por parte de un profesional también debe hacerse, al menos, una vez al año. Es recomendable hacerse radiografías cada año para detectar a tiempo el posible desarrollo de una caries. Evitar en la medida de lo posible aquellos alimentos más susceptibles de provocar caries reducirá el riesgo de padecerla. El fluoruro se recomienda para la protección del esmalte dental, ya que está demostrado que su acción protege los dientes contra la caries. Este puede ser ingerido junto al agua, en suplementos, utilizando enjuagues que lo contengan o estar incluidos en la pasta dental que se utilice.

TRATAMIENTO:

El tratamiento para la caries puede incluir obturaciones, coronas o tratamiento de conductos. En cuanto a las obturaciones se procede en primer lugar a la eliminación del material dañado para reemplazarlo con aleaciones de oro, plata, porcelana o resina compuesta. Al parecerse más, estos dos últimos, a la apariencia normal del diente, suelen ser también los más utilizados, aunque algunos odontólogos consideran que las aleaciones son más resistentes y suelen utilizarlas para los dientes posteriores. Aun así, la tendencia general va en la línea de utilizar resina compuesta muy resistente en todos los dientes. Por lo que respecta a las coronas, también conocidas como fundas dentales, son utilizadas cuando la caries se ha extendido mucho y la estructura dental está debilitada. Estas coronas suelen estar hechas de oro, porcelana o porcelana pegada al metal. Y por último, el tratamiento de conductos, resulta recomendable cuando el nervio del diente muere a causa de la caries o debido a una lesión. En este caso se extrae la parte central del diente, incluyendo el nervio, la pulpa, la parte cariada y las raíces, para rellenarlo después con material sellante. En caso de ser necesario puede complementarse con la inclusión de una corona encima

TECNICAS DEL CEPILLADO

  • 1. Técnica de fregado u horizontal

..

Es una técnica sencilla y la más recomendada en

niños. Consiste simplemente en "fregar" los dientes con movimientos horizontales.

  • 2. Técnica circular o de Fones. Es la técnica recomendada en niños más pequeños, dada la menor destreza a la hora de realizar el cepillado dental. Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del niño cerrada, abarcando desde el borde de la encía del diente superior al inferior. Con ella se consigue remoción de la placa y al mismo tiempo se masajean las encías.

  • 3. Técnica vertical. Con los dientes contactando se van cepillando de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba.

  • 4. Técnica del rojo al blanco. Se cepilla desde las encías hacia el diente. Los penachos se sitúan en la encía y vamos haciendo movimientos de arriba hacia abajo en la arcada superior y de abajo hacia arriba en la arcada inferior.

  • 5. Técnica de Bass. Es la más efectiva. Sitúamos el cepillo con una inclinación de 45º. Se trata de realizar unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo. Así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres piezas, siguiendo la secuencia que hemos explicado antes. En la cara masticatoria de los dientes hacer movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de alimentos.

GINGIVITIS:

Es una enfermedad bucodental bastante común que muchas veces pasa desapercibida para quien la padece.El ser humano, en cualquier etapa de su vida, se ve propenso en padecer enfermedades de tipo bucal. Lamentablemente, el individuo no le da la importancia adecuada a la higiene y el cuidado de los dientes. Por ello mismo, padecimientos como el sarro, apariciones de las caries dentales y la periodontitis (afectación al periodonto que puede ocasionar la pérdida ósea del diente) son muy comunes y muchas veces dolorosas, siendo también este caso el de la inflamación de las encías, mejor conocida como gingivitis.

TRATAMIENTO Y PREVENCION

Los métodos ideales para prevenir la presencia de la enfermedad gingiviana son cepillar los dientes tres veces al día después de los alimentos, utilizar hilo dental para retirar residuos de comida, enjuague bucal antibacteriano o antisépticos y consumir vitamina C y B3, además de complementarse con suplementos nutricionales. En el caso de exceso de sarro, el odontólogo lo remueve con un sistema de limpieza profunda en la que se raspa el diente para así retirarlo y, dependiendo de la variante de gingivitis, se practicará el tratamiento apropiado y pertinente. Para procesos más críticos existe la posibilidad de recurrir a un especialista para realizar una cirugía de encías, reparación de dientes desalineados y el reemplazo de aparatos dentales que puedan estar provocando el problema. Un aspecto a resaltar es que si bien en muchos países no existe una cultura ni tradición amplia y adecuada en cuanto a la higiene y cuidado bucodental, aquellos sumidos en la pobreza no cuentan con recursos suficientes para acceder a un tratamiento digno. Lo más importante para curar una enfermedad es consultar primeramente a un médico profesional y sobre todo otorgar atención absoluta hasta a un pequeño dolor que presente el cuerpo humano, ya que de no hacerlo, podría costar lo más valioso para un ser viviente: su salud.

PERIODONTITIS

La periodontitis, denominada comúnmente piorrea, es algo crónica e irreversible que puede cursar con una gingivitis inicial, para luego ser la puerta de entrada para proseguir con una pérdida de inserción colágea, recesión gingival y pérdida de hueso hasta, en el caso de no ser tratada, dejar sin soporte óseo al diente. La pérdida de dicho soporte implica la pérdida irreparable del diente mismo. De etiologíabacteriana que afecta al periodonto (el tejido de sostén de los dientes, constituido por la encía, el hueso alveolar, el cemento radicular y el ligamento periodontal) se manifiesta más comúnmente en adultos mayores de 35 años, pero puede iniciarse en edades más tempranas.

PREVENCIÓN

Es muy importante consultar al Odontólogo al menor síntoma o signo de inflamación y presencia de "sarro" ya que ahí fácilmente se pega el biofilm microbiano que es una colonia de microorganismos sobre la cual se depositan las sales de calcio y forman nuevos cálculos dentarios (tártaro o sarro). El Periodontólogo es el especialista que tiene la preparación, habilidades y el equipo para tratar y controlar las enfermedades periodontales. Controlar el biofilm microbiano y quitar el cálculo dentario frecuentemente es la manera correcta de prevenir una enfermedad que termina por aflojar los dientes, aunque aparenten estar sanos. El sangrado de la encía, aunque solo sea durante el cepillado, no se debe considerar como algo normal, indica enfermedad periodontal activa (gingivitis o periodontitis). Dejar de cepillarse no soluciona el problema sino que lo agrava, se debe utilizar un cepillo de dureza media. Si le suelen sangrar las encías coméntelo con el odontólogo.

TRATAMIENTO:

Eliminación de los biofilms bacterianos mediante diferentes estrategias de tratamiento:

  • Mecánico: Raspado coronal o eliminación de placa y cálculos supragingivales, raspado y alisado radicular para el desbridamiento de las bolsas periodontales y la terapia de mantenimiento para el control a largo plazo de las enfermedades periodontales.

  • Antibiótico: Auxiliados por el cultivo bacteriano y el antibiograma. Debe tenerse en cuenta que el antibiótico de elección debe tener un amplio espectro de actividad que asegure la cobertura de patógenos aeróbicos y anaeróbicos. La amoxicilina + ácido clavulánico a dosis altas puede considerarse una buena elección de tratamiento antiinfeccioso. No sustituye al tratamiento mecánico, sino que sirve de adyuvante.

  • Quirúrgico: En casos graves en los que la profundidad de las bolsas limitan la visibilidad y acceso está indicada la terapia quirúrgica. El desbridamiento con colgajo para las bolsas profundas es el tratamiento básico. Si es necesario se hace osteoplastia y ostectomía para que la anatomía del hueso sea compatible con la salud periodontal. La cirugía periodontal regenerativa es una modalidad contemporánea para el manejo quirúrgico de los defectos periodontales.

  • Masaje: El masaje periódico en las encías y dientes con los propios dedos es una práctica popular, extendida y muy eficiente (según los que lo practican). Sin embargo, no es una práctica aceptada o recomendada por los odontólogos profesionales.

CONCLUSIONES

Como conclusión podríamos sacar que para no sufrir de ninguno de estos tipos de enfermedad periodontal tenemos que tener una buena higiene bucal, ya que estas pueden avanzar progresivamente y afectar mucho mas a nuestra cavidad oral.

La mayoría de las enfermedades que dan en la cavidad bucal son causadas por la mala

higiene que se aplica a los dientes, lengua, carrillos, etc. En cuanto a las gingivitis y a la periodontitis, ambas enfermedades están relacionadas

con la placa bacteriana que es causada por la mala higiene bucal Por lo tanto para evitar dichas enfermedades debemos informarnos y aplicar las

correctas técnicas de cepillado de los dientes y limpieza de la boca en general Para una buena higiene bucal se debe mantener una rigidez en las técnicas de cepillado y así se evitara que se forme la placa dentaria y disminuirá el nivel de caries en las piezas dentarias

BIBLIOGRAFIA