Consejos para la medicina oral en

atención primaria
Muchos pacientes con problemas de medicina oral pueden ser
tratados con éxito en atención primaria

La medicina bucal es la especialidad de la odontología que se ocupa

del cuidado de la salud bucal de pacientes con trastornos crónicos,
recurrentes y médicamente relacionados de la región oral y
maxilofacial y con su diagnóstico y manejo no quirúrgico.

Como tal, la medicina oral se encuentra en la interfaz entre la

odontología y la medicina. Una colaboración eficaz entre el
odontólogo y el médico general (GMP) permitirá que muchos
pacientes con problemas de medicina oral sean tratados con éxito en
atención primaria sin necesidad de derivarlos a atención secundaria.

Este trabajo multiprofesional beneficia directamente al paciente y

reduce la presión sobre los servicios especializados, que luego
pueden tratar los casos más complejos.

El objetivo de este breve artículo es presentar algunos 'consejos

clínicos'

1. Valoración de los tejidos orofaciales. Es probable que

inicialmente se detecte visualmente una anomalía en los tejidos
orofaciales. Sin embargo, la palpación manual también puede
revelar un cambio. Como principio básico, una condición
siniestra, como un carcinoma, es firme a la palpación (indurada),
mientras que una anomalía no siniestra, por ejemplo, un quiste,
es blanda a la palpación. Todos los hallazgos visuales y
palpables deben registrarse en las notas clínicas. Debe evitarse
el uso del término 'lesión', que se deriva del sustantivo
latino 'laesio' que significa lesión, ya que en un sentido
descriptivo carece efectivamente de sentido. Es preferible
referirse a un cambio dentro del tejido orofacial como
 una 'anormalidad' y usar términos descriptivos como úlcera,
mancha roja o hinchazón. 1Esto es particularmente relevante
en el texto escrito de la derivación de un paciente, ya que
puede influir en el grado de urgencia durante la investigación
por parte de la atención secundaria. Además, no se puede
exagerar la utilidad de la fotografía clínica tanto para el
seguimiento de una anomalía en la práctica como para la
inclusión de una imagen en una derivación.
 
2.  Investigaciones especiales. La gama de investigaciones
especiales disponibles para ayudar al diagnóstico y seguimiento
de pacientes con enfermedad orofacial es amplia. El enlace con
el médico para obtener los resultados de las pruebas básicas es
realmente útil. Para la enfermedad de la mucosa oral, las
investigaciones hematológicas más útiles son el hemograma
completo (FBC), folato, vitamina B 12 y ferritina. HbA1c es el
indicador más fiable del estado diabético en relación con un
paciente con boca seca o candidiasis oral.
 
3. Prescribir El British National Formulary (BNF), que incluye
el Dental Practitioner Formulary (DPF), proporciona la fuente de
asesoramiento más completa sobre todos los aspectos de la
prescripción, incluidas las interacciones y las reacciones
adversas a los medicamentos. Sin embargo, las pautas del
Programa Escocés de Eficacia Clínica Dental (SDCEP) para la
prescripción dental brindan información concisa en la cirugía.
Debe evitarse el uso de abreviaturas, como tds o tid, para la
frecuencia de dosificación tanto en la prescripción como en los
registros de casos. Es preferible escribir 'cada 8 horas' o 'tres
veces al día' para evitar posibles errores de interpretación.
 
4. Manejo del dolor. El dolor orofacial de origen no dental no
suele asociarse a signos clínicos visibles y, por tanto, el
diagnóstico debe basarse en una evaluación detallada de los
síntomas. La gravedad del dolor se debe registrar en una escala
de cero a diez, donde 0 corresponde a 'sin dolor' y 10 indica 'el
peor dolor jamás experimentado'. Se debe pedir al paciente que
describa la naturaleza del dolor. No sugiera palabras
particulares, pero haga la pregunta, '¿Cómo describiría la
naturaleza del dolor?' La respuesta a menudo implica 'disparar',
'quemar' o 'agarrar'. Como generalización, un dolor punzante de
'10 de 10' que dura segundos es neuralgia del
trigémino (cualquier puntuación inferior a 10 sugeriría que no
es neuralgia del trigémino), mientras que una sensación de
ardor de '8 de 10' que dura todo el día es probable que sea
el síndrome de boca ardiente (SBA). Un dolor constante de '7
de 10' que es probablemente dolor facial idiopático
persistente (PPIF).

a. Neuralgia del trigémino: Este es el peor dolor que el paciente

jamás haya sufrido (las mujeres a menudo reportan que es peor
que el parto) por lo que es fundamental aliviarlo lo antes
posible. La carbamazepina (en DPF) se debe recetar en tabletas
de 100 mg dos veces al día durante diez días. El médico general
debe informarse junto con una solicitud de pruebas de función
hepática. Si hay neuralgia del trigémino, la administración de
carbamazepina dará como resultado cierta mejoría de los
síntomas dentro de las 48 horas, un hallazgo que ayuda a
confirmar el diagnóstico.

b. Síndrome de boca ardiente: la mucosa oral tendrá un

aspecto normal  en el síndrome de boca ardiente (SBA). Los
pacientes con SBA están típicamente ansiosos por la presencia
de una enfermedad siniestra en la boca, en particular el cáncer
(conocido como cáncerfobia). El paciente nunca preguntará
'¿Crees que tengo cáncer?' Sin embargo, es esencial plantear
este problema y brindar una fuerte seguridad de que no hay
evidencia de una enfermedad siniestra. También se debe
asegurar al paciente que el SBA es una condición común dentro
de la población. Curiosamente, los pacientes nunca han oído
hablar de la afección ni han conocido a nadie más que pueda
tenerla. Habrá una necesidad de enlace con el médico general
para excluir otros factores sistémicos etiológicos y discutir el
uso probable de medicamentos antidepresivos (por lo general,
 amitriptilina en dosis bajas por la noche) durante 3 a 6 meses.

c. Dolor facial idiopático persistente: si se ha excluido una

causa dental para el dolor orofacial y se sospecha dolor
orofacial persistente, entonces es apropiado ponerse en
contacto con el médico general para considerar la
administración de una dosis baja de un fármaco antidepresivo,
como amitriptilina, por la noche.
 
5. Boca seca (xerostomía): además de una evidente falta de
acumulación de saliva en el piso de la boca en reposo, una
prueba simple para determinar si un paciente tiene la boca seca
es colocar un espejo de examen contra la mucosa bucal. Si la
cara del espejo se pega, es probable que haya una producción
de saliva reducida o alterada. La causa más frecuente de boca
seca es un evento adverso asociado con la terapia con
medicamentos, por lo que se debe considerar el potencial de
medicamentos alternativos con el médico general. También es
esencial para excluir la diabetes solicitando una prueba de
hemoglobina glicosilada (HbA1c).
 
6. Trastornos de la mucosa.

a. Estomatitis aftosa recurrente (RAS): para los pacientes

frecuentes, es útil solicitar los resultados de las pruebas
hematológicas básicas. Si está presente, la causa subyacente de
cualquier deficiencia hemática (más frecuentemente hierro)
debe ser identificada y corregida por el médico general. Todos
los pacientes con RAS deben recibir consejos dietéticos sobre la
evitación de tomates y conservantes a base de benzoato, en
particular refrescos carbonatados, ya que puede haber
hipersensibilidad a estos alimentos.

b. Liquen plano: la presentación característica del liquen plano

implica una distribución bilateral y simétrica de líneas blancas
de encaje. Una distribución asimétrica o un contacto físico con
una restauración de amalgama probablemente sea una reacción
liquenoide. Si el margen lateral de la lengua está afectado, es
esencial derivar a una biopsia para descartar displasia epitelial o
carcinoma.

c. Lengua geográfica: los pacientes con lengua geográfica a

menudo están ansiosos de que los cambios en la mucosa
representen una infección o malignidad. La seguridad de que no
es ninguna de estas condiciones es esencial. La lengua
geográfica sintomática a menudo responderá a un enjuague
bucal con sulfato de zinc. Servir de enlace con el médico
general para prescribir 125 mg de sulfato de zinc efervescente
disuelto en 10 ml y utilizado como enjuague bucal durante dos
minutos tres veces al día. Esta preparación también es útil en
pacientes con quejas de sabor alterado o metálico.

d. Candidiasis: El principio básico para el manejo de cualquier

forma de candidiasis oral, históricamente conocida como
la 'enfermedad de los enfermos', es la identificación del factor
predisponente subyacente que promueve la infección
oportunista. Debe investigarse una amplia gama de factores
locales y médicos, algunos de los cuales requieren los
resultados de pruebas hematológicas de rutina. El agente de
elección para el tratamiento de la mayoría de los casos de
candidiasis oral es el fluconazol (cápsula de 50 mg una vez al día
durante siete días). Los antimicóticos tópicos tienen un
beneficio limitado.

e. Manchas rojas y blancas: la gran mayoría de los casos

de leucoplasia nunca sufrirán una transformación maligna. Sin
embargo, una mancha roja (eritroplasia) o una mancha
roja/blanca (eritroleucoplasia) se asocian con un alto riesgo de
cáncer y, como tales, deben remitirse, incluida una fotografía,
como sospecha urgente de cáncer (USC) de acuerdo con las
pautas NICE.