REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA Clase N°24

Cadena de sobrevida El paro se divide en dos grandes grupos:

• Paro intrahospitalario
• Paro extrahospitalario, tiene una gran tasa de
mortalidad con una sobrevida que oscila entre el
2-3%.
• El ambiente extrahospitalario incluye iniciativas
de seguridad (como el uso de casco de bicicleta),
prevención de muerte súbita, entrenamiento a la
población en RCP y acceso rápido a la atención
de emergencia.
• Sin embargo, ninguna medida que se pueda
tomar es mejor que una reanimación precoz.

Iniciación de RCP
Elementos cruciales para mejorar el desenlace de un
paciente que cursa con un paro cardiorrespiratorio,
Recomendaciones para iniciar RCP
consta de los mismos elementos tanto en paciente
Esto será distinto entre personas entrenadas y las que
adulto como pediátrico.
no.
1. Reconocimiento precoz COR LOE Recomendación
2. Activación de respuestas de emergencia 1 C-LD Personal no entrenado
3. Reanimación cardiopulmonar de alta calidad debe iniciar RCP a toda
4. Reanimación avanzada victima que esté
5. Cuidados post-paro inconsciente, no respire
normalmente y que no
En pediatría lo primordial es la prevención, como tenga signos de vida, no
médicos generales hay que evitar que los niños tengan buscar pulso.
un paro a través de la promoción de salud, por ejemplo 2a C-LD En infantes y niños sin
en politrauma o en muerte súbita. signos de vida, es
razonable para personal
Fundamentos de salud buscar el pulso
por 10 segundos y
La alta calidad de la resucitación cardiopulmonar es el empezar compresiones a
pilar de la resucitación menos de que se sienta
un pulso definitivo
Los componentes claves de una resucitación de alta 2b C-EO Puede ser razonable
calidad son: iniciar RCP con
compresiones-vía aérea-
● Adecuadas compresiones de tórax en
respiración por sobre vía
frecuencia y profundidad, minimizando aérea-respiración-
interrupciones, permitiendo recuperación compresiones. (No partir
torácica completa entre las compresiones y con ventilaciones)
evitando ventilación excesiva.
La mejoría en la sobrevida está dada por un buen masaje
cardiaco. La reanimación se hace en base a un algoritmo en
adultos, el entrenamiento está hecho para que cualquier

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persona pueda reanimar a una persona de la misma
forma tanto a paciente adulto como pediátrico.
Recomendaciones para los componentes de RCP de alta
calidad:
1. RCP usando compresiones de pecho con
ventilaciones de rescate, debería ser aplicado en
infantes y niños en arresto cardíaco en todos los
casos.
2. En infantes y niños, si los rescatistas no son
capaces de proveer respiraciones de rescate
como por ejemplo en el caso de infecciones
respiratorias. Es recomendado que el rescatista
solo aplique compresiones de pecho.
3. Después de cada compresión, el rescatista
debería permitir la expansión completa del
tórax.
4. Es razonable usar una frecuencia de 100-120
compresiones/minuto en niños e infantes. Entre
90-100 igual es correcto, pero no hay consenso.
5. Para niños e infantes, es razonable para el
rescatista proveer compresiones de pecho que
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depriman el pecho al menos un tercio del
diámetro anteroposterior, lo que equivale a 4cm
aproximadamente. Una vez que se alcanza la
pubertad es razonable usar la profundidad
utilizada en adultos, de 5cm, pero no más de
6cm.
6. Para personal de salud, es razonable realizar un
chequeo del ritmo entre compresiones, que dure
no más de 10 s, cada 2 minutos
aproximadamente. El monitor ayuda en este
caso.
7. Es razonable ventilar con 100% de O2 durante un
RCP. Por el momento no hay dictámenes
distintos a esto.
8. Cuando se realice un RCP sin vía aérea avanzada,
es razonable para un rescatista en solitario
proveer compresiones-ventilaciones en una
frecuencia de 30:2 y para 2 rescatistas proveer
compresiones-ventilaciones en una frecuencia
de 15:2.
9. Cuando se realiza un RCP en infantes y niños con
vía aérea avanzada, puede ser razonable tener
de objetivo un rango de frecuencia respiratoria
de 1 respiración cada 2-3 s (20-30
respiraciones/min) de acuerdo con la edad y
condición clínica. Frecuencias que excedan esta
recomendación pueden provocar compromiso
hemodinámico.
Se recomienda utilizar una aplicación de metrónomo
para medir la frecuencia de compresiones en RCP.
Técnica de RCP
Recomendaciones para técnica de RCP
1. Para infantes, reanimadores en solitario
(personal de salud o no), deberían realizar
compresiones en el esternón con 2 dedos o dos
pulgares ubicados justo bajo la línea
intermamilar.
2. Para infantes, la técnica de dos pulgares es
recomendada cuando el RCP es aplicado por 2
reanimadores. Si el reanimador no puede
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abarcar todo el pecho del paciente, comprimir
con técnica de 2 dedos.
3. Para niños, puede ser razonable usar técnica de
1 o 2 manos para realizar las compresiones.
4. Para infantes, si el reanimador no es capaz de
seguir las indicaciones recomendadas
(compresiones de al menos 1/3 anteroposterior
del diámetro del pecho), es razonable usar la
palma de 1 mano.
Técnica de 2 dedos arriba, técnica de 2 pulgares en abajo,
ambas son técnicas válidas.
Esquemas de reanimación
Se dividen en dos, reanimación básica y avanzada,
siempre se parte por la básica y el personal de salud está
entrenado en la avanzada.
Algoritmos de acción como ANEXOS 1 y 2.
Siempre asegurar la escena, activar sistemas de
emergencias en ambiente extrahospitalario, una persona
debe acompañar al niño en paro y otra persona activar
sistemas de emergencias. Si existe un DEA cercano debe
ser utilizado, por ley debe haber DEA en ciertos
establecimientos.
El ritmo en niños no es desfibrilable, pero el DEA permite
seguir un buen ritmo, monitorización a través del masaje
cardíaco, medición del ritmo cardíaco espontáneo.
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Fijarse en respiración del paciente, si no respira o si es
tipo gasping, se debe chequear el pulso en un periódo
menor a 10 s, si no hay respiración normal con buen
pulso, administrar una respiración cada 2-3 s de forma de
emergencia (respiraciones de rescate) más asociado a
paros hipóxicos. Esto cambia si el paciente pediátrico por
mucho esfuerzo del RCP su FC es < 60 lpm, el algoritmo
cambia por el tradicional de adultos.
Si se recupera con el RCP, revisar vía aérea, que no
existan cuerpos extraños obstructivos, chequear el tipo
de respiración, pulso y evaluar si necesita maniobras de
reanimación avanzada.
Si el paciente no respira, tiene respiración tipo gasping o
alguien presencia un colapso súbito, activar sistema de
emergencias, utilizar DEA. Si no se cumplen estos
requisitos iniciar maniobras de reanimación cardiaca,
signos de compresión 30: 2, 15:2 si hay dos
reanimadores, manejo por 2 minutos, utilizar DEA
cuando llegue, en base al dispositivo determinar si el
ritmo es desfibrilable o no, si es desfibrilable hacer
descarga que instruya DEA, de lo contrario continuar con
maniobra de reanimación hasta que llegue un servicio de
emergencia o personal capacitado.
Reanimación avanzada
Algoritmo como ANEXO 3.
Esto en ambiente hospitalario, inicia con reanimación,
identificación del tipo de ritmo ¿Es desfibrilable o no?
Conectar monitor de forma inmediata.
Iniciar ventilación con bolsa autoinflable tipo Ambu con
O2 al 100%.
Si el ritmo es desfibrilable (recordar que hay dos tipos de
ritmo que son desfibrilables, fibrilación ventricular y
taquicardia ventricular). Administrar una descarga de 2
J/Kg lo que aumenta a 4 J/Kg, si no responde la dosis
máxima es 10 J/Kg.
Entre cada desfibrilación se debe reanimar con masaje
cardíaco y ventilación por 2 minutos, monitorizar el
ritmo, si continúa el ritmo anormal aplicar una nueva
descarga.
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Epinefrina se debe administrar cada 3 a 5 min, utilizar
drogas antiarrítmicas como amiodarona y lidocaína si las
descargas por si solas no resultan útiles. (detalle en
anexo) No es la primera opción la vía farmacológica.
Paro más clásico pediátrico es el no desfibrilable, este es
aquel que se da por asistolia, secundaria a bradicardia
por hipoxia inicial (bradicardia-hipoxia-asistolia), se debe
iniciar masaje cardíaco en ciclos de 2 minutos y
administrar epinefrina cuando sea posible, idealmente
dentro de los 5 min desde que se inicia la reanimación
por vía EV, también se puede por vía intraósea. Después
de ello el algoritmo es similar (RCP cada 2 minutos con
chequeos de 10s)
Siempre existen causas reversibles “las Hs y las Ts”:
• Hipovolemia, hipoxia, acidosis, hiper o
hipokalemia, hipoglicemia, hipotermia,
neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco,
trombosis pulmonar o infarto cardíaco.
Son cosas que pueden pasarse por alto que no permiten
el retorno a un ritmo normal.
Se debe considerar una vía aérea avanzada (intubar), no
es imperativo, puede ser deletéreo para el paciente,
pues disminuye el masaje e incluye pausas para verificar
bien posicionamiento del tubo y disminuye la
recirculación espontánea.
Recomendaciones para la administración de fármacos:
1. Siempre administrar epinefrina preferentemente
por vía endovenosa, si no es posible, por vía
intraósea.
2. Administrar la dosis inicial de epinefrina a los 5
minutos de iniciadas las compresiones de pecho.
3. Administrar epinefrina cada 3-5 minutos hasta
que se consiga el retorno de la circulación
espontánea.
4. En shock refractario (fibrilación
ventricular/taquicardia ventricular) utilizar
amiodarona o lidocaína.
5. No se recomienda la administración rutinaria de
bicarbonato de sodio en paro cardíaco pediátrico
en ausencia de hiperpotasemia o toxicidad por
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bloqueadores de los canales de sodio. Antes era
de rutina porque se asumía que la acidosis
metabólica inactiva las catecolaminas.
6. No se recomienda la administración rutinaria de
calcio para el paro cardíaco pediátrico en
ausencia de hipocalcemia documentada,
sobredosis de bloqueadores de los canales de
calcio, hipermagnesemia o hiperpotasemia.
Recomendación para intervenciones de vía aérea
avanzada durante RCP:
1. La ventilación con bolsa autoinflable es
razonable en comparación con las
intervenciones avanzadas de las vías
respiratorias (comparable con intubación) en el
tratamiento de niños durante un paro cardíaco
en el ámbito extrahospitalario
PARAMEDIC2: ADRENALINE VS PLACEBO
Trabajo que investiga el uso de epinefrina, todo el mundo
usaba en base a trabajos en animales de los años 70s, por
su acción como inótropo positivo y vasoconstrictor.
Evalúa outcomes del uso de epinefrina en humanos en el
ámbito extrahospitalario, aun así, resulta anti-ético y
controversial, publicado el 2018.
A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital
Cardiac Arrest | NEJM
8014 pacientes, 3999 grupo placebo (suero) y a 4015
adrenalina. De ellos solo un 21% tenía un ritmo
desfibrilable de inicio, el resto eran ritmos que calzaban
con la administración inmediata de epinefrina.
La adrenalina o placebo fue administrada en una media
de 21 minutos (mal hecho cuando la recomendación es
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dentro de los 5 primeros minutos, no hay mucha utilidad
en el caso).
Promedio de llegada de ambulancias de 6 minutos 40
segundos, la sobrevida media a los 30 días fue de un 2.8
%, una mortalidad muy alta, murieron 7790 pacientes de
los 8014 que ingresaron al estudio, 224 sobrevivieron, 94
sobrevivieron del grupo placebo y del grupo de la
adrenalina 130. 36 personas más sobrevivieron en el
grupo de la adrenalina por sobre el grupo placebo, dando
un Odds ratio de 1.39 para adrenalina, lo que indica que
mejora la sobrevida.
¿Qué significa esta sobrevida en el estudio? Los
pacientes que recibieron epinefrina tienen una sobrevida
más alta, pero con un outcome neurológico más pobre
(muchos sufrieron daño neurológico severo).
Cómo conclusión del estudio, para prevenir muertes,
solo con el uso de adrenalina el NNT (número necesario
a tratar) es de 112 pacientes para lograr sobrevida de un
paciente, en cambio en una reanimación de alta calidad
el NNT es de 15 pacientes para lograr la sobrevida de un
paciente, si a eso se le suma una buena desfibrilación el
NNT es de 5.
Otro trabajo del JAMA del 2012, demostró que mejoraba
el retorno de circulación espontánea, pero con pobre
outcome neurológico.
Hay un trabajo en paciente pediátrico que aún no ha sido
publicado, indica que administrar epinefrina en
intervalos menores de 2 minutos mejora la sobrevida y el
retorno a la circulación espontánea.
¿Qué concluye todo esto?
• La epinefrina ha demostrado incrementar la
posibilidad del retorno a la circulación
espontánea en el paro extrahospitalario, no ha
demostrado mejorar la sobrevida al alta ni
mejoría en los resultados neurológicos.
• Es importante reconocer que estos estudios no
concluyen necesariamente que la epinefrina no
deba usarse en el paro.
Clase N°24
• Todos estos trabajos derivan en la necesidad de
mayor investigación en RCP para mejorar el
manejo de este, basado en la fisiología.
Intubación durante paro cardíaco
Si no se maneja la técnica, no es necesario hacerlo, pues
la evidencia indica que es perjudicial hacerlo. En estos
casos es mejor hacer una reanimación con un masaje
cardíaco de calidad.
Recomendaciones para coordinación entre descarga y
RCP:
1. Realizar RCP hasta que el dispositivo esté listo
para aplicar la descarga.
2. Una sola descarga seguida de compresiones
toráxicas inmediatas se recomienda en niños con
fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.
3. Minimizar las interrupciones de las
compresiones toráxicas.
Síndrome Post Paro
Compone elementos de daño cerebral, disfunción
miocárdica y síndrome de isquemia-reperfusión de
forma sistémica. Esto lleva a una falla multiorgánica de
forma muy rápida y aguda, un alto porcentaje no se va
de alta y fallece durante la hospitalización.
La primera causa de morbimortalidad es el daño
neurológico en pacientes reanimados post paro.
Lo que siempre se trató de usar es la hipotermia, ahora
es anecdótico, el manejo actual es con metas de
temperatura con normotermia, no lograr hipertermia o
hipotermia de forma activa. Esto significa mantener
mediciones seriadas de temperatura y mantener una
temperatura lo más fisiológica posible.
Los neonatólogos aún utilizan la hipotermia en pacientes
con encefalopatía hipóxico-isquémica, pero la evidencia
(THAPCA-OH NEJM 2015) indica que tiene efectos
deletéreos, por lo que en pediatría no debería utilizarse
más.
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Manejo de la presión arterial

Lo mismo que aplica para todos, mantener una

normotensión dentro de lo posible. Los pacientes que
mantienen una presión sistólica menor al 5% de su
percentil para edad y sexo hasta las 12 horas post paro
tienen mayores posibilidades de morir vs los que no. Por
lo que hay que monitorizar y mantener una presión
arterial mayor al percentil 5% de la presión sistólica,
volemizando o con drogas vasoactivas.

Oxigenación

Lo ideal es mantener una oxigenación normal y una

saturación de oxígeno de 94-99%. No hay evidencia que
apoye a la hiperoxemia por sobre la normooxemia.

Paro por causa arrítmica secundario a obstrucción de la

vía aérea por cuerpo extraño

Si es un cuadro severo, realizar maniobras de Heimlich,

en lactantes se realiza en 5 ciclos de palmadas sobre la
espalda. Si no se logra la extracción del cuerpo extraño
iniciar RCP. No meter el dedo a ciegas para extraer
cuerpo extraño, apoyarse de un laringoscopio si es
posible.

Algoritmo de bradicardia (como anexo 4)

Evaluar si hay hipotensión, signos de shock, alteración

del estado mental, mantener vía aérea, asistir de forma
activa la respiración con ventilación a presión positiva
con una bolsa tipo ambu, identificar si hay causas
desencadenantes, si se mantiene o la frecuencia cardíaca
es menor a 60 lpm iniciar maniobras de reanimación
(acceso venoso, epinefrina, si hay bloqueo AV se puede
considerar atropina o si es de causa vagal, si el paciente
cae en paro ir al algoritmo correspondiente).

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Anexo 1

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Anexo 2

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Anexo 3

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Anexo 4

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