COLEGIO DE BACHILLERATO FISCAL “PROVINCIA DE IMBABURA”

Cantón Durán. Parroquia. “Recreo”, 2° Etapa Mz-233 junto al Centro de Salud Tipo C,
frente al UVC y Cuerpo de Bomberos.
CÓDIGO AMIE. 09H03489 Correo: colegioprovinciadeimbabura@hotmail.com

FICHA DE INSCRIPCIÓN Y COMPROMISO

DISCIPLINA:
BANDA MUSICAL ______ BASTONERA _____ CACHIPORRERO _____

DATOS PERSONALES ESTUDIANTE:

NOMBRES: ______________________________APELLIDOS: ____________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____/______/_________ EDAD: ________________ GENERO: M (__) F (__)
NÚMERO DE CÉDULA: ________________________
CURSO / PARALELO: __________ JORNADA: _____________ ESPECIALIZACIÓN: ______________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: _________________________________________________________________
TELÉFONO: ________________________ EMAIL: _______________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: __________________________________________________

NÚMERO DE CÉDULA: _________________________
TELÉFONO: ___________________________ EMAIL: ___________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: ____________________________________________________
RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE: _____________________________ TELÉFONO: ____________________
INFORMACIÓN CLÍNICA DE INTERÉS:
HA SUFRIDO LESIONES O FRACTURA SI (__) NO (__) CUAL _____________________
HA SIDO SOMETIDO A ALGUNA CIRUGÍA U OPERACIÓN SI (__) NO (__) CUAL _____________________
PADECE ALGUNA ALERGIA SI (__) NO (__) CUAL _____________________
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD CARDIO VASCULAR SI (__) NO (__) CUAL ____________________

COMPROMISO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE ESTUDIANTE BENEFICIARIO/A

Yo, _____________________________________________ representante legal del/de la estudiante

_____________________________________, autorizo que mi representado/a participe en la Banda Musical
de su institución ___________________________ y declaro expresamente que toda información que se
encuentra en esta hoja es verídica. Se me ha explicado que las actividades extraescolares son voluntarias y
se realizan fuera del horario de clases; sin embargo, mi representado/a asistirá en forma puntual y continua
en los horarios indicados para que el trabajo en equipo sea productivo y útil.

Nota: Adjuntar copia legible de Cedula del Estudiante y Representante

________________________ ___________________________
NOMBRE DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL