Sífilis

Generalidades
 Agente etiológico:
treponema pallidum
 Diagnóstico: desde
patología, poco se
contribuye al dx, las
pruebas de lab son
rápidas, las
histopatológicas se demoran más o menos 28 días, sólo las
hacemos si estamos ante un caso de sífilis 3ria y queremos
comprobar la presencia de la espiroqueta, la coloración es T.
de Warthin-Starry o levaditi (con base argéntica y sales de
oro ), se demora mucho porque el colorante debe madurar (se
demora 28 días en madurar), pero en algunas condiciones de
sífilis 2ria y 3ria si es necesario hacer la coloración especial.
 Transmisión: es una enfermedad principalmente de
transmisión sexual, y una patología de transmisión
placentaria.
 Clinica: la sífilis puede
comprometer cualquier órgano,
además de que siempre se ha dicho
que esta enfermedad tiene un
polimorfismo clínico muy
importante. La sífilis es clínica es
histológicamente el mimo de la
medicina, es decir cualquier tipo de enfermedad
(clínicamente) se puede confundir con sífilis, tal vez el único
dx diferencial importante con:
– La linitis plástica es la sífilis 3ria con compromiso del
estómago (se da engrosamiento de la pared).
La sífilis también puede tener afección en el cuero cabelludo
el cual puede estar lleno de cx plasmáticas
Historia natural
Es una enfermedad que tiene 3 etapas
1. Sífilis primaria
Sello clínico: presencia del chancro duro. Normalmente es único.
 Lesión histopatológica: En todos produce una lesión
histopatológica específica:
1. Sello: Endarteritis obliterante con
manguitos perivasculares de células
plasmáticas (a veces cuesta un poco
de trabajo reconocer).
Endarteritis obliterante = en vasos
de pequeño calibre (capilares,
arteriolas, les encanta estar en los
vasos vasorum y la aorta por eso los problemas
cardiovasculares en la sífilis 3ria) rodeados de un infiltrado
mononuclear que se parece a una arteriolosis hiperplásica dada
por HTA*. Muchas de las manifestaciones clínicas de la sífilis
se correlacionan con cambios segundarios a una isquemia
producida por esta endarteritis obliterante.
2. El acumulo de células perivasculares dan una forma que le dice
en manguito y que tienen gran cantidad de células plasmáticas:
3. En estos vasos pequeños se produce una proliferación
concéntrica, de algo de las células inguinales y glioinguinales,
fibroblasticas y miofibroblasticas, y se produce este
engrosamiento concéntrico a manera de “catafila de cebolla”.
4. Proliferación de todos los elementos de la pared de estos
pequeños vasos.
Resumen: angeítis o angiitis con engrosamiento proliferativo
endotelial y fibroblastico también miofibroblastico concéntrico de
vasos de pequeño calibre rodeados de un infiltrado mononuclear
principalmente células plasmáticas que recibe el nombre de
acumulación perivascular en manguito.
*Dx diferncial de sífilis con lesión hipertensiva: en HTA no se forman
los manguitos, HTAArteriolitis hiperplasica. En esa además había
vasculitis en la pared, aquí no hay vasculitis.

Chancro duro primario

– Duración: Periodo de incubación amplio, generalmente tiene este espectro entre 10-90 días; pero realmente
es un periodo de incubación entre 10 días a 3 semanas (14 días es lo más frecuente).
– Localización: Lesión generalmente en el sitio de inoculación llamada: CHANCRO la cual normalmente se
encuentra en los genitales externos:
o En el hombre generalmente el chancro se encuentra en el glande, en el surco balano-prepucial; igualmente
podemos ver chancros en el cuerpo del pene y en el escroto.
o En genitales externos femeninos: puede haber en la vulva y cuello uterino (sitios frecuentes); cuando se
encuentran en el cuello uterino comúnmente la mujer ni se entera que tuvo un chancro, generalmente solo se tiene una leucorrea
(que casi nunca consultan).
o También puede haber chancros anales, perianales, en cavidad oral, en labios y en el pliegue intermamario.
o Otra localización que le gusta al chancro es comprometer la uretra.
– Espiroquetemia: Desde este momento hay una espiroquetemia, parecido a lo que vimos en la tuberculosis que desde el momento
inicial habían bacilos en el foco de Simón (en la zona donde se iba a desarrollar el foco de simón), el tropismo de la espiroqueta es por
los capilares, por vasitos sanguíneos de pequeño calibre, en este lugar van a ver depósitos de estas espiroquetas que van a resultar en
una reacción inflamatoria, en el sello de la sífilis Endarteritis obliterante con manguitos perivasculares de células
plasmáticas.
– Tratamiento: la espiroqueta le va muy bien con la penicilina, si un paciente es alérgico se pueden buscar otras opciones. Con o sin
tratamiento el chancro desaparece. A los pacientes que no se les dio tratamiento, el 75% aproximadamente van a la etapa segundaria.
ósea que hay un porcentaje que desapareció el chancro, no se le dio tratamiento y que no paso a la siguiente etapa (no se le desarrollo la
enfermedad)
– Diagnósticos diferenciales: Chancro blando, chancroide, linfogranuloma venéreo.
– Manifestaciones clínicas: Puede haber linfoadenopatia regional, dolorosa e inespecífica, es decir puede haber linfoadenopatia en
ganglios inguinales, generalmente el chancro está en genitales entonces en ese sentido puede haber linfoadenopatia inespecífica, pero
OJO eventualmente en esos ganglios puede haber granulomas, dentro de las patologías que pueden dar granulomas está la sífilis (no es
habitual).
– Evolución:
1. Inicialmente aparece una lesión papular, única (generalmente), dura, en forma de botón de varios centímetros de diámetro.
Generalmente es una lesión levantada, bien definida, la cual tiene 2-4 centímetros de diámetro
2. Posteriormente se empieza a erosionar superficialmente como se observa.
3. Quedando: úlcera superficial de fondo limpio sobre una base elevada.
4. El endurecimiento contiguo produce una masa semejante a un botón y con esto se le da el nombre de chancro duro.
NOTA: Si hay un chancro al lado del otro no se descarta el diagnóstico.
– Micro:
o Superficial: infiltrado difuso superficial de mononucleares. Se tiene un epitelio con algunos cambios inicialmente de acantosis
con papilomatosis y un denso infiltrado inflamatorio. Este infiltrado inflamatorio es de predominio linfoplasmocitario con más
plasmos que linfos. En la medida que se va evolucionando la mucosa se va a ulcerar. Puede haber algo de restos fibrinoides
superficiales.
o Profunda: endarteritis obliterante con manguitos perivasculares. En profundidad de pronto encontramos un poquito de tejido
de granulación, pero es evidente que en las zonas más profundas se van a encontrar muchas células plasmáticas, se debe buscar
endarteritis obliterante, pero si no se encuentra y se observa una placa histológica con todas las demás características de chancros
van a corresponder a estos mismos chancros sifilíticos. En esta lesión también se pueden observar gran cantidad de Plasmocitos
(muy característicos).
– Pruebas serológicas: no todas las personas que tienen chancros sifilíticos tienen positivas las pruebas desde el punto de vista clínicos
cuando se les está realizando en esta primera etapa.
Sífilis secundaria
– Duración: son de 4 a 12 semanas. Exantema: 2 semanas a 6 meses. Comúnmente 6 meses después el paciente tiene manifestaciones
del secundarismo sifilítico.
– ¿Qué hay en el secundarismo sifilítico? Hay compromiso cutáneo. Esto hace parte de las lesiones exantematosas, pensemos que
se podría parecer clínicamente a la rubéola, el sarampión; por esto a la etapa segundaria le pueden decir: roseola sifilítica.
– Hallazgos:
o Exantema cutáneo.
Compromiso de las mucosas.
o En los genitales externos puede aparecer una lesión denominada: CONDILOMA LATO.
o Hay adenopatía generalizada no especifica, en la que también puede haber granulomas
– Tratamiento: Con o sin tratamiento la sífilis secundaria desaparece; y 1/3 de los pacientes que no se les dio tratamiento después de
un periodo de latencia desarrollan una sífilis terciaria.
– Pruebas serológicas: son siempre positivas
– Manifestaciones clínicas: Habitualmente el paciente tiene aspecto sano. Ocasionalmente se puede presentar meningitis, iritis,
hepatitis subaguda o glomerulopatias. Pero no son frecuentes, tal mes glomerulonefritis post infecciosas.

Compromiso cutáneo (mas importante)

 Generalmente empieza desde el centro y va hacia la periferia.
 Compromiso: Tórax, Abdomen, Cara, Extremidades y el sello es: COMPROMISO DE PALMAS Y PLANTAS.
 Manifestaciones clínicas: Generalmente el paciente que tiene sífilis segundaria: tiene compromisos cutáneos, pero no tiene
sintomatología, sin embargo, en algunos libros dice que se presenta malestar general y fiebre. Ernesto dice que si el paciente tiene
exaltema y se siente bien eso no sería una infección viral. Para que sea una infección viral debería tener fiebre, malestar, etc…
 Sello: Exaltema cutaneo + compromiso de palmas y plantas: SIFILIS SECUNDARIA
 Dx diferencial: toxicodermia segundaria a todas las causas que pueden hacer que se desarrolle el compromiso segundario en la
piel.
 Diagnósticos similares: Cuando se tienen estas lesiones ulcerativas en la piel, con mucha frecuencia se piensa en linfoma y
otras patologías y no se tiene presente que puede tratarse de un segundarismo sifilítico.
 Características:
 Hay lesiones mucocutaneas difusas generalizadas, puede comprometer mucosa oral (el cual tiene una forma enrollada,
como un caracol).
 Generalmente la lesión es maculosa, manchitas de color pardo-rojizo y esas manchitas no tienen más de 5 mm
 Después de las maculares, las más frecuentes son las papulares, más levantadas, más rojitas, pueden ser también foliculares,
pustulosas, anulares, exfoliativas, y son poco frecuentes las lesiones vesiculares ulcerativas (pero también se pueden
observar). Cuando se tienen estas lesiones ulcerativas en la piel, con mucha frecuencia se piensa en linfoma y otras
patologías y no se tiene presente que puede tratarse de un segundarismo sifilítico.
 Son Manchas oscuritas, rosaditas (color salmón), se encuentran en el tórax, abdomen, extremidades. A medida que va
evolucionando la lesión, a veces se van formando pápulas (lesiones papulares).

Lesion muy macular, muy rosada parece mas un cuadro de umbricaria que tiene papulitas pardas.

Compromiso en palmas y plantas:

Está un tanto más oscuro, otras veces lo hemos visto un poco hipo
pigmentada por ejemplo en el tórax (como el de la primera paciente).
Lo habitual es que tengan un color pardo característico.
Es de los compromisos más frecuentes (entre macular y papular)

En las palmas y plantas, podemos tener distintos tipos de lesiones, a veces se ven como en moneda,
como si estuvieran ulcerándose.

Lesiones más raras:

A veces se parece a una psoriasis, se habla se sífilis psoriasiforme,

aquí concretamente este px tenía sus genitales externos, pene,
escroto comprometidos.

Son las más difíciles, son lesiones ulceradas, con mucha frecuencia
son diagnosticadas como linfomas.
Les toman la biopsia, y como tiene tantos linfocitos, algunos de
estos pacientes han sido diagnosticados histológicamente como
linfomas.

Condiloma plano o lato

 Hace parte del secundarismo sifilítico
 Generalmente son múltiples y coalecen (el chancro suele ser único)
 Placas grandes elevadas a manera de meseta de color rojo pardo (luego dijo que salmón también), 2 a 3 cm de diámetro
 Localizadas en pene y vulva. También en labios y región perineal (con frecuencia)
 Son lesiones altamente contagiosas, con gran cantidad de espiroquetas.
 Eventualmente se pueden ulcerar superficialmente, aunque no es lo habitual, la tendencia es que la meseta se mantenga
 Diagnóstico diferencial: condiloma acuminado (VPH) que también tiene ese aspecto excrecente en coliflor.
(descritos popularmente como crestas de gallo).
 Datos extra transcripción pasada: Preferimos hablar de condiloma lato porque el condiloma plano lo asociamos más al condiloma
plano de VPH
Otras posibilidades
 Aproximadamente 15 a 30% de los pacientes infectados se manifiestan por
ulceraciones mucosas, que estan bien demarcadas y cubiertas con exudado
gris en este estadio.
 La alopecia en parches da al cuero cabelludo un aspecto de comida de polilla/
mordisco de burro, la cual hace referencia a la pérdida del cabello
(alopecia). Son cuadros inflamatorios. Calvitis con lesiones descamativas.
puede que sea por parches o que ocupe toda la superficie, la cual va a
quedar sin folículos pilosos.
 El tipico paciente que dice que tiene una caspa que no se le cura con nada.
 En la micro de abajo se observa el compromiso tan severo de cuero
cabelludo.

Sífilis terciaria
– Aparece solo en el 30% de los enfermos no tratados (1/3)
– Años o decenios
– Afecta:
– Sistema cardiovascular 80–85%
– SNC 5–10%
– Pueden haber Gomas (lesión destructiva)

Sífilis cardiovascular
 Poco frecuente
 15 a 20 años después del contagio
 Cambios micro:
En la adventicia están los vasa vasorum (al lado estala túnica media donde está el soporte musculo
elástico) donde hay:
– Endarteritis obliterante (nutren la aorta, poco viene la luz de aorta) (inflamación arterial de
tipo grave que puede desarrollar tumefacción y crecimiento excesivo de las células que
tapizan el vaso sanguíneo provocando la obstrucción de la arteria).
– Manguitos perivasculares (según internet son linfocitos y monocitos)
– Muchas células plasmáticas
Tenemos compromiso de muchos vasos, la pared del vaso está afectada, y abunda el infiltrado
inflamatorio. Inicialmente, se produce meso aortitis sifilítica (inflamación grave de la pared
aortica debido a la sífilis terciaria).
En la túnica media secundariamente se ve:
– Áreas de isquemia en la túnica media (2), por lo que seguramente se pierde soporte
musculo elástica de la pared de la aorta, se empiezan a deteriorar las fibras elásticas y
esto explica porque estos pacientes son propensos a tener dilataciones aneurismáticas.
Nuestra responsabilidad cuando tenemos un paciente con aneurisma en la aorta, es
descartar sífilis terciaria. La primera causa de aneurismas en esa posición es la
arterioesclerosis, pero cuando SIEMPRE se debe descartar la sífilis.
En la túnica intima terciariamente se va a ver:
– A consecuencia de la dilatación aneurismática del cayado y aorta torácica, la superficie
intima de la aorta por esa retracción, desde el endotelio da un aspecto macro como “en
corteza de árbol”, y ese daño endotelial predispone a arteriosclerosis agregada. En el
número 3 hay una placa ateromatosa.

Imagen: Corazón que tiene un aneurisma en el cayado de la aorta de etiología sifilítica, sabemos que el
corazón bovino que se produce en esta patología, junto con el Chagas, son en las que vemos lo mayores
tamaños cardiacos. Se puede ver un corazón grande, dilatado, con aneurisma y el aspecto en corteza de
árbol.

 Cambios macro
 Dilatación aneurismática del cayado y porción torácica de la aorta
 Aspecto de la aorta en corteza de árbol
 Predisposición a la arterioesclerosis
 Secundariamente hay compromiso de la válvula aortica: Dilatación de la válvula aortica con bordes enrollados, fibrosos y
engrosados que provoca nacimiento alto de las coronarias.
 Nacimiento alto de las coronarias sabemos que las coronarias nacen de atrás y como se han bajado y están engrosados
podemos ver desde afuera fácilmente el nacimiento de las coronarias, lo cual da una falsa imagen de que tal vez las
coronarias están naciendo un poco más altas.
 Corazón bovino
 Bolsas de Zahn: están localizadas en la cámara gástrica. (LAS VAN A PREGUNTAR)

Sífilis del SNC

 Inicialmente hay una etapa de:
 Sífilis meningovascular (meningitis asintomática): hay predominio de ¿linfociplasmos?
 Posteriormente:
 Parálisis general progresiva
 Tabes dorsal (se han visto en paciente con VIH)

Parálisis general progresiva

o Generalmente va precedida por la sífilis meningovascular
o El encéfalo esta atrófico con pérdida de las neuronas corticales, lo cual da una imagen
de corteza barrida por el viento.
 o Presenta inicialmente trastornos de memoria, conducta y finalmente hay demencia psicótica.
Neurosifilis paretica
Tabes dorsal
o También se llama ataxia locomotriz
o Hay pequeñez de las raíces posteriores de la región lumbar y degeneración de los cordones posteriores de la medula con
fibrosis alrededor.
o Estos px por los trastornos que tienen con su sensibilidad, terminan haciendo lesiones plantares, llamadas perforantes
plantares (mientras no se demuestre lo contrario un paciente con perforantes plantares, la siguiente es sífilis terciaria y la
ultima es lepra lepromatosa).

Goma
 Lesión granulomatosa que consiste en un centro con necrosis por coagulación rodeada de células
epiteloides infiltradas por células mononucleares y circunscrita por pared fibroblastica.
 Es como una necrosis por coagulación con infiltrado granulomatoso. Lesiones parecidas a granulomas.
 Por lo regular aparece en hígado, huesos, testículos y piel (foto)
 Después del goma puede haber fibrosis y producir una imagen en hepar lobatum (hígado con fibrosis
difusa)

Otros cuadros
 Sífilis cutánea nodular
 Lesiones polimorfas, en las distintas etapas de la sífilis se ven cuadros cutáneos diferentes.
 Glositis atrófica crónica: una lesión pre maligna para carcinoma escamoso en lengua. Compromiso en la boca.
 Compromiso / deformidades de las articulaciones: que produce osteoartritis degenerativa, especialmente en la
rodilla, algunos hablan de articulación de charcot. También pueden hacer una neo
formación ósea con sobre posición de hueso sobre la tibia llamada tibia en sable.

Cuadro característico de la sífilis 3º  tibia en sable + articulación de charcot (compromiso de

hueso largo y rodilla).

Sífilis congénita
 Cuando el niño tiene la sífilis muy cerca del nacimiento: El niño con sífilis congénita nacerá en una etapa similar a los que es
el segundarismo sifilítico, pero mucho más grave
 Cuando la sífilis congénita es más tardía: al final de la primera década de la vida (entre la primera y segunda década de la vida)
los cambios son diferentes y se puede parecer más a la sífilis terciaria sin necesidad de desarrollar sífilis cardiovascular y neurosífilis.

– La treponema no invade la placenta antes del quinto mes de gestación (está en discusión ya que
algunos si creen que puede ser causa de aborto).
– Forma perinatal infantil (cuando da cerca al nacimiento):
– Exantema difuso con desprendimiento de piel (el congénito a diferencia del adulto tiene
desprendimiento cutáneo, se ven como ampollas)
– Osteocondritis: en huesos largos, principalmente del humero
– Periostitis (tibia en sable)
– Deformidad en silla de montar: la destrucción / alteración del vómer produce esta
característica.
– Hígado con fibrosis difusa: hepar lobatum
– Neumonía alba: los pulmones adquieren una tonalidad blanquecina y se habla de neumonía
alba, pero realmente lo que los pulmones tienen son una fibrosis intersticial difusa y
también puede haber queratitis intersticial.
– Esfacelo cutáneo (muy asalmonado), conjuntivitis (un recién nacido con una conjuntivitis
que no expliquen podría ser una sífilis congénita), inclusive puede haber salida como de material hemorrágico por los oídos y el
sello: puede haber rinitis (recién nacido con rinitis mientras no se demuestre lo contrario es una rinitis sifilítica).
– Compromiso pulmonar
– En el timo aparecen unos abscesos llamados: los micro abscesos de Dubois (dijo que no lo iba a preguntar)

Sífilis congénita tardia

– Queratitis intersticial
– Periostitis
– Puede haber compromiso de las articulaciones, ya no es de charcot si no de cluton.
– Tibia en sable y deformidad nasal
– Dientes de Hutchinson
– Deformidad en clavija de los incisivos
– Sordera
*Lo de rojo es la triada especialmente en niños de 8 a 10 años.

Tarea: ¿Será que el condiloma lato o plano puede ser independiente del compromiso cutáneo? O sea, si hay un paciente que su secundarismo
sifilítico solo se ve representado en un condiloma lateo y obvia el compromiso cutáneo