Hipertens Riesgo Vasc.

2018;35(4):185---194

www.elsevier.es/hipertension

REVISIÓN

Enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso

P. Cardona Portela a,∗ y A. Escrig Avellaneda b

a
Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, España
b
Servicio de Neurología, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, España

Recibido el 7 de febrero de 2018; aceptado el 11 de abril de 2018

Disponible en Internet el 9 de mayo de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen La enfermedad vascular de pequeño vaso representa un espectro de diferentes
Lacunar; entidades que incluyen el infarto lacunar, la alteración de sustancia blanca y los microsangrados.
Infarto; La hipertensión es el principal factor de riesgo asociado, aunque la lesión aterotrombótica puede
Vaso pequeño; estar presente sobre todo en los infartos lacunares de gran tamaño y con otros factores de riesgo
Leuocaraiosis; vascular. Los hallazgos en RM son característicos y las lesiones auténticos biomarcadores que
Hipertensión; permiten diferenciar el valor de los factores de riesgo y definir su valor pronóstico.
Microsangrados; © 2018 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Sustancia blanca;
Trombolisis

KEYWORDS Small vessel cerebrovascular disease

Small vessel disease;
Lacunar stroke; Abstract Small vessel vascular disease is a spectrum of different conditions that includes
Leucoaraiosis; lacunar infarction, alteration of deep white matter, or microbleeds. Hypertension is the main
Hypertension; risk factor, although the atherothrombotic lesion may be present, particularly in large-sized
Microbleeds; lacunar infarctions along with other vascular risk factors. MRI findings are characteristic and
White matter; the lesions authentic biomarkers that allow differentiating the value of risk factors and defining
Thrombolysis their prognostic value.
© 2018 SEH-LELHA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pcardonap@bellvitgehospital.cat (P. Cardona Portela).

https://doi.org/10.1016/j.hipert.2018.04.002
1889-1837/© 2018 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
186
Introducción
La enfermedad vascular de pequeño vaso reúne una serie
de entidades con unos hallazgos diferenciadores en las imá-
genes cerebrales que permite diferenciarlos en infartos
lacunares, la alteración sustancia blanca o leucoaraiosis, los
microbleeds (microsangrados) y los espacios perivasculares
dilatados1 . La entidad más representativa y conocida son los
infartos lacunares, aunque gran parte de ellos serán silentes
(85%) en el momento de su diagnóstico.
La incidencia de infartos lacunares es del 10-25% de todos
los ictus según diferentes series2 , sin embargo en series asiá-
ticas puede alcanzar el 38-46%3 .
A pesar de su escasa mortalidad y complicaciones se aso-
cia hasta en un 45% con demencia y el 20% de casos con
discapacidad moderada-severa en su evolución.
La definición de infarto lacunar se relaciona con hallazgos
neuropatológicos de una lesión vascular pequeña y profunda
atribuida a una oclusión de una de las arterias perforantes de
una gran arteria cerebral. La localización de la lesión, que
no llega a afectar al córtex cerebral, y el ser de pequeño
tamaño (< 15 mm) define esta categoría de infarto4 . Quedan
excluidos los pequeños infartos profundos característicos de
territorios frontera por hipoperfusión secundaria a esteno-
sis u oclusión de grandes vasos así como lesiones embólicas
corticales o subcorticales secundarias a enfermedad car-
dioembólica como endocarditis marántica o infecciosa.
El tamaño de estos infartos oscila entre los 0,2 mm y los
15 mm de diámetro y son ocasionados por oclusiones de vasos
perforantes de entre 100 a 400 micras en la región proxi-
mal del mismo origen de la arteria perforante. El territorio
de perforantes de la arteria cerebral media, ramas lenticu-
loestriadas, suele ser el más afectado5 . Se caracterizan por
la práctica ausencia de colateralidad y en caso de oclusión
provocar un infarto lacunar. El tamaño del mismo depen-
derá del área de irrigación que aportaba aquella arteria el
cual puede variar en los diferentes casos y del lugar de oclu-
sión de esa arteria perforante, de gran tamaño en caso de
oclusión proximal y pequeño en oclusión distal6 .
Las oclusiones distales suelen ser debidas a enferme-
dad propia de la pared vascular como es el hallazgo de
engrosamiento e hipertrofia de la capa media de las arte-
rias secundaria a la hipertensión con disminución de la
luz vascular7 , mientras que las proximales suelen estar en
relación con cardioembolismo o más infrecuentemente con
placa de ateroma in situ80 .
Las localizaciones más frecuentes de los infartos lacu-
nares son por orden el putamen, pálido, protuberancia,
tálamo, caudado, cápsula interna y corona radiata. Asi-
mismo se puede afectar la sustancia blanca subcortical, por
oclusión de vasos perforantes corticales, pero nunca afec-
taran al córtex cerebral o cerebelo.
Etiología
Si bien el principal factor de riesgo vascular asociado
a estos lacunares es la hipertensión arterial (75%) otros
factores como la diabetes (25%), la dislipidemia (29%) así
como el tabaco pueden estar relacionados. Hasta en un
20% de los casos se ha descrito como causa del lacunar la
presencia de aterosclerosis o una placa de ateroma8 . Los
P. Cardona Portela, A. Escrig Avellaneda
lacunares representaban el 11% de pacientes en estudio
de antiagregación vs. anticoagulación en pacientes con
estenosis intracraneales (WASID)9,10 .
El mayor tamaño de la lesión lacunar (próximo a los
15 mm) y la presencia de más de alguno de estos factores
de riesgo vascular puede orientar a una etiología embólica o
aterotrombótica con oclusión del origen de la perforante11 ,
mientras que la presencia de lesiones de sustancia blanca y
lacunares de menor tamaño se asociaría a la oclusión distal
por afectación de la pared vascular en relación con hiper-
tensión y mayor edad12 .
La enfermedad renal crónica (FG < 60 ml/min) y albumi-
nuria son factores de riesgo vascular asociado a infartos
silentes cerebrales o afectación de la sustancia blanca o
leucoaraiosis13 . La enfermedad renal crónica está presente
en el 20-35% de la población. La similitud anatomopatológica
de las arteriolas glomerulares y yuxtaglomerulares renales
con los pequeños vasos perforantes cerebrales conlleva el
compartir unos mismos mecanismos de autorregulación y de
afectación vascular.
Valores elevados de homocisteína se han asociado a
afectación profunda de la sustancia blanca probablemente
mediada por activación endotelial14 .
Otras enfermedades como la policitemia, síndrome
antifosfolípidos o angiopatía amiloide pueden ocasionar
obstrucción transitoria o permanente de la luz vascular. Pro-
cesos inflamatorios como la panarteritis nodosa o infecciosos
que afectan a los pequeños vasos perforantes como la neuro-
sífilis, tuberculosis o VIH asociado a meningitis basal pueden
afectar a pequeños vasos ocasionando infartos profundos5 .
En algunos pacientes que sufren enfermedad de pequeño
vaso la ausencia de factores de riesgo vascular como hiper-
tensión o dislipidemia hace pensar en una predisposición
o enfermedad genética. Enfermedades como el CADASIL,
CARASIL, enfermedad de Fabry, leuocodistrofia cerebral
autosómico dominante con retinopatía o la enfermedad
vascular de vaso pequeño relacionada con COL4A1 son un
ejemplo15 .
Infartos lacunares sintomáticos
La expresión clínica clásica asociada a este infarto cere-
bral lacunar son los 5 síndromes descritos como afectación
motora pura, sensitiva pura, sensitiva-motora, síndrome de
disartria-mano torpe y hemiparesia-hemiataxia.
De estos 5 síndromes el más característico de infarto
lacunar es la disartria mano torpe, normalmente afecta
a brazo anterior de cápsula interna pero frecuentemente
puede afectar a protuberancia, no es infrecuente encon-
trar asimetría facial asociada o disfagia. Todos ellos suelen
presentar una muy buena evolución. Por el contrario la pre-
sentación de afectación sensitiva-motora suele ser la más
inespecífica y asociarse en ocasiones a grandes infartos de
área rolándica y posrolándica en vez de a un infarto de
pequeño vaso o lacunar5 .
La afectación motora pura es la más frecuente y suele
afectar al brazo posterior de cápsula interna, centro semio-
val o protuberancia. La afectación sensitiva en forma de
completa hemihipoestesia o afectación de boca-mano y pie
(oroqueiropodal), suele ser la más frecuente, incluyendo
tálamo o tronco del cerebro. El síndrome de Déjerine-Roussy
Enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso
Figura 1 RM craneal. Diferentes imágenes de afectación de vaso pequeño, en que se demuestra alteración de sustancia blanca
o leucoaraiosis (A), presencia de lacunares antiguos silentes (A y B). Infartos agudos lacunares en territorio profundo en pacientes
con focalidad neurológica aislada (C).
es poco común con hiperpatía en el hemicuerpo contralate-
ral al infarto lacunar.
La proporcionalidad del grado de afectación de la paresia
o alteración sensitiva similar en extremidad superior como
inferior hace pensar en un infarto profundo o lacunar res-
pecto lo desproporcionado de afectación en extremidades
superiores en casos de infartos no lacunares o corticales.
Sin embargo hasta un 20% presentan clínica cortical de
afasia, hemianopsia o negligencia en relación con lesiones
subcorticales16 .
La hemiparesia-hemiataxia asocia ataxia desproporcio-
nada al lado de la paresia y se relaciona con infartos en
protuberancia o pedúnculos cerebelosos o brazo posterior
de cápsula interna.
Síntomas no focales como las alteraciones del estado de
ánimo o trastorno extrapiramidales como acatisia, distonía,
balismos, se pueden presentar en algunos infartos lacuna-
res localizados en ganglios de la base o porción del sistema
límbico.
Infartos lacunares silentes y leucoaraiosis
Las cavidades < 15 mm son sugestivas de infarto lacunar aún
siendo silentes clínicamente. Estas cavidades hay que dife-
renciarlas de los espacios perivasculares dilatados o restos
de un sangrado antiguo. La principal dificultad es poder dife-
renciarlos de espacios perivasculares dilatados, dado que
en muchas ocasiones ambos se pueden combinar. La carac-
terística diferencial en el caso del infarto lacunar es su
tamaño > 3 mm y la presencia de un anillo hiperintenso alre-
dedor de la zona central redondeada de < 15 mm hipointensa
en la secuencia FLAIR de la RM17 . Este halo o anillo hipe-
rintenso se refiere a la gliosis que acompaña a los infartos
lacunares y que está ausente en los espacios perivascula-
res dilatados18 . En ocasiones puede ser difícil diferenciar
este anillo cuando está en grandes áreas hiperintensas de la
sustancia blanca o leucoaraiosis19 .
187
Los espacios perivasculares dilatados se generan tras pro-
ducirse una dilatación del espacio que rodea a la arterias
perforantes, asociado a pérdida de tejido nervioso alrede-
dor del mismo de causa no conocida aunque acompañando
al envejecimiento y la hipertensión, siendo ocupado este
espacio por líquido cefalorraquídeo81 (fig. 1).
La progresiva aparición de lacunares, aún silentes, con-
lleva la presencia de un cuadro de incontinencia, alteración
de la marcha, signos seudobulbares y cuadro parkinsoniano
atípico conocido como «estado lacunar». En series de revi-
sión de pruebas de imagen con RM se objetivó que el 25%
de los pacientes presentan más de un lacunar y hasta el 90%
son asintomáticos24 . El 20% presentan AIT días previos a la
presentación de infarto lacunar, con una mayor prevalencia
de AIT de repetición con duración importante y frecuentes
episodios, en un síndrome denominado de alarma vascular.
En ocasiones la alteración difusa de la sustancia blanca
en forma de una hipertintensidad en secuencias FLAIR y T2
en la RM craneal acompaña a la aparición de lacunares. Esta
alteración de la sustancia blanca suele ser simétrica y bila-
teral hemisférica con afectación de la protuberancia, tronco
y en ocasiones afecta a los núcleos grises y denominada en
el TAC leucoaraiosis5 .
Su sustrato patológico suele ser la desmielinización y
pérdida de axones junto a las de oligodendrocitos. Suele
estar en relación con rotura de la barrera hematoence-
fálica con fuga de líquido al espacio intersticial al que
se suma toxicidad e inflamación sobre los tejidos adya-
centes. Se ha demostrado un incremento de los valores
de metaloproteasa-9 en sangre y liquido cefalorraquídeo
en pacientes con enfermedad de la sustancia blanca. Esta
metaloproteasa de matriz extracelular se libera ante el daño
de la pared vascular degradando las uniones estrechas que
conectan las células endoteliales de los vasos perforantes.
Se podría sumar una estasis venosa resultado de una oclusión
de vénulas o estrechez por fibrosis de la pared ocasionando
una estasis vascular y posteriormente fibrosis y gliosis del
tejido nervioso. La progresión de esta alteración a diferen-
tes localizaciones y de forma confluente está en relación
188
Hipertensión Shear-stress Consumo sal
Aumento pulsatilidad Dismunición vasoreactividad
Activación metaloproteasa y macrófagos
Rotura de membrana basal
Rotura barrera hematoencefálica
Isquemia Salida LCR Inflamación
Alteración sustancia blanca Lacunares silentes
Figura 2 Esquema de la fisiopatología.
con la falta de control de la hipertensión, ingesta elevada
de sal, junto a edad avanzada20 . Estos factores de forma
individual pueden afectar a la vasodilatación vascular con
falta de expresión de la oxido nítrico sintetasa perpetuando
el daño vascular y permeabilidad del vaso21 . La presencia
de esta alteración junto a múltiples lacunares se ha aso-
ciado además de con la hipertensión con la diabetes mellitus
y la poliglobulia22 . Todo ello acontece sin demostrarse un
componente claro de hipoperfusión en estas alteraciones23
(figs. 2 y 3).
Microbleeds
Otros hallazgos radiológicos asintomáticos en pacientes
con enfermedad de pequeño vaso son los microsangrados
o microbleeds. Representan restos de hemosiderina en el
espacio perivascular parcialmente digerido por macrófagos.
Su localización lobar o subcortical indica una posible rela-
ción con la angiopatía amiloidea mientras que el depósito
en ganglios basales, tálamo, protuberancia o tronco o
Figura 3 En foto A se observan múltiples microbleeds en región de ganglios basales y tálamo sugestivo de carácter hipertensivo.En
foto B se objetivan sangrados subcorticales característicos de angiopatía congófila.
P. Cardona Portela, A. Escrig Avellaneda
cerebelo suele relacionarse con hipertensión con hiper-
trofia de pared vascular. Ambas entidades suelen asociar
infartos lacunares sintomáticos o silentes. Suelen estar en
relación con hipertensión sistólica y menos frecuente con
diastólica25,26 .
Los microbleeds están presentes en el 11-15% de la
población (Rotterdam Scan Study) con un incremento de
microsangrados con la edad27 . En este registro holandés
la presencia de hipertensión sistólica y consumo tabaco
se relacionaba con microbleeds en ganglios basales mien-
Hemorragia
tras que la diastólica estaba en relación con microbleeds
MICROBLEEDS córtico-subcoticales, propios de la angiopatía congófila28 .
En pacientes con ictus previos y hemorragia no traumática
la prevalencia de microbleeds es del 33-67%25 .
De esta forma según los hallazgos de RM en un paciente
hipertenso se puede diferenciar una microangiopatía roja en
la que presenta microbleeds respecto una microangiopatía
blanca en la que no se aprecian estas lesiones hemorrágicas
y donde además de con la hipertensión se relaciona con la
diabetes y la edad como factores de riesgo29 . Ni la dislipide-
mia, ni el uso de estatinas o niveles de triglicéridos se han
relacionado con el número o aparición de microbleeds30 . En
los portadores de APO E4 y genotipo E2/E2 se correlacionaba
con microbleeds lobares relacionados con la angiopatía con-
gófila, por lo que puede ser utilizado como un biomarcardor
de esta enfermedad28 .
Espectro lesional de pequeño vaso en el
hipertenso
Tanto los infartos lacunares como la hiperintensidad de la
sustancia blanca suelen presentar una evolución con progre-
siva confluencia de lesiones y aparición de nuevas. Conlleva
un proceso dinámico que se ha relacionado especialmente
en el caso de la afectación de la sustancia blanca con un
Enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso
mal control de la hipertensión. La aparición de lesiones
lacunares y la consiguiente cavitación del área lesional
(20% de los casos en fase aguda) suele ser un proceso tardío
asociado a engrosamiento de pared vascular y colapso de su
luz, más importante y significativo en arteriolas perforante
distales o capilares de pequeño calibre que las proximales
de mayor calibre y con mayor luz31 . El daño más precoz
sería la afectación de la sustancia blanca por rotura de
la barrera hematoencefálica debido principalmente a la
hipertensión y edad del paciente, esto conlleva rotura de
cadherinas y uniones estrechas endoteliales produciendo
fuga de líquido al espacio perivascular, activación de
macrófagos con liberación de moléculas inflamatorias
y de oxidación que afectan la autorregulación vascular
cerebral, con mayor rigidez vascular. Esto conlleva mayor
rotura de barrera e hipoperfusión que impide la reparación
vascular32 . Radiológicamente se evidencia por una mayor
hiperintensidad en secuencias FLAIR en la sustancia blanca
siendo marcador pronóstico de su evolución la confluencia
de las mismas33 . De hecho se correlaciona el volumen y
número de las lesiones de la sustancia blanca con el grado
de deterioro cognitivo y su evolución34 . La aparición de
lesiones lacunares y la consiguiente cavitación del área
lesional (20% de los casos en fase aguda) suele ser un pro-
ceso más tardío asociado a engrosamiento de pared vascular
y colapso de su luz, más importante y significativo en arte-
riolas perforante distales o ya capilares de pequeño calibre
que las proximales de mayor calibre y con mayor luz31 .
Diagnóstico
El diagnóstico mediante prueba de imagen es esencial
para constatar la lesión de sustancia blanca o infartos de
pequeño tamaño. En clasificaciones etiológicas como la
TOAST (Trial de Org 10172 in Acute Stroke Treatment) el
término de enfermedad de vaso pequeño es mucho más utili-
zado que infarto lacunar. Este término reúne a otras lesiones
visibles en pruebas de imagen como la RM craneal: espa-
cios perivasculares dilatados, microbleeds, atrofia cerebral
desproporcionada a la edad, hiperintensidad de sustancia
blanca, infartos subcorticales de pequeño tamaño y lacu-
nares. Sin embargo la clasificación de TOAST se basa en la
fisiopatología de la degeneración de la pared del vaso en
el infarto lacunar, obviando la posibilidad de otros mecanis-
mos como el embólico y aterotrombótico aunque son mucho
menos frecuente.
El TAC craneal es el test más simple para su diagnóstico
pero menos sensible pues en fase aguda no siempre es visi-
ble dado el pequeño tamaño de estas lesiones. Se muestran
estas imágenes como lesiones ovaladas, alargadas o irregu-
lares de pequeño tamaño y que se demuestran como áreas
hipodensa contralateral; suelen presentarse en la cápsula
interna o protuberancia.
La RM craneal presenta una gran sensibilidad para la
demostración tanto de infartos lacunares agudos como en
estadio subagudo o crónico. Su capacidad para discernir
pequeños infartos lacunares supera al TC como prueba diag-
nóstica de estudio etiológico y correlación semiológica. Se
muestra en la RM como una hiperintensidad en el mapa de
difusión (DWI), FLAIR y T2, en cambio en la secuencia T1 se
demuestra hipointenso.
189
Asimismo la RM craneal tiene una gran especificidad
capaz de diferenciar lesiones lacunares recientes de otras
lesiones antiguas. La presencia de lesiones < 3 mm, con fino
halo hiperintenso en T2 o FLAIR localizadas principalmente
en putamen suele indicar pequeños espacios vasculares
dilatados o espacios de Virchow-Robin; por el contrario
lesiones de halo grueso e irregular en el tálamo o cáp-
sula interna suele indicar ictus lacunares. Sin embargo la
secuencia de difusión (DWI) es la más específica y sensi-
ble para el diagnóstico agudo del infarto lacunar, junto a
la secuencia de coeficiente de atenuación aparente que
define la naturaleza isquémica de la lesión hallada en la
DWI. Aunque hasta en un 30% de las ocasiones no puede
llegar a ser visible sobre todo por la demora en la rea-
lización de la RM craneal y dificultad en su demostración
aguda83 .
Ocasionalmente se pueden encontrar en T2 ecogradiente
hipodensidades que indican depósitos de hemosiderina peri-
vasculares, los denominados microbleeds o microsangrados
que se localizan en los ganglios de la base o tronco, en rela-
ción con rotura de los vasos perforantes y daño vascular de
pequeño vaso35 .
El estudio vascular de grandes vasos con ecografía de
troncos supraaórticos o angio/RM o angio-TAC es impres-
cindible en el infarto lacunar para demostrar ausencia de
enfermedad ipsilateral y realizar un diagnóstico de exclu-
sión en el caso de que no tengamos RM craneal con secuencia
difusión durante los primeros días. Sin embargo, en un 10%
de los casos encontraremos lesión ateromatosa asociada,
lo que puede justificar su rara etiología aterotrombótica,
principalmente cuando esta placa aterosclerótica se loca-
liza intracraneal y en la proximidad del ostium de las
perforantes84 .
En ocasiones estudios como el doppler transcraneal per-
miten de forma indirecta mesurar situaciones asociadas a
alto riesgo vascular para el desarrollo de lesiones lacuna-
res como es el aumento de las resistencias vasculares con
relación a la alteración de la autorregulación vascular cere-
bral. La rentabilidad del estudio ecocardiográfico en este
tipo de enfermedad no se limita al estudio cardiaco sino
a la visualización del arco aórtico y a excluir etiologías
embólicas.
Asimismo es importante un estudio hematológico para
descartar causas poco frecuentes pero probables de síndro-
mes de hiperviscosidad o trombofilias que pueden asociarse
a infartos de vaso pequeño como el síndrome antifosfolípido
en un contexto clínico determinado. Igualmente debería
valorarse las serologías luética, TBC, VIH o enfermedades
inflamatorias como PAN mediante el análisis inmunológico
específico y la velocidad de sedimentación. La aparición
de infartos cerebrales múltiples bilaterales de diferentes
tamaños y sincrónicos debe hacer pensar en cuadros de
embolismo sugestivos de procesos maránticos o secundario
a episodios de hipertensión aguda. La presencia simul-
tánea de signos de sangrado e isquemia debería indicar
posible angiopatía congófila, discrasia sanguínea o más
infrecuentemente enfermedades como CADASIL o enfer-
medad de Fabry. En estas últimas puede utilizarse el
análisis genético en el caso del CADASIL79 o análisis enzi-
mático de la alfa-galactosidasa en la enfermedad de Fabry
(fig. 4).
190
Figura 4 Imagen de afectación sustancia blanca alrededor de ganglios basales y cápsula externa, característico de enfermedad
de Binswanger (A). Sin embargo la distribución es similar a este otro paciente con enfermedad de CADASIL(B), en su valoración
destaca este último con mayor afectación de una localización caracteristica como es el polo temporal en el CADASIL (C).
Pronóstico
Frecuentemente los síndromes motores puros presentan un
buen pronóstico funcional sobre todo si los déficits son
incompletos o debidos a un infarto pequeño. La presencia
de AIT en días previos suele asociarse a un peor pronóstico
funcional.
El síndrome sensitivo puede evolucionar a solo afecta-
ción de partes acras o cierta hiperpatía en los lacunares de
localización talámica.
La mortalidad y las complicaciones son escasas y suele
estar en relación con otras enfermedades de base, como
por ejemplo las infecciones urinarias. Más de un 90% de
los pacientes presentarán independencia funcional en los
primeros 6 meses5 .
La presencia de diferentes biomarcadores radiológicos
podría incrementar el riesgo de eventos vasculares futuros
o predecir su evolución después de un ictus lacunar. Gran
parte de estos pacientes responderán peor a terapias de
reperfusión como la trombolisis debido a una escasa reserva
funcional por presencia de lesiones vasculares antiguas. La
combinación en la presentación de lesiones sustancia blanca
o leucoaraiosis, infartos cerebrales silentes o microbleeds
cerebrales puede agravar el daño agudo y recuperación del
ictus lacunar.
La presencia de hiperdensidad de la sustancia blanca
en secuencias FLAIR en RM o leucoaraiosis conlleva un
peor pronóstico de ese infarto lacunar36 . La necesidad de
restablecer nuevas conexiones ante un daño establecido
precisa de un correcto funcionamiento de vías de conexión
hemisféricas que puede ser dificultoso si existe importante
leucoaraiosis37 . Asimismo el hallazgo de leucoaraiosis e
infartos silentes en población sana incrementa 4 veces el
riesgo de ictus en los siguientes 5 años38 y hasta 18 veces si se
combina la leucorariosis y retinopatía, además de duplicar
el riesgo de muerte39,40 .
La presencia de leucoaraiosis asocia mayor riesgo de
hemorragia sintomática tras trombolisis endovenosa y añade
un peor pronóstico si se realizaba la trombectomía en casos
de oclusión de gran vaso41 .
P. Cardona Portela, A. Escrig Avellaneda
La presencia de lacunares silentes o leucoaraiosis incre-
menta el riesgo no solo de infartos lacunares sino de eventos
cardiovasculares o mortalidad42,43 .
El valor pronóstico de recurrencia no debería diferir entre
el infarto lacunar silente o uno sintomático. La presencia de
edad avanzada, fumador e hipertensión predice la progre-
sión de lesiones de la sustancia blanca o leucoaraiosis. Sin
embargo la hipertensión parece tener un efecto en la progre-
sión solo en no ancianos (< 80 años) con escasa repercusión
por encima de estas edades44,45 .
El análisis de biomarcadores (D-dímero, proteína reac-
tiva, protrombina)46 en 2 grandes estudios de factores de
riesgo vascular en enfermedad de vaso pequeño no aportaba
una asociación significativa como marcadores de progresión
de la enfermedad47 .
La presencia de microsangrados (microbleeds) parece un
marcador de recurrencia de ictus hemorrágico en paciente
hipertenso pero dudoso para ictus isquémicos. Su prevalen-
cia llega a ser de hasta el 70% en ictus hemorrágicos y del
30% en los isquémicos, de ahí que pueda identificarse como
un marcador de riesgo identificado en la RM sobre todo si se
presentan en número superior a 548 .
Las lesiones de la sustancia blanca se correlacionan en
volumen y número con el grado de deterioro cognitivo y su
evolución49,50 . Igualmente la presencia de lacunares silen-
tes incrementa hasta 3 veces el riesgo de demencia, no
así los microbleeds que únicamente se han relacionado con
alteraciones de la marcha o lentitud psicomotora51 .
La recurrencia de los infartos lacunares oscila entre el
10% el primer año y el 25% en los siguientes 10 años, donde
el único factor asociado a su mal pronóstico es el mal control
de la hipertensión5 .
Tratamiento agudo y preventivo
En la fase aguda del ictus el uso de la trombolisis deberá
valorarse dentro de las 4,5 h del inicio de los síntomas,
su beneficio en clínica de vaso pequeño no difiere de los
casos de oclusión de un gran vaso según se ha reportado en
Enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso
diferentes estudios, sin un aumento significativo del riesgo
hemorrágico52---54 . Sin embargo la presencia de microbleeds
si bien no es una contraindicación para el uso de trombolí-
tico sí se asocia a un riesgo no significativo de sangrados en
diferentes estudios55 .
La presencia de múltiples microbleeds deberá sopesar
el riesgo hipotético de una mayor riesgo de sangrado tras
la infusión de un trombolítico, sobre todo si el número
de microbleeds es > 5. Tras el uso de trombolisis endo-
venosa la presencia de microbleeds o alteración de la
sustancia blanca se acompaña de similares resultados en
recuperación funcional pero con una significativa mayor
tasa de hemorragia intracraneal sintomática si coexisten
microsangrados56 .
El uso de tratamientos antiagregantes como prevención
secundaria en la fase aguda del ictus está bien establecido
ya sea con aspirina, clopidorel o triflusal. Solo debería
valorarse la anticoagulación de forma excepcional y de
forma empírica ante un fracaso terapéutico razonable y
repetido del antiagregante en la fase aguda o progresión
de los síntomas. Especialmente en aquellos pacientes con
AIT de repetición o in crescendo, en los primeros por la
posibilidad de presentar una fuente embólica sobre todo si
existe la duda de la localización y semiología de la lesión
lacunar: en el segundo ante el supuesto fracaso terapéutico
del antiagregantes y mayor potencia del anticoagulante57 .
La suma de aspirina a clopidogrel en el estudio SPS3 sobre
prevención de recurrencia de infartos lacunares no demos-
tró eficacia y sí un aumento de hemorragia, por lo que esta
asociación de forma indefinida no estaría indicada en caso
de infartos de vaso pequeño58 . El uso de triflusal podría
aportar iguales beneficios preventivos que la aspirina pero
con menor tasa de complicaciones hemorrágicas, por lo que
podría ser ideal en caso de microbleeds o antecedentes de
sangrado75,82 .
El uso del cilostazol presenta menor tasa de hemorragias
que el resto de antiagregante según estudios realizados en
poblaciones asiáticas, teóricamente por el efecto vasodila-
tador y disminución de la pulsatilidad, consiguiendo incluso
mejores resultados que la aspirina59 . La combinación de
cilostazol con aspirina o clopidogrel parece segura y en
algún modelo experimental parece que aportaría mejoría
en la protección de la microvasculatura cerebral60 . Sin
embargo el tratamiento con un antiagregantes ofrece una
disminución del riesgo de recurrencia de tan solo el 30% por
lo que es importante un abordaje global de los factores de
riesgo vascular.
El control de los factores de riesgo vascular en especial la
hipertensión pero también la diabetes mellitus o suspensión
del consumo de tabaco son claves en la prevención de la
enfermedad vascular de pequeño vaso. El control de la
dislipidemia parece importante en casos que asocian placas
aterosclerótica en grandes vasos, que en el extraño caso
de ser sintomáticas podría plantearse si son accesibles el
tratamiento de la misma. En caso de lacunares aislados el
control con estatinas parece efectivo con cierta indepen-
dencia de los niveles de colesterol posiblemente por los
efectos pleiotrópicos de las estatinas al igual que en la
afectación difusa de la sustancia blanca85 . En el estudio
SPARCL el análisis de subgrupo determinó un beneficio
también en los pacientes con infartos lacunares a pesar de
cierto incremento de la tasa de hemorragias61 . La capacidad
191
de disminuir la progresión de la leucoaraiosis no parece
probada en los diferentes estudios con estatinas62 .
Al ser la hipertensión el principal factor de riesgo aso-
ciado a enfermedad de pequeño vaso deberá analizarse de
forma cuidadosa y estricta tras la fase aguda del ictus,
tanto diurna como nocturna y si fuera necesario mediante
monitorización ambulatoria. Límites de presión arterial de
130/80 mmHg parecen los óptimos como se desprende del
estudio SPS3 en la prevención de nuevos infartos lacunares
sintomáticos o silentes o afectación en forma de leucaraio-
sis. La reducción de la presión arterial reducirá casi un 30%
la recurrencia de ictus63,64 , que si bien no alcanza un nivel
de significación en el estudio SPS3 sí hay cierto beneficio,
sobre todo en la prevención de hemorragias (diminución de
hasta un 63%)65 . Niveles de presión sistólica por encima de
160 mmHg presentaban una mayor progresión de las lesiones
de sustancia blanca o leucoaraiosis. Asimismo el tratamiento
con perindopril demostraba una menor afectación de la sus-
tancia blanca evitando la progresión66 . No existe un fármaco
concreto más indicado para conseguir este descenso de la
presión arterial, aunque los antagonistas del receptor de
angiotensina tipo ii presentan mejor capacidad de recupe-
rar la autorregulación67,68 . Sin embargo puede existir una
curva en «J» donde el descenso de presión arterial puede
empeorar aspectos cognitivos en relación con mayor hipo-
perfusión cerebral69 , especialmente en pacientes mayores
con alteración cognitiva previa y gran afectación de sustan-
cia blanca70---74 .
El estudio VITATOPS mostraba cómo la utilización de com-
plementos vitamínicos del grupo B reducía en el estudio de
RM la progresión de la leucoaraiosis y de las lesión en la sus-
tancia blanca aunque de forma discreta73 . Estudios recientes
con el uso de vitamina E demostraban limitar la progresión
de las lesiones en la sustancia blanca en sujetos sanos76 .
El uso de haloperidol es una buena opción ante la apa-
rición de balismos por infartos en núcleo subtalámicos o el
tratamiento con antidepresivos ISRS para tratar los cambios
mentales asociados al daño vascular extenso.
Bloqueantes de las metaloproteasas o endoteliales como
el sistema cAMB o cGMP77,78 , que estarían relacionadas con
el oxido nítrico favoreciendo la vasodilatación o conser-
vación de la barrera hematoencefálica, son futuras dianas
terapéuticas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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