Manual Cenas 2010

HUMANIZACIÓN • SEGURIDAD • LIDERAZGO • PARTICIPACIÓN • CALIDAD
TECNOLOGÍA • CAPACITACIÓN • RESPONSABILIDAD • INFORMACIÓN • ORGANIZACIÓN
Estándares para la Acreditación
Año 2010
Programa Argentino de Acreditación
de la Calidad en Salud (PAACS)
Manual para el Establecimiento
Año 2010
Comisión Directiva:
Presidente
Dr. José María Paganini
Director Ejecutivo
Dr. Héctor Salvador Vazzano
Estándares para la Acreditación - Año 2010
Autores:
Dr. José María Paganini
Lic. Fernanda Arrondo Costanzo
Dr. Gustavo Jaluf
Equipo técnico de revisión:

Alejandro Cano, Beatriz Riondet, Eleonora Dubra, Enrique Mules, Enrique Ortiz, Héctor Riera, Ignacio Szapira,
Jorge Bongiovanni, Oscar Miguel, Pablo Binaghi, Ricardo Burry.
Diseño Gráfico:
Natalia Szapira // www.ns-design.com.ar
Impresión:
Esta obra de 150 ejemplares se terminó de imprimir en el mes de Octubre de 2010.
En los talleres de VCR Impresores S.A.
Paganini, José Maria.

Programa argentino de acreditación de la calidad en salud PAACS: estandares para la acreditación manual para el establecimiento
/ José Maria Paganini ; Fernanda Arrondo ; Gustavo Jaluf. - 1a ed. - Buenos Aires: CENAS Editora, 2010.
60 p. ; 30x21 cm.
ISBN 978-987-24301-1-5
1. Salud Pública. 2. Calidad de la Atención en Salud. I. Arrondo, Fernanda II. Jaluf, Gustavo III. Título
CDD 614
Fecha de catalogación: 24/09/2010
Documento técnico del CENAS - Centro Especializado en la Normalización y Acreditación en Salud.

Prohibida su reproducción sin permiso previo.
Material para ser utilizado en Autoevaluación y Acreditación en Salud.
Tucumán 1668 2 Piso, (C1050AAH), Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Telefónos: +54 (11) 4372-5915 / 5762
Web: www.cenas.org.ar / Mail: cenas@cenas.org.ar
Contenidos
Capítulo I: Introducción 4
Capítulo II: Marco Conceptual 6
Capítulo III: Definiciones 8
Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación 10
Capítulo V: Un nuevo Manual de Acreditación. Año 2010 14
Capítulo VI: Estandares 18

Identificación y Caracterización del Establecimiento 19
La Dirección y Conducción - La Gestión Integral de Calidad 20
La Gestión de Recursos Humanos 25
El Sistema de Información 28
Servicios de Diagnóstico y Tratamiento 30
Los Servicios y Áreas de Apoyo 34
La Organización y la Atención del Paciente 40
Seguridad del Paciente y su Familia, del Personal y Medio Ambiente 51
Los Derechos del Paciente y su Familia 56
Índice | 3
Introducción
CAPITULO I
El estatuto del CENAS, define como su finalidad, la contribución a la
mejora continua de la calidad de los sistemas de salud, lo que incluye
a todas aquellas instituciones de atención médica que decidan en
forma voluntaria participar en sus programas.
El Programa Argentino de Acreditación de la Calidad en Salud (PAACS), se ha

definido en base a las políticas y valores que llevaron a la creación del CENAS,
haciendo énfasis en la equidad, calidad, seguridad y eficiencia de la atención de
la salud.
Se reafirma además la absoluta independencia de la institución y la objetividad

de los programas, los cuales están orientados exclusivamente a cooperar con
las distintas entidades prestadoras, los profesionales de la salud, entidades
intermedias que los agrupan, con el Estado Nacional, Provincial o Municipal,
organismos de financiación, entidades de formación de profesionales de
la salud, así como con la población en general y a los usuarios, en el logro
de la calidad y la seguridad de la atención de la salud.
El PAACS, en su Reglamento de Funcionamiento, detalla los requisitos de

ingreso al mismo y hace referencia al convenio a suscribir entre las partes,
donde se definen las responsabilidades de las instituciones participantes.
De esta manera el proceso orientado a la acreditación, requiere que el compro-

miso entre el CENAS y la Institución asegure:
La accesibilidad a la información de la Institución.
La confidencialidad de esta información.
La disponibilidad de los documentos técnicos del CENAS.
El aporte financiero de parte de la Institución, para llevar adelante estos procesos.
Finalmente se destaca que la acreditación, no reemplaza sino que se complementa

con las actividades de regulación y control del estado, tanto en las entidades
prestadoras, de asociaciones de prestadores y de financiación.
Capítulo I: Introducción | 5
CAPITULO
Marco Conceptual
II
El marco conceptual para el desarrollo del presente programa, lo cons-
tituye la teoría general de sistemas; los aportes teóricos relacionados
con la gestión por objetivos y resultados y la gestión de calidad.
La Teoría General de Sistemas (TGS)

La TGS define a un sistema como un conjunto de elementos interrela-
cionados con un fin común.
Dentro de este marco se acepta que las instituciones prestadoras de salud

son sistemas sociales abiertos de la mayor complejidad por lo que, para su
desarrollo, se deben considerar estrategias que promuevan la participación
activa y permanente de todo su personal.
Esta participación, se logra comenzando por la explicita definición de la

misión de la organización la que debe constituirse como el eje rector de las
políticas, del plan estratégico y objetivos de la organización.
Por tanto para el estudio y desarrollo de una organización se deben considerar

estándares e indicadores que analicen los siguientes componentes que se
complementan entre si:
Contexto: Es decir las relaciones que el sistema mantiene con otros sistemas,
detectando amenazas y oportunidades para la organización.
Estructura: Planta física, equipamiento, Recursos Humanos, tecnológicos,
financieros, organizacionales. Políticas, normas y leyes que lo regulan.
Procesos: Conjunto de actividades de agregación de valor a los insumos,
que se interrelacionan de forma lógica para obtener un resultado esperado;
los que pueden ser modificados por avances tecnológicos, nuevas formas de
gestión, etc.
Resultados: son el producto final (bienes o servicios) de los procesos de trabajo.
Según se analicen desde la perspectiva de la organización o de aquellos a
quienes van destinados, los resultados refieren a:
Desempeño de la organización: producción, niveles de salud alcanzados,
eventos adversos, etc.

Satisfacción de los usuarios y de la población: medidas de percepción.
Satisfacción de los profesionales y del personal.
6 | Capítulo II: Marco Conceptual

La Gestión por Objetivos y Resultados (GOR)
Para el desarrollo de la calidad, el CENAS promueve la GOR definida como una forma
de conducción y organización que se basa en la definición anticipada de logros, y en la
reorganización interna para conseguirlos.
Esta concepción permite una direccionalidad en la toma de decisiones, pues establece relaciones
de autoridad y responsabilidad claras, asigna recursos sobre la base de resultados previamente
establecidos y genera sistemas de autocontrol y monitoreo.
La Gestión de la Calidad (GC)

Es una forma especial de la GOR, la que se apoya en valores y principios sociales de las
instituciones de salud enfocados a la mejora continua, para dar respuesta a las demandas
de la población en general y de los usuarios en especial.
Por esta razón conocer y satisfacer sus necesidades y expectativas pasa a ser la preocupación
prioritaria de la organización.
A esta preocupación, se le agrega la necesidad de crear un ámbito de trabajo acorde con la

misión de la organización en donde la participación de los recursos humanos resulta de valor
en todo proceso de calidad en salud.
Es por ello, que los indicadores sustantivos que retroalimentan la planificación y la revisión de
objetivos, están definidos no solo por el desempeño de la organización, sino también por el
grado de satisfacción de los destinatarios y actores del proceso de calidad.
La anterior formulación comprende por lo tanto la accesibilidad a los servicios, la humanización

de la atención, los resultados de la atención, la satisfacción de las personas y comunidades
involucradas y el estímulo al mejoramiento permanente de las instituciones de financiación,
prestadores de servicios de salud, entidades formadoras de personal de salud, entre otros.
Capítulo II: Marco Conceptual | 7

Definiciones
CAPITULO III
Acreditación:
La acreditación se define como un proceso de evaluación confidencial,
realizado por evaluadores pares externos a la organización, solicitado
voluntariamente por la entidad.
Este proceso está destinado a conocer el grado o nivel de desarrollo para la
calidad alcanzado por la Institución, mediante la evaluación del cumplimiento
de los estándares definidos en el Capítulo 6 (pág.18).
Se definen los objetivos de la acreditación como:

Contribuir al mejor funcionamiento de la institución mediante la evaluación
externa de las estructuras, procesos y resultados.
Otorgar un reconocimiento externo y público sobre el nivel de desarrollo
de la institución y sus planes de mejoría.
Formular recomendaciones explícitas para el mejoramiento de la institución,
que deberán incorporarse al Plan Estratégico de Calidad (PEC) de la orga-
nización evaluada.
Estándar
Se define como estándar a toda característica de la Estructura de los Procesos
y de los Resultados que señala claramente un comportamiento esperado o
deseado. Actúa como un modelo a ser utilizado para evaluar una institución y
lograr el mejoramiento continuo de los servicios.
Se define como estándar básico, a aquel que el establecimiento debe cumplir
como requisito indispensable para acceder a la acreditación.
Indicador
Un indicador es la expresión matemática de la relación entre un numerador y
un denominador, al efecto de medir u obtener información sobre el estado de
funcionamiento de una entidad.
Adquiere relevancia, cuando el valor obtenido, es comparado históricamente,
con pares y con los propios objetivos de la organización. El monitoreo de su
evolución, permite identificar brechas y actuar en consecuencia hacia la
mejora continua.
Existen diferentes clasificaciones de indicadores, mencionaremos dos:
Según el componente del sistema que evalúan: de estructura, de procesos,
de resultados.
Según la naturaleza de las variables que analiza: tasa, razón, proporción,
porcentaje, promedio, desvío en relación a un promedio, mediana, modo, etc.
Capítulo III: Definiciones | 9

Las Estrategias para
la Autoevaluación y la Acreditación
CAPITULO IV
La estrategia para el desarrollo de la calidad que se propone en este Manual
continua aplicando el desarrollo del autoanálisis y la autoevaluación la que
cuenta con un importante aval teórico y una extensa experiencia.
En este sentido se debe mencionar entre otros a la teoría general de sistemas1,
la teoría de la complejidad, la cibernética y la retroalimentación , la teoría de
la información y comunicación.
Además de esta referencia teórica existe en el país amplia experiencia registrada
desde comienzos de la década de los 602, en el Centro Latinoamericano de
Administración Medica OPS/ CLAM ( 1972)3, y mas recientemente en el proyecto
desarrollado por la CIDCAM en cooperación con el Centro INUS de la Facultad
de Ciencias Médicas de la UNLP en donde se ha desarrollado la asesoría en auto
evaluación en los últimos 15 años a mas de 200 establecimientos4.
Continuando con esta estrategia en este capítulo se presentan, los

lineamientos recomendados por el CENAS para iniciar y mantener un
programa hacia la calidad, y obtener la acreditación correspondiente:
Ellos se resumen en los siguientes recomendaciones:

La aceptación por parte de la institución de integrarse en forma voluntaria
al programa de calidad y acreditación que ofrece el CENAS.
La definición explicita de una política de calidad por parte de las autoridades
máximas del establecimiento.
La definición de un Comité de Calidad, integrado por profesionales de la
salud de diversa formación, con autoridad y decisión de llevar adelante el
proceso de calidad.
El análisis interno, coordinado por el Comité de Calidad y con la participación
de todo el personal, en base a los estándares que integran el Capítulo 6.
La definición de un plan estratégico, que refleje las necesidades de mejora,
traducidas en objetivos, estrategias, indicadores, actividades, responsables,
recursos, tiempos.
La posibilidad de solicitar asesoría al CENAS en relación a este proceso.
1 BERTALANFFY VON L."General System Theory. A Critica Review", General System, 7 (1962). Reimpreso en Modern
Systems Research for the Behavioral Scientist, W Buckley (ed.), Chicago, Aldine Publishing Co., 1968, pp. 11 - 30.
2 PAGANINI, JOSÉ MARÍA. "Racionalización Hospitalaria. Estudio en el Hospital de Niños de La PLata". Trabajo
Final. Diplomatura de Salud Pública. Escuela de Salud Pública. Universidad de Buenos Aires. 1962.
LASPIUR JUAN MANUEL. Análisis de los Consultorios Externos del Hospital de Niños de La Plata. Tesis.
Diplomado S: Esc. SP. UBA. 1962.
3 SONIS, PAGANINI. Centro Latinoamericano de Administración Médica. Año 1972 OPS. Buenos Aires.
Programa de Análisis de Sistemas de Salud.
4 CIDCAM, CENTRO INUS. La Autoevaluación de Establecimientos de Salud. Guía para su desarrollo. 2da versión. 2004.
Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación | 11

Actividades Preparatorias
Decisión y construcción de un consenso:
Lo más importante al plantearse la posibilidad de iniciar un proceso hacia la calidad y acreditación,
es el logro de consenso sobre su realización, a nivel de la conducción del establecimiento. La falta
de apreciación cabal de este consenso puede malograr los mejores intentos.
Comunicación y Motivación:
Posteriormente, resulta indispensable identificar a los líderes formales e informales y darles
a conocer la firme decisión de iniciar un programa hacia la calidad.
Capacitación:
Seguidamente, se debe capacitar en la temática al personal de la organización. Para ello se
sugiere distribuir material bibliográfico, incluyendo este documento y realizar reuniones expli-
cativas generales y grupales, presididas por las autoridades de la organización.
Formación de grupos:
Seguidamente, es necesario la formación de grupos de trabajo por áreas de interés, quienes tendrán
como premisa fundamental facilitar el libre intercambio de opiniones entre sus miembros.
Formación del Comité de Calidad:

Cada uno de estos grupos deberá designar un responsable para que integre el Comité de
Calidad, quien conducirá el proceso hacia la acreditación, coordinará las actividades entre los
grupos y será el responsable del proceso ante las autoridades de la organización.
Es importante, que tanto los grupos de trabajo por área de interés como el Comité de Calidad,
planifiquen sus reuniones y documenten los temas y decisiones que se toman en las mismas.
Análisis interno propiamente dicho:

La primera actividad de cada grupo será el análisis y discusión de los estándares definidos
en el Capítulo 6, definiendo el cumplimiento o incumplimiento de los mismos.
Planificación y desarrollo de actividades:

En base al ítem anterior se planificarán e implementarán acciones para la mejora de la calidad.
Para explicitar, coordinar y posibilitar el monitoreo de las mismas, se sugiere la elaboración de

un cronograma, donde conste: actividad, responsable de la misma y tiempo de ejecución.
12 | Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación

Programa Argentino de Acreditación de la Calidad en Salud (PAACS)
El carácter participativo del análisis interno, es fundamental para lograr

las siguientes premisas, que darán continuidad a la búsqueda de la calidad:
Fortalecer la cooperación y el trabajo en equipo en la búsqueda de

resultados.
Generar y reforzar el sentido de pertenencia a la institución y aumentar

el compromiso con el trabajo diario.
Acentuar el carácter docente del proceso de evaluación, contribuyendo

a mejorar la comprensión por parte del personal de los factores
determinantes de la calidad.
Evitar los sentimientos negativos que podrían despertar las actividades

de evaluación realizadas por personal ajeno al establecimiento, sin
previa preparación interna.
Favorecer la búsqueda de un cambio permanente en la cultura insti-

tucional, en donde se privilegia la calidad de la organización.
Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación | 13

Un Nuevo Manual de Acreditación
Año 2010
CAPITULO V
Luego de 6 años de aplicación del “Manual de Acreditación de
Establecimientos de Salud”5, definido en el año 2004, el CENAS ha
considerado oportuno una revisión del mismo, teniendo en cuenta
los progresos experimentados en el tema, ya sea a nivel internacional
como nacional.
En este sentido el CENAS, pone a disposición de esta revisión, su experiencia

acumulada como miembro activo de la ISQUA y participante en las reuniones
internacionales, como asesor de la OPS / OMS en programas de calidad y
acreditación, y especialmente en la practica de trabajar en conjunto con las
instituciones que conforman el Sistema de Salud: prestadores públicos y privados,
financiadores, asociaciones de prestadores y profesionales, Ministerios y
Secretarías de de Salud.
Se valoran especialmente, los comentarios y sugerencias del personal de

todas las disciplinas de los 40 establecimientos acreditados por el CENAS, de
sus Comités de Calidad y de los 15 profesionales que han actuado como
pares evaluadores.
A todos ellos muchas gracias.
5 CENAS. Manual de Acreditación de Establecimientos de Salud. Programa PAACS. 2004.
Capítulo V: Un Nuevo Manual de Acreditación. Año 2010 | 15

Antecedentes
La Experiencia Internacional, y Nacional.
La Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS)
De esta forma el nuevo Manual del CENAS 2010 y los estándares que lo integran, tienen su
origen tanto en los antecedentes nacionales e internacionales en la materia, como en la
práctica de las instituciones participantes, y en las referencias científicas que aporta la ISSS.
En el ámbito internacional son de destacar:

La experiencia reciente de las renovaciones de la acreditación de Estados Unidos, Canadá, Australia,
Inglaterra, España, Francia, Irlanda y demás países europeos a través de la Comunidad
Económica Europea entre otros.
La experiencia de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) - OMS (Organización Mundial
de la Salud) desde la década de los 80 con la publicación del Manual de Acreditación de
Establecimientos de Salud para Latinoamérica y el Caribe y los recientes aportes de la Alianza
para la seguridad del paciente. www.paho.org
Los aportes de la ISQUA (International Society for Quality in Health Care) y su programa de
Acreditación de Servicios de Salud. www.isqua.org
En Argentina existen también importantes antecedentes. Entre otros cabe destacar:

Los desarrollos metodológicos de la COMCAM (Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad
de Atención Médica) y CONFECLISA (Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales
Privados), en los años 70. www.confeclisa.com
Los programas de evaluación y acreditación de laboratorios clínicos de la Fundación Bioquímica
Argentina. www.faba.org.ar
El Programa Nacional de Garantía de Calidad del Ministerio de Salud de la Nación. www.msal.gov.ar
El Programa de Autoevaluación Participativa Estructurada para la Calidad (APEC) para los
establecimientos de salud de la provincia de Buenos Aires, desarrollado por la CIDCAM con
la cooperación del Centro INUS de la Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, en los años 90.
www.cidcam.org.ar
El Programa Argentino de Acreditación de la Calidad en Salud (PAACS), impulsado a través del
CENAS, en los 6 últimos años. www.cenas.org.ar
El Programa de Acreditación de Instituciones de Financiación de la Salud (PAIFIS), impulsado
a través del CENAS, en los últimos años.
El Programa de Capacitación para la Evaluación de los Efectores de Primer Nivel, impulsado
por el Centro INUS de la Facultad de Ciencias Médicas. www.inus.org.ar
Además de las experiencias anteriores, el CENAS realiza permanente recopilación de las evidencias
proporcionadas por la ISSS que le permiten avalar científicamente sus estándares de evaluación.
16 | Capítulo V: Un Nuevo Manual de Acreditación. Año 2010

Las Evidencias
En este sentido, recientes trabajos científicos que han analizado las características de la estructura
y procesos organizacionales y su relación con los resultados, permiten definir formas más
eficientes de gestión en establecimientos de salud, cualquiera sea su complejidad tecnológica,
proporcionando las siguientes conclusiones6:
Existe una asociación evidente entre los resultados de atención

y las siguientes características institucionales:
Desarrollo de políticas explicitas hacia la calidad y seguridad y una organización que responde
a dicha política.
Desarrollo de procesos de formación de RRHH en salud.
Desarrollo del personal de enfermería: capacitación y compromiso.
Organización de la atención medica en equipo.
Integración de la atención de la especialidad dentro de la atención medica integral.
Adecuado desarrollo y utilización de sistemas de información.
Desarrollo y utilización de normas y protocolos de atención.
Definición de responsabilidades y funciones del personal y su activa participación.
Ambiente laboral seguro y humanizado.
Sistemas de financiación que promueven la calidad.
De esta forma, el CENAS ofrece a los establecimientos que se incorporen a su Programa PAACS,
un documento actualizado, de utilidad para afrontar los desafíos futuros de mejoría de calidad.
6 PAGANINI, JOSÉ MARÍA. Calidad y Eficiencia de la Atención Hospitalaria. OPS / OMS HSS / SILOS 30. 1993.
Capítulo V: Un Nuevo Manual de Acreditación. Año 2010 | 17

Estándares
Identificación y Caracterización del Establecimiento.
La Dirección y Conducción. La Gestión Integral de Calidad.
La Gestión de Recursos Humanos.
El Sistema de Información.
Servicios de Diagnóstico y Tratamiento.
Los Servicios y Áreas de Apoyo.
La Organización y la Atención del Paciente.
Seguridad del Paciente y su Familia, del Personal

y Medio Ambiente.
Los Derechos del Paciente y su Familia.
CAPITULO VI
Identificación y Caracterización del Establecimiento
Nombre del establecimiento:
Tipo societario:
Localidad:
Dirección:
Teléfono:
E- mail:
Página web:
Habilitación N°: Fecha: / /
Entidad habilitante:
Categoría:
Tipo según oferta de servicios:
Número de camas:
Promedio de egresos mensuales:
Fecha de realización de la autoevaluación o evaluación interna: / /
Integrantes del Comité de Calidad:

Nombre: Profesión: Área a la que representa:
Capítulo VI: Estándares | Identificación y Caracterización del Establecimiento | 19

La Dirección y Conducción - La Gestión Integral de Calidad

Nombre del responsable:
Profesión: Cargo:
Autoridad y responsabilidad SI NO
[1] Se ha definido un organigrama que identifica a todos los niveles de responsabilidad

del establecimiento.
[2] Este organigrama se exhibe en un lugar visible, promoviendo el conocimiento del

mismo por todo el personal.
[3] Existe un manual de funciones (documento que define los niveles de responsabilidad
y funciones de cada sector).
[4] El organigrama y manual de funciones reflejan la situación actual del establecimiento

en cuanto a su estructura, responsabilidades y actividades que se realizan.
Planificación estratégica SI NO
[5] La institución cuenta con un documento donde estén definidas su misión, visión y valores.
[6] Existe un documento actualizado1 y disponible que defina el Plan Estratégico (PE).
[7] EL PE se ha diseñado en base a un diagnóstico interno y del contexto.
[8] El PE define objetivos, estrategias, actividades concretas, responsables para cada actividad
y tiempo de ejecución.
[9] El PE fue formulado con la participación de todas las áreas de la institución.
[10] El personal del establecimiento está informado sobre los objetivos y prioridades contenidas
en el PE.
[11] El PE se utiliza como instrumento guía.
Planificación de la calidad SI NO
[12] El establecimiento ha documentado su política de calidad.
[13] El personal conoce esta política.
[14] Esta política de calidad contempla la participación activa y la capacitación permanente

de todo el personal.
[15] Se analizan sistemáticamente las necesidades y expectativas del paciente y su familia.
[16] En base a estas necesidades y a la política de calidad se han incluido en el PE, objetivos
tendientes a la mejora continua de la calidad.
1 Que incluya los objetivos definidos para el período en que se realiza la evaluación.
20 | Capítulo VI: Estándares | La Dirección y Conducción - La Gestión Integral de Calidad

Comité de calidad
Profesión: Cargo:
SI NO
[17] La institución ha creado un Comité de calidad o Área de calidad o similar para coordinar
las actividades de evaluación interna, definición del PE y la implementación de su sistema
de gestión de calidad.
[18] En el Comité de Calidad, están representadas las áreas críticas de la organización (profe-
sionales de la medicina, enfermería, administración, seguridad, mantenimiento, otras).
[19] El Comité de Calidad lleva registro de los temas tratados y decisiones tomadas en sus
reuniones.
[20] Se programan y realizan auditorías internas al sistema de gestión de calidad que evalúan
la implementación, actualización y mejora continua del mismo.
[21] Se realizan auditorías sistemáticas de la calidad de atención, utilizando como herramienta

la información contenida en la historia clínica.
[22] Estas auditorías generan información útil para la mejora continua del sistema de gestión
de calidad y la calidad de atención.
[23] Esta información, junto con la generada en diferentes tipos de auditorías externas
(Estado, financiadores, etc.), es analizada por el Comité de Calidad, quien sugiere
acciones para la mejora. Se lleva registro de las decisiones tomadas.
Dirección Administrativa
Profesión: Cargo:
SI NO
[24] Realiza una estimación de gastos e ingresos (presupuesto) para un determinado
periodo de tiempo, teniendo en cuenta el funcionamiento de la organización, el contexto,
la implementación del Plan estratégico y el sistema de gestión de calidad.
[25] Realiza controles presupuestarios y se analizan las causas de los desvío.
[26] Analiza la estructura de costos y evalúa posibilidades de optimización de la misma.
[27] Participa técnicamente de la evaluación de inversiones en infraestructura y equipamiento.
[28] Analiza las ventajas y desventajas de cada financiador y en base a las mismas planifica
el esquema de financiación de la institución en coordinación con el Director Médico
y la Dirección.
Capítulo VI: Estándares | La Dirección y Conducción - La Gestión Integral de Calidad | 21

Dirección Médica
Profesión: Cargo:
SI NO
[29] A partir del análisis interno y del contexto, define claramente el perfil sanatorial en
coordinación con el Director Administrativo y la Dirección.
[30] Promueve el desarrollo y/o utilización de normas y guías clínicas en los servicios a
su cargo.
[31] Promueve la realización de auditorías internas, utilizando como instrumento a la historia

clínica, evaluando tanto la calidad de la misma (cuestiones de forma) como la calidad
de atención de los pacientes (cumplimientos de guías clínicas, normas, etc.).
[32] Promueve la capacitación de los profesionales a su cargo y la investigación.
Gestión por procesos SI NO
[33] Se han identificado y documentado los procesos críticos de la organización.
[34] En base a los mismos, se diseñó un mapa de procesos que grafica su interacción.
[35] Estos documentos reflejan la realidad institucional.
[36] El sistema de gestión de calidad integra documentación interna (procedimientos, guías

clínicas, normas, etc.) y externa (leyes, decretos, reglamentos, etc.) que regulan la actividad.
Indicadores SI NO
[37] Se han definido indicadores que permiten evaluar las características estructurales de
la institución.
[38] Se han definido indicadores para monitorear la implementación de los procedimientos

escritos y guías clínicas.
[39] Se han definido indicadores para monitorear el cumplimiento de los objetivos de la

institución y de cada área.
[40] Se han definido indicadores para monitorear el grado de satisfacción del paciente,
y su familia.
[41] Se han definido indicadores en relación a la satisfacción del personal.
[42] Se han definido indicadores económicos-financieros.
[43] Se han realizado mediciones iniciales para determinar el valor base de los mismos.
[44] En base a estos indicadores, se han delineado los registros necesarios por sector.

SI NO
[45] El jefe de cada sector asegura que se completan en forma clara y oportuna estos
registros.
[46] Los valores que adoptan estos indicadores, se comparan con estándares establecidos
por la institución (metas).
[47] Las autoridades utilizan el conjunto de indicadores para realizar análisis de tendencias
y monitorear el funcionamiento de la institución.
[48] En caso de detectarse desvíos entre los planificado y lo logrado, se evalúan las causas
y se toman medidas.
[49] Estas decisiones se registran en las actas de reuniones del Directorio o Comité de Calidad.
Gestión de las opiniones y reclamos SI NO
[50] Existen mecanismos definidos para que el paciente y su familia puedan expresar sus
opiniones, requerimientos, quejas, reclamos (encuestas, buzón, libro de quejas, etc.).
[51] Existen mecanismos para recoger en forma sistemática las opiniones, y sugerencias del personal.
[52] Se analizan los resultados en forma periódica.
[53] Existe evidencia de que se realizan acciones en base a estos resultados.
[54] El sector involucrado en la sugerencia o queja participa en la solución a la misma.
Comunicación interna y externa SI NO
[55] Se ha definido y está en operación un sistema de comunicación interna integral a fin

de intercambiar información entre los miembros de la organización.
[56] Estos mecanismos son efectivos, asegurando que el mensaje llega en forma clara y
oportuna al destinatario de la misma.
[57] Hay evidencias escritas de que en las comunicaciones se hace hincapié en la imple-
mentación del sistema de gestión de calidad.
Se realizan reuniones formales, con el objeto de intercambiar información y coordinar acciones,

en por lo menos las siguientes áreas:
[58] Directorio.
[59] Director médico y jefes de servicio.
[60] Administrador y responsables de áreas.
Capítulo VI: Estándares | La Dirección y Conducción - La Gestión Integral de Calidad | 23

SI NO
[61] Comités o grupos específicos.
Otras:
[62] Previamente a las reuniones se define un temario u orden del día.
[63] Se llevan actas de las mismas.
[64] Existen mecanismos de comunicación (documentos, web, etc.) destinados a la comunidad.
Recursos SI NO
[65] Se proveen los recursos necesarios (de estructura, RRHH, financieros, tecnológicos)
para implementar y mantener el sistema de gestión de la calidad y mejorar conti-
nuamente su eficacia.
[66] Esta situación se refleja en el presupuesto.

La Gestión de Recursos Humanos

Profesión: Cargo:
Organización del área SI NO
[67] Existe un organigrama actualizado2 del área.
[68] Existe un manual de funciones actualizado3 del área.
[69] Se ha definido un responsable capacitado para el área.
[70] Existe un manual de procedimientos actualizado4 donde se detalle la forma de realizar

las actividades del área.
[71] Posee registro sistemático y actualizado5 de las actividades que se realizan en el área.
[72] Conoce y analiza los indicadores que surgen de los registros y con los cuáles se monitorea
el funcionamiento del área.
[73] Se han definido estándares (metas) con respecto al valor deseado de estos indicadores.
Plan de Desarrollo de Recursos Humanos (PDRRHH) SI NO
[74] Existe un documento que defina el PDRRHH.
[75] El PDRRHH define los requerimientos futuros de RRHH (cantidad y/o competencias
necesarias), objetivos sobre capacitación y desarrollo del RRHH, mejora de las condi-
ciones de trabajo, etc.
[76] El PDRRHH está alineado con el PE y objetivos de calidad.
[77] Se monitorea periódicamente la ejecución del PDRRHH.
Perfil de puestos de trabajo y sus ocupantes SI NO
[78] Existe un documento donde se describa cada puesto de trabajo, su finalidad, naturaleza,
deberes y responsabilidades, dependencia, parámetros de desempeño, etc.
[79] Este documento incorpora competencias y requisitos de naturaleza conductual, emocional,

académica, laboral que se solicitan al ocupante del puesto.
2, 3, 4 Que refleja la realidad del área y se revisa periódicamente.

5 Que contiene los datos de fecha reciente.
Capítulo VI: Estándares | La Gestión de Recursos Humanos | 25

Selección y reclutamiento SI NO
[80] La incorporación del personal se realiza teniendo en cuenta los perfiles mencionados.
[81] Cuenta con un mecanismo para verificar la autenticidad de los títulos del personal
durante su incorporación.
[82] Los ingresantes reciben sistemáticamente información general del establecimiento

(características, misión, organización, objetivos, etc.) y especificas de su puesto.
Evaluación de desempeño SI NO
[83] Se han definido y aplica un procedimiento periódico de evaluación de todo el personal.
[84] El desempeño de cada individuo se evalúa en relación con parámetros de desempeño

previamente establecidos.
[85] En esta evaluación se identifican necesidades de capacitación.
Capacitación continua SI NO
[86] Existe un programa de educación continua para el personal y recursos destinados a tal fin.
[87] Este programa contempla la capacitación de personal profesional, técnico, administrativo,

de mantenimiento, etc.
[88] Este programa incorpora temas de gestión de calidad.
[89] Existe registro y/o constancia de las capacitaciones realizadas.
[90] Se han definido mecanismos para medir el impacto de las capacitaciones.
[91] Existen convenios con universidades para la realización de actividades de educación

formal de pre y/o posgrado.
[92] Existe un programa de residencias médicas.
[93] De enfermería.
[94] Otras profesiones relacionadas.
[95] La capacitación de profesionales es coordinada por el Comité de Docencia e Investigación.
Registros - legajos SI NO
[96] Cuenta con una base de datos que se actualiza sistemáticamente, referida a todo
el recurso humano actual (cantidad, capacitación, fecha de ingreso, antigüedad, fecha
de jubilación, etc.).
26 | Capítulo VI: Estándares | La Gestión de Recursos Humanos

SI NO
[97] Existe un legajo individual para cada miembro del personal, en el cual se archive
documentación sobre sus antecedentes personales, CV, comunicaciones internas
visadas, formularios legales, resultados de exámenes médicos, título, título de espe-
cialista, constancias de capacitación, constancia de vacunación, fotocopia seguro praxis
médica, ART, etc.
[98] Estos legajos se mantienen actualizados.
Relación con los gremios SI NO
[99] La relación con los representantes de los diferentes gremios permite el normal funcio-
namiento de la institución.
[100] La relación con las asociaciones de profesionales permite el normal funcionamiento

de la institución.
[101] Se cumple con los reglamentos gremiales.
Capítulo VI: Estándares | La Gestión de Recursos Humanos | 27

El Sistema de Información
Profesión: Cargo:
Organización del área SI NO
[102] Existe un organigrama actualizado del área.
[103] Existe un manual de funciones actualizado del área.
[104] Se ha definido un responsable capacitado para el área.
[105] Existe un manual de procedimientos actualizado donde se detalle la forma de realizar

las actividades del área.
[106] Posee registro sistemático y actualizado de las actividades que se realizan en el área.
Equipamiento SI NO
[109] Posee sistema de computación en red.
[110] La cantidad, calidad y disposición de las PC posibilita la generación de información

oportuna e integral.
[111] Posee conexión ágil a internet.
[112] Se resuelve cualquier inconveniente en la red informática y sus elementos de manera

de no interrumpir la labor diaria.
Identificación de necesidades de información SI NO
[113] En forma conjunta con las demás áreas, Comités y Dirección, se han definido los indi-
cadores generales y por área, que se utilizarán para monitorear el funcionamiento de
la institución.
[114] Esta actividad se realiza en forma sistemática.
Obtención y carga de datos SI NO
[115] En forma conjunta, se adecuan los registros necesarios para la obtención de tales
indicadores.
[116] Posee instructivos para la carga de estos registros.
28 | Capítulo VI: Estándares | El Sistema de Información

SI NO
[117] La carga de datos en los registros se realiza sistemáticamente.
[118] En forma aleatoria se controlan los posibles errores de carga (validación datos de entrada).
Análisis integral de la información SI NO
[119] Posee un software de gestión abarcativo e integral, que comprenda la totalidad de los
procesos que se realizan y los objetivos planteados.
[120] El software está diseñado para evitar la doble carga de ciertos datos.
[121] Los indicadores definidos se calculan en forma automática sin necesidad de pasos intermedios.
Presentación de la información SI NO
[122] La presentación de la información es clara y oportuna.
[123] El manual de procedimiento del área incluye los tipos de informes necesarios para la
gestión de la institución y su frecuencia.
[124] Cuenta con tablero de comando o panel de control.
[125] Independientemente de la obtención de informes periódicos, el personal autorizado

puede obtener información en cualquier momento que se requiera.
[126] La información que se obtiene es confiable. Utiliza algún mecanismo de validación de

la información.
Información Médica SI NO
[127] Existe un responsable de la información médica.
[128] Se utiliza a la historia clínica como fuente de información a ser utilizada con fines asis-
tenciales, docentes y de investigación.
[129] Se utiliza la clasificación internacional de enfermedades (CIE10) para registrar morbi-

lidad y mortalidad, al efecto de hacer comparables los datos del establecimiento.
[130] La institución envía periódica y sistemáticamente información epidemiológica a las

autoridades provinciales y/o nacionales según requisitos legales vigentes.
Seguridad de la Información SI NO
[131] Se resguardan los datos y componentes del sistema de información de potenciales

contingencias.
[132] Existe un mecanismo de permisos a diferente tipo de información según tipo de usuario.
Capítulo VI: Estándares | El Sistema de Información | 29

Servicios de Diagnóstico y Tratamiento

Nota: Si los servicios están terciorizados, deben cumplimentar de igual manera los estándartes definidos.
Imágenes
Profesión: Cargo:
SI NO
[135] El responsable tiene título de especialista.
[136] Existen procedimientos y guías clínicas actualizadas para la realización de las actividades.
[137] La complejidad de las prácticas que se realizan, son adecuadas a la complejidad del
establecimiento.
[139] Conoce y analiza los indicadores que surgen de los registros y con los cuáles se
monitorea el funcionamiento del área.
[141] Cuenta con un registro de equipamiento con constancias de mantenimiento preventivo

y correctivo.
[142] La planilla de solicitud de pedido de estudios del área, ha sido consensuada con los
sectores asistenciales, de tal forma de incorporar a la misma datos que permitan la
correcta valoración de los resultados.
[143] Se planifican e implementan acciones para disminuir el tiempo de demora en la

entrega de resultados. Se mide el impacto de las mismas.
[144] Se prioriza la protección del personal del área.
[145] Cuenta con registro del nivel de exposición a rayos del área de diagnóstico por imágenes.
[146] El espacio físico donde se realizan estudios riesgosos, está preparado para evitar
radiaciones que provoquen daños a las personas que circulan por la institución.
[147] Se utilizan elementos de protección para el paciente (chaleco plomado o similar).
[148] El servicio ha sido acreditado por institución externa.
30 | Capítulo VI: Estándares | Servicios de Diagnóstico y Tratamiento

Laboratorio
Profesión: Cargo:
SI NO
establecimiento.
[155] Conoce y analiza los indicadores que surgen de los registros y con los cuáles se
monitorea el funcionamiento del área.

y correctivo.
[159] Se planifican e implementan acciones para disminuir el tiempo de demora en la

entrega de resultados. Se mide el impacto de las mismas.
Anatomía Patológica
Profesión: Cargo:
SI NO
Capítulo VI: Estándares | Servicios de Diagnóstico y Tratamiento | 31

SI NO
establecimiento.
[168] Conoce y analiza los indicadores que surgen de los registros y con los cuáles se monitorea el
funcionamiento del área.
[170] Cuenta con un registro de equipamiento con constancias de mantenimiento preventivo y correctivo.
[172] Se planifican e implementan acciones para disminuir el tiempo de demora en la entrega

de resultados. Se mide el impacto de las mismas.
[175] Cuenta con morgue o depósito de cadáveres de acuerdo a las necesidades de la institución.
Hemoterapia
Profesión: Cargo:
SI NO
establecimiento.
[184] Cuenta con un registro de equipamiento con constancias de mantenimiento preventivo y correctivo.
32 | Capítulo VI: Estándares | Servicios de Diagnóstico y Tratamiento

SI NO
[188] Cuenta con los registros (dadores, receptores, bolsas, etc) que la ley establece (ley
nacional 22990 o similar para provincias).
Esterilización
Profesión: Cargo:
SI NO
establecimiento.

y correctivo.
Tiene la capacidad para procesar la cantidad de material que se requiere según complejidad
[200] del establecimiento.
[201] Realiza controles físicos y lleva registros.
[202] Realiza controles químicos y lleva registros.
[203] Realiza controles bacteriológicos y lleva registros.
Capítulo VI: Estándares | Servicios de Diagnóstico y Tratamiento | 33

Los Servicios y Áreas de Apoyo
Servicio de farmacia
Profesión: Cargo:
SI NO
[206] El responsable tiene título de especialista en farmacia.
[207] Existe un manual de procedimientos actualizado donde se detalle la forma de realizar las
actividades del área.
[208] El manual de procedimiento, incluye el mecanismo para que todos los sectores soliciten la
provisión de insumos de farmacia necesarios para su actividad.
[209] Existe un vademécum o guía farmacoterapéutica consensuada y las condiciones para el uso
de medicamentos están disponibles para los profesionales.
[210] Se ha definido un listado de productos de uso médico que se utilizan en la institución.
[211] Estos listados se actualizan en forma periódica y participativa.
[212] La institución posee un Comité o similar para el monitoreo y control de la calidad de medi-
camentos, insumos, instrumental médico y equipos (tecnovigilancia, fármaco vigilancia).
[213] Este Comité o similar lleva registro de los temas tratados y decisiones tomadas en sus reuniones.
[214] Se tienen en cuenta los informes del Comité de tecnovigilancia y fármaco vigilancia o similar
para evaluar la calidad de los productos.
[215] Se ha definido un mecanismo de selección y evaluación de proveedores, donde se detallen

los criterios para ambas actividades.
[216] Todos los insumos de farmacia (medicamentos, otros productos de usos médico: material
descartable, prótesis, etc.) pueden ser identificados según su origen, vencimiento, calidad,
etc. (trazabilidad).
[217] Existe un registro de control de stock, que incluye fechas de vencimiento.
[218] Se han definido puntos de pedido para los insumos críticos.
[219] Se ha definido un sistema de compras y provisión de insumos en forma urgente en caso de

ser necesario.
34 | Capítulo VI: Estándares | Los Servicios y Áreas de Apoyo

SI NO
[223] Existe un registro de equipamiento con constancias de mantenimiento preventivo y correctivo.
Área de administración y compras (excluye los insumos de farmacia)

Profesión: Cargo:
SI NO
[226] Se ha designado un responsable capacitado para el área.
[227] Existe un manual de procedimientos actualizado donde se detalle la forma de realizar las activi-
dades del área.
[228] El manual de procedimiento, incluye el mecanismo para que todos los sectores soliciten la
provisión de insumos que requieran para su funcionamiento.
[229] Se ha definido un listado de insumos (excluidos los productos farmacéuticos) que se utilizan
en la institución, con el objeto de organizar las compras.
[230] Este listado se actualiza en forma periódica y participativa.
[231] Se ha definido un mecanismo de selección y evaluación de proveedores, donde se detallen

los criterios para ambas actividades.
[232] Existe un registro de control de stock.
[233] Se han definido puntos de pedido para los insumos críticos.
[234] Se generan indicadores específicos del área.
Servicio de alimentación y nutrición

Profesión: Cargo:
SI NO
[238] El servicio cuenta con nutricionista.
Capítulo VI: Estándares | Los Servicios y Áreas de Apoyo | 35

SI NO
dades del área.
[240] Se asegura la adecuación de los menúes según patología y grupo etáreo del paciente.
[241] Se tienen en cuenta las expectativas de los pacientes en cuanto a variedad, temperatura de los
alimentos, grado de cocción, etc.
[242] El mecanismo de distribución de comidas asegura la adecuada temperatura de los alimentos.
[243] El personal de cocina recibe actualización sobre normas de manipulación de alimentos.
Área de limpieza
Profesión: Cargo:
SI NO
[249] La institución ha definido un responsable para el área.
[250] Existe un manual de procedimientos actualizado donde se detalle la forma de realizar las acti-
vidades del área.
[251] Se realiza entrenamiento y supervisa al personal de limpieza.
[252] La cantidad de personal abocado a esta tarea es suficiente para el tamaño de la organización.
[253] Existe algún mecanismo de control establecido que permita que el responsable del área tome
conocimiento de incumplimiento de la normativa.

Área de lavandería
Profesión: Cargo:
SI NO
[261] Se realiza entrenamiento y supervisa al personal de lavandería.
[262] La ropa limpia es separada de la sucia en su almacenamiento y transporte.
[264] Existe algún mecanismo de control establecido que permita que el responsable del área
tome conocimiento de incumplimiento de la normativa.
Área de mantenimiento (infraestructura - instalaciones - equipamiento)

Profesión: Cargo:
SI NO
[272] Posee inventario actualizado de las instalaciones y equipamiento.
[273] Existe un cronograma de mantenimiento preventivo del edificio e instalaciones.
[274] Existe un cronograma de mantenimiento preventivo del equipamiento.

SI NO
[275] Se lleva registro del mantenimiento preventivo y correctivo realizado.
[276] Distribuye una copia de este registro a cada área que corresponda.
[277] Se controla la vigencia y el cumplimiento de los contratos de mantenimiento externo.
Área de trasporte interno de pacientes (camilleros)

Profesión: Cargo:
SI NO
[282] Existe un manual de procedimientos actualizado donde se detalle la forma de realizar las acti-
vidades del área.
[284] Se realiza entrenamiento y supervisa al personal del área.
[285] Existe algún mecanismo de control establecido que permita que el responsable del área tome
conocimiento de incumplimiento de la normativa.
Área de translado externo de pacientes, Ambulancias

Profesión: Cargo:
SI NO
[290] Existe un manual de procedimientos actualizado donde se detalle cómo actuar ante necesidad
de traslado.

SI NO
[291] Se controla, ya sea el servicio propio o contratado, que los choferes cuenten con los requisitos
legales para este tipo de actividad (carnet de conductor específico, estudios médicos y psico-
lógicos, capacitación, etc.).
[292] Se controla, ya sea el servicio propio o contratado, que se realice mantenimiento preventivo
del parque automotor.
[293] Se controla, ya sea el servicio propio o contratado, que las ambulancias estén equipadas de
acuerdo a la complejidad que corresponda según gravedad del paciente a trasladar.
[294] Si el servicio es contratado, en el momento de la contratación, se establecen los tiempos de

demora que se tolerará, según gravedad del paciente.

La Organización y la Atención del Paciente
Orientación de los usuarios SI NO
[295] Existe en las inmediaciones de la institución, señalética urbana que identifique claramente la
presencia de un establecimiento de salud.
[296] Los accesos a la institución están claramente señalizados.
[297] La señalética institucional facilita la orientación de las personas que circulan por la misma.
[298] Cuando se ingresa al establecimiento se localiza rápidamente la oficina de atención al usuario,

donde el paciente y su familia pueden obtener información y orientación acorde a sus necesidades.
Sector de emergencia
Profesión: Cargo:
SI NO
[299] El acceso a la entrada de atención de urgencia se identifica fácilmente.
[300] Cuenta con un sistema que asegure el libre espacio para el ingreso de vehículos que trasladen
pacientes que necesitan atención de emergencia.
[301] Existe un procedimiento a seguir para el caso de recepción de pacientes sin identificación (NN).
[302] Se clasifica a los pacientes que ingresan al sector de emergencia según gravedad, asegurando
la atención oportuna de aquellos que lo requieran.
[304] El sector de emergencia cuenta con personal capacitado y exclusivo.
[305] El sector de emergencia cuenta con equipamiento e insumos básicos de funcionamiento.
[306] Se asegura el traslado del paciente a otra institución en caso de no disponer de camas o de
la infraestructura para su adecuada atención.
40 | Capítulo VI: Estándares | La Organización y la Atención del Paciente

Consultorios externos
Profesión: Cargo:
SI NO
[310] El sector de consultorios externos posee sistema ágil para otorgar turnos (teléfono, web, etc.).
[311] Implementa acciones tendientes a disminuir el ausentismo en los turnos programados.
[312] Lleva registro de los datos que surgen de la atención del paciente en consultorio externo,
incluidos resultados de estudios complementarios.
[313] Este registro está unificado entre distintas especialidades permitiendo coordinar la atención
del paciente.
[314] Se planifican e implementan acciones para disminuir el tiempo de espera en la sala de espera.
Se mide el impacto de las mismas.
[315] Se planifican e implementan acciones para disminuir el tiempo de demora para que el
paciente obtenga un turno. Se mide el impacto de las mismas.
[316] La atención al paciente y su familia se caracteriza por ser cordial y amigable.
[317] La sala de espera es cómoda y cuenta con amenidades.
[319] Conoce y analiza los indicadores que surgen de estos registros y con los cuáles se monitorea
Admisión de internación
Profesión: Cargo:
SI NO
[321] La institución ha definido un procedimiento administrativo de las actividades a realizar desde
la admisión hasta el alta del paciente.
[322] La oficina de admisión brinda buen trato, orientación adecuada, entrega información por
escrito al paciente y su familia.
[323] La ubicación de la oficina de admisión favorece la confidencialidad y privacidad del paciente

y su familia.
[324] Se planifican e implementan acciones para que el paciente sea rápidamente admitido. Se
mide el impacto de las mismas.
Capítulo VI: Estándares | La Organización y la Atención del Paciente | 41

SI NO
[325] La oficina de admisión completa adecuadamente los datos filiatorios del paciente en la historia
clínica, asegurando una inequívoca identificación del mismo.
[326] En caso que el paciente haya sido internado anteriormente, la oficina de admisión recupera la
historia clínica anterior.
[327] Cuenta con un sistema de gestión de camas.
[328] Existe un instructivo sobre la manera de ubicar a los pacientes según patología, edad, riesgos, etc.
[329] Al ingreso, se hace entrega al paciente y su familia de un documento donde se explicite el

reglamento, los derechos y responsabilidades del mismo.
[331] Conoce y analiza los indicadores que surgen de estos registros y con los cuáles se monitorea
Internación general
Profesión: Cargo:
SI NO
[335] El paciente es acompañado por personal de la institución hasta el sector de internación.
[336] Se utiliza algún tipo de dispositivo para la identificación del paciente (pulsera, pin, cartel, etc.).
[337] El paciente cuenta con un médico responsable hasta el alta.
[338] Existe un manual de procedimientos de las actividades relacionadas con la organización de la

atención del paciente desde que el paciente llega al piso hasta el alta.
[339] Este procedimiento estipula el número de visitas médicas mínimas que debe recibir el paciente
diariamente y su registro en la HC.
[340] Este procedimiento contempla la coordinación entre los diferentes servicios y el sector de inter-
nación para la realización de estudios complementarios y/o tratamientos.
[341] Este procedimiento contempla la posibilidad de realizar estudios y tratamientos en el sector

de internación para los pacientes que no pueden movilizarse.
[342] La institución cuenta con guías clínicas que orienten el accionar médico en patologías prevalentes
de acuerdo a y están accesibles en los lugares de atención.

SI NO
[343] Cuenta con procedimientos escritos de enfermería que orienten su accionar en prácticas
habituales y están accesibles en los lugares de atención.
[344] Se monitorea la implementación de las guías clínicas y procedimientos.
[345] Se han confeccionado indicadores para evaluar los resultados de su implementación.
[347] Se cuenta con el número de enfermeros/as por cama definidos por norma.
[348] Cuenta con personal de guardia las 24 hs para la atención en piso.
[349] Este personal (médicos y enfermeros) es exclusivo del sector.
[350] La institución cuenta con especialistas de guardia de acuerdo a su complejidad y normativa vigente.
Egresos SI NO
[351] Se asegura la derivación del paciente a un establecimiento de mayor complejidad en caso de

ser necesario.
[352] Se coordina con la institución que recepcionará al paciente las condiciones del traslado.
[353] Si el paciente es derivado a otra institución se envía toda la información y documentación

relevante para asegurar la continuidad de la atención.
[354] El momento del alta es coordinado con el paciente, sus familiares, médico de cabecera, etc.,
para asegurar la continuidad de la atención.
[355] Se asegura que en el momento del alta se dan al paciente y su familia información sobre la
internación, documentación e indicaciones por escrito para asegurar la continuidad de atención.
[356] En caso de fallecimiento del paciente, se brinda un ambiente de privacidad y contención a sus
familiares.
Quirófano y sala de partos

Profesión: Cargo:
SI NO
[359] El responsable tiene título habilitante.

SI NO
dades del área.
[361] Este procedimiento incluye normas de seguridad del paciente en quirófano.
[362] Se ha incorporado la lista de verificación como forma de incrementar la seguridad del paciente
en quirófano.
[364] Posee registro de stock de insumos de quirófano.
[367] La complejidad de las prácticas que se realizan, son adecuadas a la complejidad del estableci-
miento y capacitación de los profesionales.
[368] Cuenta con el equipamiento tecnológico de acuerdo a su complejidad declarada.
[370] Posee personal de limpieza exclusivo.
[371] Cuenta con mecanismo de transferencia del paciente para ingreso a quirófano.
[372] Cuenta con mecanismo para restringir la circulación e ingreso al sector de quirófanos.
Áreas críticas: UTI (Unidad de Terapia Intensiva)

Profesión: Cargo:
SI NO
[376] El personal de guardia de cada área crítica es exclusivo de la misma (médicos y enfermeras).

SI NO
[381] Cuenta con guías clínicas que orienten el accionar médico y están accesibles en los puntos de uso.
[383] Posee registro sistemático y actualizado de las actividades que se realizan en el servicio.
[386] Cuenta con mecanismo para restringir la circulación e ingreso al sector.
[387] Se asegura la correcta identificación de los pacientes.
[388] Cuenta con el número de enfermeros/as por cama definidos por norma.
[389] Cuenta con el número profesionales por cama definidos por norma.
[390] Se controla que la cantidad de horas de trabajo de enfermeros y profesionales no exceda lo

establecido por norma.
Áreas críticas: UTIN (Unidad de Terapia Intensiva Neonatal)

Profesión: Cargo:
SI NO

SI NO

Áreas críticas: UTIP (Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica)

Profesión: Cargo:
SI NO

SI NO

Áreas críticas: UCO - RCV (Unidad Coronaria - Recuperación Cardiovascular)

Profesión: Cargo:
SI NO

SI NO

Áreas críticas: Quemados

Profesión: Cargo:
SI NO

SI NO

Historia clínica
Profesión: Cargo:
SI NO
[463] La Institución tiene en funcionamiento un Comité de historias clínicas.
[464] El mismo está conformado al menos por el Director Médico, jefes de servicio, responsable del
área sistemas de información, jefe de enfermería, representante de auditoría de historias clínicas.
[465] Cuenta con actas de sus reuniones.
[466] Existe un procedimiento escrito sobre gestión de las historias clínicas.
[467] Cuenta con un área de auditoría interna que evalúe sistemáticamente la calidad de la historia clínica.
[468] Este área utiliza una lista de verificación para realizar esta evaluación.
[469] Este listado incluye como variable de evaluación, la legibilidad de la historia clínica.
[470] Se confeccionan indicadores a partir de los resultados de estas auditorías, con el fin de monitorear
la calidad de las historias clínicas.
[472] Cuenta con historia clínica unificada donde conste el historial de internaciones.
[473] Cuenta con historia clínica unificada donde conste el historial de internaciones y la atención
en consultorios externos.
[474] La institución cuenta con un sistema de archivo de historias clínicas que favorece el acceso
oportuno a las mismas.
[475] La institución cuenta con un sistema de archivo de historias clínicas que garantiza la confiden-
cialidad y seguridad.
La historia clínica incluye en forma completa, oportuna y legible:
[476] Identificación del paciente en cada hoja.
[477] Identificación de condiciones especiales de los pacientes: discapacidad auditiva, física, violencia,
tendencias suicidas, etc.).
[478] Diagnóstico.

SI NO
[479] Constancia de que se ha informado al paciente y su familia sobre el diagnóstico, alternativas

de tratamiento y la opinión del mismo.
[480] Consentimientos informados.
[481] Hoja de enfermería.
[482] Indicaciones médicas con fecha y firma del profesional.
[483] Evolución diaria.
[484] Informes de estudios complementarios.
485] Interconsulta.
[486] Protocolo quirúrgico.
[487] Hoja de anestesia.
[488] Epicrisis.
[489] En caso de que el paciente lo solicite, se entrega copia de su historia clínica.

Seguridad del Paciente y su Familia, del Personal y Medio Ambiente
Hospital seguro - seguridad hospitalaria

Profesión: Cargo:
SI NO
[490] Se ha designado un responsable capacitado en higiene y seguridad.
[491] Se han efectuado evaluaciones sobre la capacidad del hospital de continuar en funcionamiento
en caso de sufrir las consecuencias de un desastre o catástrofe natural, teniendo en cuenta la
zona geográfica donde se sitúa y/o a la proximidad de fuentes de peligro (estaciones de
servicio, industrias, etc.).
[492] De acuerdo al resultado obtenido en esta evaluación, se incorporan en el Plan Estratégico

acciones para disminuir el grado de vulnerabilidad y asegurar la continuidad de atención.
[493] La institución cuenta con un plan de contingencia hospitalaria que incluya catástrofes naturales,
desastres, accidentes y recepción de víctimas múltiples.
[494] Este plan de contingencia, ha sido coordinado con las organizaciones que actúan en caso de
desastre (bomberos, defensa civil, etc.).
[495] El Personal recibe entrenamiento (simulación, simulacros) sobre las acciones a realizar, según
lo establecido en el Plan de contingencia.
[496] Cuenta con sistema efectivo de alarma.
[497] Cuenta con elementos para extinción de fuego acordes a la reglamentación local (nichos
hidrantes, matafuegos, etc.).
[498] Cuenta con plano de evacuación claro y en lugares visibles.
[499] Cuenta con salidas de emergencia adecuadamente señalizadas.
[500] Se han definido normas de prevención de incendios, como por ejemplo prohibición de
fumar, control de pérdidas de material inflamable, etc.
[501] Cuenta con personal de seguridad.
[502] Accesos y salidas se encuentran vigilados.
[503] Existe un mecanismo definido para el control del egreso de los recién nacidos y menores
de edad.
[504] Se realizan pruebas bacteriológicas y físico-químicas para garantizar la potabilidad del agua.
Se llevan registros.
Capítulo VI: Estándares | Seguridad del Paciente y su Familia, del Personal y Medio Ambiente | 51
Internación general
Profesión: Cargo:
SI NO
[505] Existe un procedimiento escrito, acorde con la ley vigente, sobre la forma en que se desechan,
recogen, transportan y almacenan los residuos patológicos dentro de la institución.
[506] El personal recibe entrenamiento sobre la forma en que se desechan, recogen, transportan
y almacenan los residuos patológicos dentro de la institución.
[507] Se cuenta con los elementos adecuados para la disposición de residuos (descartadores, recipientes,
bolsas de colores, etc.).
[508] El espacio físico donde se almacenan los residuos hasta su recolección cumple con la
normativa vigente.
[509] Se cuenta con los registros que la ley vigente solicita (retiro, eliminación, etc.).
[510] Se evalúa periódicamente el cumplimiento del procedimiento escrito.
[511] Se calculan indicadores para evaluar la gestión de los residuos patológicos.
[513] En caso que corresponda, cuenta con habilitación de la Comisión Nacional de Energía
Atómica para el uso de material radioactivo.
[514] En caso que corresponda, existe un procedimiento escrito, acorde con la ley vigente, sobre
la forma en que se desecha, recoge, transporta y almacena el material radioactivo.
[515] En caso que corresponda, existe un procedimiento escrito, acorde con la ley vigente, sobre la
forma en que se desecha, recoge, transporta y almacenan los líquidos de revelado radiográfico.
[516] En caso que corresponda, cuenta con contrato vigente con una empresa encargada de la
disposición final de líquidos de revelado radiográfico.
[517] Existen otros programas relacionados con seguridad medioambiental (institución libre de
mercurio, libre de PCB, etc.).
[518] Existe un programa de institución libre de tabaco o al menos se prohíbe fumar dentro de la misma.
Seguridad de los trabajadores de la salud

Profesión: Cargo:
SI NO
[519] Se han definido normas de bioseguridad para el personal de la institución (prevención de
accidentes por exposición a sangre, fluidos biológicos, exposición a rayos, etc.).
52 | Capítulo VI: Estándares | Seguridad del Paciente y su Familia, del Personal y Medio Ambiente
SI NO
[520] Se han definido normas para prevenir accidentes de trabajo.
[521] Han sido difundidas a través de capacitaciones continuas internas.
[522] Se encuentran en los puntos de uso.
[523] Cuenta con un sistema de registro de accidentes laborales.
[524] Se monitorea la implementación de las normas mencionadas.
[525] Se han confeccionado indicadores para evaluar los resultados de la aplicación de las normas
mencionadas.
[526] El personal cuenta con los elementos necesarios para su protección (batas, mascarillas, guantes,
anteojos, chaleco plomado, etc.).
[527] Se ha contratado una ART para cada miembro del personal.
[528] Se exige a los profesionales contar con seguro de praxis médica.
[529] Se realizan el control sanitario del recurso humano, a través de exámenes médicos al ingreso
y en forma periódica.
[530] El personal cuenta con las inmunizaciones correspondientes según normas.
Gestión de riesgos asistenciales - pacientes. Análisis de eventos adversos

Profesión: Cargo:
SI NO
[531] El hospital cuenta con un sistema eléctrico alternativo con arranque y transferencia automática.
[532] Se realizan pruebas periódicas del sistema y se llevan registros de las mismas.
[533] La institución ha designado un responsable capacitado que garantice la seguridad transfusional.
[534] Se ha definido un procedimiento escrito a tal fin.
Cuenta con un sistema de registro para reportar eventos adversos, según tipo:
[535] Infectológicos.
[536] Reacción adversa a drogas y medicamentos.
[537] Transfusiones (hemovigilancia).
[538] Quirúrgicos.
[539] Administrativos.
SI NO
[540] Cuidados de enfermería (caídas, escaras, etc.).
[541] Eventos relacionados con la seguridad (robo de menores, asaltos sexuales, etc.).
Otros:
[542] Se confeccionan indicadores con los datos recabados.
[544] Se han definido mecanismos para el análisis de causas de los eventos adversos y su prevención.
[545] Se difunden los resultados de este análisis.
[546] Se ha conformado un Comité de gestión de riesgos asistenciales o similar que se encarga de

la coordinación de estas tareas.
[547] El mismo está conformado al menos por el Director Médico, jefes de servicio, jefe de enfer-
mería, responsable de higiene y seguridad.
Control de infecciones
Profesión: Cargo:
SI NO
[548] La institución ha designado un responsable capacitado en control de infecciones (infectóloga/o,
enfermera/o en control de infecciones, etc.).
[549] Se ha conformado un Comité de infecciones o similar.
[550] El mismo está conformado al menos por el Director Médico, jefes de servicio, jefe de enfermería,
especialista en infectología y/o enfermera en control de infecciones, responsable de esterilización,
responsable de bacteriología, responsable de farmacia, representante del Comité de Calidad.
[551] Lleva actas o registro de las reuniones y las decisiones que se toman en ellas.
[552] La institución participa en programas nacionales o internacionales multicéntricos de prevención

de infecciones.
[553] Se han definido guías clínicas y procedimientos, donde se detallen los mecanismos de prevención,
registro y control de las infecciones intrahospitalarias.
[554] Se hace hincapié en el lavado de manos del personal y familiares.
Cuenta con un sistema de registro para reportar infecciones intrahospitalarias, según tipo:
[555] Infección de herida quirúrgica.
[556] Infección asociada a catéter.
54 | Capítulo VI: Estándares | Seguridad del Paciente y su Familia, del Personal y Medio Ambiente
SI NO
[557] Infección asociada a sonda vesical.
[558] Neumonía asociada a ventilación mecánica.
[559] Sepsis intrahospitalaria.
Otras:
[561] Se han confeccionado indicadores para evaluar los resultados de la aplicación de las guías
mencionadas.
[563] Este sistema tiene definido indicadores de alerta para brotes y epidemias de infecciones intra-
hospitalarias (vigilancia epidemiológica).
[564] Se han definido mecanismos para el análisis de las causas de las infecciones intrahospitalarias
y su prevención.
[565] Se difunden los resultados de este análisis.
[566] Se emiten recomendaciones en base a estos resultados.
[567] La/s máxima/s autoridad/es de la institución, tienen en cuenta las recomendaciones del
Comité de infecciones y/o infectóloga en caso de que se planifiquen cambios en la estructura,
equipamiento, etc.
[568] Se capacita a todo el personal (profesional y no profesional) en temas relacionados con

prevención y control del riesgo de infecciones intrahospitalaria.
[569] Existen registros de tal capacitación.
[570] La institución cuenta con un sistema circulación diferenciado para pacientes y personal.
[571] La institución cuenta con bacteriología propia o contratada.
[572] Se analiza y registra la prevalencia de tipo de germen por sector.
[573] Existe una política para el uso racional de los antibióticos.
[574] Se evalúa la sensibilidad y resistencia de los gérmenes y en base a los resultados se efectúan
recomendaciones sobre la utilización de antibióticos en la institución.
[575] El vademécum es modificado periódicamente de acuerdo a estas recomendaciones.
Los Derechos del Paciente y su Familia

Profesión: Cargo:
SI NO
[576] La institución cuenta con un Comité de ética interdisciplinario o similar que trate casos
controvertidos desde el punto de vista ético.
[577] Lleva actas o registro de las reuniones y las decisiones que se toman en ellas.
[578] La institución ha definido un documento donde se explicitan los derechos y responsabilidades

del paciente y su familia.
[579] La institución difunde, utilizando diferentes mecanismos el contenido de este documento

(cartelera, entrega de folletería al ingreso, web, etc.).
[580] Se realizan jornadas de sensibilización del personal o actividades similares, referente a esta temática.
[581] Se evalúa en forma sistemática el respeto por los derechos del paciente y su familia.
[582] La institución se asegura de obtener el/los consentimiento/s informado/s del paciente y/o su familia.
[583] El/los consentimiento/s informados, contienen como mínimo diagnóstico, alternativas de trata-
miento, riesgos, eventos adversos, etc.
[584] Posee algún mecanismo para constatar en forma fehaciente que el paciente ha comprendido
la explicación médica. Se posibilitan y promueven las preguntas y aclaraciones.
[585] Se obtiene el consentimiento del paciente en caso de presencia de estudiantes o practicantes

que participan en programas educacionales.
[586] La institución garantiza una segunda y/o tercera opinión en caso de que el paciente y/o su
familia lo soliciten.
[587] La institución se ocupa de que no existan barreras físicas que dificulten la circulación de personas
con capacidades diferentes (rampas, sistema braile, etc.).
[588] La institución acepta a todo paciente que requiera atención, sin que existan barreras
socioeconómicas y/o culturales.
[589] Se respetan las creencias religiosas de los pacientes y su familia y se informa que pueden
solicitar la presencia de un representante de su credo.
[590] Todo el personal está identificado con nombre y función.
[591] Los pacientes son informados sobre el personal que estará en contacto con él durante su
estadía en la institución.
[592] La atención del paciente se realiza en un ambiente de privacidad y seguridad, que permita
dialogo abierto para preguntar y recibir información.
56 | Capítulo VI: Estándares | Los Derechos del Paciente y su Familia

SI NO
[593] Se respeta la privacidad del paciente durante los procedimientos de higiene y confort, además
de los médicos.
[594] Los pacientes conservan sus pertenencias durante la internación y si ello no es posible por
razones de seguridad, se posibilita guardarlos en lugar seguro.
[595] Los pacientes pueden retirarse de la institución en cualquier momento que lo deseen. La
institución informa de los riesgos para la salud que pueda tener y documenta esta situación
en la historia clínica.
[596] Se asegura que toda la información del paciente tiene tratamiento confidencial.
[597] El paciente y su familia tienen asegurado un mecanismo para expresar su disconformidad si

fuera necesario.
[598] La atención del paciente terminal está normatizada.
[599] Se garantiza ayuda espiritual, según credo, si el paciente o su familia lo solicitan.
[600] La atención del paciente terminal se realiza en un espacio de privacidad para éste y su familia.
[601] Cuenta con personal que brinde apoyo psicológico al paciente terminal y su familia.
[602] La institución cuenta con personal idóneo que garantice al paciente terminal adecuados cuidados
paliativos.
Capítulo VI: Estándares | Los Derechos del Paciente y su Familia | 57

Tucumán 1668 2 Piso
(C1050AAH)
Ciudad de Buenos Aires, Argentina
T/F: +54 (11) 4372-5915 / 5762
M: cenas@cenas.org.ar
W: www.cenas.org.ar

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HUMANIZACIÓN • SEGURIDAD • LIDERAZGO • PARTICIPACIÓN • CALIDAD

TECNOLOGÍA • CAPACITACIÓN • RESPONSABILIDAD • INFORMACIÓN • ORGANIZACIÓN

Estándares para la Acreditación

Estándares para la Acreditación

Manual para el Establecimiento

Estándares para la Acreditación - Año 2010

Equipo técnico de revisión:

Paganini, José Maria.

Fecha de catalogación: 24/09/2010

Documento técnico del CENAS - Centro Especializado en la Normalización y Acreditación en Salud.

Capítulo II: Marco Conceptual 6

Capítulo III: Definiciones 8

Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación 10

Capítulo V: Un nuevo Manual de Acreditación. Año 2010 14

Capítulo VI: Estandares 18

El Programa Argentino de Acreditación de la Calidad en Salud (PAACS), se ha

Se reafirma además la absoluta independencia de la institución y la objetividad

El PAACS, en su Reglamento de Funcionamiento, detalla los requisitos de

De esta manera el proceso orientado a la acreditación, requiere que el compro-

Finalmente se destaca que la acreditación, no reemplaza sino que se complementa

La Teoría General de Sistemas (TGS)

Dentro de este marco se acepta que las instituciones prestadoras de salud

Esta participación, se logra comenzando por la explicita definición de la

Por tanto para el estudio y desarrollo de una organización se deben considerar

eventos adversos, etc.

Satisfacción de los profesionales y del personal.

6 | Capítulo II: Marco Conceptual

La Gestión de la Calidad (GC)

A esta preocupación, se le agrega la necesidad de crear un ámbito de trabajo acorde con la

La anterior formulación comprende por lo tanto la accesibilidad a los servicios, la humanización

Capítulo II: Marco Conceptual | 7

Se definen los objetivos de la acreditación como:

Capítulo III: Definiciones | 9

Continuando con esta estrategia en este capítulo se presentan, los

Ellos se resumen en los siguientes recomendaciones:

Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación | 11

Formación del Comité de Calidad:

Análisis interno propiamente dicho:

Planificación y desarrollo de actividades:

Para explicitar, coordinar y posibilitar el monitoreo de las mismas, se sugiere la elaboración de

12 | Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación

El carácter participativo del análisis interno, es fundamental para lograr

Fortalecer la cooperación y el trabajo en equipo en la búsqueda de

Generar y reforzar el sentido de pertenencia a la institución y aumentar

Acentuar el carácter docente del proceso de evaluación, contribuyendo

Evitar los sentimientos negativos que podrían despertar las actividades

Favorecer la búsqueda de un cambio permanente en la cultura insti-

Capítulo IV: Las Estrategias para la Autoevaluación y la Acreditación | 13

En este sentido el CENAS, pone a disposición de esta revisión, su experiencia

Se valoran especialmente, los comentarios y sugerencias del personal de

A todos ellos muchas gracias.

5 CENAS. Manual de Acreditación de Establecimientos de Salud. Programa PAACS. 2004.

Capítulo V: Un Nuevo Manual de Acreditación. Año 2010 | 15

En el ámbito internacional son de destacar:

En Argentina existen también importantes antecedentes. Entre otros cabe destacar:

16 | Capítulo V: Un Nuevo Manual de Acreditación. Año 2010

Existe una asociación evidente entre los resultados de atención

Desarrollo de procesos de formación de RRHH en salud.

Desarrollo del personal de enfermería: capacitación y compromiso.

Organización de la atención medica en equipo.

Integración de la atención de la especialidad dentro de la atención medica integral.

Adecuado desarrollo y utilización de sistemas de información.