HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL
1. IDENTIFICACION
Fecha:
Nombre del nio/a:
Edad:
Nombre de los padres:
Domicilio:
Telfono:
Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
2. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes
Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu
3. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE
CONSULTA
Cuando comenz este problema?
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
Como ha ido evolucionando?
Como han intentado solucionarlo cada familiar?
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes
Otros problemas emocionales anteriores del nio
Hbitos de salud: comida, sueo, control de esfnteres, ejercicio...Problemas
Datos de embarazo y parto
Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras.)
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Desarrollo socio-afectivo (relaciones con otros nios y adultos)
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin
Antecedentes somticos actuales y pasados
Antecedentes psicolgicos actuales y pasados
Problemas socioeconmicos
Problemas familiares y conyugales
6. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES
Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene sub-reas para los familiares y el nio.
A menudo, excepto en casos de graves de retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista
conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al
nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e. los
padres); e informar a los padres previamente de ello.
6.1. Area cognitiva:
Padres:
Como describen el carcter del nio, su manera de ser
Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
A qu causa atribuyen los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
Nio/a:
Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser
Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor? .Que edad te gustara tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? .Puedes explicarme en
que se diferencia un nio de una nia ?
Contar algn sueo o pesadilla
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella
6.2. Area afectiva:
Padres:
Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al nio/a
Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas,)
Nio/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza
Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est
alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente
6.3. Area somtica:
Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control de
esfnteres
Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
6.4. Area interpersonal:
Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
Con quin se lleva peor y mejor. Por qu?
Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?
Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con
un amigo y el colegio.
6.5. Area conductual:
Padres:
Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y cmo actan ante las
mismas (castigos y premios)
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre
Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta ms del colegio y que asignaturas se
le dan mejor/peor; as tambin, cmo se lleva o le parecen su profesores
Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos
y que les gusta de ellos
Como y con quin celebra su cumpleaos y si lo pasa bien
Si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee e invente una
historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que
siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).
7. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
Eje III ( Trastornos somticos)
Eje IV ( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)
BIBLIOGRAFIA:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil
A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981
A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin
primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.
DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991.
[Link] y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba :
Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.
Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988
[Link]
