Manual

para el taller
Vía aérea y Secuencia
de intubación rápida






Profesor:
Dr. Eder Iván Zamarrón López
Especialista en Urgencias
Especialista en Medicina Crítica
Diplomado en Ecogafía Crítica














Nota importante: La medicina es una ciencia en constante cambio,
el actuar en las áreas críticas ha sufrido gran avance durante las
últimas décadas, grandes cambios se ha suscitado desde la
aplicación médica basada en evidencia científica, nos hemos
preocupado por llevar información respaldada por soporte
bibliográfico veraz, desde la fisiopatología hasta la aplicación de la
ventilación mecánica de acuerdo a artículos actuales, con fin de
homogeneizar la práctica médica en el paciente ventilado
artificialmente para una protección pulmonar adecuada en cualquier
servicio en el que este se encuentre, ya sea urgencias, sala de
quirófano, hospitalización o terapia intensiva. Ponemos énfasis en la
actualización médica continua y exhortamos al lector a estar al
pendiente de las actualizaciones nacionales e internacionales,
artículos, libros y cursos en ventilación mecánica que se generen al
paso del tiempo. Recuerda que la verdad de hoy, es la mentira del
mañana.
El autor

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 Sección 1
MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

“Entonces Jehova formó al hombre del polvo de la tierra, sopló en su nariz
aliento de vida, y fue el hombre en ser viviente…” (Genesis 2:7)

Introducción

El apoyo respiratorio a un paciente grave se requiere principalmente en dos

situaciones:
1) Oxigenación inadecuada
2) Ventilación inadecuada

El mecanismo por el cual funciona el apoyo respiratorio es favorecer la
concentración de oxígeno en la sangre mediante un aumento de la fracción
inspirada de oxígeno (FiO2) y con aumento de gradientes de presión,
habitualmente presión positiva.

Un esfuerzo respiratorio deficiente que cause una ventilación inadecuada
puede ser difícil de discernir: a menudo es silencioso y requiere una
observación cercana del movimiento de la pared torácica.

La causa más común de oclusión de la vía aérea en un paciente inconsciente
es el prolapso de la lengua en la faringe posterior, este problema a menudo se
puede corregir rápidamente usando maniobras simples de apertura de la vía
aérea, como la elevación de la barbilla con la cabeza inclinada y el empuje de
la mandíbula en quienes no se sospecha o evidencia de lesión traumática
cervical; cuando así lo sea, se recomienda tracción mandibular. Se pueden
utilizar dispositivos como cánulas orofarigeas (solo en pacientes inconscientes)
o nasofaringeas (contraindicado en presencia o sospecha de traumatismo
craneoencefálico o nasal) para ayudar a la apertura de la via aérea.

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Maniobras manuales de apertura de vía aérea. A. Maniobra en pacientes sin sospecha o
evidencia de lesión traumática cervical. B. Apertura de vía aérea con tracción mandibular en
caso de sospecha o evidencia de lesión traumática cervical

A continuación se describirán los diferentes tipos de apoyos en inadecuada
oxigenación y en inadecuada ventilación.

DISPOSITIVOS BÁSICOS PARA LA ADMINISTRACIÓN
DE OXÍGENO COMPLEMENTARIO.

La administración de oxígeno a menudo es necesaria para los pacientes con
cardiopatías agudas, problemas pulmonares o déficits neurológicos o
neuromusculares. En circunstancias idóneas, la administración de oxígeno
complementario debería ajustarse a la concentración mínima necesaria para
mantener un nivel de SpO2 entre 90% a 96%. Existen diversos dispositivos
capaces de administrar oxígeno complementario desde el >21 al 100% (Tabla
1). En esta sección se describen cuatro dispositivos para la administración de
oxígeno complementario:
§ Cánulas nasales
§ Mascarilla facial con oxígeno simple
§ Mascarilla facial con reservorio de oxigeno
§ Mascarilla tipo Venturi (entrega exacta de FiO2)

Es muy importante que siempre que esté al cuidado de un paciente que reciba
oxígeno complementario, compruebe rápidamente el correcto
funcionamiento del sistema de administración de oxígeno utilizado.

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 Dispositivo Velocidades de flujo O2 administrado (%)*
(l/min)
Puntas nasales 1 21-24%
2 25-28%
3 29-32%
4 23-36%
5 37-40%
6 41-44%
Mascarilla facial de Entre 6 y 10 60%
oxigeno simple
Mascarilla facial de Entre 10 y 15 80%
oxigeno con bolsa
reservorio
* Los porcentajes son aproximados
Tabla. Administración de oxígeno complementario: velocidades de flujo y porcentaje de
oxígeno administrado.

Suministro de oxígeno

Se refiere a un cilindro de oxígeno o una toma de oxígeno de pared que se
conecta a un dispositivo de administración para suministrar oxígeno al
paciente. Cuando el paciente reciba oxígeno de uno de estos sistemas,
asegúrese de comprobar los siguientes equipos:
§ Dispositivo de administración de oxígeno
§ Llaves de válvula para abrir el cilindro
§ Indicador de presión
§ Medidor de flujo
§ Tubo que conecta el suministro de oxígeno al dispositivo de
administración de oxígeno del paciente

Los profesionales prehospitalarios deberían asegurarse de conocer todos los
equipos medicos antes que se produzca una situación urgente.

Es importante hacer un estimado del O2 que se usara durante el traslado, el
quedarse sin O2 durante el traslado con un paciente dependiente de Fio2
mayor a 21%, seria un escenario catastrófico. Existen formulas que estiman la

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duración del tanque O2, hay que tomar en cuenta que no es exacto y que se
modificara dependiendo del flujo de gas que se otorga al paciente.

Duración = (presión - 200 psi) x Cost / Flujo L/min
Constantes= Tanque D: 0.16L/psi, Tanque E: 0.26 L/psi, Tanque M: 1.56 L/psi

“Nunca minimice los traslados de un paciente que require
algun tipo de apoyo con oxigenoterapia, en cualquier
momento puede requerir una intervención terapeutica
mayor de la que tiene”

Cánulas ó puntas nasales

Son un sistema de administración de oxígeno de flujo bajo diseñado para
agregar oxígeno al aire ambiente cuando el paciente inspira adecuadamente.
Las puntas nasales aportan hasta un 44% de oxígeno. La concentración última
de oxígeno inspirado se determina por la velocidad de flujo del oxígeno que
circula por la cánula y por la profundidad y la rapidez de la respiración del
paciente (volumen minuto). Al aumentar el flujo de oxígeno en 1 l/min (a partir
de 1 l/min), aumenta la concentración de oxígeno inspirado en
aproximadamente un 4%.

Indicaciones:
§ Pacientes con un esfuerzo respiratorio espontáneo, mecanismo de
protección de la vía aérea y volumen corriente adecuados
§ Pacientes con saturación de oxigeno arterial < 90%
§ Pacientes con problemas respiratorios o de oxigenación mínimos
§ Pacientes que no toleran una mascarilla facial

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Imagen. Paciente con uso de puntas nasales


Mascarilla facial con oxígeno simple

La mascarilla facial de oxígeno simple administra oxígeno de bajo flujo a la
nariz y a la boca del paciente. Puede suministrar hasta un 60% de FiO2 con
velocidades de flujo de 6 a 10 l/min, pero la concentración última de oxígeno
depende en gran medida del ajuste de la mascarilla. Se necesita una velocidad
de flujo de oxígeno mínimo de 6 l/min para evitar que el paciente vuelva a
respirar el CO2 exhalado y para mantener una mayor concentración de oxígeno
inspirado.

Imagen. Paciente con uso de mascarilla facial simple

Mascarilla tipo Venturi

La mascarilla tipo Venturi favorece una administración más fiable y controlada
de concentraciones de oxígeno entre el 24% y el 50%. Las concentraciones de
oxígeno administradas se pueden ajustar al 24%, 28%, 35% y 40% empleando
una velocidad de flujo de 4 a 8 l/min y del 40% al 50% utilizando una velocidad

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de flujo de 10 a 12 L/min. Observe de cerca al paciente para identificar una
posible depresión respiratoria. Utilice un pulsioxímetro para titular
rápidamente el nivel preferido de administración de oxígeno.
Una mascarilla de tipo Venturi es capaz de controlar de manera precisa la
concentración de oxígeno inspirado. Utilice esta mascarilla en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), quienes por lo general
presentan hipercarbia crónica (niveles altos de CO2) e hipoxemia leve a
moderada.
La administración de elevadas concentraciones de oxígeno a pacientes con
EPOC terminal puede causar una depresión respiratoria porque el aumento del
PaO2 suprime el efecto estimulante sobre los centros respiratorios secundario
a la hipoxemia.

Imagen. Mascarilla tipo Venturi

“No niegue nunca el oxígeno a pacientes que presentan dificultad
respiratoria e hipoxemia severa solo porque sospeche la existencia
de un estímulo ventilatorio hipóxico. Si la administración de oxígeno
produce una depresión respiratoria, aplique ventilación asistida”.

Mascarilla facial con reservorio de oxígeno

La mascarilla facial de oxígeno con reservorio es una mascarilla de reinhalación
parcial compuesta por una mascarilla facial y un reservorio adjunto (Fig. 2).
Una mascarilla facial de oxígeno con reservorio (mascarilla de no reinhalación)
aporta hasta un 95%-100% de oxígeno con velocidades de flujo de 10 a 15
L/min. En este sistema, un flujo constante de oxígeno entra en un reservorio
adjunto.

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Imagen. Mascarilla facial con bolsa reservorio.
Indicaciones:
• Paciente con hipoxemia, en respiración espontánea, con volumen corriente
adecuado y que requieren concentraciones elevadas de oxígeno
• Pacientes en los que se puede evitar la intubación endotraqueal si las
intervenciones agudas producen un efecto clínico rápido (por ejemplo, en
pacientes con edema pulmonar agudo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o asma aguda) que presentan indicaciones relativas para el manejo
avanzado de la vía aérea pero que mantienen intactos los reflejos de
protección de la vía aérea, como el reflejo nauseoso y la tos.
• Pacientes con indicaciones relativas para el manejo avanzado de la vía
aérea pero que tienen impedimentos físicos para someterse a una
intubación inmediata, como una lesión de la columna cervical
• Pacientes a quienes se les está preparando para un manejo avanzado de la
vía aérea, se debe tener precaución, ya que los con disminución del estado
de conciencia puede generar riesgo de aspiración al abolir los reflejos
protectores de la vía aérea.
El uso de una mascarilla de ajuste hermético siempre exige un seguimiento
estrecho. Los dispositivos de aspiración deberían estar disponibles de
inmediato. Además, la exposición prolongada a una concentración elevada de
oxígeno inspirado es perjudicial cuando el nivel de paO2 es elevado (>100 mm
Hg) y la saturación de oxihemoglobina arterial es del 100%. Cuando resulte
viable, se debe utilizar el oxígeno complementario mínimo necesario para
mantener una saturación de oxihemoglobina arterial ≥90%.

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Oxigenoterapia de alto flujo

La oxigenoterapia constituye el tratamiento de primera línea en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda hipoxemica (tipo 1). Habitualmente, se realiza
a través de canulas nasales o de una mascarilla con o sin reservorio, sin
embargo, el flujo de oxígeno a través de estos dispositivos es limitado y no
suele ser mayor de 15 L/min, además, se produce cierta dilución del oxígeno
suministrado con el aire ambiente, debido a la diferencia entre el flujo de
oxigeno suministrado por el dispositivo y el flujo inspiratorio del paciente, de
tal forma que cuanto mayor sea el flujo inspiratorio, mayor será la dilución del
gas, y se debe tomar en cuenta que dicho oxígeno no se encuentra calentado
y la humedad alcanzada no es la adecuada. Por esta razón, cuanto mayor sea
el flujo inspiratorio, mayor será la dilución del gas. Un paciente que presenta
insuficiencia respiratoria leve, se beneficia de la oxigenoterapia de bajo flujo,
sin embargo el paciente que presente insuficiencia respiratoria moderada o
severa, puede llegar a generar de 30 a 120 L/min de demanda de flujo
inspiratorio, por lo cual requerirá un dispositivo capaz de satisfacer dicha
demanda, en la actualidad, se cuenta con equipos de cánulas nasales capaces
de otorgar oxigenoterapia a flujos de hasta 60 L/min y con ajuste de
temperatura. La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo
de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del
paciente, a través de una cánula nasal, en la que el gas se humidifica hasta
alcanzar una humedad relativa del 95 al 100% y se calienta hasta valores de 31
a 37°C.

La OAF cuenta con gran evidencia favorable hacia su uso en pacientes
neonatos, lactantes y niños, pero en los últimos años ha sido estudiada en
pacientes adultos, en múltiples escenarios clínicos, dentro de los cuales se
encuentran:

§ Insuficiencia respiratoria hipoxémica
§ Estrategia de retiro de la ventilación mecánica
§ Estrategia ventilatoria en procedimientos anestésicos
§ Síndrome de distres respiratorio agudo
§ Insuficiencia cardiaca aguda
§ Insuficiencia cardiaca crónica
§ Oxigenación pre-intubación

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 § Insuficiencia respiratoria hipercápnica
§ Apnea obstructiva del sueño
§ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Mecanismo de acción

La OAF cuenta con tres mecanismos de acción que pueden ayudar a mejorar
la insuficiencia respiratoria del paciente, aumentando la fracción inspirada de
oxígeno y generando una presión continua en la vía respiratoria.

1) Aumento de FIO2.
§ Al otorgar un flujo de oxígenosuperior al flujo inspiratorio pico del
paciente, se evita el arrastre secundario de aire ambiente y su dilución
en el mismo.
§ Genera depósitos anatómicos de alta concentración de oxígeno en la
nasofaringe, orofaringey vía de conducción.
§ Genera un lavado del espacio muerto removiendo dióxido de carbono
(CO2) de la vía aérea de conducción.

2) Presión continua en la vía aérea (CPAP)
§ El flujo elevado genera una presión continua en la vía aérea, aumenta la
capacidad residual funcional, disminuye las atelectasias y mejora la
relación ventilación-perfusiónpulmonar.
§ En los adultos aumenta la distensibilidad del sistema respiratorio.
§ En neonatos con déficit de surfactante disminuye las atelectasias.
§ En neonatos prematuros estimula el centro respiratorio reduciendo la
apnea de la prematuridad
§ En pacientes que generan atrapamiento aéreo, disminuye el trabajo
respiratorio contrarrestando la presión al final de la espiración (PEEP)
intrínseca.

3) Confort del paciente
§ El oxígeno nasal, cuando es calentado y humidificado se tolera mejor,
especialmente a flujos elevados.
Comparado con la ventilación mecánica no invasiva con mascarilla de presión
positiva, tiene las siguientes ventajas: genera mayor comodidad, no genera
claustrofobia, permite mayor interacción con el medio al no limitar la

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posibilidad de comunicación verbal, permite la ingesta de dieta por vía oral y
no tiene contraindicaciones como cirugía de tubo digestivo alto reciente o
estado de conciencia alterado.

Figura. Paciente con sistema de Oxigenoterapia de alto flujo

Ventilación con bolsa-mascarilla

Consiste en una bolsa autoinflable y una válvula de no reinhalación; se puede
usar con una mascarilla facial o un dispositivo avanzado para la vía aérea. Las
mascarillas están fabricadas con un material transparente para permitir la
detección de regurgitación. Deberían ser capaces de formar un sello hermético
en el rostro que cubra tanto la boca como la nariz. Las bolsas mascarilla están
disponibles en tamaños para pacientes adultos y pediátricos. Estos dispositivos
se emplean para administrar elevadas concentraciones de oxígeno mediante
presión positiva a un paciente que no respira. Algunos dispositivos presentan
un puerto para agregar presión positiva al final de la espiración (PEEP). La
ventilación con bolsa mascarilla es una técnica que requiere una práctica
considerable para poder dominarla. La ventilación con bolsa mascarilla no es
el método de ventilación recomendado para un solo reanimador durante un
procedimiento de reanimación cardiopulmonar (RCP). Es más fácil si la realizan
dos reanimadores capacitados y experimentados. Uno de los reanimadores
abre la vía aérea y aplica la mascarilla de forma hermética sobre el rostro
mientras el otro comprime la bolsa; ambos reanimadores observan la
elevación torácica visible. Los profesionales de la salud pueden realizar la
ventilación con bolsa mascarilla con aire ambiente u oxígeno si emplean una

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bolsa autoinflable. Este dispositivo ofrece ventilación con presión positiva
cuando se utiliza sin un dispositivo avanzado para la vía aérea y, por
consiguiente, puede producir distensión gástrica y las complicaciones
derivadas de la misma.

Consejos para una adecuada ventilación con bolsa mascarilla:

• Introduzca una cánula orofaríngea lo antes posible si el paciente no presenta
tos o reflejo nauseoso para ayudar a mantener la cánula.
• Utilice una bolsa para paciente adulto (de 1 a 2 l) para administrar un
volumen corriente de aproximadamente 500 ml para pacientes adultos. Esta
cantidad suele ser suficiente para producir una elevación torácica visible y
mantener la oxigenación y los niveles normales de dióxido de carbono en
pacientes apneicos.
• Para crear un sello hermético de la mascarilla, incline la cabeza del paciente
y manténgala en esa posición; después, con los dedos cruzados, forme una "C"
y presione los bordes de la mascarilla sobre el rostro. A continuación, use los
demás dedos para elevar el ángulo de la mandíbula y abrir la vía aérea.
• Para crear un sello efectivo de la mascarilla, la mano que sujeta la mascarilla
debe efectuar varias tareas al mismo tiempo: mantener la posición de
inclinación de la cabeza, presionar la mascarilla sobre el rostro y levantar la
mandíbula.

Es preferible que sean dos los profesionales de la salud capacitados y
experimentados que lleven a cabo la ventilación con bolsa mascarilla. Los
problemas relacionados con el sello y el volumen no se producen cuando se
acopla el dispositivo bolsa mascarilla al extremo de un dispositivo avanzado
para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, tubo laríngeo, tubo
esofágico traqueal o tubo endotraqueal [tubo ET]).

A B

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Imágenes. A. Bolsa autoinflable con mascarilla, medidor de presión pico, valvula de PEEP
y linea para oxigeno. B. Técnica de sujeción C-E para sostener la mascarilla mientras
levanta la mandíbula. Coloque los dedos pulgar e índice alrededor de la parte superior de
la mascarilla (formando una "C") mientras utiliza el tercer, cuarto y quinto dedo
(formando una "E") para elevar la mandíbula y realice ventilaciones con la otra mano.

Ventilación con un dispositivo avanzado para la vía aérea y
compresiones torácicas

Cuando al paciente se le ha colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea
durante la RCP, los dos profesionales de la salud ya no realizan ciclos de 30
compresiones y 2 respiraciones (compresiones interrumpidas por pausas de
ventilación).
• Aplique las compresiones torácicas con una frecuencia de 100 a 120 por
minuto.
• Realice 1 ventilación cada 6 segundos
• Evalue la adecuada expansión torácica de ambos hemitórax
• Túrnese con el otro reanimador cada 2 minutos para evitar que la persona
que efectúa las compresiones se fatigue y que disminuya la calidad y la
frecuencia de las compresiones torácicas.
• Reduzca al mínimo las interrupciones de las compresiones.
• Evite la ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen
excesivo).

Definiciones de relevancia en vía aérea

Antes de continuar al siguiente apartado, debemos tener encuenta las
siguientes definiciones.

Ventilación difícil:
Incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor a

90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión
positiva y oxígeno al 100%.

Laringoscopía difícil:
Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con

laringoscopía convencional.

Intubación endotraqueal difícil:
Inserción tubo endotraqueal requiere más

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de 3 intentos o más de 10 minutos.

Vía aérea difícil:
Situación clínica en la cual un especialista entrenado

convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla
facial, en la intubación endotraqueal o ambas.
Interactúan factores del
paciente, ambiente clínico y habilidades del operador.

Via aérea crash: Colocación de un dispositivo avanzado de vía aérea en

situaciones emergentes o preparo.

Por lo anterior es que debemos tener en cuenta los diferentes dispositivos

para asegurar la via aerea de forma avanzada.

15
 Sección 2
MANEJO AVANZADO DE VÍA AÉREA

El manejo avanzado de la vía aérea es uno de los elementos fundamentales en
el cuidado de los pacientes. Los profesionales de la salud deben conocerlo y
requiere de un entrenamiento continuo. En este apartado se revisarán lo más
importantes en relación a los diversos dispositivos para el manejo avanzado y
de vía aérea difícil.

Tabla. Indicaciones para vía aérea avanzada

Insuficiencia respiratoria:
• PaO2 <60 mmHg (previo O2 suplementario)
• SpO2 <88% (previo O2 suplementario)
• PaCO2 >50 mmHg con pH <7.32 (habitualmente sintomática)
Indicaciones para la protección de la vía aérea:
• Apnea
• Obstrucción de la vía aérea
• Deterioro neurológico que condicione hipoxemia o hipoventilación
• Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o falla ventilatoria
• TCE Severo
• Trauma Facial con compromiso o sospecha de compromiso de vía
aérea
• Trauma Cervical con compromiso o sospecha de compromiso de vía
aérea
• Quemadura de vía aérea o sospecha de quemadura de vía aérea
Indicaciones neurológicas:
• Escala de Glasgow ≤ 8 puntos
• Disminución de 2 puntos del puntaje inicial

Indicaciones misceláneas:
• Anestesia, analgesia y sedación en pacientes sometidos a cirugía
mayor (habitualmente superiores al diafragma)
• Transporte de un paciente con riesgo inminente de compromiso
neurológico o respiratorio severo
• Procedimientos diagnóstico-terapéuticos (ej. Broncoscopía)

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Mascarilla laríngea

Consta de un tubo con una proyección similar a la de una mascarilla con balón
en el extremo del mismo. La mascarilla laríngea es un dispositivo avanzado
para la vía aérea que se considera una alternativa aceptable al tubo ET. En
comparación con el tubo ET, la mascarilla laríngea ofreció una ventilación
equivalente durante la RCP en el 72% al 97% de los pacientes. La ventilación
mediante mascarilla laríngea no se puede aplicar a una reducida proporción
de pacientes. Por este motivo, es importante que los profesionales dispongan
de una estrategia alternativa para el manejo de la vía aérea.

Ventajas:
§ Disminuye la posibilidad de rejurgitación, contra los dispositivos básicos.
§ La aspiración es poco común cuando se usa la mascarilla laríngea.
§ Dado que la inserción de la mascarilla laríngea no requiere laringoscopia
ni la visualización de las cuerdas vocales, la capacitación para su
colocación y su uso son más sencillos que para la intubación
endotraqueal.
§ La inserción de la mascarilla laríngea es más sencilla que la inserción del
tubo ET cuando el acceso al paciente es limitado, cuando existe una
posible lesión de cuello inestable o cuando es imposible colocar
correctamente al paciente para realizar una intubación endotraqueal.

Imagen. Mascarilla laringea

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Imagenes. Colocación de la mascarilla laringea

Inserción de la mascarilla laríngea

Los pasos para la inserción de la mascarilla laríngea son los siguientes:
1. Preparación del paciente: realice la oxigenación y la ventilación; coloque
al paciente.
2. Preparación del equipo: compruebe el estado de la mascarilla y del tubo
según las instrucciones del fabricante. Lubrique solamente la superficie
posterior del balón para evitar que se bloquee la apertura de la vía aérea
3. Técnica de inserción:
a. Introduzca la mascarilla laríngea en la faringe y desplácela hacia
dentro tanteando hasta que note resistencia. La resistencia indica
que el extremo distal del tubo ha llegado a la hipofaringe
b. Infle el balón de la mascarilla. Al inflar el balón, se desplaza la
mascarilla contra la abertura traqueal, permitiendo de este modo
que el aire fluya a través del tubo y hacia el interior de la tráquea.
c. La ventilación a través del tubo se dirige en última instancia hacia
la abertura dispuesta en el centro de la mascarilla y hacia la
tráquea.
d. Para evitar un traumatismo, no fuerce en ningún momento la
introducción de la mascarilla laríngea.
e. Evite inflar demasiado el balón. Una presión excesiva en el interior
del balón puede dar lugar a una colocación incorrecta del
dispositivo. También puede causar una lesión faringolaríngea (por
ejemplo: dolor de garganta, disfagia o lesión nerviosa).
4. Introduzca un protector de mordida (si la mascarilla laríngea no
incorpora un protector de mordida), realice la ventilación y siga

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 monitorizando el estado del paciente y controlando la posición de la
mascarilla laríngea. Un protector de mordida reduce la posibilidad de
obstrucción de la vía aérea y de deterioro del tubo. Mantenga la
posición del protector de mordida hasta que retire la mascarilla laríngea.

Precauciones/Información adicional

• No aplique presión cricoidea, ya que podría impedir la inserción de la
mascarilla laríngea. Ocho estudios realizados con adultos anestesiados
revelaron que, cuando se aplicó presión cricoidea antes de la inserción de
una mascarilla laríngea, la proporción de tubos colocados correctamente
fue menor y la incidencia de inserciones fallidas y ventilación insuficiente
una vez introducida la mascarilla laríngea fue mayor.
• En general, el tamaño 5 es adecuado para varones adultos, mientras que el
tamaño 4 es adecuado para mujeres adultas.
• Es posible que note una tumefacción lisa a la altura del cartílago cricoides
en el cuello. Esto es normal y constituye la confirmación de que el
dispositivo está correctamente colocado.
• Si escucha una fuga de aire durante la ventilación con una bolsa en las 3 o
4 siguientes respiraciones, examine de nuevo la posición de la mascarilla
laríngea para identificar una posible colocación incorrecta.
• Para evitar que se desplace, limite el movimiento de la cabeza del paciente
y la aspiración de secreciones en la faringe una vez que la mascarilla
laríngea esté en su lugar. Desventajas La ventilación mediante mascarilla
laríngea no se puede aplicar a una reducida proporción de pacientes. Por
este motivo, es importante que los profesionales dispongan de una
estrategia alternativa para el manejo de la vía aérea.
• En el año 2000, Brain publica la primera descripción de una nueva máscara
laríngea que incorpora un segundo tubo lateral al tubo de la vía aérea y
cuyo extremo distal se localiza en la punta de la máscara, este tubo tiene la
finalidad de separar el tracto respiratorio del digestivo, permitiendo así
acceder al estómago con una sonda orogástrica para el drenaje del
contenido gástrico al exterior, a este nuevo invento se le conoce hoy como
la Máscara Laríngea ProSeal

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Máscara Laríngea ProSeal

Mascarilla laríngea Fastrach

Es un tubo rígido anatómicamente curvado lo suficientemente ancho para
aceptar tubos endotraqueales unido a una asa de metal rígida que facilita la
inserción, remoción y ajuste de la posición con una sola mano por su
disposición anatómica en pacientes con laringoscopia difícil o Cormack IV.

En un estudio preliminar realizado por Brain en 150 pacientes se logro intubar
con la Fastrach a 149 (99.3%) sin necesidad de utilizar el laringoscopio, sin
embargo solo el 50% se logro intubar en el primer intento.

Fersón publicó en la revista Anesthesilogy el uso de la Fastrach en 254
pacientes con VAD (Laringoscopias grado IV, pacientes con columnascervicales
inmovilizadas; pacientes con vías aéreas distorsionadas por tumores, cirugía o
radioterapia) La inserción del Fastrach se realizó de uno a tres intentos. El
porcentaje de éxito para las intubaciones a ciegas y con ayudadas con fibra
óptica a través de este instrumento fue de 96.5% y 100% respectivamente.

Existen reportes que el periodo de aprendizaje mínimo del la técnica de
colocación de la Fastrach es de 20 veces para poder resolver cualquier
intubación difícil. Actualmente en el Reino Unido lo recomienda junto con la
Fibroscopia en el manejo de la VAD no anticipada.

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Mascarilla laríngea Fastrach

Tubo laríngeo

Dispositivo para vía aérea supraglótico que se considera una alternativa
aceptable al tubo ET. El tubo laríngeo está disponible en versiones de una y
dos luces. Sólo los proveedores experimentados deben realizar la inserción del
tubo laríngeo. Las ventajas del tubo laríngeo son la facilidad del entrenamiento
y la facilidad de inserción gracias a su tamaño compacto. Además, aísla la vía
aérea, reduce el riesgo de aspiración y ofrece una ventilación fiable. Los
profesionales de la salud capacitados pueden considerar el tubo laríngeo como
una alternativa a la ventilación con bolsa mascarilla o la intubación
endotraqueal para el manejo de la vía aérea en el paro cardíaco

Tubo laríngeo

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Tubo esofágico traqueal

Constituye una alternativa aceptable al tubo ET. El tubo esofágico traqueal es
un dispositivo para la vía aérea invasivo con 2 balones inflables. El tubo
presenta más probabilidades de poder introducirse en el esófago que en la
tráquea, permitiendo la ventilación a través de las aberturas laterales del
dispositivo adyacentes a las cuerdas vocales y a la tráquea. Si el tubo entra en
la tráquea, la ventilación se mantiene gracias a una abertura situada en el
extremo del tubo. Los estudios realizados demuestran que los profesionales
de la salud, independientemente de su nivel de experiencia, pueden introducir
el tubo esofágico traqueal y administrar una ventilación similar a la que se
obtiene con la intubación endotraqueal. En comparación con la ventilación con
bolsa mascarilla, el tubo esofágico traqueal ofrece varias ventajas: aísla la vía
aérea, reduce el riesgo de aspiración y proporciona una ventilación más fiable.
Las ventajas del tubo esofágico traqueal están relacionadas principalmente
con la facilidad de entrenamiento en comparación con la capacitación
necesaria para la intubación endotraqueal. Solamente deberían introducir el
dispositivo los profesionales capacitados y con experiencia en el uso del tubo
esofágico traqueal, puesto que podrían producirse complicaciones con
resultado de muerte si se observa que la posición de la luz distal del tubo
esofágico traqueal en el esófago o la tráquea es incorrecta. Otras
complicaciones posibles en relación con el uso del tubo esofágico traqueal son
los traumatismos esofágicos, incluyendo laceraciones, hematomas y enfisema
subcutáneo. El tubo esofágico traqueal está disponible en 2 tamaños: el
tamaño más pequeño (37F) se usa en pacientes de 1,20 a 1,67 cm de estatura,
mientras que el tamaño más grande (41F) se usa en pacientes de más de 1,52
cm de estatura.

Combitubo

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Contraindicaciones:

§ Pacientes que responden con tos o reflejo nauseoso
§ Edad: 16 años o menos
§ Estatura: 120 cm o menos
§ Enfermedad esofágica confirmada o sospechada
§ Ingestión de una sustancia cáustica

Inserción del tubo esofágico traqueal

Los pasos para la inserción a ciegas del tubo esofágico traqueal son los
siguientes:
1. Preparación del paciente: realice la oxigenación y la ventilación; coloque
al paciente. Descarte las contraindicaciones para la inserción del tubo
esofágico traqueal.
2. Preparación del equipo: compruebe el estado de los dos balones según
las instrucciones del fabricante y lubrique el tubo.
3. Técnica de inserción:
a. Sostenga el dispositivo con los balones desinflados para que la
curvatura del tubo coincida con la curvatura de la faringe.
b. Levante la mandíbula e introduzca el tubo suavemente hasta que
las líneas negras (H) del tubo (Figuras 8 y 9) se sitúen entre los
dientes superiores del paciente. No fuerce la inserción y no
intente la operación durante más de 30 segundos.
c. Infle el balón proximal/faríngeo (azul) con 100 ml de aire. (Infle
con 85 ml si se trata del tubo esofágico traqueal más pequeño).
Después, infle el balón distal (blanco o transparente) con 15 ml de
aire. (Infle con 12 ml si se trata del tubo esofágico traqueal más
pequeño).
4. Confirme la ubicación del tubo y seleccione la luz para la ventilación.
Para seleccionar la luz apropiada para la ventilación, debe determinar
dónde se encuentra la punta del tubo. La punta del tubo puede situarse
en el esófago o en la tráquea.
a. Colocación en el esófago: para confirmar la colocación en el
esófago, conecte la bolsa mascarilla a la luz azul
(proximal/faríngea). Al comprimir la bolsa, se realiza una
ventilación; el aire sale expulsado por las aberturas del tubo entre
los 2 balones inflados. Esta acción produce ruidos respiratorios

23
 bilaterales. No se producen ruidos epigástricos porque el
manguito distal, una vez inflado, obstruye el esófago, lo que evita
la entrada del flujo de aire en el estómago. Puesto que la punta
del tubo se sitúa en el esófago, no utilice el tubo distal (blanco o
transparente) para la ventilación.
b. Colocación en la tráquea: si al comprimir la bolsa acoplada a la luz
azul (proximal/faríngea) no se producen ruidos respiratorios,
desconecte inmediatamente la bolsa y vuelva a conectarla a la luz
distal (blanca o transparente). Ahora, cuando comprima la bolsa,
se producirán ruidos respiratorios porque la luz entra en la
tráquea. Con la colocación endotraqueal del tubo, el manguito
distal efectúa la misma función que un balón en un tubo ET. Debe
recurrirse a la detección del CO2 exhalado (a través de la luz de
ventilación) como medio de confirmación, sobre todo si el
paciente presenta un ritmo de perfusión.
c. Colocación desconocida: si no escucha ningún ruido respiratorio,
desinfle los dos balones y retire ligeramente el tubo. Vuelva a
inflar los dos balones (véanse los pasos anteriores) y trate de
ventilar al paciente. Si sigue sin haber ruidos respiratorios y ruidos
epigástricos, retire el tubo.



Precauciones/Información adicional

• No aplique presión cricoidea durante la inserción, puesto que podría impedir
la inserción del tubo esofágico traqueal. Desventajas
• La inserción de un tubo esofágico traqueal puede causar traumatismos
esofágicos, incluyendo laceraciones, hematomas y enfisema subcutáneo.
• El tubo esofágico traqueal solo está disponible en 2 tamaños y no se puede
usar en ningún paciente con una estatura inferior a 120 cm (4 pies).

Dispositivo SALT (Supraglottic airway laryngopharyngeal

tube)

24
El tubo laringofaríngeo supraglótico es un dispositivo supraglotico que permite
la inserción de tubo endotraqueal de 6,5 a 9,0 mm, a ciegas, ya que cuenta
con un canal que direcciona el tubo endotraqueal hacia la apertura glotica,
puede permanecer 6 h inserto o puede ser retirado tras verificar la correcta
intubación. Aprobado el 31 de mayo de 2005 por la FDA para su uso en
humanos como un dispositivo clase I.

Imagen. Dispositivo SALT

Guía de Eschman o Gum elastic boggie (GEB)

Es una guía semiflexible de poliéster recubierto de resina (evita los
traumatismos laringeos) fue diseñada por Robert Macintosh, tiene un
diámetro de 15 French y puede introducirse en tubos de 6 mm de diámetro
interno, La técnica de inserción consiste en deslizar la punta angulada por
debajo de la epiglotis, luego se debe percibir el arrastre de esta punta en los
cartílagos traqueales.

Según Wiswanathan y colaboradores tiene un rendimiento de un 96% en
intubación laringoscopias grado III simuladas y de un 100% en una casuística
de 26 pacientes con laringoscopia grado III no simuladas, el uso de la GEB está
indicado en pacientes con Cormack III, 25 piglottis rígida y también en la
intubación de pacientes con inmovilidad cervical.

25

Imagen. Boggies
Máscara Laríngea C-Trach

En el 2005 se introduce en el mercado la Máscara Laríngea C-Trach que fue
diseñada para aumentar el número de éxito en las intubaciones difíciles,
permitiendo una visión directa de la laringe y en tiempo real el paso del Tubo
Endotraqueal a través de las cuerdas vocales, este instrumento esta
conformado por canales integrados de fibra óptica y con un visor desmontable
que se adhiere al Fastrach.

Aunque todavía su uso es muy limitado por su alto costo, Liu y colaboradores
utilizo en 100 pacientes sometidos a la anestesia general para la cirugía
electiva, fueron capaces de insertar el LM CTrach y de ventilar a todos los 100
pacientes. El éxito en la intubación endotraqueal, bajo visualización o a ciegas
fue en 96 pacientes. Se pudo visualizar la laringe solo en 84 pacientes, los
autores concluyen que este dispositivo tiene ventajas potenciales sobre el
Fastrach, incluyendo la capacidad de alinear el eje laringeo y un alto índice de
éxito en el primer intento de intubación. Sin embargo, fue difícil la
visualización de la laringe con el LMA CTrach comparado con la laringoscopia
directa, por lo que recomiendan mejorar el sistema. En otro estudio realizada
por Yavchitz en Francia en 120 pacientes las performances de intubación
entrdotraqueal fueron similares con la intubación convencional.

26

Gum Elastic Boggie y la ML C-Trach

Laringofibroscopio rígido de Bullard

Para el manejo en pacientes que presentan anormalidades en la vía aérea
como desviaciones, malformaciones, tumores entre otras, la intubación
endotraqueal es importante para esto existe el laringofibroscopio rígido de
Bullard que permite realizar una intubación más rápida en pacientes con VAD
con una menor incidencia de trauma laringeo, este instrumento está diseñado
para utilizar en adultos y niños, por su morfología permite una visualización
más rápida de la laringe sin requerir alinear lo ejes laríngeo, faríngeo y oral.

Laringofibroscopio rígido de Bullard
Videolaringoscopio (Glidescope)

27
En situaciones donde existe secreciones y sangrado durante las maniobras de
laringoscopia el Glidescope o video laringoscopio permite una intubación
adecuada. Cooper utilizo este dispositivo en 728 pacientes con éxitos de
intubación en más del 95% en otro estudio realizado por Lim (2004) hacen un
estudio comparativo con la laringoscopia convencional en pacientes con VAD
simuladas donde los resultados son a favor del Glidecope.

Imagen. Videolaringoscopio (Glidescope)

Intubación con estilete luminoso (Trachlight)

En muchos países utilizan de primera línea la intubación a través de un estilete
de luz Fria que es el trachligt que basado en el principio de transiluminacion
de los tejidos del cuello permite una intubación en mas del 90% en un tiempo
aproximado de 25 segundos.

Imagen. Trachlight

Fibrobroncoscopio Flexible

28

Este dispositivo lleva varios años utilizándose para el manejo de la víaaérea
difícil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentesde dificultad de
intubación. En la actualidad es el método de elecciónpara intubar pacientes en
los que se realizará una intubación vigil(es decir, con ventilación espontánea y
con sus reflejos de vía aéreapresentes). Entre sus ventajas destaca que al ser
flexible, se puede intubarsin mover la cabeza o cuello del paciente, por su
tamaño permiteintubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar
intubacionespor vía nasal. Entre sus desventajas está su costo, requiere
unoperador entrenado, necesita cuidados especiales para que el desgastede
sus fibras sea el menor posible y requiere de una fuente de
iluminaciónexterna. Poseen un canal de trabajo y aspiración para facilitarel
procedimiento. No está indicado en procedimientos de emergencia.Se utiliza
también para intubación a través de una máscara laríngea.

Fibrobroncoscopio flexible

Cricotirotomía

La cricotirotomía consiste en la realización de un orificio en la vía aérea a nivel
de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la
vía aérea y lograr la ventilación del paciente. Es un procedimiento de
emergencia y está indicado en todas aquellas situaciones que requieran
control de la via aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con
mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada
del paciente por otro medio de rescate (ej. Máscara laríngea, Tubo laríngeo,
fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos técnicas para su realización. Una es la
quirúrgica en la que se realiza una incisión a nivel de la membrana cricotiroidea
con el fin de exponer ellumen de la vía aérea e instalar ya sea un tubo o una

29
cánula para lograr la ventilación. La otra técnica es por punción. Existen
diferentes set de punción cricotiroidea que permiten la instalacion, mediante
la técnica.

A
B
Imágenes. A. Set de cricotomia percutánea, B. Set de cricotomia quirúrgica

Ventilación Jet Translaríngea

La ventilación translaringea es un procedimiento menos invasivo que la
cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que
es solo de salvataje ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura,
por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien sea intubación
retrógrada, cricotirotomia, traqueostomía o cualquier otro método que nos
permita acceder a una vía aérea segura. Lo más rápido es insertar un catéter
en la membrana cricotiroídea y lograr la ventilación jet, estabilizar al paciente
y proceder con la vía aérea definitiva.

Se realiza una punción con uno de los trócares de los equipos disponibles en
el mercado en la membrana cricotiroidea en 45º hacia caudal y se conecta a
una fuente de alto flujo de oxígeno. Tiene el problema de la retención de CO2
del paciente. Sin embargo esto se puede manejar manteniendo una relación
inspiración/expiración de 1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la vía
aérea. Dentro de sus complicaciones destaca el barotrauma y enfisema
subcutáneo. Hay que recordar que es un procedimiento de salvataje que debe
ser realizado por personas entrenadas.

30
 A B

Imágenes. A. Técnica de Ventilación Jet Translaríngea, B. Ventilador Jet

Intubación retrógrada

Se define como la inserción de un tubo en la tráquea asistida por una guía que
se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del área peri cricoídea, en
dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada
del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del
paciente Es una técnica de asistencia a la intubación orotraqueal y que hasta
antes de la aparición del fibrobroncoscopio era muy utilizada para las
intubaciones vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no se
dispone del fibrobroncoscopio o cuando la utilidad de éste está limitada por la
gran cantidad de secreciones o sangre que no permite la visualización de la
glotis.

En el mercado existen set de intubación retrógrada que traen todos los
elementos necesarios para su realización. A través de una guía que se inserta
desde una punción en la membrana cricotiroidea hacia cefálico y que se
exterioriza por la boca o por cavidades nasales, se introduce un tubo
endotraqueal guiado en forma ciega hasta la laringe y luego de retirar la guía,
se continúa avanzando el tubo hasta su posición final. Tiene riesgos asociados
como sangramiento, lesión laríngea, enfisema subcutáneo, infecciones e
incluso intubación fallida. Sin embargo se puede asociar al uso del
fibrobroncoscopio como guía para asegurar la posición del tubo disminuyendo
las complicaciones. Debe ser realizada por médicos entrenados en la técnica

31

Imagen. Intubación retrógrada

Intubación endotraqueal

Se refiere a la colocación de un tubo endotraqueal (ET) es un tubo de un solo
uso, con balón, que facilita el suministro de una alta concentración de oxígeno
y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilación
adecuada; su colocación requiere la visualización de las cuerdas vocales del
paciente.
Las ventajas de la inserción del tubo ET son las siguientes:

• Mantiene la vía aérea permeable
• Puede proteger la vía aérea de la aspiración del contenido del
estómago u otras sustancias en la boca, la garganta o la vía aérea
superior
• Permite una aspiración eficaz de la tráquea
• Facilita la administración de PEEP
Nota: para los fármacos que se administran por vía endotraqueal, no se han
establecido las dosis óptimas. Se recomienda la administración IV/IO porque
ofrece una distribución del fármaco y un efecto farmacológico más fiables, por
lo tanto actualmente esta vía esta en desuso.

La inserción del tubo ET se consideró en su momento el método más adecuado
para el manejo de la vía aérea durante un paro cardíaco. Sin embargo, los
intentos de intubación por parte de personal no capacitado pueden dar lugar

32
a complicaciones. Por este motivo, los tubos esofágicos traqueales, la
mascarilla laríngea y el tubo laríngeo se consideran actualmente alternativas
aceptables al tubo ET para el manejo avanzado de la vía aérea.

La colocación errónea de un tubo ET puede derivar en complicaciones graves
e incluso mortales. Por ello, la intubación endotraqueal solo debe efectuarla
personal capacitado y experimentado. En la mayoría de los estados, las leyes
sobre las prácticas médicas especifican la certificación del personal que puede
llevar a cabo este procedimiento. Por motivos clínicos, la intubación debe
limitarse a los profesionales de la salud que cumplan los siguientes criterios:

• Personal con un entrenamiento adecuado
• Personal que realice intubaciones con frecuencia
• Personal que reciba a menudo entrenamiento continúo sobre este
procedimiento
• La colocación del tubo ET se enmarca en el ámbito de la práctica definido
por las disposiciones gubernamentales y
• Personal que participe en un proceso de mejora de la calidad continuo para
detectar la frecuencia de las complicaciones y minimizar estas.

La colocación de un tubo ET es una parte importante de un intento de
reanimación, pero la prioridad de este procedimiento es mucho menor que la
de proporcionar compresiones torácicas continuas de alta calidad con
interrupciones mínimas y realizar la desfibrilación.

Técnica de intubación endotraqueal

Muchos profesionales no realizan la intubación debido a las restricciones
expresadas anteriormente. No obstante, todos los integrantes del equipo de
reanimación deben comprender el concepto de la intubación endotraqueal.
Los integrantes del equipo pueden ayudar durante la intubación endotraqueal
y deben conocer el modo de integrar las compresiones y ventilaciones cuando
hay un tubo ET colocado. Muchas veces, este conocimiento es más importante
que saber cómo se lleva a cabo el procedimiento en sí.

33
1. Preparación del paciente: realice la oxigenación y la ventilación; coloque
al paciente. Evalúe la probabilidad de que la colocación del tubo ET
resulte difícil en función de la anatomía del paciente
2. Preparación del equipo: reúna y compruebe todos los equipos
necesarios (tubo ET y laringoscopio).
3. Técnica de inserción:
a. Escoja el tamaño apropiado del tubo ET. En general, se utiliza un
tubo con un diámetro interno de 8 mm para varones adultos y un
tubo con un diámetro interno de 7 mm para mujeres adultas.
b. Escoja el tipo (recta o curva) y el tamaño apropiados de la hoja del
laringoscopio.
c. Compruebe el estado del balón del tubo ET.
d. Lubrique y fije el estilete en el interior del tubo ET.
e. Coloque la cabeza en una posición neutra.
f. Abra la boca del paciente por medio de la técnica de los "dedos
cruzados".
g. Introduzca la hoja del laringoscopio y visualice la abertura glótica.
h. Despeje la vía aérea si es necesario.
i. Introduzca el tubo ET y observe cómo pasa a través de las cuerdas
vocales.
j. Infle el balón del tubo ET para obtener un sello adecuado.
k. Retire la hoja del laringoscopio de la boca.
l. Sujete el tubo con una mano y retire el estilete con la otra.
m. Introduzca el protector de mordida.
n. Conecte la bolsa al tubo.
o. Comprima la bolsa para realizar las ventilaciones (1 segundo por
ventilación) mientras observa cómo se eleva el tórax.
p. Compruebe si está correctamente colocada mediante una
evaluación clínica y una confirmación mediante dispositivos: o
Ausculte al paciente para identificar ruidos respiratorios. o
Confirme la correcta colocación del tubo ET mediante capnografía
cuantitativa o, si no dispone de este medio, mediante presión
parcial del CO2 al final de la espiración (PETCO2) o un detector
esofágico (DE).
q. Fije el tubo ET en su lugar.
r. Realice la ventilación y continúe monitorizando el estado del
paciente y controlando la posición del tubo ET mediante
capnografía continua.

34


A
C

Imágenes. A. Tecnica de laringoscopía directa, B. Hojas rectas, C. Hojas curvas
(Fuente:www.drugs.com)

Imágenes. Visualización de las cuerdas vocales y la glotis.

Indicaciones para la intubación endotraqueal

• Paro cardíaco cuando la ventilación con bolsa mascarilla no es posible o
resulta ineficaz.
• Paciente que responde con deterioro respiratorio que es incapaz de
oxigenar adecuadamente a pesar de recibir medidas de ventilación no
invasivas.

35
• El paciente no puede proteger la vía aérea (por ejemplo: coma, arreflexia o
paro cardíaco).
• Paciente que responde y que precisa intubación necesita que se le
administre la medicación adecuada para inhibir estos reflejos.

Precauciones/Información adicional

La incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta cuando la intubación
la realizan profesionales inexpertos o el control de la colocación del tubo es
inadecuado.

Una evaluación detallada de los intentos de intubación extrahospitalarios ha
concluido que los tubos ET son mucho más difíciles de colocar correctamente
en este entorno y existen muchas probabilidades de colocación inadecuada.
Los profesionales de la salud pueden minimizar las interrupciones de las
compresiones torácicas para la intubación endotraqueal con una preparación
avanzada. Introduzca la hoja del laringoscopio con el tubo preparado en la
mano en cuanto paren las compresiones. Interrumpa las compresiones
solamente para visualizar las cuerdas vocales e introducir el tubo; no debería
tardar más de 10 segundos. Reanude las compresiones torácicas en cuanto
pase el tubo entre las cuerdas vocales. Si el intento inicial de intubación no es
correcto, los profesionales de la salud pueden efectuar un segundo intento,
pero deberían considerar la posibilidad de usar una vía aérea supraglótica.

Ventilación con un tubo ET colocado durante las compresiones
torácicas

Durante el paro cardíaco, siga estas indicaciones:
• Volumen: el volumen debería producir una elevación torácica visible.
• Cuando practique esta técnica, intente observar la sensación que produce
este volumen al comprimir la bolsa de ventilación.
• Administre un volumen ligeramente mayor en el caso de pacientes muy
obesos. Frecuencia: realice 10 respiraciones por minuto (aproximadamente
1 respiración cada 6 segundos) cuando administre la ventilación durante la
RCP y de 10 a 12 respiraciones por minuto (aproximadamente 1 respiración
cada 5-6 segundos) para la ventilación sin compresiones torácicas (es decir,
paro respiratorio sin paro cardíaco). Cada respiración debería durar 1

36
 segundo. Ciclos de compresión-ventilación: cuando haya colocado un
dispositivo avanzado para la vía aérea, el profesional de la salud debería
realizar las compresiones torácicas con una frecuencia mínima de 100 por
minuto sin pausas para las ventilaciones. Los profesionales deberían
turnarse cada 2 minutos.

Dispositivo para via Ventilaciónes durante Ventilaciónes durante
aérea paro cardiaco paro cardiaco
Bolsa mascarilla 2 ventilaciones despues de 1 ventilación cada 5 a 6
cada 30 compresiones segundos (10 a 12 por
Cualquier 1 ventilación cada 6 minuto)
dispositivo segundos (10
avanzado de vía ventilaciones por minuto)
aérea
Tabla. Apoyo ventilatorio durante un paro cardiaco y paro respiratorio.

Procure evitar que quede aire atrapado en pacientes con enfermedades
asociadas a una mayor resistencia a la exhalación, como la enfermedad
pulmonar obstructiva grave y el asma. El aire atrapado podría generar un
efecto de presión positiva al final de la espiración (PEEP) que podría reducir
notablemente la presión arterial. En estos pacientes, aplique frecuencias de
ventilación más lentas para favorecer una exhalación más completa. En los
casos de hipovolemia, restablezca el volumen intravascular.

Traumatismos y efectos adversos causados por el tubo

La intubación endotraqueal puede provocar traumatismos de consideración al
paciente, por ejemplo:

• Si el tubo ET se introduce en el esófago, el paciente no recibirá ventilación ni
oxigenación a menos que continúe respirando de forma espontánea. Si usted
o su equipo no son capaces de identificar una intubación esofágica incorrecta,
el paciente podría sufrir un daño cerebral permanente o incluso fallecer.
• Laceración de los labios o la lengua a causa de la presión forzada entre la hoja
del laringoscopio y la lengua o la mejilla.
• Dientes astillados.

37
• Laceración de la faringe o la tráquea provocada por el extremo del estilete o
del tubo ET.
• Lesiones de las cuerdas vocales.
• Perforación faringoesofágica. • Vómitos y aspiración del contenido gástrico
en la vía aérea inferior.
• Liberación de niveles elevados de adrenalina y noradrenalina, que pueden
causar presiones arteriales elevadas, taquicardia o arritmias.

Inserción del tubo ET en un bronquio

La inserción del tubo ET en el bronquio principal derecho (la opción más
común) o izquierdo es una complicación habitual. La intubación no identificada
y no corregida de un bronquio puede causar una hipoxemia debido a un inflado
insuficiente del pulmón no afectado o a un inflado excesivo del pulmón que
recibe la ventilación. Para determinar si el tubo ET se ha introducido en un
bronquio, escuche si se producen ruidos respiratorios bilaterales en el tórax.
Observe también si existe una expansión equivalente de ambos costados
durante la ventilación.

Si sospecha que el tubo se ha introducido en el bronquio principal izquierdo o
derecho, haga lo siguiente:

• Desinfle el balón del tubo.
• Retire el tubo entre 1 y 2 cm.
• Compruebe que el tubo está correctamente colocado mediante una
evaluación clínica una confirmación mediante dispositivos.
• Vuelva a inflar el balón y fije el tubo ET en su lugar.
• Compruebe de nuevo los signos clínicos del paciente, incluida la expansión
torácica, los ruidos respiratorios y la evidencia de oxigenación.

Aun cuando se observe que el tubo ET pasa por las cuerdas vocales y la
posición del tubo se haya comprobado por medio de la expansión torácica y
auscultación durante la ventilación con presión positiva, debe obtener una
confirmación adicional de que la colocación es correcta mediante capnografía,
PETCO2 o DE. Cuando el paciente se encuentre más estable, se pueden
obtener imágenes radiográficas para optimizar la posición del tubo ET y
evaluar la patología pulmonar. El uso de radiografías para confirmar la

38
colocación de un tubo ET en la tráquea resulta demasiado lento. Identificar la
colocación incorrecta de un tubo ET es una responsabilidad clínica. Después de
introducir un tubo ET y de confirmar que la colocación de este es correcta,
debe anotar la profundidad del tubo como aparece marcada en los dientes
incisivos o en las encías y fijarlo. Hay muchas probabilidades de que el tubo ET
se desplace como consecuencia del movimiento de flexión y extensión de la
cabeza y al trasladar al paciente de un lugar a otro, por lo que debe fijar el tubo
ET con cinta adhesiva o con un dispositivo inmovilizador. Los dispositivos y la
cinta adhesiva deben aplicarse de tal forma que se evite la compresión de la
parte delantera y de los lados del cuello para proteger al paciente de una
posible alteración del retorno venoso desde el cerebro.

Confirmación de la colocación del tubo ET: examen físico

Confirme la colocación del tubo de inmediato, evaluando en primer lugar la
respiración administrada mediante el dispositivo bolsa mascarilla. Para
efectuar esta evaluación, no es preciso interrumpir las compresiones torácicas.
Debe utilizar una evaluación clínica y dispositivos de confirmación para
verificar la colocación del tubo inmediatamente después de la inserción del
mismo y también cuando el paciente se haya movido. Sin embargo, debido a
que ninguna técnica de confirmación es completamente fiable por sí sola,
especialmente en presencia de un paro cardíaco, la AHA recomienda el uso de
la capnografía continua, además de la evaluación clínica, como el método más
fiable para confirmar y supervisar la colocación correcta de un tubo ET. Si no
se dispone de medios para realizar la capnografía, se deberá recurrir al DE o a
un monitor de PETCO2 sin ondas, además de la evaluación clínica, para
confirmar la colocación del tubo ET. La evaluación mediante examen físico
consiste en visualizar la expansión torácica bilateral y en escuchar a la altura
del epigastrio (no se deberían escuchar ruidos respiratorios) y de los campos
pulmonares de forma bilateral (los ruidos respiratorios deberían ser
equivalentes y correctos).

Al comprimir la bolsa, escuche a la altura del epigastrio y observe el
movimiento de la pared torácica. Si escucha un gorgoteo estomacal y no
observa expansión de la pared torácica, significa que ha intubado el esófago.
Detenga las ventilaciones. Retire el tubo ET de inmediato. A continuación:

39
• Prosiga con las compresiones torácicas si se está realizando una RCP.
• Reanude la ventilación con bolsa mascarilla o considere la posibilidad de
usar un dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo.
• Vuelva a intentar la intubación, pero solo después de haber reoxigenado al
paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilación con bolsa
mascarilla con oxígeno al 100%).
• Si, después de la intubación, la pared torácica se eleva correctamente y no
se oye el gorgoteo del estómago, escuche los campos pulmonares
mediante auscultación de 5 puntos: encima del estómago, campos
pulmonares anteriores izquierdo y derecho y campos pulmonares
medioaxilares izquierdo y derecho. Documente la ubicación de los ruidos
respiratorios en la historia clínica del paciente. Si tiene alguna duda,
interrumpa las ventilaciones a través del tubo y utilice el laringoscopio para
observar si el tubo pasa por las cuerdas vocales.
• Si las dudas persisten, retire el tubo y realice la ventilación con bolsa
mascarilla hasta que se pueda volver a colocar el tubo.
• Si el tubo se encuentra aparentemente colocado, vuelva a confirmar la
marca del tubo en los dientes incisivos (esta marca ya se había realizado
después de insertar el tubo sobrepasando de 1 a 2 cm las cuerdas vocales).
• Fije el tubo con un dispositivo diseñado al efecto o con cinta adhesiva,
evitando comprimir la parte delantera y los lados del cuello.
• Una vez fijado el tubo, introduzca un protector de mordida si el dispositivo
al efecto empleado para sujetar el tubo no evita que el paciente obstruya
la vía aérea con los dientes.

Confirmación de la colocación del tubo ET: dispositivos cualitativos
y cuantitativos

Se recomienda que se confirme el tubo ET mediante una evaluación clínica y
un dispositivo. Si el dispositivo se encuentra conectado a la bolsa antes de
acoplarlo al tubo, aumentará la eficiencia y disminuirá el tiempo de
interrupción de las compresiones torácicas. Una evaluación detallada de los
intentos de intubación extrahospitalarios ha concluido que los tubos ET son
mucho más difíciles de colocar correctamente en este entorno y que existen
muchas probabilidades de colocación incorrecta y desplazamiento. Un
entrenamiento y supervisión adecuados, una experiencia clínica frecuente y

40
un proceso de mejora de la calidad son las claves para lograr una correcta
intubación.

Capnografía

Se recomienda una capnografía continua, además de la evaluación clínica,
como el método más fiable de confirmación y monitorización de la correcta
colocación de un tubo ET. Los proveedores deben observar una onda de
capnografía persistente con ventilación para confirmar y monitorizar la
colocación del tubo ET in situ, en el vehículo de traslado, a la llegada al hospital
y después de cualquier transferencia del paciente para reducir el riesgo de que
pase desapercibido una mala colocación o el desplazamiento del tubo.
Estudios de capnografía realizados para verificar la posición del tubo ET en
pacientes con paro cardíaco han revelado una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 100% en la identificación de la correcta colocación del tubo
ET. Estudios de detectores de PETCO2 colorimétricos indican que la precisión
de estos dispositivos no supera la de la auscultación y la visualización directa
para confirmar la posición de un tubo ET en la tráquea en pacientes con paro
cardíaco. No se ha estudiado el uso de la capnografía para confirmar y
supervisar la correcta colocación de la vía aérea supraglótica. Sin embargo, una
ventilación eficaz a través de un dispositivo supraglótico para la vía aérea
debería producir una onda capnográfica durante la RCP y después del retorno
de la circulación espontánea (RCE)

Monitores de CO2 espiratorio final cuantitativo (capnografía)

El monitor de CO2 espiratorio final cuantitativo es un dispositivo de
confirmación manual. Este capnómetro ofrece una única lectura cuantitativa
de la concentración de CO2 en un momento concreto en el tiempo. El
dispositivo ofrece una visualización continua del nivel de CO2 a medida que
varía a lo largo el ciclo de ventilación. Estos monitores pueden facilitar la
confirmación de la correcta colocación del tubo ET a los pocos segundos de un
intento de intubación. También pueden detectar el deterioro del estado de un
paciente asociado a un empeoramiento del estado clínico o a un
desplazamiento del tubo ET. El desplazamiento del tubo ET es un episodio
adverso alarmantemente común durante el traslado extrahospitalario de un
paciente.

41


Imagen. Monitor de capnografía con tubo orotraqueal colocado en via aérea

Detectores de CO2 exhalado (capnometría)

Existe una serie de dispositivos comerciales que reaccionan, normalmente
mediante un cambio de color (diferentes colores para distintos detectores de
CO2), al CO2 exhalado desde los pulmones. Este sencillo método puede servir
como técnica secundaria para detectar la correcta colocación del tubo si la
capnografía no está disponible, aun cuando el paciente presente un paro
cardíaco (Figura 14). El dispositivo de detección cualitativa indica una
colocación correcta del tubo ET. La ausencia de una respuesta al CO2 por parte
del detector (es decir, resultados negativos de CO2) suele significar que el tubo
se encuentra en el esófago, especialmente en pacientes con circulación
espontánea. Estudios de detectores de CO2 exhalado colorimétricos indican
que la precisión de estos dispositivos no supera la de la auscultación y la
visualización directa para confirmar la posición de un tubo ET en la tráquea en
pacientes con paro cardíaco.

La confirmación de la colocación del tubo en la tráquea con detectores de CO2
exhalado colorimétricos. El color púrpura indica la presencia de dióxido de carbono y
que el tubo se encuentra en la vía aérea. El amarillo indica la ausencia de dióxido de
carbono y que el tubo se encuentra en el esófago.

42

Tenga en cuenta que la detección de dióxido de carbono no permite
asegurar la correcta profundidad de inserción del tubo. El tubo debería
sostenerse en su lugar y fijarse una vez comprobado que su posición es la
correcta. Cada fabricante puede usar un indicador de color diferente.

43
 Sección 3
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

La secuencia de intubación rápida (SIR) se define como la administración de un
agente hipnótico y un relajante neuromuscular de forma consecutiva
(virtualmente simultánea), así como de otros procedimientos con el fin de
facilitar la intubación orotraqueal en el paciente crítico y minimizar el riesgo
de aspiración. La SIR está indicada en el paciente grave que necesita
aislamiento emergente de la vía aérea (politraumatismo grave con
compromiso de la vía aérea, disminución severa del nivel de conciencia, disnea
grave, etc.), donde se ha demostrado una tasa de éxito elevada en la
intubación orotraqueal definitiva. Además, la utilización de la SIR disminuye
los niveles de estrés y las acciones inseguras del facultativo a la hora de realizar
la técnica.

La SIR se aplica frecuentemente en el ámbito quirúrgico, especialmente
cuando la intervención es de carácter urgente, y cuando se requiere intubación
orotraqueal en situaciones de emergencia tanto en los servicios de urgencias
hospitalarias como extrahospitalarias. Por lo tanto, el médico de urgencias
debe dominar esta secuencia para conseguir el acceso y aislamiento de la vía
aérea con el mínimo riesgo de complicaciones.

Tabla. Indicaciones para secuencia de intubación rápida
Ingesta reciente o desconocimiento de ingesta de alimentos
Obstruccion gastrointestinal
Embarazo
Obesidad
Depresión del Sistema nervioso central
Politraumatismos con compromiso de la vía aérea
Insuficiencia respiratoria grave
Gran quemado

Proceso de secuencia de intubación rápida

La SIR consiste generalmente en 7 pasos: 1) planificación y preparación, 2) pre
oxigenación, 3) pre tratamiento, 4) sedación (hipnosis) con relajación

44
muscular, 5) protección y posición del paciente, 6) comprobación del tubo
endotraqueal y 7) manejo pos intubación. Estos pasos se pueden modificar
según las características de la emergencia y las peculiaridades de cada
paciente.

1. Preparación
El responsable de la intubación, una vez decidida la indicación de la SIR, debe
comprobar que tiene todo el equipo necesario para llevarla a cabo en las
mejores condiciones: fuente de oxígeno, sistema de aspiración, bolsa
autoinsuflable, laringoscopio, tubos endotraqueales, equipo de intubación
difícil (mascarilla laríngea, equipo de cricotirotomía, etc.), equipo de
reanimación, fármacos y la monitorización del paciente (saturación de
oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial y registro electrocardiográfico).
Existe un regla nemotécnica inglesa “SOAPME” que ayuda a recordar todo el
equipo necesario para la intubación: Suction, Oxygen, Airway, Pharmacology,
Monitoring, Equipment (solución, oxígeno, vía aérea, farmacología,
monitorización y equipamiento).

Tabla. Lista de comprobación en preparación
Monitoreo cardiaco, tension arterial y pulsoximetria
Via endovenosa permeable
Jeringas rotuladas con agentes farmacológicas
Equipo de succión y oxigeno
2 laringoscopios y hojas variadas
Tubos orotraqueales de diferentes calibres
Dispositivos avanzados alternos

Evaluar la presencia de vía aérea difícil con la nemotecnia LEMON:
ü Look externally
ü Evaluate the 3-3-2
ü Mallampati
ü Obstruction of the airway
ü Neck mobility

45
Look Externally

Examen corto y dirigido de mandíbula, boca, cuello y vía aérea interna. Se

deben Identificar características anatómicas que podrían predecir una
ventilación y/o ventilación difícil como son:
ü Obesidad
ü Formas faciales anormales
ü Trauma Facial o Cervical
ü Lengua grande

Evaluate

Se emplea el uso de la Regla 3-3-2, que consiste en lo siguiente:

ü 3 dedos en boca (adecuada apertura)
ü 3 dedos mentón-piso de la boca (adecuada mandíbula)
ü 2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides (adecuado tamaño y
posición del cuello)

Mallampati

Es una técnica que se explora con el paciente sentado y vertical, se le solicita

que abra la boca y saque la lengua y mediante una fuente de luz se visualiza la
hipofaringe. Tras la observación se clasifica en 4 grados, prediciendo la
dificultad para la intubación en el grado III y IV. En pacientes críticos, en
decúbito supino y a veces con bajo nivel de conciencia, se visualiza la
hipofaringe mediante la apertura oral y la extracción manual de la lengua por
el responsable de la intubación, y mucho más difícil, lo cual pone en cuestión
la viabilidad de esta maniobra en el paciente crítico.

Grado Caracteristicas
I Paladar blando/pilares/úvula
II Paladar blando/pilares/base de la
úvula
III Solo paladar blando
IV No se vizualiza paladar blando

46

Esquema. Descripción de la escala de Mallapati

Obstruction of the airway

Se evalúa la presencia de infecciones de la vía aérea superior (Epiglotitis,

Abscesos peri amigdalinos y pre vertebrales), masas o tumores laríngeos,
cuerpos extraños, compresión extrínseca de la vía aérea, trauma directo, etc.

Neck Mobility

Se evalúa la apropiada movilización y alineación de la cabeza, movilización de

la columna cervical. De no haber adecuada movilidad se enfrentará a una vía
aérea difícil posiblemente.

Tabla. Selección de hoja para laringoscopía y selección
Edad Prematuro RN y 6-12 1-2 2-5 5-8 >8
<6 meses años años años años
meses
Hoja Recta 0 Recta o curva 1-2 Curva
1-2 2 2-4

Tabla. Selección del tubo orotraqueal
En urgencias: Tubo cuyo diámetro interno sea igual al del dedo meñique
del niño
La estimación recomendada
• RN termino y lactantes menores de 6 meses: #3.5
• Lactantes entre 6 meses y 1 año: #4
• Niños ,ayores de 1 año: 4 + (edad en años/4)
• Mujeres: #7-7.5
• Hombres #8-8.5

47
2. Preoxigenación

La preoxigenación debe realizarse simultáneamente con la fase de

planificación-preparación. Consiste en la aplicación de oxígeno mediante
mascarilla reservorio (FiO2= 80 a 100%) durante 5 minutos para sustituir el
nitrógeno de la capacidad residual funcional por oxígeno (fenómeno de
desnitrogenización), esto permite mantener un paciente durante 3-8 minutos
en apnea sin hipoxemia. El tiempo de desaturación tiene relación directa con
el peso: un paciente sano de 70 kg mantendrá la saturación de oxígeno (SpO2)
superior a 90% durante 8 minutos, un paciente obeso de 127 kg durante 3
minutos y un niño sano de 10 kg menos de 4 minutos. Existen medidas como
la elevación de la cabeza 25° durante la preoxigenación que puede alargar el
tiempo de desaturación en pacientes con obesidad, así como la aplicación en
estos pacientes de preoxigenación con CPAP a 7,5-10 cmH2O, lo cual aumenta
el tiempo de saturación en 1 minuto.

Es importante señalar que no debe realizarse la ventilación manual con
mascarilla y bolsa autoinsuflable, por el aumento de la presión gástrica y la
posibilidad de regurgitación y/o vómitos. Sin embargo, en algunas ocasiones
es imprescindible preoxigenar con ventilación manual en pacientes que
presentan SpO2 inferior a 90% y aún no se ha procedido a la intubación, son
necesarios flujos altos de oxígeno; la aplicación de la presión cricoidea o
técnica de Sellick para impedir la regurgitación se consideran ineficientes y con
riesgo de causar lesión traqueal, por lo cual debe evitarse.

3. Pretratamiento

Consiste en la administración de fármacos antes de proceder a la inducción-
relajación con el fin de mitigar los efectos adversos secundarios a la intubación
orotraqueal (hipotensión, bradicardia o taquicardia, aumento de presión
intracraneal y resistencia de la vía aérea). La aplicación del pretratamiento
tiene su beneficio, así como su riesgo adherente al fármaco utilizado.
Actualmente se prefiere sólo administrar los fármacos que han demostrado
mayor beneficio, y omitir los que no han demostrado una evidencia clara,
como los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes que se utilizaban
con anterioridad. Los fármacos utilizados en el pretratamiento de la SIR son:
atropina, lidocaína y opiáceos de acción corta (el más utilizado el fentanilo).

48
No se utilizan siempre por regla general. El consenso actual sugiere la
utilización de estos fármacos en las siguientes situaciones clínicas:
– Traumatismo craneal severo con signos de hipertensión intracraneal:
lidocaína y fentanilo.
– Disección vascular, cardiopatía isquémica y cualquier paciente que la
descarga simpaticomimética conlleve hipertensión y aumento de la
frecuencia cardiaca: fentanilo.
– Crisis asmática o broncoespasmo severo: lidocaína (actualmente hay
algunos estudios que lo ponen en debate).
– Niños menores de 1 año, niños menores de 5 años que reciben
succinilcolina, niños mayores de 5 años que necesitan una segunda dosis
de succinilcolina y pacientes que presenta bradicardia y se va a utilizar
succinilcolina: atropina.

El pretratamiento, para que sea más efectivo, debe administrarse 3 minutos
antes de comenzar con la inducción. En caso de emergencia que no permita
retrasar la intubación, puede darse en menos tiempo u obviar.

MEDICACION DOSIS IV INDICACIONES
Atropina 0.01 - 0.02 mg/kg Disminuye incidencia de
bradicardia a la
estimulación de la
laringoscopía.
Lidocaína 1 mg/kg Disminuye PIC y
broncoespasmo.
Fentanilo 0.5-1 mcg/kg Administrar en todos los
casos posibles.
Sospecha de PIC elevada
Cardiopatía isquémica
Disección aortica
Desfaciculacion* 10% dosis habitual del Fasciculaciones en caso de
(Controvertido) relajante muscular succinilcolina; disminuir el
inicio de efécto en
relajantes no
despolarizantes (ej.
Vecuronio)
Tabla. Premedicación en SIR. PIC= Presión intracraneal

49
4. Sedación con parálisis neuromuscular

En la SIR se procede a la sedación y relajación neuromuscular simultánea para

producir una inconsciencia y relajación muscular que facilite la intubación
orotraqueal y minimice el riesgo de aspiraciones. Actualmente los sedantes
más utilizados son: el etomidato, la ketamina, el midazolam y el propofol, la
elección del sedante óptimo dependerá de cada situación clínica específica a
la que nos enfrentemos.

Sedantes Dosis IV Inicio TA PIC
(mg/kg) (min)
Midazolam 0.05-0.1 1-2 Mínimo Mínimo
Etomidato 0.2-0.3 Menor 1 Mínimo/aumenta
Tiopental 3-5 Menor 1 Disminución Disminución
Ketamina 1-2 1 Mínimo/aumenta Aumenta
Propofol 1-3 Menor 1 Disminución Disminución
Fentanilo 1-2 mcg 3-5 Disminución Disminución
Tabla. Inductores en SIR. TA= Presión arterial, PIC= Presión intracraneal.

Relajantes Dosis IV Inicio de efecto Recuperacion
musculares (mg/kg) (min) (min)
Vecuronio 0.1-0.2 1-2 >20
Rocuronio 1-1.2 <1 >20
Rapacuronio 1.5-2 <1 5-7
Succinilcolina 1-2 <1 3-10
Atracurio 0.1 2 30
Tabla. Relajantes neuromusculares en SIR. El ideal es Rocuronio, Rapacuronio y succinilcolina por
su tiempo rápido de inicio de efecto.

Se recomienda la administración de oxigeno por puntas nasales durante la fase
de apnea inducida por la inducción y paralisis muscular, con el fin de retrasar
el tiempo de desoxigenación.

5. Posición del paciente y laringoscopía

En esta fase se coloca al paciente en la posición idónea para facilitar la
intubación. Se realiza una optimización de la visualización de la vía aérea con
la maniobra de BURP. La posición ideal para la intubación orotraqueal es la

50
llamada sniffing the morning air (olfateando el aire de la mañana) o ‘‘sipping
English tea” (bebiendo un té ingles). Esta posición se logra con la cabeza
hiperextendida con respecto al cuello y el cuello flexionado con respecto al
tronco (excepto en el paciente con sospecha de lesión medular cervical). Se
facilita elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando una pequeña
almohada en el occipucio. Esta posición consigue la alineación ideal de los tres
ejes (oral, faringe y laringe) para una visualización óptima de la glotis y facilita
la intubación orotraqueal. Durante la laringoscopia directa se realiza una
evaluación rápida de la visualización de la glotis y se determina si la intubación
puede ser dificultosa o no, se evalúa con la clasificación de Cormack-Lehane,
donde el grado I-II predice una intubación fácil y el grado III-IV una intubación
difícil [es aconsejable la utilización de la guía del tubo endotraqueal y se
recomienda realizar la técnica de BURP: back- ward, upward, rightward,
pressure (hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha y presionar)].

A B

Imagenes. A. Alineación de los 3 ejes, B. Inserción del Laringoscopio para exponer la
glotis.

Imagen. Grados de Cormack-Lehane (en laringoscopia directa).

6. Comprobación de la colocación del tubo endotraqueal

La verificación de la colocación correcta del tubo endotraqueal se realiza
inmediatamente tras la intubación endotraqueal. La intubación accidental en

51
esófago o selectiva en un bronquio puede producir lesiones severas. Existen
varios métodos para verificar la óptima colocación del tubo endotraqueal:

1. Visualización directa de la introducción del tubo endotraqueal a través
de las cuerdas vocales.
2. Inspección (en 5 puntos: ambas zonas medias infraclavicuales, zona
axilar bilateral; línea media axilar a nivel del 5º espacio intercostal y el
epigastrio).
3. Medición de la profundidad introducida del tubo endotraqueal a través
de sus marcas a nivel de los incisivos.
4. Capnografía.
5. Radiografía de tórax.
6. Fibrobroncoscopia.
7. Ultrasonido (deslizamiento pleural)

7. Manejo postintubación

En esta última fase, además de tratar la enfermedad base, se administra una
adecuada sedación, analgesia y relajación de mantenimiento, se ajusta los
parámetros de la ventilación mecánica apropiados, se monitoriza de forma
exhaustiva (saturación de oxígeno, capnografía, frecuencia cardiaca, presión
arterial) y se realiza una radiografía de tórax para diagnosticar de forma rápida
las complicaciones más frecuentes en la intubación.
Se debe realizar un ajuste preciso de los parámetros de la ventilación mecánica
para evitar la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (ventilator
induced lung injury) que se produce por la combinación de volutrauma,
atelectrauma, barotrauma y biotrauma.

Laringoscopía asistida por succión y descontaminación de

vías aéreas

La técnica de SALAD (laringoscopia asistida por succión y descontaminación de
las vías aereas) requiere una succión constante proporcionada por un catéter
(en este caso, la sonda SSCOR DuCanto, desarrollada por el Dr. DuCanto y
SSCOR, Inc.) en la vía aérea superior, eliminando continuamente el vómito y la
sangre. y otros materiales, alrededor de los cuales el médico intuba al paciente
a través de la laringoscopia directa o por videolaringoscopia (Imagen 20).

52

La técnica, según lo descrito por Jim Du Canto, implica los siguientes pasos:

1. La descontaminación oral seguida por la inserción de una hoja de
laringoscopio que abraza la superficie de la lengua (anteriormente) para
evitar sumergir el módulo de iluminación en las secreciones.
2. Uso del catéter de succión rígido como un depresor / elevador de la lengua
para permitir la posición perfecta de la hoja de laringoscopio en el primer
intento
3. Inserción del catéter de succión rígido en el esófago proximal para servir
como un drenaje continuo de vomito, sangre y/o secreciones.
4. El reposicionamiento del catéter de succión en la esquina izquierda de la
boca del paciente se facilita mediante una ligera extracción y reinserción de
la hoja de laringoscopio.
5. La hoja del laringoscopio fijará el catéter de succión de manera efectiva con
esta maniobra, ya que la parte izquierda de la hoja entra en contacto con la
parte derecha del catéter de succión, asegurándola en su lugar y
manteniéndola fuera del camino de la intubación endotraqueal
6. Paso del tubo endotraqueal a través de la faringe hasta la laringe. Inflado del
manguito del tubo endotraqueal y succión del tubo traqueal y la tráquea
antes de la ventilación para evitar la propagación del material aspirado.

Imagen. Tecnica SALAD

53

Tabla. RESUMEN DE SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA
Preparación Monitorización (telemetría, pulsoximetria, capnografía,
etc.)
Material necesario para la intubación (laringoscopio,
hojas, tubos orotraqueales, mascarilla laríngea,
fármacos, etc.), prevea vía aérea difícil (VAD)
Pre-oxigenación Administrar FiO2 entre 80 al 100%, evitando ventilación
(Realizar en 3 min) con presión positiva.
Pre-medicación Lidocaína 1mg/kg si sospecha o presencia de HIC o
broncoespasmo.
Fentanilo 0.5 mcg/kg para analgesia.
Atropina 0.01-0.02 mg/kg si riesgo de bradicardia o
secreciones abundantes.
Desfasciculación en caso de Succinilcolina o
impregnación en Rocuronio con 10% de la dosis total
(debatible).
Inducción Propofol 1-3 mg/kg o
(Realizar junto con la Ketamina 1.5 mg/kg o
premedicación entre 3 a 5 Etomidato .2-.3 mg/kg o
min) Fentanilo 1-2 mcg/kg o
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg (poco utilizado)

Parálisis Succinilcolina (despolarizante) 1-2 mg/kg

(inmediatamente después Rocuronio (no despolarizante) 1.2 mg/kg
del inductor)
Intubación Paso del tubo orotraqueal (#7-7.5 en mujeres* o #7.5- 8
en hombres*), tenga disponible mascarilla laríngea y
equipo de VAD
Comprobación Auscultación pulmonar con adecuada ventilación
bilateral
Capnografía o capnometría
Deslizamiento pulmonar por ultrasonido
Punta del tubo orotraqueal 2 cm por arriba de la carina
en Rx. tórax
Cuidados post intubación Monitorice que SpO2 >90%, ETCO2 35-45 mm Hg, TA
adecuada.

NOTA: En paciente hemodinámicamente inestable una secuencia de inducción

farmacológica es: Fentanil 20-40 mcg y Etomidato 0.2 mg/kg seguido de
Rocuronio 1 mg/kg. (Anesthesiology & Clinical Science ISSN 2049-9752)
*En medida de lo posible coloque tubo orotraqueal #8, #8.5 o #9.

54
 INICIO Y OBSERVACIONES Y
FÁRMACO DOSIS
DURACIÓN PRECAUCIONES
Etomidato 0.2-0.6 mg/ kg IV 30 seg y dura Hipnótico, estabilidad
(hipnotico no para inducción por 3-10 min hemodinámica y respiratoria, no
barbiturico) no se recomienda analgésico, reduce el consumo de
infusión de oxigeno cerebral, la PIO y PIC.
mantenimiento Clase C en el embarazo
Fentalino 1-3 mcg/ kg IV para 1- 2 min y dura Gran variabilidad de la dosis.
(opiáceo inducción 30 – 40 min Dependencia física a los 3 – 5 días.
sintético) Sedación Infusión IV rápida puede provocar
50-100mcg IV rigidez de músculos e pared
ANESTESIA torácica, hipotensión arterial,
0.7- 10 mcg/kg/h bradicardia. Clase B en el
Infusión continua embarazo
Ketamina 1-2.5 mg/ kg IV 30 seg y dura Mantiene reflejos de vía aérea,
(anestésico Inducción por 5-15 min IV produce broncodilatación,
disosciativo) 0.5-1mg/ kg IV broncorrea, analgesia, nistagmos y
Sedación midriasis.
0.7-3 mcg/kg/hr Posible apnea e hipotensión en
Infusión continua pacientes depletados de
catecolaminas. Clase C en el
embarazo
Midazolam (BZD 0.05-0.1 mg/kg 1-2 min y dura Amnésico, no analgésico, dosis
de acción corta) Sedación consciente 1-4 hrs variable, reducir 50% dosis Dep Cr
0.1-0.3 mg/kg IV <10ml/min. Uso prolongado
Inducción puede causar Sx. Abstinencia.
0.04-0.4 mh/kg/ hr Clase D en embarazo.
Infusión

Propofol 1- 2 mg/kg IV 20-40seg y Inicio de efecto hipnótico rápido,

(hipnotico Inducción dura 8 a 15min de corta duración, efecto
sedante) 1-5mg/kg/hr antiemético, no analgésico,
Infusión reduce presión arterial, produce
amnesia. Apnea e hipotensión, se
contamina fácilmente, puede
inducir anafilaxia en alérgicos a
soya o a huevo. Clase B en
embarazo
Tiopental 3-5 mg/kg 30 seg y dura Hipnosis rápida, amnesia
(barbitúrico de Inducción por 3-5 min retrograda, no provee analgesia,
acción 0.5-1 mg/kg reduce PIO, PIC, TA. Dolor en sitio
ultracorta) Sedación de administración y
broncoespasmo. Clase D en
embarazo.

55
 Capitulo 4
INDICACIONES PARA INICIAR LA
VENTILACIÓN MECÁNICA

Introducción

La ventilación mecánica es aquella que de forma artificial dispara una mezcla
predeterminada de aire (oxígeno, nitrógeno y otros gases) para introducirlo en
las vías respiratorias principales, fluyendo luego hacia los alvéolos con el fin de
lograr intercambio gaseoso.
La ventilación mecánica es una terapia de soporte respiratorio para intentar
mantener unos adecuados niveles de gases arteriales en sangre, no es curativa
en sí misma.

Imagen de un ventilador mecánico de traslado.

Existen múltiples indicaciones en el sistema prehospitalario para iniciar la
aplicación de una vía aérea avanzada y conexión a un ventilador mecánico en
los pacientes.

Las principales situaciones clínicas que indican la necesidad de manejar la vía
aérea y aplicar ventilación mecánica son las siguientes:

Insuficiencia respiratoria

Tipo 1: Hipoxémica

§ Saturación arterial de oxígeno <90-92% (previo O2 suplementario)

56
§ Presión arterial parcial de oxígeno <60 mmHg (previo O2 suplementario)
§ Habitualmente se acompaña de taquipnea, agitación, somnolencia o
estupor, cianosis peribucal, periférica o central, tiraje cervical,
supraesternal, interconstal e infraesternal.

Causas frecuentes: Neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, edema
agudo pulmonar cardiogénico, aspiración, síndromes pleuro-pulmonares, etc.

Tipo 2: Hipercápnica/Hipoventilación

§ Presión de dióxido de carbono (CO2) aumentada con acidosis respiratoria:
§ pCO2 >50 mmHg con pH <7.32 (habitualmente sintomática)
§ PCO2 normal: 35-45 a nivel del mar. Adaptar sobre nivel del mar, Ej., CDMX
33 mmHg (Consultar tabla de presiones de O2 y CO2 del Dr. Pérez Padilla
en Google)
§ Habitualmente se acompaña de taquipnea, agitación, somnolencia o
estupor, cianosis peribucal, periférica o central, saturación de oxígeno
disminuida, tiraje cervical, supraesternal, interconstal e infraesternal.

Causas frecuentes: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada,
crisis asmática, síndrome compartimental abdominal, síndromes pleuro-
pulmonares, trastornos neuromusculares: Sindrome de Guillain-Barré, crisis
miasténica, deformaciones de la pared torácica, enfermedades
desmielinizantes, etc.

Indicaciones para la protección de la vía aérea

Existe un grupo de pacientes con afección neurológica o neuromuscular

quienes ameritan protección de la vía aérea por pérdida de los reflejos
tusígeno, nauseoso y deglutorio.

Los pacientes que se encuentran en riesgo son los que presentan:
§ Apnea
§ Obstrucción de la vía aérea
§ Deterioro neurológico que condicione hipoxemia o hipoventilación

57
§ Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o falla ventilatoria (ej. Pérdida
de reflejos protectores de la vía aérea, manifestadas como sialorrea o
disfagia en trastornos neuromusculares)
§ Trauma Craneoencefálico Severo (Escala de coma de Glasgow ≤ 8 puntos)
§ Trauma Facial con compromiso o sospecha de compromiso de vía aérea
§ Trauma Cervical con compromiso o sospecha de compromiso de vía aérea
§ Quemadura de vía aérea o sospecha de quemadura de vía aérea
§ Acidosis respiratoria que no responde al tratamiento inicial
(broncodilatadores, esteroide IV, etc.), habitualmente sintomatica con
pCO2 >50 mmHg y pH <7.32

Indicaciones neurológicas

§ Puntaje de la escala de coma de Glasgow ≤ 8 puntos

§ Disminución de 2 puntos del puntaje inicial, ya que indica un proceso
neurológico patológico progresivo (ej. hematoma intracraneal expansivo,
edema cerebral generalizado, etc.)

Debe tomarse en cuenta que en pacientes neurocríticos no solo importa
proteger la vía aérea, sin o mantener una adecuada difusión de los gases:
oxígeno y dióxido de carbono, dado que alteraciones en los mismos pueden
llevar a isquemia (hipoxemia, hipocapnia), edema cerebral (hipercapnia,
hipoxemia) o necro-apoptosis (hiperoxemia).

Nota importante: Un paciente grave que requiere transporte y que presenta
riesgo inminente de compromiso neurológico o respiratorio severo, se
recomienda que se aplique una vía aérea avanzada previa al traslado, dada la
dificultad agregada relacionada a la intubación durante el mismo.

Visto lo anterior, se debe tener en cuenta que varias indicaciones para iniciar
la ventilación mecánica pueden coexistir en el mismo paciente
frecuentemente.

58
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