Estenosis aórtica severa sintomática.

TAVI: A FAVOR
Carmen Olmos Blanco
Septiembre de 2013
Estenosis Aórtica

Eur Heart J 2003; 24, 1244-53

Estenosis Aórtica
• En pacientes con
estenosis aórtica, la
supervivencia una vez
que aparecen los
síntomas es del 50% a
los 2 años y del 20% a
los 5 años.

Chest 1998;113:1109-14
Circulation 1968;38:61-7
Estenosis Aórtica

Lancet 2006; 368, 2005-11

Estenosis aórtica: SVA

J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 308-15

Estenosis aórtica

Eur Heart J 2005; 26, 2714-20

Estenosis aórtica

Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953-7.

Estenosis aórtica
• La sustitución valvular aórtica es el tratamiento de
referencia en la actualidad para los pacientes con estenosis
aórtica severa.
• Y es un buen tratamiento. Pero…
• Más de un 30% de pacientes no son intervenidos.
• A nadie le gustan las cirugías, ¡y menos la cirugía cardiaca!

“TAVI is now the standard of care for extremely high risk or

‘inoperable’ patients and is a valid alternative to surgery for
selected high-risk but ‘operable’ patients with symptomatic
aortic stenosis.”

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Indicaciones de la SVA

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Indicaciones para TAVI

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Contraindicaciones de TAVI

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496

Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Modelos de TAVI disponibles
Piazza N. ESC 2013
Historia de la TAVI

Pasado, presente y futuro…

Primeros estudios
El estudio PARTNER
Registro ADVANCE • EuroScore 19 ± 12
• Seguimiento de 1 año

EuroPCR 2013
Registro ADVANCE

EuroPCR 2013
EuroPCR 2013
Registro SOURCE

Circulation 2011;124:425-433
Registro SOURCE

Circulation 2011;124:425-433
 Situación actual de la TAVI
• 80.000 procedimientos.
• Registros: Source, Advance, UK TAVI, FRANCE 2…

• Mortalidad a los 30 días 5-7%

• Mortalidad a 1 año 20%
• Complicaciones vasculares 12%
• Ictus 3-6%
• Necesidad de marcapasos 3-12% (Edwards)
15-30% (Corevalve)
• Insuficiencia perivalvular 7-15%
• Predictor de mortalidad incluso si es leve
Futuro: SURTAVI
Futuro: PARTNER 2
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES

SVA
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES

PARTNER 2
SVA SURTAVI
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES

PARTNER 2
SVA SURTAVI TAVI
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES

PARTNER 2
SVA SURTAVI TAVI TAVI
Y en pacientes de riesgo intermedio…

¿Hay alguna evidencia?

J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7
J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7
J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
European Heart Journal 2013; 34: 1894–
1905
European Heart Journal 2013; 34: 1894–
1905
European Heart Journal 2013; 34: 1894–
1905
¿Sabemos algo de la durabilidad?
 Dr. Ross, 1982
“Undoubtedly, valve durability emerges as the most persistent
criticism of biological valves. However, we have come to recognize
that failure or degeneration in a biologic valve is a slowly
progressive process. This means that there is adequate warning
and plenty of time for a safe, planned second operation.

The message I am trying to deliver is that we should not be

deflected by the mechanical valve proponents into believing that
valve durability is the key factor keeping patients alive. The fact
that the valve is fine, after the patient is dead, is of little
interest to anyone but the manufactures. It is imperative that
we remember that valve safety ranks more importantly than
durability when related to the clinical scene”.
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9
J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9
J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES

PARTNER 2
SVA SURTAVI TAVI TAVI
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES

PARTNER 2
SVA SURTAVI TAVI TAVI

Comorbilidad cardiaca y/o no cardiaca demasiado Futilidad

importante, con un riesgo elevado de mortalidad en los
próximos 12 meses.
 Alto riesgo
TAVI
Fragilidad

Anatomía Potenciales
adecuada beneficios
La prioridad: disminuir las complicaciones

Complicaciones vasculares Insuficiencia paravalvular

Menor tamaño de Nuevos modelos
los dispositivos Correcta valoración
anatómica
TAVI

Ictus Curva de aprendizaje

Dispositivos de
protección de embolias
Nuevos abordajes
La curva de aprendizaje

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Evolución de las válvulas

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Insuficiencia paravalvular

JACC Cardiovasc Interv 2012;5:578–81

Prevención de ictus
¿Qué se debe mejorar?
Selección adecuada de los pacientes:
• Elevada mortalidad de causa no cardiaca.
• Identificación de predictores de mal pronóstico.

Coste
Predictores de mal pronóstico

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
European Heart Journal 2013; 34: 684–92
Coste efectividad
PARTNER IB

•TAVI:
• 78542 dólares por hospitalización; 106076 dólares al año.
• Aproximadamente 50000 dólares más caro que tto médico.
• Mejor calidad de vida:
• Incremento del ratio coste-efectividad:
• 50212 dólares por año de vida ganado.
• 61889 dólares por QALY.

Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400

Coste efectividad
PARTNER IA

•TAVI:
• 71955 dólares por hospitalización; 94206 dólares al año.
• Coste similar a la cirugía convencional
• Pequeño beneficio en.
• Años de vida ganados: 0.065 (IC 95%: 0.011 – 0.125).
• QALYs: 0.068 (IC 95%: 0.017 – 0.123).

En un 75% de los casos de TAVI transfemoral, el coste es

menor de 50000 dólares por QALY.
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Conclusiones
• Té cnica con indicaciones claras en el momento actual y con
perspectivas de crecimiento.

• Los avances té cnicos y la experiencia han mejorado la

aplicabilidad, la seguridad y los resultados del
procedimiento.

• Una correcta selección de los pacientes es esencial.

• En un futuro cercano se extenderá su uso a pacientes de

menor riesgo quirúrgico.