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CULTURALES
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Hoja 1 de 9

ANEXO 1.3

Historia Clínica Pediátrica

Fecha: Grupo:

Nombre de la Niña o el Niño:

Antecedentes Perinatológicos

Antecedentes Familiares No Patológicos

Antecedentes Familiares Patológicos

Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes Dietéticos

Crecimiento y Desarrollo
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Hoja 2 de 9

Esquema de Inmunizaciones
Biológico Primera Segunda Tercera Cuarta

Hepatitis B

Poliomielitis
Sabin

Rotavirus

Triple Viral, SRP

y SR

BCG

Neumococo

SRP

Sarampión,
rubéola y
parotiditis

Pentavalente

DPT

Td

Influenza

Tdpa

VPH
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Hoja 3 de 9

Condiciones Actuales de la Niña o Niño y Observaciones:

Exploración Física
Signos vitales Pulso Respiración *

Temperatura
Inspección General

Cabeza y Cuello

Tórax

____________________________________________________________________________________________
Abdomen
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Hoja 4 de 9

_____________________________________________________________________________________________
Genitales

Músculo Esquelético

Piel, Anexos y Sistema Ganglionar

Sistema Nervioso y Órganos de los Sentidos

Evaluación General-Observaciones

Programa de Manejo

___________________________________
Médico
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Hoja 5 de 9

Somatometrias

Fecha Edad Peso Talla Fecha Edad Peso Talla

OBSERVACIONES:
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Hoja 6 de 9

Exámenes de Laboratorio
Exudado
Fecha E.G.O. Coproparasitoscopico Observaciones
Faríngeo

Otros_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_
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Hoja 7 de 9
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Hoja 8 de 9
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Hoja No. ____

Hoja 9 de 9

Hoja de Evolución Médica

Nombre de la Niña o Niño:

Nota: Registrar el nombre de la niña o niño, fecha y hora, nombre y firma del Médico o Enfermera
después de haber terminado la anotación del suceso relevante correspondiente y el número
consecutivo de la hoja que se utilice.