CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: _16 de marzo de 2023.

Yo,_________________________________________________, certifico
que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida lo relacionado al
servicio de psicoterapia que la profesional Luis Manuel Rivera me ha invitado a
participar. Acepto participar y actúo consecuente, libre y voluntariamente,
contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy conocedor(a) de la
autonomía que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio terapéutico, cuando
lo estime conveniente.
Así mismo, estoy de acuerdo en que de ser necesario se grabe audio de las
sesiones, ya que me han explicado que la información obtenida en esta actividad
será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de profesionistas y será
utilizada solo con fines terapéuticos o de investigación.

Nombre: ____________________________________Firma: ________________

Del participante o del padre o tutor

Nombre: ___________________________________ Firma: ________________

Terapeuta