Consentimiento informado

Por medio de la presente, yo _____________________________________________ otorgo mi

consentimiento para que se realice la aplicación de entrevista, aplicación de pruebas, toma de
fotografías y/o videos durante las sesiones terapéuticas con fines de investigación clínica,
respetando en todo momento la confidencialidad y sin que se presente ningún riesgo hacia mi
persona.

La psicóloga me ha explicado detalladamente el objetivo y uso que se dara al material

previamente autorizado por mí, comprendo que se informara de los resultados y que estos no
serán entregados a nadie mas sin mi autorización, asi guardando mi confidencialidad.

La carta de consentimiento puede ser revocada en el momento que asi lo desee, informando
oportunamente al terapeuta.

La presente se llevo a cabo en _______________________________________________ siendo

las _____________ horas del dia _________ del mes de _________________ del año________.

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Firma de usuario

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Nombre y firma del terapeuta