UNIVERSIDAD MAYOR REAL Y PONTIFICIA DE SAN FRANCISCO

XAVIER DE CHUQUISACA
INVESTIGACION

ESCALA MOCA – DETERIORO COGNITIVO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACION

YO_______________________________________________________________________

cédula de identidad _________________________________.

Voluntaria y conscientemente, doy mi consentimiento para participar en la

INVESTIGACIÓN: ESTUDIO DEL DETERIORO COGNITIVO, que consistirá en la aplicación
individual del Test MOCA cuyos participantes en el estudio son todos los estudiantes de la
Materia de Psicodiagnóstico e Intervención Psicosocial bajo la dirección del Dr. Roberto
Flores Torrejón, Ph. D., docente de la USFX.

Por este medio expreso que recibí una explicación clara y completa de la naturaleza
general y de los propósitos de la investigación, así como de la razón específica por lo que
se me somete a esta. También recibí información sobre los tipos de pruebas psicológicas y
otros procedimientos que van a aplicarse y la forma en que se utilizaran los resultados.

Estoy consciente que puedo dar por terminada mi participación en la investigación en el

momento en que lo considere sin recibir ninguna penalidad. Entiendo que los resultados y
se manejaran con estricta confidencialidad y solo con mi consentimiento se le podrá
presentar a otra persona y/o institución pública o privada. En este momento autorizo a
que se utilicen los resultados en la presente investigación.

Firma: ____________________________

Fecha: ______________________________ Hora:_____________________