CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, me permito autorizar al C. JUAN CARLOS REYES ACOSTA,

alumno de la Universidad Univer Milenium, Plantel Ciencias de la Salud, mismo que
actualmente se encuentre cursando el onceavo cuatrimestre de la Licenciatura en
Psicologa, a fin de ser entrevistada bajo los siguientes contextos.

1.- Se llevarn a cabo trece sesiones durante el periodo comprendido de enero de

2016 a abril de 2016, cada sesin ser distribuida durante cada semana, con una
duracin de 45 mins. 50 mins. cabe resaltar que las sesiones sern video grabadas,
en el domicilio Independencia #8, San Miguel Almaya, Capulhuac.

2.- As mismo se le hace el conocimiento al paciente, que toda la informacin

proporcionada durante las sesiones, ser totalmente confidencial.

3.- De igual manera el paciente se compromete a que una vez que salga de cada
sesin, no hablar con conocidos o familiares de lo que se habl ante el
entrevistador.

4.- No se le dar seguimiento al paciente y en caso de requerir apoyo psicolgico,

se canalizar a la institucin correspondiente.

5.- Cada sesin ser totalmente gratuita y sin fines de lucro.

He ledo la informacin proporcionada o me ha sido leda. He tenido la oportunidad

de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas
que he realizado. Consiento voluntariamente participar en esta investigacin como
participante y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigacin en
cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera mi cuidado mdico.

Nombre del Participante______________________

Firma del Participante ___________________
Fecha ___________________________

He ledo con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de

consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido la
oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el individuo ha dado
consentimiento libremente.

Nombre del Investigador________________________

Firma del Investigador _________________________
Fecha ___________________________