ANAMNESIS

Fecha:
DATOS PERSONALES:
Nombre completo____________________________________________
Edad_________ Fecha y Lugar de Nacimiento______________________
Dirección_____________________ Nivel educativo_____________________
Ocupación:_____________________________________________________________
Con que Persona o personas vive:

ANTECEDENTES PERSONALES (explorar lo que la persona sepa sobre el tema)

1. Duración del embarazo ________ a término

________ Prematuro
________ postmaduro

2 Condiciones psicoafectivas del embarazo. ( aquí la persona relata lo que conoce

acerca de la experiencia en el vientre, es decir , las emociones que mamá tenía en
ese momento, temores, situaciones impactantes vividas, lo que hacía y con quién
vivia,etc.____________________________________________________________
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3 Percepción y reacción del Padre frente a la Gestación:________________________
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4 Estado general de salud física durante el embarazo.________________________

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Características del parto __________cesárea. Parto Vaginal _____________

Complicaciones_____________________________________
DESARROLLO MOTOR, COGNITIVO, PSICOAFECTIVO Y PSICOSOCIAL.

DESARROLLO MOTOR
Edad de voltearse_____________ Edad de caminar solo (a)___________
Edad de Sentarse solo (a) ____________
Edad de Gateo___________________
OBSERVACIONES PARA TENER EN CUENTA_________________________________
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DESARROLLO DEL LENGUAJE (explorar inicio balbuceo, primeras palabras, algunas

dificultades que puedan estar presentes en el lenguaje, si ha requerido proceso de terapia a
este nivel, etc.…)____________________________________________________________
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DESARROLLO PSICOSOCIAL( Aquí explora juegos preferidos, nivel de actividad e
interacción con otros, vinculación a grupo de amigos, participación en otras actividades NO
escolares__________________________________________________________________
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DESARROLLO PSICOAFECTIVO: (cual persona de la familia es su “preferida”, es decir,
con quien establece mejor relación. Temores, cambios significativos dados en alguna de las
etapas, esto es, cambios de residencia, preferencia de mascota, cambios en los cuidadores,
colegios, trabajos, muertes, enfermedades situaciones representativamente positivas en la
vida de las personas__________________________________________________________
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DESARROLLO COGNITIVO: (en este apartado debe explorarse la historia en el proceso
de aprendizaje, desempeño escolar, tipo o niveles de pensamiento,
etc...______________________________________________________________________
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MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________

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PERCEPCION Y OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA _______________

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Nombre y apellidos/firma de la persona que realizó la anamnesis, formación académica y

Número de cedula.