HISTORIA CLINICA INFANTIL

I. DATOS DEL NIÑO

NOMBRE: __________________________________________________________________________________
SEXO: FEMENINO_______ MASCULINO______
EDAD: ____ AÑOS _____ MESES______ LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________
ESCUELA:__________________________________________________________________________________
GRADO ESCOLAR:___________________________________________________________________________
DOMICILIO:_________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL ENTREVISTADO: ______________________________________________________________

EDAD: ____ PARENTESCO: _________ ESCOLARIDAD: ______________ OCUPACIÓN: _______________
DIRECCIÓN: ______________________TELÉFONO: _______________ESTADO CIVIL: _______________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
I.
II.

lll. ESTRUCTURA FAMILIAR (ANEXO)

lV. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

4.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.2 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.3 DATOS PRENATALES
4.3.1 EMBARAZO
Fue planeado_____ aceptado _____ rechazado _____Duración __________
Expectativas de los padres al respecto del sexo______________________________________
Sustancias o medicamentos utilizados
____________________________________________________________________________
Accidentes o alteraciones _______________________________________________________
Alimentación de la madre _______________________________________________________
Preclamsia / Eclampsia _________________________________________________________
Supervisión medica ____________________________________________________________

4.3.2 PARTO
Natural o cesárea _______________ Duración ___________Maniobras medicas ______________
Anestesia general o bloqueo ________________________ Complicaciones ___________________
Tipo de atención (institucional, particular o domiciliaria) _____________________________________
Características al nacer (color, incubadora, respiración) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Situación emocional de la madre __________________________________________________
Temores ______________________________________________________________________
Actitud de la familia _____________________________________________________________
Reacciones de los hermanos ______________________________________________________

4.4 DATOS POST NATALES

4.4.1 PRIMER AÑO DE VIDA
Pecho materno _________________________________________________________________
Biberón _______________________________________________________________________
Alimentación ___________________________________________________________________
Por qué el uso del biberón de ser así ________________________________________________
Hasta que edad _________________________________________________________________
Alimentación complementaria _____________________________________________________

4.4.2 ENFERMEDADES
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.4.3 ACCIDENTES
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.4.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4.5 DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Control cefálico ___________Sedestación (Posición del cuerpo estando sentado.)________________________
Gateo ________________________ Bipedestación _______________________________________

4.6 SUEÑO
4.6.1 CARACTERISTICAS
Horario: _________________ Ritual: ____________________________________________________
¿Con quién duerme, dónde y por qué? __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pesadillas _________________ Insomnio ________________________________________________
4.7 CONTROL DE ESFINTERES
Edad de control: ______ Vesical (diurno o nocturno) ________ Anal (diurno o nocturno) __________
Como se le enseñó ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Regresiones ________________________________________________________________________

4.8 DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qué edad pronuncio monosílabas ______________________________________________________
A qué edad pronuncio palabras con un sentido definido _____________________________________
Primeras oraciones ___________________________________________________________________
Entiende lo que se le dice _____________________________________________________________
Le gusta platicar, con quien ____________________________________________________________
Se le entiende lo que habla ____________________________________________________________
Se le ha detectado algún problema ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4.9 DESARROLLO AFECTIVO SOCIAL

Quien se relaciona con el niño de forma más cercana _______________________________________
__________________________________________________________________________________
Cómo se relaciona con sus padres y hermanos _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cómo se relaciona con otras personas ___________________________________________________
Cómo reacciona cuando padre o madre se separan cotidianamente o temporalmente de el
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
De qué forma expresa sus sentimientos __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cómo describen los padres al niño ______________________________________________________
¿Influyen otras personas en la educación del niño? _________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.10 ESCUELA
¿Cómo fue su adaptación a la escuela? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Hubo cambios de la escuela, turno o maestros y debido a qué? _______________________________
__________________________________________________________________________________
¿Ha reprobado, cuántos años y qué grados? _______________________________________________
Hábitos de estudio (condiciones y horarios) _______________________________________________
Conductas más frecuentes en el salón de clases ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cuál es la actitud del niño frente a la escuela? ____________________________________________
__________________________________________________________________________________

4.11 JUEGOS
Juguetes y juegos preferidos ___________________________________________________________
Dónde juega y qué rol asume ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Quiénes son sus compañeros de juego? _________________________________________________

4.12 ACONTECIMIENTOS SIGNIFICATIVOS

¿Se ha muerto o alejado alguna persona importante para él? _________________________________
¿Cómo reacciono? ___________________________________________________________________
En caso de conflictos o separación de los padres ¿Cómo reacciona el niño? ______________________
__________________________________________________________________________________
4.13 HABITOS ALIMENTICIOS
¿Come con su familia? ________________________________________________________________
¿Cómo es su apetito actualmente? ______________________________________________________
Alimentos preferidos, rechazados _______________________________________________________
Horario de alimentación ______________________________________________________________
4.14 ANTECEDENTES CLINICOS
Intervenciones quirúrgicas______________________ Hospitalizaciones _______________________
Convulsiones ________________________ Traumatismos craneoencefálico ___________________
Infecciones graves ____________________ Vacunas ______________________________________

4.15 DINAMICA FAMILIAR

¿Cómo describe el hombre su compañera? _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cómo describe la mujer a su compañero? ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Manejo de la autoridad en el hogar ______________________________________________________
Relaciones padre e hijo _______________________________________________________________
Relaciones madre e hijo _______________________________________________________________
En relación a la pareja ________________________________________________________________
Existe agresión ______________________________________________________________________
Separación _________________________________________________________________________

¿Cómo se han resuelto los conflictos que se han presentado?

__________________________________________________________________________________
Relaciones entre hermanos ____________________________________________________________
4.16 ALTERACIONES EN LOS HABITOS Y DESARROLLO
Enuresis nocturna o diurna ________ Encopresis nocturna o diurna ________
Deficiencia en el lenguaje:
A). Tartamudeo
B). Verborrea
C). Autismo
Dependencia de otros __________________________________________

4.17 ESTUDIOS REALIZADOS

4.17.1 MEDICOS __________________________________________
 __________________________________________________
__________________________________________________
4.17.2 NEUROLOGICOS _____________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
4.17.3 PSICOLOGICOS ______________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

4.18 OBSERVACIONES REALIZADAS AL ENTREVISTADO (A)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4.19 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.20 PLAN DE TRATAMIENTO
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADOR