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I. ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: ______________________________________________________
RUT: _______-___EDAD: ___ FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/_____
SEXO: __________________ ESTADO CIVIL: __________________
ESCOLARIDAD: _____________ LATERALIDAD: _____________________
FECHA DE EVALUACION: _____/_____/_____
NUMERO DE TELEFONO: _____________ CORREO: __________________
NOMBRE DEL EVALUADOR: ______________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________
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Observación:______________________________________________________
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¿Hace cuánto tiempo?
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¿Sabe hablar otro idioma? ¿Cuál? ¿Hace cuánto tiempo? ¿Cada cuánto
tiempo?
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Observaciones: __________________________________________________
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Firma Fonoaudiólogo(a)