ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

Nombre del menor __________________________________________________________________________________

Fecha de aplicación __________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Previsión: ___________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________
Informante: _________________________________________ Teléfonos: _______________________________________
Derivado por: ________________________________________________________________________________________
Con quien vive el menor: ______________________________________________________________________________

Nombre del Padre: ___________________________________________________ C.I.: ___________________________

Edad: ___________________ Escolaridad: ________________________________________________________________
Trabajo: _________________________________________________ Cargo: ____________________________________

Nombre de la Madre: __________________________________________________ C.I.: __________________________

Edad: ___________________ Escolaridad: ________________________________________________________________
Trabajo: ________________________________________ Cargo: _____________________________________________
Edad al Parto: ___________________ Fratría: _____________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________________

Hermanos (Nombre, edad, escolaridad)

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Dinámica familiar (relación con el niño, horarios en el hogar, quien lo cuida, entre
otros)______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Fonoaudióloga Carolina Rosas

Antecedentes del Embarazo:
Síntomas de Aborto: __________________________________________________________________________________
Enfermedades Infecciosas: _____________________________________________________________________________
Hipertensión Arterial: __________________________________________________________________________________
Desnutrición: ________________________________________________________________________________________
Medicamentos ¿Cuáles?: ______________________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________________

Antecedentes del Parto:

N° semanas al parto: _____________________ Peso: _________________ Talla: ________________________________
Factor R.H.: ______________ Recambio de Sangre: ________________________________________________________
TIPO DE PARTO: Normal: ____________ Cesárea: ___________ Fórceps: _____________ Apgar:1’: ________5’: _____
Atendido por: _________________________________ En: ___________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________________

Desarrollo Motor:
Afirmó la cabeza a los: ____________ meses - Se sentó a los _____________ meses - Gateó a los ___________ meses -
Se sentó con apoyo a los________ meses - Se paró a los ___________ meses - Caminó a los __________ meses
Control Esfínteres: Día ______Noche ______ Enuresis: SI NO Encopresis: SI NO Sonrisa social SI NO
Actualmente como lo encuentra
Motricidad gruesa (se cae con facilidad) ___________________________________________________________________
Motricidad fina (dibujos, rayas, uso de objetos) _____________________________________________________________

Desarrollo del Lenguaje:

Primeras Palabras: ___________________________________________________________________________________
Primeras frases: _____________________________________________________________________________________
Dificultades Comprensión: _____________________________________________________________________________
Dificultades Expresión: ________________________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Fonoaudióloga Carolina Rosas

Alimentación:
Tuvo alimentación materna: NO SI : hasta los ________________ meses. Succión pecho materno: NO SI -
Uso de chupete hasta los ____________ meses. - Uso de la mamadera hasta los _________ meses.
Succión digital u otro elemento, ¿Cuál? __________________________________________________________________
Incorporación de comida sólida a los _______________ meses

Malos hábitos orales (succión digital, chupete, mamadera, onicofagia, otros) ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Mórbidos:

Enfermedades importantes ____________________________________________________________________________

Operaciones: _______________________________________________________________________________________
Convulsiones: _______________________________________________________________________________________
Traumas: __________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________________________________
Enfermedades sensoriales:
Vista: _____________________________ Oído: __________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________________

Área Social:
Familiar con dificultades de lenguaje u otro: ________________________________________________________________
Actualmente vive con: _____________________ Situación actual de los padres: _________________________________
El menor está a cargo de ___________________________________________________________________ durante el día
Relación con sus padres o familiares: ____________________________________________________________________
Independencia en las Actividades de la Vida Diaria: _________________________________________________________
Actitud frente a sus pares: _____________________________________________________________________________
Conductas disruptivas: ________________________________________________________________________________

Antecedentes escolares:
Últimos años que ha cursado el menor.

Año Curso Colegio

Fonoaudióloga Carolina Rosas

Yo, ________________________________________________________________________, autorizo a

___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________, en mi calidad de padre (madre) o tutor del menor.:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

A:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________
FIRMA Y RUT

Santiago, ______ de ___________________ de 20____

Fonoaudióloga Carolina Rosas