UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

FACULTAD DE POSGRADOS

AUDITORÍA MÉDICA

Cobo Reyes, Andrea.

Crespo Vélez, Adrián.

Espinoza Quezada, Denisse.

Jaramillo Rojas, María Isabel.

Klaić López, David.

Ocaña Parra, Diego.

Zambrano Sánchez, Lisbeth.

TEMA:

Glosario de términos sobre auditoría de cuentas de salud

 1. Auditoría médica:

Evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento de los aspectos técnicos-

científicos y humanos relacionados con los procesos de evaluación, diagnóstico y
conductas decididas con el usuario por el equipo de salud del prestador.

2. Auditoría médica de cuentas-AMC:

Es la evaluación sistemática de la facturación de servicios de salud que realizan los

profesionales de la salud - auditores médicos, con el objetivo fundamental de identificar
y solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados, de una parte,
por las aseguradoras responsables de la atención de los Usuarios (EPS-C, EPS-S, ARP,
MinSalud, DTS, DLS, E.M. Prepagadas y usuarios vinculados con capacidad de pago)
y, por otra parte, los prestadores de servicios de salud, relacionadas con la prestación y
facturación indebida de servicios en las siguientes situaciones:

• El prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado.

• El usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio facturado.
• El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestara un servicio de
atención en salud.
• El usuario no recibió un servicio facturado.
• La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las cláusulas
particulares que sobre dicho aspecto hayan acordado los contratantes.
3. Auditoría administrativa:

Evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento de los aspectos técnico-

administrativos, financieros y de apoyo logístico relacionados con los procesos de
prestación de servicios de atención en salud y la correcta utilización por parte del
usuario.

Tiene por objeto evitar que estas sean glosadas o devueltas por parte de las entidades
aseguradoras, para lo cual se verifica que éstas cumplan con los requisitos contractuales
exigidos y con las normas que sobre el particular existan al respecto.

4. Auditoria técnica:

Es una verificación exhaustiva de los procesos de producción y de los sistemas de

control de calidad de un proveedor, para tener la seguridad de que se cumplirán sus
estándares y de que se resolverá cualquier deficiencia.
 5. Auditoria de facturación:

“La auditoría de facturación es un proceso organizado que examina y evalúa la

efectividad y confiabilidad de la documentación clínica contenida en los registros de
salud mantenidos por las entidades prestadoras y los datos médicos de facturación
presentados a los pagadores para asegurar que se identifique, supervise y rectifique las
prácticas de facturación inapropiadas”.

6. Auditor médico:

Profesional médico con postgrado de auditoría médica o de servicios. Está obligado a

guardar la debida reserva sobre la información que sobre la condición de salud del
usuario se conozca.

7. Asegurador:

Es la persona jurídica legalmente autorizada para operar y que asume los riesgos
especificados en el contrato de seguros.

8. Prestador:

El prestador sanitario puede ser un profesional individual o una entidad colectiva,

organizada como empresa privada o como institución pública (por ejemplo, un hospital
o una clínica de atención primaria) capaz de ofrecer sus servicios a un paciente o grupo
de pacientes, se organiza y recibe una compensación económica, normalmente
monetaria.

9. Glosa:

Es una supervisión desde los aspectos legal, numérico y contable acerca de las cuentas
rendidas por los agentes de la Federación sobre los fondos, valores y bienes que
integran la Hacienda Pública Federal.

Derivado de esta definición es que, en la práctica, se habla de Glosa del Informe de

Labores para referirse precisamente a la rendición transparente de cuentas que los tres
niveles de Gobierno están obligados a presentar de forma anual, en la que presentan
información detallada (desglosada) de los gastos para el ejercicio de sus funciones y los
rubros en que se ven reflejadas tales inversiones.
En salud es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura
por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios
de salud.

10. Glosa injustificada o no pertinente:

Corresponde a aquélla que no se encuentra adecuadamente justificada por la entidad

contratante. En este evento, se formula la respuesta sustentando el rechazo. Las
diferentes correcciones, aclaraciones, complementaciones o aceptaciones realizadas de
éstas deben ser informadas, documentadas y entregadas a la unidad encargada de dar
respuesta a la entidad contratante, la cual consolida la información recibida de las
diferentes unidades y formula la respuesta formal de la institución.

11. Glosa subsanada

Glosa o predeterminación es una observación que formula la Contraloría General, en

contra de un servidor público, tercero involucrado o beneficiario, conforme lo dispuesto
en el artículo 53 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado, cuando se ha
detectado un hecho que cause perjuicio económico y disminuya los recursos de la
entidad u organismo, debido al incumplimiento de sus obligaciones y de procedimientos
previstos en la ley, a efecto de que justifique suficientemente tal imputación.

El principio jurídico sustantivo de la glosa es el egreso injustificado, para lo cual se

establece el estudio correspondiente para probar el perjuicio económico o disminución
del patrimonio de la Institución, para lo cual se procede a un análisis completo del
movimiento financiero. Contiene una correspondencia entre los siguientes elementos:
una actuación ilícita culposa, que origina el perjuicio económico, y un agente imputable.

Para el establecimiento de la responsabilidad civil culposa vía glosa, deberá probarse

suficientemente el perjuicio económico o disminución del patrimonio de la entidad, para
lo cual se procederá a un análisis completo del movimiento financiero.

La responsabilidad civil culposa vía glosa puede ser directa cuando la acción u omisión
que genera el perjuicio lo ha causado una sola persona, y solidaria cuando recaiga «in
sólidum» sobre dos o más personas, esto es, cuando existe coautoría en el acto o hechos
que originaron la responsabilidad.
Subsanar: Resarcir o remediar un defecto, un daño o un error, una dificultad o un
problema.

12. Devolución:

Del latín devolutĭo, devolución es la acción y efecto de devolver. Este verbo hace
mención a volver algo a su estado previo; restituir algo a la persona que lo tenía
antes; corresponder a un favor; o a rechazar un encargo o un pedido por no
responder a aquello que se esperaba.(Definición de devolución - Definicion.de, s/f)

La devolución puede entenderse como la restitución de algo a su estado previo. Si

una persona se propone restaurar una puerta de madera, podría decirse que intentará
devolver a esta puerta su antiguo esplendor. De esta manera, la puerta regresará, en
lo posible, al estado previo a su deterioro.(Definición de devolución - Definicion.de,
s/f)

13. Facturación:

Facturación es el acto y el resultado de facturar: realizar y/o entregar una factura. Se

llama factura, en tanto, al documento que presenta un detalle de los servicios
prestados o los productos vendidos y que se da al comprador o cliente para pedir su
pago. (Definición de devolución - Definicion.de, s/f)

14. Tarifa:

Una tarifa es la cuota, o el listado de cuotas, que debe abonar un consumidor o

usuario que desea adquirir un bien, así como utilizar un determinado servicio. La
tarifa se establece en la política de precios de una empresa, o en sede parlamentaria.

En este sentido, dicha tarifa puede ser pública o privada. Es decir, puede ser por un
servicio privado o público. Si la tarifa hace referencia al sector público, esta queda
recogida por la administración, pudiendo fijar una tarifa legal para todos los
usuarios y consumidores.(Morales, s/f)

No existe un único tipo de tarifa, pues pueden presentar variaciones.

15. Soporte:

Es una palabra que se compone de los siguientes términos latinos: el prefijo “sub”
que designa a algo que está en una posición o parte inferior, y el verbo “portare” que
designa la acción de llevar. En el mercado financiero el concepto de soporte
(opuesto al de resistencia) es muy importante en el análisis técnico y representa un
valor de precio límite, que, si baja, la fuerza de compra superará a la de venta; y por
lo tanto, al no haber oferta el precio subirá a ese límite. Cuántas más veces se repita
esta situación, el soporte tendrá mayor fuerza. El soporte es un precio que se
mantiene relativamente barato, que si cae más no podrá sostenerse y volverá a
situarse en ese nivel por la aplicación de la ley de la oferta y la demanda. (Concepto
de soporte - Definición en DeConceptos.com, s/f)

16. Autorización:

La autorización es el proceso mediante el cual se le permite a alguien tomar una

determinada acción concreta. Este tipo de circunstancia se vincula con el hecho de
que existe para algunos individuos una falta de potestad para la toma de
determinadas decisiones que podría tener algún grado de efecto en terceros. Las
autorizaciones tienen vigencia sobre todo en determinadas estructuras
organizacionales que tienen un fuerte componente jerárquico. Así, por ejemplo,
cuando un individuo de poco peso en una jerarquía determinada busca tener algún
tipo de acción que afecte a toda la organización, el mismo debería tener la
validación de sus superiores.(Definición de Autorización - Qué es y Concepto, s/f)

17. Cobertura

Se le denomina Cobertura a todo lo que va por encima de algo, a primera instancia,

una cobertura es colocada sobre algo con el fin de proteger o cumplir cierta función
la cual estará magnificada dentro de cierto resguardo. En esta ocasión, abordaremos
el tema desde un punto de vista socio-financiero, ampliando la definición a una
gama de resultados dentro del marco de la economía y la seguridad en conjunto.
(Definista, s/f)

18. Pertinencia

Pertinente significa o perteneciente o correspondiente a algo o a aquello que viene a

propósito, lo que es apropiado o congruente con aquello que se espera. La
pertinencia es la oportunidad, adecuación y conveniencia de una cosa.

19. Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.

Gestionar y evaluar la adscripción poblacional en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud Pública a través de acciones intra y extramurales y realizar el
abordaje de necesidades y problemas de salud, con base en el modelo de atención
integral de salud, en concordancia con la política pública y normativa legal vigente.
(Dirección Nacional de Gestión de Usuarios y Pacientes – Ministerio de Salud
Pública, s/f)

20. Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos de

Uso Humano.

Es la institución responsable de generar y difundir información para la fijación,

revisión y control de precios de medicamentos de uso y consumo humano, por lo
cual nos comprometemos a fomentar la calidad en nuestros procesos y la
satisfacción de los usuarios y partes interesadas; a través del cumplimiento de todos
los requisitos legales y reglamentarios que respaldan nuestro accionar y la
actualización tecnológica de nuestras plataformas, promoviendo la cultura de la
mejora continua de nuestros procesos y la actualización y capacitación permanente
de nuestros funcionarios.

21. Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene como objetivo regular el

servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población
al servicio en todos los niveles de atención, para garantizar el cubrimiento de la
atención de los servicios previstos en el plan de beneficios de salud. (Ministerio del
trabajo, 2018)

22. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

Son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, son todas las entidades,
asociaciones y/o personas bien sean públicas, privadas o con economía mixta, que
hayan sido aprobadas para prestar de forma parcial y/o total los procedimientos que
se demanden con ocasión de cumplir con el Plan Obligatorio de Salud (POS); ya sea
en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado. Entre las funciones de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud está prestar los servicios en su nivel
de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros
y principios, toda Institución Prestadora de Servicios de Salud contará con un
sistema contable que permita registrar los costos de los servicios ofrecidos.
(Seguridad Social, 2019)

23. Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S)

Las Entidades Promotoras de Salud –EPS– en el Sistema de Seguridad General

Social en Salud –SGSSS–, son aquellas encargadas de brindar servicios médicos a la
población afiliada, pueden ser de carácter público o privado. Se contemplan como
un servicio público esencial y se rigen, igual que el Sistema de Seguridad Social
Integral, bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad,
unidad y participación. Su función esencial consiste en garantizar a sus afiliados la
prestación oportuna, eficiente y de calidad de los servicios mencionados, ya sea
directamente o a través de terceros. (EPS, 2016)

24. EPS-C

Se creó como un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las
familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se
hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre
éste y su empleador. Las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas a
una EPS y pagar periódicamente por el servicio de salud que estas presten. Las
personas son atendidas por personal médico en instituciones prestadores de
salud (IPS), que son los centros asistenciales, y estos hacen los cobros de sus
servicios brindados a las EPS. (Secretaría jurídica judicial, 2010)

25. Direcciones locales de Salud- DLS

Son las encargadas de formular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en

salud, en armonía con las políticas y disposiciones del orden nacional y
departamental. Dirigir, planificar, coordinar y ejecutar las políticas para el
mejoramiento de la situación de salud de la población del municipio, mediante
acciones en salud pública, prestación de servicios de salud y dirección del Sistema
General de seguridad social en salud. (Dirección local de salud, 2015)

26. Dirección Territorial de salud

El MSP tiene una Dirección de Salud en cada provincia y en su interior áreas de
salud que son circunscripciones geográfico-poblacionales. Estas áreas funcionan
como unidades de desconcentración programática, administrativa y presupuestaria
de las cuales dependen los servicios básicos de salud. A partir de 2010, con la
emisión de la nueva estructura territorial ecuatoriana, se está produciendo una
reorganización que tendría coincidencia territorial al menos para los ámbitos de
salud, educación e inclusión social. Se está estructurando el país en regiones,
provincias, distritos y circuitos. (Lucio , Nilhda, & Henríquez, 2011)

27. Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud Pública es la Autoridad Sanitaria Nacional que garantiza el

derecho a la salud de la población en el territorio ecuatoriano, a través de la
gobernanza, promoción de la salud, prevención de enfermedades, vigilancia,
calidad, investigación y provisión de servicios de atención integrada e integral. El
Ministerio de Salud Pública como ente rector será la institución referente de todo el
Sistema Nacional de Salud que garantizará una atención sanitaria de calidad,
inclusiva y equitativa, con énfasis en la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades para el pleno desarrollo de oportunidades de la población. (Ministerio
de Salud Pública, 2018)

28. ARP

El Sistema General de Riesgos Laborales es el que “articula el sistema de

prevención de accidentes de trabajo y enfermedades laborales, a través de programas
de salud ocupacional y prevención de riesgos”. 
Así mismo, atiende los siniestros laborales por medio de prestaciones de subsidio
por incapacidad, indemnización por incapacidad permanente parcial, pensión de
invalidez y pensión de sobreviviente. (Seguros Bolívar, 2021)

29. Registro individual de servicios de salud- RIPS

El RIPS provee los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer
seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación con el
paquete obligatorio de servicios (POS y POSS). Igualmente, el objetivo del Registro
es facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras
 (pagadores) y las instituciones y profesionales independientes (prestadores)
mediante la presentación del detalle de la factura de venta de servicios en medio
magnético, con una estructura, que al ser estándar, facilita la comunicación y los
procesos de transferencia de datos y revisión de cuentas, independientemente de las
soluciones informáticas que cada prestador utilice.

Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de
salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y
del motivo que originó su prestación: diagnóstico y causa externa. (Ministerio de
salud y protección social, 2011)

30. Plan obligatorio de salud

Corresponde al paquete de servicios básicos en las áreas de recuperación de la salud,

prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria,
funciona en dos regímenes de afiliación: Régimen Contributivo y Régimen
Subsidiado. (Consorcio FOPEP, 2020)

31. Manuales tarifarios o tarifario de prestaciones de la salud

El Tarifario es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de

los servicios de salud brindados por las instituciones públicas, entre estás y con las
privadas en el marco de la Red Pública Integral de Salud (RPIS) y la Red
Complementaria del Sistema Nacional de Salud, los valores expresados en el
presente documento registran el techo máximo del valor para el reconocimiento
económico entre prestadores y financiadores. (Gob Ecuador, 2015)

32. Factor de conversión monetario

El factor de conversión es un método que sirve para convertir una fracción. En este
sentido, de una fracción que expresa la relación entre dos variables a otra fracción
equivalente, en la que se utilicen otras unidades de medida. (Westreicher, 2021)

33. Parametrización de documentos

La parametrización de los documentos consiste en indicar a quién se va a entregar la

documentación de la empresa titular, y, cómo y cuándo se va a requerir la
documentación a las empresas contratistas y subcontratistas. (CTAIMA, 2022)

BIBLIOGRAFÍA:
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cuentas en salud (5a. ed.). Bogotá, Colombia: Ecoe Ediciones. Recuperado de
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3.- De la Ossa, K. & Espinosa, O. D. (2022). Gestión de glosas y su impacto financiero

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Universidad de Córdoba.

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