Tanatología y su intervención

Fundamentos de tanatología
Los objetivos de la Tanatología se centran en la calidad de vida del enfermo, señalando que se
deben evitar tanto la prolongación innecesaria de la vida como su acortamiento deliberado. Es
decir, deben de propiciar una "Muerte Adecuada" misma que se puede definir como aquella en la
que hay:

 Ausencia de sufrimiento
 Persistencia de las relaciones significativas del enfermo
 Intervalo permisible y aceptable para el dolor
 Alivio de los conflictos
 Ejercicio de opciones y oportunidades factibles para el enfermo
 Creencia del enfermo en la oportunidad
 Consumación en la medida de lo posible de los deseos predominantes y
 de los Instintivos del enfermo.
 Comprensión del enfermo de las limitaciones físicas que sufre
 Todo lo anterior, será dentro del marco del ideal y del ego del paciente.

De esta manera se entiende que el deber de la tanatología como rama de la medicina consiste, en
facilitar toda la gama de cuidados paliativos terminales y ayudar a la familia del enfermo a
sobrellevar y elaborar el duelo producido por la muerte.

Según lo anterior, la Tanatología es una disciplina amplia y muy difícil de abordar por las múltiples
facetas y diversos campos de análisis que se interrelacionan. Por ejemplo: El aspecto biológico
prácticamente invariante, los diversos modelos culturales y personales del morir, las creencias y
rituales, los aspectos sociales que configuran en nuestra civilización una cultura de evitación de la
muerte, reafirmada ésta, en los debates sobre el derecho a una muerte digna, misma que no
buscan otra cosa más que repensar y resimbolizar lo que se ha querido llamar la muerte adecuada.

El objetivo de la Tanatología es ayudar al hombre en aquello a lo que tiene como derecho primario
y fundamental: Morir con dignidad, plena aceptación de la muerte y total paz.

Centeno en el año de 1999 definió al paciente terminal por tener:

 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
 Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
  Gran impacto emocional en el paciente, su familia y el equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia explícita o no, de la muerte.

Como dar malas noticias

Antes de dar una mala noticia hay que tomar en cuenta y cumplir 4 condiciones:

1. . Poseer una evaluación cierta y completa de la gravedad y pronóstico de la enfermedad.

No puede haber dudas o confusiones.
2. Considerar los elementos propios de la idiosincrasia de cada paciente, como su
personalidad, situación laboral y estado económico. Las creencias religiosas son un apoyo
psicológico importante por lo que es primordial conocer el grado de implicación del
paciente con su fe.
3. Diseñar de antemano las posibles relaciones con los familiares; a menudo se requiere
informar a cada uno de los integrantes de la familia que van acudiendo en goteo en
diferentes horas y días, lo que puede generar interpretaciones de forma diferente entre
ellos y crear confusión, se debe intentar identificar a un líder o aliado y entenderse con él.
4. Valorar la relación médico-paciente planteada, en la que entra en juego el grado de
confianza mutuo, las experiencias previas y la participación de otros profesionales.
Aparentemente un vínculo estrecho médico-enfermo facilita el proceso comunicativo,
pero en algunos casos aumenta la tensión emocional y la frustración del médico que no
puede evitar el mal de su paciente.

El protocolo de seis pasos descrito por Buckman y colaboradores consta de lo siguiente:

Etapa 1: Preparándonos para empezar

La alternativa es prepararnos a nosotros mismos para poder prestar la mayor atención posible
durante el encuentro, hay que asegurarse de no ser interrumpido.

Si es posible hay que llevar al paciente y/o familiares a un lugar privado, sino se cuenta con un
lugar privado. La posición debe ser cómoda y próxima al paciente. Sin prisas.

¿Quién debe participar?

Si en el ambiente hay una o más personas con el paciente pregunte gentilmente quien o quienes
son y cuál es el parentesco o relación. Una forma sencilla es preguntar ¿cómo está compuesto el
grupo familiar? Si la o las personas que están allí no muestran intenciones de retirarse
espontáneamente, pregunte al paciente si quiere que siga la entrevista con todos los presentes.

Sea cortés y amable. Demuestre interés y respeto, el comportamiento profesional, es vital para
permitirle al paciente sentirse bienvenido, valorado, respetado. Salude adecuadamente.
Etapa 2: Descubriendo qué sabe el paciente

Este paso está orientado a obtener una impresión de cuánto sabe el paciente de su problema,
fundamentalmente cuan grave considera que está y de qué modo ve afectado su futuro.

Preste mucha atención a tres aspectos centrales de su situación:

1. Al grado de comprensión de su situación médica: ¿Qué distancia existe entre la realidad

médica y el conocimiento del paciente? Acepte está conducta como un mecanismo de
negación o incluso como un mecanismo de reaseguro del paciente para comparar
información que recibió de otras fuentes.
2. A las características culturales del paciente: en esta etapa preste atención al vocabulario
que utiliza. Qué tipo de palabras emplea.
3. A los contenidos emocionales de sus palabras. Aquí debemos distinguir dos fuentes:
a) Verbal: es la que trata de evaluar la implicación emocional de sus palabras y trata de
identificar de qué tipo de cosas el paciente no quiere hablar.
b) No verbal: es un proceso continuo que puede reafirmar o contradecir la comunicación
verbal.

Etapa 3: Reconociendo qué y cuánto quiere saber.

Preguntarle al paciente ¿qué quiere saber? es absolutamente inocuo y le da la oportunidad de

ejercer su preferencia. Si el paciente expresa el deseo de no discutir la información, debemos dejar
la puerta abierta para más tarde, darle tiempo para que procese la información

Etapa 4: Compartiendo la información (alienando y educando).

Si el paciente no desea conocer más sobre su condición médica, se procede hablar sobre el
tratamiento. En caso contrario la información se va a dosificar para que le permita asimilarlo.

Etapa 5: Respondiendo a las reacciones del paciente.

Las reacciones pueden ser muy diversas. Debemos tener en cuenta tres puntos básicos:

1. ¿La reacción del paciente o familiar es “socialmente” aceptable?

2. ¿La reacción es de adaptación para el paciente?
3. ¿Es modificable?
Si la reacción está aumentando la ansiedad del paciente, ¿existe alguna intervención que
puede ayudar? Frente a este panorama existen tres puntos que tiene que quedar bien
claros:
a) El paciente sabe que su reacción está empeorando el problema.
b) El paciente tiene interés en cambiar su actitud (motivación).
c) Existen instancias de negociación con el paciente para lograr el cambio.

El aspecto fundamental : tener paciencia respeto, empatía y asertividad. Valorando su emoción.

Etapa 6: Planes a futuro seguimiento

Ahora se debe ofrecer una perspectiva positiva y una guía, demostrando que se encuentra
apoyando al paciente. Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: -

 Acepte las opiniones y puntos de vista del paciente y sus familiares.

 Sensibilidad, para discutir temas conflictivos o vergonzantes con madurez dentro de un
marco de máxima reserva.
 Reducción de incertidumbre: es uno de los mayores desafíos.
 Desarrolle explicaciones comprensibles que el paciente pueda recordar.
 Desarrolle un plan conjunto.
 Clarifique los pasos que se han de seguir.
 Establezca planes de contingencia: explique qué hacer cuando las cosas no se producen
como estaban previstas. Esto un factor básico de seguridad en la práctica médica, así
como un elemento que colabora en la consolidación de la relación médico-paciente. –
 Haga un resumen final: resuma brevemente lo ocurrido durante la sesión y clarifique las
dudas del plan que se ha de seguir.

Atención en la agonía
Los últimos días en la vida del enfermo, fase terminal, requieren una atención especial. En esta
etapa pueden aparecer nuevas necesidades y causas de sufrimiento tanto para el enfermo como
para la familia. Estas necesidades requieren un enfoque dirigido a potenciar el bienestar y el
confort físico, emocional y espiritual; a fomentar la consecución de una muerte digna y en paz; y a
apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea lo más positivo posible.

El sufrimiento pobremente aliviado en los días previos a la muerte del enfermo se recuerda
siempre por familiares y puede causar un gran sufrimiento durante meses e incluso años, y en
ocasiones hace que se olviden los cuidados de etapas anteriores. La atención en los últimos días
del paciente implica un diagnóstico adecuado, comprender las características del sufrimiento del
enfermo, proporcionar los mejores cuidados y apoyar a la familia y a los allegados

Aspectos Psicológicos

 Explorar los temores y deseos del paciente.

 Permitir al paciente expresar su tristeza y ansiedad.
 Tranquilizarle respecto a los síntomas, asegurarle que se le ofrecerán todos los medios
posibles para aliviar su sufrimiento.

Aspectos sociales o familiares

 Asegurarse de que la familia conoce el estado de muerte inminente del paciente.

  Utilizar un lenguaje claro, sin ambigüedades; no dar por supuesto el conocimiento sobre la
agonía.
 Considerar todos los motivos de duda y preocupación que pueden surgir: cansancio,
miedo a las responsabilidades, temor a no darse cuenta de que la muerte es inminente,
sentimientos de culpa por momentos de distracción o descanso.
 Proporcionar un ambiente tranquilo donde pasar los últimos días con el paciente.

Aspectos espirituales

 Mostrarse receptivo respecto a las necesidades culturales y religiosas del paciente y

de su familia.
 • Facilitar el acceso del paciente a ritos, visitas de religiosos, etc. si así lo desea.

Animar a la familia a organizarse y participar activamente en el cuidado y en la expresión de afecto

hacia el paciente, dotando de significado y sentido su labor de cuidado y acompañamiento. De
este modo se observa, por un lado, un beneficio directo e inmediato tanto en el propio paciente
que recibe con satisfacción dicha ayuda y apoyo como en la familia que corre menos riesgo de
claudicación emocional de algunos de sus miembros y, por otro lado, un beneficio tardío sobre la
reacción del doliente tras el fallecimiento del paciente que experimenta el duelo con mayor
serenidad debido a una menor carga de sentimientos de culpa.

Atención a la Familia
La muerte de un individuo produce cambios en las vidas de las personas de su entorno, tanto más
cuanto más cercanas fueran éstas. La mayoría de las pérdidas significativas se producen en el
contexto de una unidad familiar . Partimos de la concepción de que la familia es una unidad de
interacción en la que todos los miembros se influyen entre sí. En la familia la muerte de uno de sus
miembros supone, además de enfrentarse a la pérdida, dotar de nuevo significado, reorganizar y
reestructurar las funciones que juegan cada uno de sus componentes, dado que el que
desempeñaba el fallecido ha quedado vacante, es decir, el objetivo del duelo familiar es establecer
las bases de un nuevo sistema familiar, que surge del anterior, pero que no será el mismo.

La intervención familiar va a perseguir los mismos objetivos que la intervención individual con la
salvedad de que las estrategias y las técnicas utilizadas van a ir dirigidas, y por lo tanto adaptadas,
al grupo, a la unidad familiar.

 (expresión de emociones positivas y negativas hacia el fallecido)

 (identificar los papeles del fallecido y la actitud de acogimiento o rechazo que mantienen
los miembros de la familia respecto a estos cometidos).

En este sentido, los objetivos específicos que se persiguen con la atención en el duelo son:
  Aumentar la realidad de la pérdida.
 Ayudar al doliente a expresar sus emociones (tanto las exteriorizadas como las latentes).
 Ayudar a vencer los obstáculos que evitan el reajuste después de la pérdida.
 Alentar para decir “adiós” al fallecido y sentirse confortable en la nueva situación de
vuelta otra vez a la vida.

W. Worden describe una serie de tareas necesarias para superar el impacto de la pérdida,
restablecer el equilibrio y así completar el proceso de duelo. Estas tareas no siguen
necesariamente un orden concreto pero su naturaleza sí sugiere un criterio de lógica.

1. Aceptar la realidad de la pérdida

Al enfrentar la pérdida, incluso cuando ésta es anunciada como en el caso del paciente oncológico,
hay siempre un primer momento de shock y negación de la misma, una sensación de que eso “no
ha pasado” o que ha sido un mal sueño por lo que la primera tarea de afrontamiento del duelo es
entender la muerte del otro, aceptar que no va a volver para poder reconocer la pérdida. Muestra
de esta resistencia a aceptar lo evidente es la impresión de “ver al otro” en algún lugar, una calle,
una cafetería, etc., para comprobar luego que se ha equivocado, que esa persona no va a volver.

2. trabajar las emociones y el dolor de la pérdida

La pérdida del ser querido despierta sentimientos de dolor, pena, sufrimiento, rabia, culpa e
indefensión que el doliente puede querer posponer para más adelante con la intención de
protegerse. Pero aunque en un principio pueda parecer inofensiva esta estrategia de protección,
el hecho de evitar o ignorar ciertas emociones puede perjudicar en un futuro a la persona afligida,
prolongando el curso del duelo. Por tanto, se trata de sentir, identificar y aceptar las reacciones
emocionales ante la pérdida para poder afrontarla.

3. Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente.

Esta tarea supone aprender a desenvolverse en una nueva vida, donde se renuncia a los vínculos
que unían a doliente y falleció para construir un nuevo mundo sin olvidar el antiguo, en el que se
desarrollen nuevas habilidades y asuman nuevas tareas que conduzcan al superviviente a tener
una vida plena.

4. Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo

El objetivo de esta tarea es amar de nuevo, retirar la energía emocional del fallecido y reinvertirla
en otras relaciones para sentir afecto pleno por los demás y ser capaz de preocuparse por ellos.
Esta última tarea supone situar al ser querido en un lugar especial dentro del mundo interior del
doliente de forma que el recuerdo de la persona perdida se pueda activar sin exceso de
emocionalidad, de manera que facilite al doliente sentir interés por otras personas o cosas. Por
tanto, no significa olvidar ni sustituir al fallecido; de hecho plantearse esa alternativa puede
suponer un rechazo total del doliente a finalizar el duelo, ya que puede dar lugar a despertar
sentimientos de traición o desengaño por creer que el vínculo que existía entre el deudo y el
fallecido no era lo suficientemente fuerte.

El duelo termina sólo cuando estas tareas han finalizado y no antes, siendo un buen indicador de
que el duelo se ha completado hablar de la persona fallecida sin dolor y de forma sosegada. En
estas condiciones es muy difícil estimar la duración de un duelo normal aunque dos años suele ser
el periodo más aceptado por la comunidad científica.

Bibliografía
Lacasta, M.A. y Soler, M.C. El duelo: prevención y tratamiento del duelo patológico. Cuidados
después de la muerte. En: Camps, C., Carulla, J., Casas, A.M., González-Barón,

Astudillo, W. y Mendinueta, C. La asistencia del proceso del duelo. En Astudillo, W., Mendinueta,
C. y Astudillo, E. (eds.) Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Pamplona:
Eunsa, 1995, pp. 307-16.

Worden, W. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós,

1997

Collel R, Fontanals A. Principios de comunicación. Como dar malas noticias. Clínica rural 1997;
486:12-22