HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD
PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

CODIGO:

VIGENCIA

VERSION

ALTA VOLUNTARIA

Fecha ___________________________

Yo, ____________________________________con C.C Nº ______________

de ________________ Manifiesto libre y voluntariamente que renuncio al
servicio de atención domiciliaria con todo el paquete que ello incluye, medico,
terapias, curaciones, enfermera por las siguientes razones:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

Certifico que tengo pleno conocimiento de las implicaciones médicas que esta
decisión pueda tener; a pesar de haber recibido información amplia y suficiente
del personal de atención domiciliaria quienes recomiendan continuar con la
atención por lo tanto no existirá responsabilidad alguna de las instituciones que
me prestan el servicio de atención domiciliaria o de su personal en caso de
presentarse complicaciones.

FIRMA USUARIO O ACUDIENTE ______________________________

NOMBRES Y APELIDOS ______________________________

C.C Nº ______________________________