FICHA INGRESO

RESIDENTE
ANTECEDENTES GENERALES
Nombre y Apellido:______________________________________________________
RUT:_____________________________ Nacionalidad: ______________________________

Fecha de Nacimiento: _________________ Estado Civil:__________________ Género: F M

Dirección:___________________________________________________________________
Comuna: _________________________Teléfono: __________________________________
Celular: ______________________ Correo: _______________________________________

Nombre tutor o familiar a cargo: _________________________________________________

Relación de parentesco: ____________________ Teléfono: ___________________________
Rut:__________________Correo:________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________

En Caso de Emergencia comunicarse con:


1) ____________________________________________ Teléfono: ____________________
2) ____________________________________________ Teléfono: ____________________

SALUD Y CONTROL
Signos Vitales:

FRECUENCIA
PULSO PRESION ARTERIAL TEMPERATURA
RESPIRATORIA

Medición Antropometrica:

PESO ALTURA (TALLA) TIPO DE SANGRE RH

A B AB O


1) ¿Tiene alguna enfermedad crónica?
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2) ¿Posee algún tipo de discapacidad?

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3)  ¿Qué tipo de discapacidad presenta?

AUDITIVA FISICA MENTAL VISUAL



4)  ¿Toma algún remedio?

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Indicar horario o frecuencia con la que debe tomar el remedio
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5) ¿A qué fondo de salud pertenece?

FONASA ISAPRE OTRO

A B C D

6) ¿En qué consultorio se atiende?

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(NOTA: En caso de recibir atención en un consultorio de atención primaria, es importante

tener el número de ficha)


7) ¿Tiene algún seguro de Salud? Indicar cuál

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8) ¿Consume Alcohol?

SI NO FRECUENCIA

9) ¿Consume Tabaco?

SI NO FRECUENCIA

10) ¿Alérgico a algún alimento?

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11) ¿Alérgico a algún medicamento?

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12) ¿Alérgico al látex?

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OBSERVACIONES GENERALES DEL RESIDENTE