REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

FUNDACION TRUJILLANA PARA LA SALUD
HOSPITAL DE REAHABILITACION EN SALUD MENTAL
BETIJOQUE – ESTADO TRUJILLO

Nombre y Apellido:_____________________________
Nº Cedula de Identidad: _________________________
Nº de Cama: __________________________________
Nº de Historia:_________________________________
Unidad Clínica: ________________________________

Evolución de Enfermería Nº ____

-Fecha/ hora del
reporte.

-Hora, dónde y cómo

recibe al paciente?
-Dx medico de ingreso

Examen Mental
-Apariencia general
-Relación con quien
realiza valoración-Área
motora
-Área conciencia
-Área orientación
-Área memoria
-Área sensopercepcion
-Área pensamiento
-Área afectiva

Examen Físico:
(céfalo- caudal):
-Examinar cabeza y
cuello
-Examinar brazos y
manos
-Examinar tórax y
abdomen
-Piernas y pies

-Cuidados de
enfermería.
(protocolos)

-Otras situaciones
conductuales y
cuidados especiales.
-Medicamentos STAT,
SOS

-Causas de
incumplimiento del
medicamento.

-Acciones pendientes

-Egreso (alta,
traslado, muerte)

-Hora, dónde y cómo

entrega el paciente.
Nombre y Apellido
 Hora y Firma

Evolución de Enfermería.

Instrucciones para el llenado:Realice la evolución de enfermería cuando el usuario ingrese a la

unidad clínica, durante la hospitalización, este en estado crítico o situaciones especiales y al
egreso, traslado o post-morten.

 Registre los datos de identificación (nombre y apellido, cedula de identidad, numero de

cama, numero de historia y unidad clínica) del paciente en la parte superior izquierda y
coloque el numero que le corresponda a la hoja.

Considere los aspectos señalados en el lado izquierdo antes de comenzar a realizar la

evolución de enfermería.

1. Comience señalando hora y fecha en que comienza el reporte de enfermería.

2. Luego,Hora en que recibe al paciente.
3. Como y donde lo recibe: (traído por familiares, personal de emergencia, por custodios,
policía, acostado, deambulando, en contención mecánica, cuarta de seguridad, agresivo y
violento. Agitado, fuga. Otros).
4. Considere los aspectos señalados en la valoración
 Entrevista: (examen mental)Escriba la condición mental y social del usuario a
través de las aéreas del examen mental.
 Examen físicoanote los datos relevantes de la valoración céfalo caudal.
5. Registre cuando realice los cuidados de enfermería. a través de protocolos y
procedimientos en situaciones conductuales y cuidados especiales: (estado crítico,
urgencia psiquiatría, cuando presente manifestaciones clínicas importantes que evidencie
alteraciones o recuperación de su salud.
6. Registre los medicamentos administrados STAT y SOS y la causa de la misma.
7. Registre Acciones pendientes.
8. La condición al ser trasladado a otro centro (hospitalario,tribunales o otros) dado de alta o
post-morten.
9. Hora, como y donde entrega al paciente: (acostado, deambulando, en contención
mecánica, cuarta de seguridad, agresivo y violento. Agitado, fuga. Otros).
10. Coloque nombre y apellido y luego firme al finalizar la evolución.

Tomado, Modificado y Adaptado. Libro titulado “El registro de Enfermería en la Unidad Clínica de Hospitalización” (2011, pág. 66,
67), escrito por la MgSc. Belkys Cárdenas y Esp. Minerva Curier, Profesoras de la Escuela de Enfermería. Facultad de Medicina.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
FUNDACION TRUJILLANA PARA LA SALUD
HOSPITAL DE REAHABILITACION EN SALUD MENTAL
BETIJOQUE – ESTADO TRUJILLO
Universidad del Zulia

Nombre y Apellido:Gonzales Duarte Florencio de Jesús

Nº Cedula de Identidad:5.678345
Nº de Cama: H5
Nº de Historia: 343536
Unidad Clínica: Sala Nº 7

Hoja de Evolución de Enfermería Nº 1

-Fecha/ hora del 23/09/2014/12:30am; A las 8.00am. se recibe, Sr. Florencio González en
reporte.
-Hora, dónde y cómo
contención mecánica en cama N° 5.Con Dx Medico Esquizofrenia
recibe al paciente? Paranoide, a la Valoración de Enfermería: luce sin afeitar con aspecto
-Dx medico de ingreso descuidado, sin higiene corporal. Durante la entrevista se muestra
Examen Mental
-Apariencia general
defensivo,alerta, no realiza contacto visual. Con actividad motora,
-Relación con quien inquieto, confuso, orientado en persona mas no en lugar y
realiza valoración-Área tiempo; memoria Inmediata, reciente y remota conservada,
motora presenta alucinaciones auditivas (le dicen que camine) y somáticas (siente
-Área conciencia
-Área orientación bichos caminando en su cuerpo); manifiesta ideas de grandeza de
-Área memoria influencia (soy Ranbo y tengo que salvar al mundo) logorrea,
-Área incoherencia y fuga de ideas; estado de ánimo lábil (del llanto a la
sensopercepcion
-Área pensamiento exaltación )Al Examen Físico:poco colaborador sin embargo permitió la
-Área afectiva evaluación pese a la agitación. Seobservan moretones y rasguños en
piel de la cara,expresiones faciales de agresividad, presenta pediculosis
Examen Físico: abundante. Le faltan 3 piezas dentales;pulsos, carotideo con buena
(céfalo- caudal):
-Examinar cabeza y intensidad a la palpación; sin hipertermiaal tacto, piel seca , sin edema, con
cuello presencia de abundantes picaduras desancudo en brazos y manos,
-Examinar brazos y rasguños y escoriaciones en antebrazoizquierdo, buen llenado capilar ;
manos
-Examinar tórax y con fuerza y sensibilidad al apretar lasmanos. Se aprecian muñecas
abdomen enrojecidas y escoriaciones por amarras de contención. A la palpación
-Piernas y pies torácica sin lesiones aparentes, se ausculta murmullovesicular audible en
ambos campos pulmonares (MVAs) sin agregados, Fr18 xmin. Ruidos
-Cuidados de cardiacos sin soplos (RCss) con Fc dentro de parámetros75 lat x min), TA
enfermería. 110/70mmHg). Abdomen blando depreciable no doloroso ala palpación.
(protocolos) Pierna y pies sin edema, buen llenado capilar, sensibilidadpresente en las
-Otras situaciones
extremidades inferiores. Presenta escoriaciones de amarras de contención
conductuales y en ambos tobillos.
cuidados especiales. Se aplica psicofármacos a las 8.20am se administro una ampolla de
Zyprexa STAT, según indicación médica. Se sitúa el Sr. Florencio bajo
.Medicamentos
STAT, SOS unaconstante observación en un entorno de baja estimulación. Se le habla
en términossimples y claros. Se evitan conversaciones largas y complejas.
-Causas de Se vigilo efecto de sedación del medicamento. Pendiente protocolo de
incumplimiento del aseo personal cuando condiciones del paciente lo permitan. Y dar dieta.
medicamento.
-Acciones pendientes Paciente queda en cuarto de seguridad dormido. 12:38 pm. Lcda. Cándida
-Egreso (alta, Santos de Medina (LUZ).-----------------------------------------------------------------
traslado, muerte)
-Hora, dónde y cómo
entrega el paciente.

Nombre y Apellido
Hora y Firma
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
FUNDACION TRUJILLANA PARA LA SALUD
HOSPITAL DE REAHABILITACION EN SALUD MENTAL
BETIJOQUE – ESTADO TRUJILLO

Nombre y Apellido:Gonzales Duarte Florencio de Jesús

Nº Cedula de Identidad:5.678345
Nº de Cama: H5
Nº de Historia: 343536
Unidad Clínica: Sala Nº 7

-Fecha/ hora del 23/09/2014/6:30pm; A las 1.00pm. se recibe al Sr. Florencio González en
reporte. cuarto de seguridad dormido, bajo efecto de medicamento. 3:30pm Sr.
-Hora, dónde y cómo
recibe al paciente?
Florencio se despierta, desorientado, somnoliento con ideas delirantes
-Dx medico de ingreso francas. Se toman signos vitales: Fr20 xmin. Fc dentro de parámetros80 lat
Examen Mental x min), TA 110/70mmHg). 3.40pm se alimenta al paciente consumiendo toda
-Apariencia general
-Relación con quien
la dieta rápidamente. Se anima al paciente para realizarle aseo personal el
realiza valoración-Área cual acepta. 4.30pm se realiza baño general, champo para la pediculosisy
motora cambio de ropa a pesar que paciente es poco colaborador por estar bajo
-Área conciencia efectos del tratamiento y estar delirante. Se realiza cura en rasguños y
-Área orientación
-Área memoria escoriaciones en piel. Se presenta a los otros pacientes y se dan normas de
-Área la sala. Paciente queda en cuarto de seguridad despierto .6:40 pm. Lcda.
sensopercepcion Cándida Santos de medina.
-Área pensamiento
-Área afectiva

Examen Físico:
(céfalo- caudal):
-Examinar cabeza y
cuello
-Examinar brazos y
manos
-Examinar tórax y
abdomen
-Piernas y pies

-Cuidados de
enfermería.
(protocolos)

-Otras situaciones
conductuales y
cuidados especiales.

.Medicamentos
STAT, SOS

-Causas de
incumplimiento del
medicamento.
-Acciones pendientes
-Egreso (alta,
traslado, muerte)
-Hora, dónde y cómo
entrega el paciente.

Nombre y Apellido
Hora y Firma