Líneas de

Tratamiento de

Expresión

Fecha: Indicaciones:
Total unidades:

Nombre: RUT:

Dirección:
Fechas de Nacimiento: Teléfono: E-mail:

Alergias:
Medicación en Uso:
Tratamiento de Líneas de Expresión
 Líneas de
Tratamiento de

FECHA: / Expresión
/ /
DATOS DEL MÉDICO:
Nombre y Apellido:
Matrícula:
__
__
Especialidad: _

Datos de Filiación:
Paciente (Nombre y Apellido):

Edad: RUT.: N° Historia Clínica: __

Dirección: Teléfono.: __

1. por la presente, autorizo al Dr/a: a realizar el

procedimiento“Terapéutico-Cosmético” mediante la aplicación de Toxina Botulínica tipoa A en:

N° de lote y fecha de vencimiento:

2. El procedimiento mencionado me ha sido totalmente explicado por el médico, entendiendo las consecuencias,

a) En los sitios de la/s aplicación/es pueden quedar pequeñas marcas transitorias, enrojecimiento de la piel,

b) Pacientes embarazadas, tratadas con aminoglucósidos; enfermedades neuromusculares, mujeres en período de

3. Soy consiente que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y acepto que escapa al médico el garantizar
los resultados al paciente, por lo eximo de toda de toda responsabilidad al Dr.
en el caso de no obtenerse el resultado deseado.
4. He entendido que la duración de los resultados es variable y reversible
-
do al profesional interviniente a utilizar mi imagen personal en forma gratuita, la que podrá ser publicada en revistas

6. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos ni ser alérgico / a a medicamentos

7. He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al profesional nombrado a

realizarme el procedimiento antes explicado.

El paciente a continuación escribe de puño y letra el siguiente texto: “Dejo constancia que comprendí el contenido de
este consentimiento”.

FIRMA: FIRMA: __
MÉDICO: _
PACIENTE: