INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 32
“DR. MARIO MADRAZO NAVARRO”
DIRECCION
SUBDIRECCION MÉDICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre del paciente: _________________________________________________

Número de afiliación: ____________________ Edad:____ Sexo: ________

En pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal DECLARO lo

siguiente:

A. Expreso mi voluntad para recibir la atención médica que se requiera para la

alteración de mi padecimiento, sujetándome al reglamento e indicaciones
señaladas al ingreso a este hospital.

B. El personal médico me ha informado sobre mi enfermedad y estado actual

de forma clara, sencilla y precisa en cuanto al diagnóstico y tratamiento.

C. Se me ha informado sobre los beneficios y posibles complicaciones,

derivados de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de mi
enfermedad.

D. Por lo anterior expreso mi CONSENTIMIENTO VOLUNTARIO para

que se realicen los procedimientos requeridos. ACEPTO Y AUTORIZO
que se atiendan las posibles complicaciones que se podrían presentar
durante la atención de mi enfermedad.

Nombre y firma del paciente o representante legal.

Nombre y firma de testigo Nombre y firma de testigo

_________________________ _____________________________

México, Distrito Federal, a _____ de __________ de 2016.