Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios

Coordinación de Servicios de Salud

AUTORIZACIÓN PARA INCINERACIÓN DE PRODUCTOS AMPUTADOS

DATOS DE LA/DEL PACIENTE

1/ Nombre completo 2/ Fecha (día, mes, año)

/ /
3/ Clave ISSEMyM 4/ Nombre del servicio médico

5/ Edad 6/ Género 7/ No. de cama

F M
8/ Amputación de:

9/ Diagnóstico clínico

10/ Autorización de la/del paciente/familiar responsable Sí No

DATOS DEL FAMILIAR RESPONSABLE

11/ Nombre completo 12/ Parentesco

13/ Domicilio 14/ Entidad Federativa

15/ Datos de la credencial de identificación

16/ Teléfono(s)

17/ Médica/Médico Tratante 18/ Personal de Trabajo Social 19/ Paciente/familiar responsable

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Nombre completo y firma Nombre completo y firma Nombre completo y firma
30 000 687/17
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
Nombre del Formato: AUTORIZACIÓN PARA INCINERACIÓN DE PRODUCTOS AMPUTADOS.
(CLAVE: 30 000 687/17).
Objetivo: Llevar el control de los productos amputados obtenidos mediante cirugía en las unidades médicas de segundo y
tercer nivel de atención del ISSEMYM, para su entrega al disponente originario o secundario.
Distribución y Destinatario: El formato se emite en original y tres copias. El original se resguarda en el expediente clínico de
la/del paciente, la primera copia en el Servicio de Patología, la segunda en la Jefatura de Servicios Subrogados y la tercera se
entrega a la/el paciente/familiar, o a la empresa subrogada encargada de la recolección de los R.P.B.I., según corresponda.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1 Nombre completo Anotar el apellido paterno, materno y nombre (s) de la/del paciente.
2 Fecha (día, mes, año) Indicar el día, mes y año, en el que se requisita el documento.
3 Clave ISSEMyM Anotar el número de clave ISSEMYM de la/del paciente.
4 Nombre del servicio médico Escribir el servicio médico en el que está siendo atendido el paciente.
5 Edad Anotar la edad con letra y número de la/del paciente.
6 Género Marcar en el recuadro correspondiente el género femenino o masculino.
7 No. de cama Anotar el número de cama donde se encuentra la/el paciente.
8 Amputación de Especificar el nombre del miembro, sección, o región anatómica de la/del
paciente que será amputada por necesidades de salud.
9 Diagnóstico clínico Anotar el diagnóstico establecido por el médico tratante al paciente, motivo de la
amputación.
10 Autorización de la/del Marcar la autorización con una “X” en el recuadro correspondiente.
paciente/familiar responsable
11 Nombre completo del familiar que Anotar apellido paterno, materno y nombre(s) del familiar responsable que
autoriza la incineración autoriza la incineración del miembro a amputar.
12 Parentesco Indicar el vínculo familiar o parentesco que tiene la persona responsable con la/el
paciente.
13 Domicilio Anotar el nombre de la calle, número exterior, interior, colonia, código postal,
localidad y municipio del domicilio del familiar responsable del paciente.
14 Entidad federativa Escribir la entidad federativa donde se encuentra el domicilio del familiar
responsable de la/del paciente.
15 Datos de credencial de identificación Anotar la clave de la credencial de elector, pasaporte, cartilla o cédula
profesional del familiar responsable de la/del paciente.
16 Teléfono (s) Registrar al menos dos números telefónicos locales o de celular donde se puede
localizar al familiar responsable.
17 Médica/Médico tratante Registrar el nombre completo de la médica o del médico tratante de la/del
paciente y asentar su firma autógrafa.
18 Personal de Trabajo Social Registrar el nombre completo del personal de Trabajo Social que proporciona la
información a la/el paciente/familiar responsable y asentar su firma autógrafa.
19 Paciente/familiar responsable Registrar nombre completo de la/del paciente/familiar responsable que autoriza
la incineración y asentar su firma autógrafa.