UNIVERSIDAD PARA EL BIENESTAR “BENITO JUÀREZ GARCIA”

ARTICULO CASO CLINICO

Autora principal: Cristina Gálvez Rodríguez

Vol. XV; nº 9; 383

PACIENTE CON NEUMONÍA

RESUMEN ABSTRACT

Varón de 69 años que acude al servicio de A 69-year-old male who goes to the

Urgencias de su hospital de referencia por Emergency Department of his referral

presentar desde hace cuatro días hospital for presenting worsening of his

empeoramiento de su estado general, fiebre, general condition, fever, dyspnea and

disnea y disminución del nivel de conciencia. decreased level of consciousness for four

Se decide ingreso hospitalario en la planta days. Hospital admission is decided in the

de medicina interna para administración de internal medicine plant for treatment

tratamiento. administration.

PALABRAS CLAVE KEYWORDS

Neumonía, disnea, atención de Pneumonia, dyspnea, nursing care,

enfermería, planificación de atención al patient care planning.
paciente.

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 DATOS GENERALES
 Nombre: Homero (nombre
ficticio)
 Sexo: varón
 Nacimiento: 16/01/1951
 Estado civil: casado
 Situación laboral actual: inactivo
 INTRODUCCIÓN AL CASO
Homero, varón de 69 años con múltiples
antecedentes de interés, es llevado por
sus familiares al servicio de Urgencias
de su hospital de referencia por
presentar desde hace cuatro días
empeoramiento de su estado general,
fiebre, disnea y disminución del nivel de
conciencia.
Fue dado de alta hace diez días del
servicio de medicina interna, en el que
estuvo ingresado siete días por
presentar gripe A.
Se le administra Actocortina 200 mg
endovenosa en bolo y se le administra
Atrovent 500 mcg y 2.5 mg de Ventolín
nebulizados.
Se decide ingreso hospitalario en la
planta de medicina interna para
continuar con la administración de
tratamiento. Se pauta reposo en cama
en posición Fowler y oxigenoterapia
mediante cánulas nasales con el objetivo
de conseguir una saturación de oxígeno
dentro de la normalidad.
 ANTECEDENTES PERSONALES
 MÉDICOS:
 Tabaquismo: en la actualidad 5
cigarrillos al día.
 Dislipemia mixta.
 Diabetes Mellitus tipo II.
2
 Cardiopatía hipertensiva.
 Enfermedad renal crónica por
nefroangioesclerosis en
tratamiento en hemodiálisis.
 Portador de catéter Tesio yugular
derecho.
 Trombosis yugular izquierda con
síndrome de vena cava superior.
 ACV isquémico hace 15 años.
 Hiperuricemia con artropatía
gotosa de rodilla derecha.
 Colangitis por estenosis del
conducto hepático común.
 QUIRÚRGICOS
 Laparotomía exploratoria por
herida abdominal hace 45 años.
 Artroplastia cadera izquierda hace
27 años.
 CPRE con esfinterotomía.

 TRATAMIENTO HABITUAL
 Omeprazol 20 mg en desayuno.
 Acenocumarol según pauta de
hematología en comida.
 Atorvastatina 40mg en cena.
 Megestrol 160 mg en desayuno y
en cena.
 Lormetazepam 1 mg: antes de
acostarse.
 Sertralina 50 mg: en desayuno.
 Dexclorfeniramina 2 mg: en
desayuno, comida y cena.
 Telmisartan 80 mg: en desayuno.
 EXPLORACIÓN GENERAL
 Tensión Arterial: 108/60 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 101 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 23 rpm
 Temperatura axilar: 37.5 ºC
 Saturación de O2: 86 %.
 Glucemia capilar: 90 mg/dl
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 EXPLORACIÓN FÍSICA  RX de tórax: presencia de

 Regular estado general, tendencia condensación en lóbulo inferior
a somnolencia con respuesta al izquierdo y medio derecho.
estímulo verbal con apertura  ECG: dentro de la normalidad.
ocular.  JUICIO CLÍNICO
 AC: ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos. Neumonía nosocomial bilateral.
 AP: roncus dispersos en campos
posteriores.  VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
 Abdomen: blando, depresible, no MODELO VIRGINIA
doloroso a la palpación, sin signos HENDERSON
de irritación peritoneal, no se
palpan masas ni megalias,
1. Necesidad de respirar
peristaltismo conservado.
normalmente.
 Extremidades: no edemas, no
signos de trombosis venosa
Refiere disnea. Se objetiva habla
profunda.
entrecortada. Saturación de oxígeno
86% basal. En la auscultación pulmonar,
 EXPLORACIONES se perciben roncus.
COMPLEMENTARIAS
 Analítica sanguínea:
 Bioquímica Fumador de 5 cigarrillos al día.
 Glucosa: 89 mg/dl
 Urea: 52 mg/dl 2. Necesidad de comer y beber
 Creatinina: 3.81 mg/dl adecuadamente.
 Procalcitonina: 46.34 ng/ml
 Sodio: 137 mmol/l Refiere tener poco apetito desde su
 Potasio: 4 mmol/l último ingreso por la Gripe A. Los
 PCR: 31.96 mg/dl familiares de Homero refieren que en 17
 Hemograma: sin alteraciones días ha adelgazado al menos 4 kgs, y
en las tres series. que los días que ha estado en su
domicilio apenas ha comido.
 Hemostasia
 Tiempo de Quick: 25.5 seg
 INR: 2.13 3. Eliminar por todas vías
 TTPA: 34.6 seg corporales.
 Gasometría arterial:
 pH: 7,51 Realiza una deposición de aspecto y
 pCO2: 29 mmHg características normales cada dos días.
 pO2: 54 mmHg
 Bicarbonato: 23,1 mmol/l
 Saturación O2: 86.5%

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Dada su enfermedad renal Presenta piel íntegra. Precisa ayuda

crónica, el paciente orina unos parcial para realizar higiene corporal en
300-400cc diarios, de aspecto y cama, ya que por la disnea no puede
características normales. deambular hasta el baño y hacerlo él
mismo.
El paciente precisa ayuda para la
eliminación ya que no puede deambular 9. Necesidad de evitar los peligros
hasta el baño, por lo que necesita que le ambientales y evitar lesionar a otras
acerquen la botella y la cuña para personas.
satisfacer dicha necesidad fisiológica.
Ligera disminución del nivel de
conciencia a su ingreso hospitalario que
va mejorando conforme se le administra
tratamiento farmacológico.
4. Necesidad de moverse y
mantener una postura adecuada.
10. Necesidad de comunicarse con
Refiere aumento de la disnea a la los demás expresando emociones,
movilización. Se pauta reposo en cama necesidades, temores u opiniones.
en posición Fowler.
Se comunica tanto con sus familiares
como con el equipo sanitario.
5. Necesidad de dormir y descansar.

Duerme 8-9 horas diarias y se despierta 11. Necesidad de vivir de acuerdo con
descansado. los propios valores y creencias.

Refiere vivir de acuerdo con sus valores

6. Necesidad de escoger la ropa y creencias.
adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo para elegir ropa y vestirse y 12. Necesidad de ocuparse en

desvestirse. algo de tal forma que su labor
tenga un sentido de realización
personal.
7. Necesidad de mantener la
temperatura corporal dentro de los No está en activo laboralmente, pero si
límites normales, adecuando la ropa y se siente realizado como persona.
modificando el ambiente.

Refiere haber presentado febrículas y 13. Necesidad de participar en

fiebre entre 37.5 y 38.1ºC desde hace actividades recreativas.
cuatro días.
Participa en actividades recreativas con
familiares y amigos.
8. Necesidad de mantener la higiene
corporal y la integridad de la piel.
14. Necesidad de aprender, descubrir
o satisfacer la curiosidad que conduce a

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un desarrollo normal y a usar los
recursos disponibles.
Es consciente de todo lo relativo a su
situación clínica.
 DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA Y PROBLEMAS
DE COLABORACIÓN1, 2, 3
 00032 Patrón respiratorio ineficaz
 Factores relacionados:
disminución de la energía.
 Características definitorias: disnea,
falta de aliento.
 Resultados NOC:
 403 Estado respiratorio:
ventilación: permeabilidad de las
vías respiratorias: grado en que las
vías traqueobronquiales
permanecen permeables.
 802 Estado de los signos vitales:
temperatura, pulso, respiración y
presión arterial dentro del rango
esperado para el individuo.
 Intervenciones NIC:
 3320 Oxigenoterapia:
Administración de oxígeno y
control de su eficacia.
 3350 Monitorización respiratoria:
Reunión y análisis de datos de un
paciente para asegurar
permeabilidad de las vías aéreas y
el intercambio de gas adecuado.
 00039 Riesgo de aspiración.
 Factores relacionados: reducción
del nivel de conciencia.
 Resultados NOC:
 912 Estado neurológico:
conciencia: medida a la que un
individuo está despierto, orientado
y atiende al ambiente.
 Intervenciones NIC:
 3200 Precauciones para evitar la
aspiración: Prevención o
disminución al mínimo de los
factores de riesgo en el paciente
con riesgo de aspiración.
 00031 Limpieza ineficaz de las vías
aéreas
 Factores relacionados:
secreciones bronquiales.
 Características Definitorias:
sonidos respiratorios adventicios
(roncus).
 Resultados NOC:
 1918 Control de la aspiración:
acciones para prevenir el paso de
partículas líquidas o sólidas hacia
los pulmones.
 Intervenciones NIC:
 3160 Aspiración de las vías
aéreas: Extracción de secreciones
de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de
aspiración en la vía oral y/o la
tráquea del paciente.
 3140 Manejo de las vías aéreas:
Asegurar la permeabilidad de las
vías aéreas.
 00002 Desequilibrio nutricional por
defecto
 Factores relacionados:
Incapacidad para digerir o
la absorber los nutrientes debido a
factores biológicos, psicológicos o
económicos.
 Características definitorias:
Ingesta inferior recomendaciones.
 Resultados NOC:
 1008 Estado nutricional: ingestión
alimentaria y de líquidos: cantidad
de ingestión alimentaria y líquida
durante un periodo de 24 horas.
 1009 Estado nutricional: ingestión
de nutrientes: idoneidad de los
nutrientes ingeridos.
 Intervenciones NIC
 1100 Manejo de la nutrición: Ayuda
o proporcionar una dieta
equilibrada de sólidos y líquidos.
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 00010 Déficit de  Complicación potencial:

autocuidado, uso del wc. Desequilibrio hidroelectrolítico y
 Factores relacionados: disnea. acúmulo de metabolitos tóxicos
 Características definitorias: secundario a IRC.
Incapacidad para llegar hasta el  Resultados NOC:
WC.  53: Eliminación urinaria: capacidad
 Resultados NOC del sistema urinario para filtrar los
 310 Cuidados personales: uso del productos de desecho, conservar
inodoro: capacidad para utilizar el solutos y recoger y eliminar la orina
inodoro. de una forma saludable.
 Intervenciones NIC  00601: Equilibrio hídrico: equilibrio
 1804 Ayuda con los autocuidados: de agua en los compartimentos
aseo: ayudar a otra persona en las intracelulares y extracelulares del
eliminaciones. organismo.
 00092 Intolerancia a la actividad  Intervenciones NIC:
 Factores relacionados:  2080 Manejo de líquidos /
prescripción de reposo en cama electrolitos: Regular y prevenir las
 Características definitorias: disnea. complicaciones derivadas de
 Resultados NOC niveles de líquidos y/o electrolitos
 5 Tolerancia de la actividad: alterados.
respuesta a los movimientos  4120 Manejo de líquidos: Mantener
corporales que consumen energía, el equilibrio de líquidos y prevenir
implicados en las actividades las complicaciones derivadas de
diarias necesarias o deseadas. los niveles de líquidos anormales o
 Intervenciones NIC no deseados.
 180 Manejo de la energía:  Problema de colaboración:
Regulación del uso de la energía Hipertermia secundaria a
para tratar o evitar la fatiga y neumonía.
mejorar las funciones.  Resultados NOC:
 00108 Déficit de Autocuidado,  80 Termorregulación: equilibrio
baño / higiene. entre la producción, la ganancia y
 Factores relacionados: deterioro la pérdida de calor.
en el nivel de conciencia.  Intervenciones NIC:
 Características Definitorias:  3900 Regulación de la
Incapacidad para lavar totalmente temperatura: Consecución y
el cuerpo. mantenimiento de la temperatura
 Resultados NOC: corporal dentro del margen normal.
 301Cuidados personales: baño:  TRATAMIENTO
capacidad para limpiar el propio  Carduran neo 4 mg: en cena.
cuerpo.  Termisartan 40 mg: dos
 305Cuidados personales: higiene: comprimidos en desayuno los días
capacidad para mantener la de no diálisis, un comprimido los
higiene personal. días de diálisis.
 Intervenciones NIC:  Trimetoprim-Sulfametoxazol
 1801 Ayuda con los autocuidados: 160/800: un comprimido en la cena
baño / higiene: ayudar al paciente durante un mes, posteriormente un
a realizar la higiene personal.
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comprimido de mantenimiento  Acenocumarol: según pauta de

del día uno al día diez de cada
mes.
 Atarax 25 mg: si precisa por picor
(máximo un comprimido al día).
 Cinecalcet 60 mg: en comida y en
cena.
 Atorvastatina 40 mg: en cena.
hematología.
 Omeprazol 20 mg: en desayuno.
 Prednisona 5 mg: dos comprimidos
en desayuno durante tres días, y
un comprimido en desayuno los
tres días siguientes. Tras esta
pauta, suspender.

CONCLUSIÓN
Homero, permanece ingresado a cargo de medicina interna un total de once días,
durante los cuales se le administra tratamiento antibiótico, corticoides y
nebulizaciones. El paciente también ha sido valorado por Nefrología y ha precisado
alguna sesión extra de hemodiálisis por sobrehidratación.

Finalmente, el paciente ha mejorado clínicamente permaneciendo estable, afebril,

sin disnea y con una saturación de oxígeno superior al 90% por lo que se procede
al alta hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA
(Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía
práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier (Heladio Pèrez Contreras, 2021)Masson;
2018).

(Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados

de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018).

(Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskeyDochterman J. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018).